BOALA INFLAMATORIE PELVIN

Termenul de boal inflamatorie pelvin, B.I.P. sau PID (pelvic inflammatory deasease) se refer la un sindrom clinic care rezult n urma invaziei microbiene a tractului genital superior, invazie care determin infecia endometrului, trompelor i a structurilor pelviene adiacente (ovare, mezosalpinx, peritoneul ligamentelor largi.Este termenul modern al infeciilor genitale nalte (utero-anexiale) recomandat de OMS pentru a nlocui vechii temneni de anexit, metroanexit, salpingit, salpingo - ovarit.n marea majoritate a cazurilor este o infecie ascendent, microorganismele patogene urcnd din vagin i cervix pn la nivelul poriunilor superioare ale tractului genital; rareori infecia se produce prin difuziunea microorganismelor de la organele pelviene nvecinate: apendice inflamat, intestin cu boal Crohn.Ageni patogeni* Cu transmisie sexuai. - cel mai des Chiamydia trachomatis sau Neisseria gonorroeae, n 30% din cazuri infecia este concomitent cu cei doi ageni.* Fior oportunist - aerob: Streptococ b - hemolitic, Stafilococ Aureus hemolitic, E. Coli, KIebsiella;- anaerob: Bacteroides, Clostridi, Mycoplasma hominis (a crei frecven a crescut n ultima vreme).* n 30 - 40 % din cazuri etioiogia este polimicrobian.Circumstane de inoculare- raporturi sexuale;- iatrogen: HSG, hidrotubaii, DIU, electrocauterizri de col, chiuretaje.Anatomie patologic* Forme acute- Endometrita este constant n infeciile ascendente.- Salpingit - cataral: trompa congestionat, edemaiat, cu exudat seros n lumen;

- purulent: la exprimarea ostiumului tubar apare puroi;- piosalpinx: obstruarea ostiumului tubar cu acumularea de puroi i transformarea

trompei ntr-o tumor inflamatorie.- Ovarita este rar, cu microabcese diseminate ce pot evolua spre constituirea unei colecii purulente (pioovar);- Pelviperitonita: inflamaia seroasei peritoneale a micului bazin.* Forme cronice i sechelare- Distrucia epitaliului mucoasei tubare;- Hidrosalpinx (acumulare de lichid serocitrin n trompa obstruat);- Aderene peritubare;- Piosalpinx sau abces tubo - ovarian "rcit" (abcese reziduale pelvine);- Aderene periovariene;- Distrofia ovarian (ovar cu multiple formaiuni chistice de micidimensiuni);- Endometrita cronic.DiagnosticDatorit variaiilor largi ale simptomelor i semnelor clinice ntlnite diagnosticul clinic este greu de fcut. Cu ct simptomele i semnele sunt mai severe cu att diagnosticul este mai uor de pus i mai exact.* Criterii minime:- durere n etajul abdominal inferior;- durere n zonele anexiale la tueul vaginal;- durere la mobilizarea colului.* Criterii supiimentare:

- Curente: temperatur peste 38.5 C; leucoree (de obicei purulent); VSH crescut, leucocitoz cu devierea la stnga a indicelului leucocitar; creterea proteinei C reactive; evidenierea prinexamen de laborator a infeciei cervicale;- Mai elaborate: evidenierea endometritei la examenul histopatologic al materialului extras prin biopsie prin aspiraie cu sonda Novak; evidenierea abcesului tubo - ovarian ecografic i sau laparoscopic.Se pune diagnosticul probabil de BIP i se indic instituirea antibioticoterapiei empirice atunci cnd sunt prezente toate criteriile minime plus unul din criteriile suplimentare.* Laparoscopia este considerat ca i "gold standard" n diagnosticul BIP, de aceea muli clinicieni recomand laparoscopia la toate femeile suspectate de BIP i acesta mai ales c i costurile i riscurile sunt net depite de beneficiile aduse de un diagnostic exact i la timp care permite i un tratament corect (n plus laparoscopia permite i anumite manevre terapeutice: adezioliza, puncia i aspiraia unui piosalpinx sau abces tubo - ovarian).Criteriile vizuale minime pentru diagnosticul laparoscopic de BIP sunt:- hiperemia intens a suprafeei trompei;- edemul peretelui tubar;- exudat vscos pe suprafaa trompei sau la nivelul fimbriilor.Laparoscopia permite i stabilirea severitii infeciei:* Uoar, sunt prezente criteriile minime vizualizabile, trompele avnd mobilitatea pstrat i ostiumul tubar este deschis;* Moderat, inflamaie mai pronunat, depozite de fibrin pe suprafaa seroas ceea ce face ca trompele s nu mai fie mobile; aderene laxe care se desfac cu uurin; fimbriile pot fi aglutinate;* Sever: suprafaa peritoneal intens congestionat; organele pelviene sunt aderente ntre ele; poate fi prezent un piosalpinx sau abces tubo-ovarian; epiloonul este aderent de organele pelvine.Diagnostic diferenial* Apendicita acut: starea general i apetitul sunt alterate; examenul fizic este de obicei concludent, cnd persist dubii se impune celioscopia sau laparatomia.* Sarcina extrauterina: amenoreea i prezena unei formaiuni latero uterine dureroas, elastic i pulsatil sugereaz diagnosticul care este confirmat de ecografie i de reacia de sarcin pozitiv.* Chist ovarian torsionat: senw^e de abdomen acut, cu durere intens i aprare muscular; diagnosticul se precizeaz ecografic sau prin celioscopie.

Endometrioza pelvian - diagnsoticul se confirm celioscopie.

EvoluiaEvoluia poate fi spre remisie, dar nu sunt rare recidivele iar piosalpinxul care apare n evoluia a 1/3 din salpingitele acute. Incorect tratat poate evolua spre pelviperitonit.Complicaii ale BIP1. Piosalpinxul- se produce prin obstruarea tubei i acumulare de puroi n lumenul acesteia;- este prezent febra de tip septic;- latero - uterin se palpeaz o formaiune tumoral dureroas, fix, renitent;- ecografia este deosebit de util, evideniaz coninutul lichidian al formaiunii i pereii groi ai acesteia;- laparosopia aa cum am vzut are un rol esenial att n diagnostic ct i n tratament.2. Abcesul tubo - ovarianreprezint asocierea piosalpinxului i a pioovarului; tabloul clinic similar cu al piosalpinxului; ecografia evideniaz caracterul multilocular al formaiunii tumorale latero-uterine.3. Pelviperitonita. Abcesul Douglas-ululEste inflamaia acut a peritoneului pelvin, propagat de la o inflamaie acut utero - anexial;sunt prezente semnele generale ale infeciei acute, asociate semnelor de iritaie peritoneal,

localizate n etajul abdominal inferior (febr de tip septic, greuri, vrsturi, meteorism i sistarea tranzitului intestinal sau tenesme rectale cu scaune mucoase, aprare sau contractur muscular);pelviperitonita evolueaz spre rezoluie, abcedare sau peritonit generalizat; abcesul Douglas-ului apare ca o formaiune retinent i extrem de dureroas care disloc anterior uterul i care face s bombeze fundul de sac vaginal posterior. Abcesul poate fistuliza n organele nvecinate (rect, vagin, vezic urinar) cu vindecare sau se poate rupe n marea cavitate peritoneal, cu peritonit generalizat n doi timpi.TratamentToate pacientele cu BIP acut ar trebui s urmeze un tratament parenteral cu antibiotice cu spectru larg care s acopere germenii cel mai frecvent implicai n etiologia bolii. Ideal ar fi ca toate bolnavele s fie tratate n spital. Pacientele care sunt tratate ambulator trebuie s se prezinte dup 72 ore de la iniierea tratamentului la control pentru evaluarea eficacitii acestuia.Conform Center for Deasease Control spitalizarea este indicat n urmtoarele situaii:* Diagnosticul este incert i mai ales dac nu se poate exclude o sarcin ectopic sau o apendicit acut;* Se suspecteaz un abces pelvin sau tubo - ovarian (clinic i ecografic);* Pacienta este gravid;* Form sever a bolii (febr peste 39 C, vrsturi, ileus paralitic);* Pacienta este adolescent;* Lips de rspuns la tratamentul ambulator dup 72 ore;* Pacienta este HIF pozitiv;* Pacienta este purttoarea unui dispozitiv contraceptiv intrauterin;* Din diferite motive pacienta nu poate urma sau nu tolereaz tratamentul ambulator.n spital se recomand folosirea unei asociaii de antibiotice n condiiile de regim igieno - dietetic i pung cu ghea pe abdomen. Cea mai utilizat asociaie de antibiotice este: Ampicilina (1 g la 6 ore) + Gentamicin (80 - 160 mg/zi) + Metronidazol (soluie perfuzabil).n ultima vreme au ctigat din ce n ce mai mult teren cefalosporinele.Se utilizeaz Cefoxitin (Mefoxin) - 2 g la 6 ore sau Cefotetan 2 g la 12 ore + Doxiciclina 100 mg la 12 h.O alt asociaie posibil este: Clindamicina 900 mg la 8 ore + Gentamicin n doz de atac de 2 mg/Kg corp urmat de o doz de 1.5 mg/Kg corp administrat la 8h. Administrarea i.v. trebuie meninut cel puin 48 ore dup mbuntirea vizibil a evoluiei bolii dup care se continu cu Doxiciclina 100 mg p.o. la 12 ore (la prima schem) sau Clindamicina 450 p.o. la 6 ore (la a doua schem) pn la un total de 14 zile de tratament.* Tratamentul antibiotic ambuiatorse poate face dup una din urmtoarele scheme:- Cefoxitin (Mefoxin) - 2 g i.v. + Probenecid 1 g p.o. n doz unic sau Rocephin 250 mg i.m. n doz unic + Doxiciclin 100 mg p.o.la 12 ore timp de 14 zile;- Ofioxacin 400 mg p.o. la 12 ore + Clindamicin 450 mg p.o. la 6 ore sau Metronidazol 500 mg p.o. la 12 ore timp de 14 zile;- Ceftriaxone (Rocephin) 250 mg doz mic i. m. + Doxiciclin 2 x 100 mg/zi 14 zile, sau - Trovafloxacin (Fluoroquinolon de ultim generaie) 200 mg/zi 14 zile.* Tratament parenterai:- Cefotetan 2 x 2g i. v. sau Cefoxitin (Mefoxin) 2 g i. v. la 6 ore + Doxicilin 2 X 100 mg sau p. o., sau- Clindamicin 900 mg i. v. la 8 ore + Gentamicin 2 mg / kg corp doza de atac apoi 1,5 mg/ kg corp la 8 ore.Rezultatul tratamentului antibiotic n spital este considerat ca favorabil dac sunt prezeni cel puin 5 din urmtorii parametri:* Dispariia sau scderea evident n intensitate a urmtoarelor simptome:- durerea abdominal;- greuri;- vrsturi;

- inapeten;- diaree sau constipaie.* Dispariia sau scderea evident n intesitate a durerii abdominale la palpare;* Temperatura < 37.8 C timp de 24 ore;* Leucocite n 4 000 -10 000 /mm^ sau scdere cu peste 30% a numrului iniial dac acesta a fost peste 10 000/mm^;* Nu apare abces pelvin sau tubo - ovarian sau dac acesta a fost prezent nu crete n dimensiune.Se apreciaz ca eec terapeutic:* Progresiunea bolii: dup 24 ore de tratament se nrutesc cel puin 4 din parametrii menionai, dup 48 ore a cel puin 3 sau apariia ocului septic;* Rspuns inadecvat: dup 96 ore de tratament nu s-au mbuntit cel puin 2 din parametrii menionai;* Eec terapeutic tardiv: recdere n cel mult 10 zile de la ntreruperea tratamentului;* Eec datorit apariiei unor efecte secundare ale antibioticelor.De obicei tratamentul medicamentos este suficient dar uneori este nevoie de intervenie chirurgical care are ca scop:- evacuarea prin colpotomie a abcesului Douglas-ului;- anexectomie n piosalpinx i abces tubo - ovarian, dup eecul tratamentului antibiotic (persistena febrei, creterea tumorii inflamatorii laterouterine, reapariia semenelor de iritaie peritoneal);- histerectomie cu anexectomie, lavajul cavitii peritoneale i drenaj n formele grave i peritoneale generalizate.BIP acut poate s apar rar i la gravide. n aceste cazuri tratamentul se face n spital i se prefer administrarea i. v. de Clindamicin cu Gentamicin.Tratamentul corect ar trebui s includ i examinarea i tratamentul al partenerilor sexuali dintre care muli pot avea o uretrit asimptomatic.FORME CRONICE DE BIPEtiologic - anexit acut incorect tratat;- avort infectat;- explorri endouterine;- D.I.U.Tablou clinicPentru diagnostic un rol important l are anamnez prin care va trebui s obinem att semne clinice subictive evocatoare ct i date pentru stabilirea etiologiei.Principalele elemente pe care le putem ntlni:* durere postmenstrual, durere pelvian, durere persistent n fosele iliace;* febr de etiologie neprecizat;* leucoree mucopurulent;* metroragii (determinate de distrofia ovarian inflamatorie);* sterilitate (deseori formele cronice asimptomatice de BIP sunt depistate n investigarea sterilitii);* endometrite n antecedente.Examenul localLa tueul vaginal vom gsi:- uter mare, de consisten crescut, sensibil, n RVF sau latero - deviat;- trompa groas, renitent, sensibil;- ovare micropolichistice, dureroase.Examinri complimentare:* HSG i celioscopia permit stabilirea gradului i extinderii leziunilor anexiale.Tratament* Conservator 6e lung durat:- antibiotice, conform antibiogramei, 3 luni intramenstrual;- antiinflamatorii;- cure scurte de CO (pentru tulburrile menstruale i fenomene congestive dureroase);

- balneoterapie - ape clorurosodice (Techirghiol, Sovata, Amara).* Tratamentul chirurgical \r\(i\cat doar pentru recderile repetate i n complicaii: adeziolize, plastii tubare, salpingectomie).Sechele - sindromul algic pelvin;- sterilitatea prin obstrucie tubar;- sarcina ectopic;- metroragii (distrofie ovarian).Avnd n vedere c sechelele BIP sunt foarte costisitoare att pentru individ ct i pentru societate este imperativ necesar s se dezvolte metode diagnostice din ce n ce mai bune i tratamente care s previn pe termen lung aceste consecine.