Emergenţe şi reemergenţe infecţioase prin bioterorism

Bioterorismul

Definiţie – folosirea premeditată sau ameninţarea cu folosirea a unor microorganisme sau toxine produse de acestea, a toxinelor vegetale sau a bioreglatorilor, cu scopul de a provoca decese sau îmbolnăviri la oameni, animale sau plante, cu intenţia atingerii unor scopuri (politice, economice, ideologice, religioase, interese personale

Bioterorismul

Agenţi biologici folosiţi ca arme biologice Categoria A – cei mai periculoşi:

pot fi uşor de diseminat sau se transmit interuman, poduc morbimortalitate mare, generează panică, necesită atitudine specială din partea sistemului de

sănătate publică Ex: antrax, variola, pesta, botulism, tularemie, febre virale

hemoragice

Bioterorismul

Agenţi biologici folosiţi ca arme biologice Categoria B :

morbiditate moderată, mortalitate redusă sunt mai dificil de diseminat şi în general nu se transmit

interuman; nu pun probleme deosebite în perspectiva acţiunilor

necesare pregătirii sistemului de sănătate publică cu excepţia holerei, nu prezintă o percepţie publică

deosebită Ex: agenţii etiologici ai encefalomielitei venezuelene ,

encefalomielitelor ecvine de est şi de vest, febrei Q, brucelozei, morvei, psitacozei, microbi cu transmitere hidrică şi alimentară: Salmonella sp, Shigella dysenteriae, Escherichia coli O157-H7, Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum şi unele toxine microbiene: epsilon - toxina (Clostridium perfringens), enterotoxina B (S. aureus)

Bioterorismul

Agenţi biologici folosiţi ca arme biologice Categoria C :

agenţi patogeni care nu prezintă, în prezent, un risc considerabil pentru atacuri bioteroriste, dar pot deveni în viitor, pe măsura îmbogăţirii performanţelor ştiinţifice, ameninţări serioase

Ex: hantavirusurile, virusurile febrelor hemoragice de căpuşe, virusurile encefalitice de căpuşe, virusul febrei galbene, Mycobacterium tuberculosis multirezistent.

Bioterorismul Indicatorii unui atac bioterorist Număr mare de îmbolnăviri şi decese într-un areal Deosebirea dintre o manifestare epidemiologică - bioagenţi poate fi

dificilă; atrage atenţia - numărul mare de îmbolnăviri similare la tineri şi la persoane anterior sănătoase

Dinamica epidemiei este mai accelerată, cu vârful în câteva ore sau zile

Epidemii simultane sau consecutive de diferite boli. Afectarea populaţiei expuse este mai mare în general decât în

circumstanţele unei epidemii naturale (rata de atac mare) În cazul transmiterii aeriene pot exista diferenţe semnificative între

rata de atac a persoanelor expuse în spaţii deschise şi a celor care îţi desfăţoară activitatea în spaţii închise prevăzute cu sisteme de filtrare a aerului (rată de atac mai mică)

Perioada optimă - noptea sau dimineaţa devreme Prevalenţa neobişnuită a afectării unui aparat sau sistem al

organismului (ex. respirator) rar implicat în contextul transmiterii naturale

Bioterorismul Indicatorii unui atac bioterorist Elemente neobişnuite, cum ar fi o boală rar întâlnită într-o

anumită arie geografică Creşterea numărului de îmbolnăviri sau decese la animale,

afectarea plantaţiilor şi culturilor agricole Simptomatologia mai precoce, mai severă şi rezistentă la

tratament Debutul tabloului clinic în primele 72-48h după atac

sugerează o agresiune cu microorganisme, iar un interval mai scurt, un atac cu toxine microbiene

Perioada de incubaţie este mai scurtă decât în contextul natural

Tabloul clinic poate fi nespecific sau atipic Microorganisme rare, variante ale microorganismelor comune

sau cu fenotipuri de rezistenţa antimicrobiană deosebite faţă de cele circulante

Bioterorismul Rolul medicului de familie în prevenirea şi combaterea

unui atac bioterorist Menţinerea unui index de suspiciune ridicat Asigurarea propriei protecţii şi a pacienţilor Evaluarea minuţioasă a pacientului Aplicarea măsurilor de decontaminare Demersuri pentru stabilirea diagnosticului Asigurarea promptă a funcţiilor vitale Aplicarea măsurilor de control a infecţiei Anunţarea autorităţilor sanitare şi civile - telefonic şi în

scris. Participarea la investigaţiile epidemiologice alături de

specialiştii în epidemiologie şi sănătate publică Informarea specifică şi educaţia populaţiei din arealul de

activitate

Antraxul de inhalaţie Zoonoză, determinată de B anthracis, transmisă

accidental la om de la animale Se prezintă sub 2 forme: antrax cutanat, antrax visceral

(pulmonar, digestiv, meningeal) În bioterorism diseminarea – aerosoli – forma de

manifestare – antrax pulmonar Clinica

• Incubaţia – 1-7 zile • Faza iniţială - sindrom pseudogripal• Insuficienţă respiratorie – dispnee, tahipnee, cianoză,

stridor, uneori edem subcutan toracic şi cervical şi şoc• Mai mult de ½ cazuri prezintă şi meningită• Decesul survine în 24 ore

Antraxul

Diagnostic sugestiv pentru un atac bioterorist• Epidemiologic – mai mult de un caz confirmat de antrax

inhalaţional, mai mult de un caz confirmat de antrax cutanat apărut la persoane care nu au contact de rutină cu animale sau produsele acestora, mai mult de 2 cazuri suspecte de antrax legate temporospaţial

• Clinic – IRA cu lărgirea mediastinului la ex Rg• Paraclinic

• frotiu colorat cu albastru de metilen din sănge• Culturi din produsele patologice pe geloză sânge (“cap de

meduză”)• PCR• Ex serologice

Antraxul

Tratament curativetiologic

- De elecţie – cutanat - Penicilina G 4-6 MUI/zi, 7 zile, visceral - Penicilina G 18-20 MUI/zi + 1-2 g streptomicină/zi

- Alternative - ciprofloxacina, ampicilină, tetraciclină, eritromicină

Tratament profilactic Profilaxia postexpunere – ciprofloxacin 60 zile sau

doxiciclină, penicilină şi imunizare activă vaccinare

Variola Boală eradicată la nivel mondial din 1980 Etiol Fam Poxviridae – v variolei

Epidemiologie

Transmiterea se face aerogen, contact direct, obiecte

contaminate; rata de transmitere – 30% din contacţi

familiali receptivi; în cazul unui atac terorist – rata mai

mare

Receptivitatea este generală şi universală

Variola

Clinica şi evoluţie Variola majoră

Incubaţia – 10-12 zile Perioada preeruptivă – rash congestiv sau hemoragicPerioada eruptivă

febră înaltă Macule – papule – vezicule multiloculare – cruste – cicatrici

indelebile Un singur val eruptiv Mortalitate – 30% nevaccinaţi, 3% vaccinaţi

Variola minoră – tulpini mai puţin virulente, severitate, rată a mortalităţii mai redusă

Variola

Diagnostic pozitivDate epidemiologiceDate cliniceDate paraclinice

Evidenţiere virus în raclatul din vezicule, cultivare pe ou embrionat, evidenţierea atg din produsele cutanate

Determinarea atc specifici Diagnostic diferenţial

Exanteme veziculoase – varicela, eritem multiform, dermatitele de contact

Variola

Tratament curativ

izolare

Etiologic – cidofovir, adefovir, didivoxil

Simptomatic, patogenic

Tratament profilactic

Profilaxia postexpunere – vaccin, imunoglobuline

Tularemia de inhalaţie Etiol Francisella tularensis, cocobacil, gram negativ, imobil,

facultativ intracelular

Epidemiologie

Transmiterea se face în condiţii naturale prin inoculare

cutaneomucoasă cu sânge sau lichide tisulare de la animale

infectate, înţepături de purici, căpuşe, tânţari, contact direct,

consum de apă, alimente contaminate; în cazul unui atac

bioterorist – inhalare de aerosoli

Tularemia de inhalaţie

Clinica şi evoluţieIncubaţia – 3-5 zile Debut – sindrom pseudogripalPer de stare

FebrăTuse seacă, dispnee Insuficienţă respiratorieSepsis, şoc, MSOFRg – normal/modif minime/bronhopneumonie/adenopatie

hilară/revărsate pleurale

Ev – uşoară/rapid progresivăMortalitate – la bolnavii trataţi <2%, netrataţi 60%

Tularemia de inhalaţie

Diagnostic pozitiv

Date epidemiologice – 2/mai multe cazuri, legate în timp şi spaţiu, cazuri legate geografic cu un anumit model de circulaţie a vântului

Date clinice

Date paraclinice

Evidenţierea ag etiol în spută, sânge, ex faringian – cultură, IF directă, imunohistochimie, detectare de atg, PCR

Serologia în dinamică

Diagnosticul diferenţial – pneumonii variate, sindroamele tifoidice

Tularemia de inhalaţie

Tratament curativ

Izolare

Etiologic – streptomicină – 1gx2/zi im/iv, gentamicină – 5mg/kg

im/iv 10 zile; alternative – doxiciclină, fluorochinolone

Simptomatic, patogenic

Tratament profilactic

Profilaxia postexpunere – fluorochinolone, doxiciclină – 14 zile

vaccin

Pesta pulmonară Etiol Fam Enterobacteriaceae – Yersinia pestis, cocobacil garm

negativ Epidemiologie În prezent nu există cazuri în Europa, dar la nivel mondial ~

1500 cazuri/an Rezervorul natural - rozătoare Transmiterea

în condiţii naturale se face prin intermediul vectorilor – purici, mai rar aerogen, contact direct

în cazul unui atac terorist – aerogen – pesta pneumonică; DI pt calea aerogenă – 100 – 20 000 microorganisme

Pesta pulmonară Clinica şi evoluţie

Pesta bubonică Pesta septicemică Pesta pulmonară (inhalare, diseminare hematogenă)

Incubaţia – 2-5 zile Debut – sindrom pseudogripal, tuse productivăPer de stare

FebrăTuse cu expectoraţie hemoptoică/mucopurulentăGreaţă, vărsături, diaree, dureri abdominale Insuficienţă respiratorieSepsisRg – bronhopneumonie

Complicaţii – CID, erupţii hemoragice, SDRA, şoc, MSOFMortalitate – 60%

Pesta pulmonară

Diagnostic pozitiv

Date epidemiologice – ap cazurilor în zone neendemice, în abs rez natural sau a vectorilor, afectarea pers fără fact de risc, absenţa deceselor ant ale rozătoarelor

Date clinice

Date paraclinice

Evidenţiere cocobacililor gram neg în spută, sânge, lcr, aspirat din gg – frotiu , cultură

Detectarea atg F1 în ser

Creşterea de 4 ori în dinamică a titrului de atc

Pesta pulmonară

Tratament curativ

Izolare

Etiologic – streptomicină – 1g/zi im/iv, gentamicină –

5mg/kg im/iv; alternative – doxiciclină, ciprofloxacin,

cloramfenicol; durată 10-14 zile

Simptomatic, patogenic

Tratament profilactic

Profilaxia postexpunere – doxiciclină – 7 zile

Botulismul de inhalaţie Etiol Neurotoxină extrem de puternică, incoloră, inodoră, insipidă produsă

de Clostridium botulinum, bacil gram pozitiv, anaerob, sporulat Epidemiologie Sursa – în condiţii naturale, C botulinum face parte din flora

endogenă a ierbivorelor, iar sporii se găsesc pe sol Transmiterea

în condiţii naturale se face prin ingestia de toxină preformată sau spori care germinează în intestin (botulismul alimentar, botulismul sugarului, botulismul neclasificat al adultului), sau datorită prezenţei sporilor la nivelul unor leziuni (botulismul plăgilor)

în cazul unui atac terorist – aerogen – toxină toxină aerosolizată – botulismul inhalator

Botulismul de inhalaţie

Clinica şi evoluţieIncubaţia – 12-80 ore Simptomatologia digestivă din debutul botulismului

alimentar poate lipsi în cazul botulismului inhalatorTb clinic cuprinde:

Paralizie flască descendentă, simetrică, cu afectare bulbară predominentă (“cei 4 D” – diplopie, dizartrie, disfonie, disfagie)

Semne anticolinergice: uscăciunea gurii, ileus, constipaţie, midriază, ptoză palpebrală

Botulismul de inhalaţie Diagnostic pozitiv

Date epidemiologice – ap unui număr mare de cazuri de paralizie flască, descendentă, simetrică, în afebrilitate, la se poate depista un factor geografic comun, în afara unei expuneri alimentare comune sau izbucniri multiple simultane fără o sursă comună, sau se dovedeşte a fi implicată o toxină botulinică mai rară

Date clinice Date paraclinice

Valoare limitată, complicat, consumator de timp, posibil doar în laboratoare specializate

Testul de neutralizare la soareceDetectarea toxinei (ELISA) pe mucoasa nazală, lavaj

bronhoalveolar la 24 ore de la inhalare Diagnostic diferenţial – sindrom Guillain-Barre, miastenia gravis,

mielite enterovirale, miopaţii, encefalite, meningoencefalite

Botulismul de inhalaţie

Tratament curativ

Antitoxina cât mai precoce

Tratament de susţinere – terapie intensivă, ventilaţie

mecanică, nutriţie parenterală

Tratament profilactic

Profilaxia nespecifică

Vaccin – stadiul de testare

Antitoxina – profilaxia postexpunere – eficientă la animale,

datele la om nu sunt încă disponibile