b. 20.Malabsorbtia x

SINDROMUL DE MALABSORBIE

CONF.DR. VICTORIA HURDUC


Oprirea trecerii normale a uneia/mai multor substane nutritive (P, G, L, vit, electrolii) din lumenul intestinal circulaia sanguin/limfatic

Numeroase afeciuni - digestive intestinale/extraintestinale

- extradigestive

- congenitale/dobndite

Fiziopatologic grade variabile

MALDIGESTIA alterarea transformrii alimentelor ingerate n

principii nutritive absorbabile

Perturbarea digestiei intraluminale

digestiei parietale

maldigestie

malabsorbie

SINDROMUL DE MALABSORBIE MALDIGESTIA

DIGESTIA INTRALUMINAL asigurat de:

Secreiile digestive (salivar, gastric, pancreatic, biliar)

- N= 90-95% secreia pancreasului exocrin

- P= < 15-20% maldigestia lipidelor, proteinelor, glucidelor

Flora microbian intestinal normal

- N= eubioz intestin subire proximal steril/flor orofaringian

creterea densitii microbiene din ileonul terminal

colon

- P= disbioz popularea intestinului subire proximal cu flor de

tip fecal

deconjugarea SB; toxine

DIGESTIA PARIETAL dependent de:

integritatea morfofuncional a platoului striat enterocitar

tulburrile motilitii intestinale

reducerea suprafeei funcionale intestinale (congenitale/dobndite)


II. MALABSORBIA alterarea absorbiei propriu-zise a principiilor nutritive (ptrunderea n enterocit; transformarile metabolice intracelulare; eliberarea n circulaia sanguin/limfatic) Clasic Fibroza chistic pancreatic = maldigestie Enteropatia glutenic= malabsorbie Pierderea digestiv a principiilor nutritive Semne de caren

Lipidic (steatoree, malnutriie caloric) Proteic (edeme, hipotrofie ponderal, MPC, atrofie vilozitar, osteoporoz, HM, deficit enzimatic maldigestie) Vitaminic D, A, K, B12


De obicei, lanul fiziopatologic al malabsorbiei generalizate

iniiat de pierderea lipidelor

urmata de: proteine, vitamine, Ca i Fe

Malabsorbia generalizat triad clinic caracteristic Diaree cronic cu steatoree (scaune voluminoase, grsoase)

Hipotrofie ponderal (G 80% din cea corespunztoare vrstei PBM 13 cm >1 an)

Abdomen destins (hipomotilitate, dismicrobism)

Semne de caren lipidic, proteic, viatminic, Ca, Fe

Diareea cronic (> 2-3 spt) = relaie ambivalent secundar malabsorbiei

poate determina malabsorbie secundar

nu toate sindroamele de malabsorbie asociaz diaree cronic

+

CLASIFICAREA SD DE MALABSORBIE ASPECTUL SCAUNULUI > 100 CAUZE

I. Scaune grsoase - fibroza chistic - boala celiac - sd Schawachmann-Diamond - A lipoproteinemia - limfangiectazia intestinal - Sd de intestin scurt - obstrucia tractului biliar, etc II. Scaune apoase - malabsorbia hidrocarbonailor - intolerana la proteinele laptelui de vaca/soia - giardiaza - deficitul congenital de enterokinaz - diareea clorat congenital - sindromul Wiskott-Aldrich, etc III. Scaune normale - malabsorbia vitaminei B12/ac folic - hipomagniezemia primar - malabsorbia metioninei, etc

FIBROZA CHISTIC

Cea mai frecvent boal ereditar a populaiei albe (1/2000 pn 1/4000 nn)

Boal cu transmitere AR i manifestri multisistemice, caracterizat printr-o disfuncie a glandelor endocrine

Endocrinopatie generalizat responsabil de triada caracteristic:

Boal pulmonar obstructiv cronic

Insuficien pancreatic exocrin

Concentraii anormal de crescute de Na+Cl- n sudoare

Descris iniial n 1938 Fanconi

evoluie fatal n primii ani de via

n prezent durat medie de supravieuire > 25 30 ani

FIBROZA CHISTIC

Substrat genetic

anomalia unei gene (boal monogenic) situat la nivelul braului lung al cromozomului 7 (7q 31), responsabil de codificarea sintezei unei proteine de membran = CFTR (cystic fibrosis transmembranar regulator), alctuit din 1480 de aminoacizi, dependent de AMPc i Ca+

CFTR = protein membranar dispus la nivelul polului apical al celulelor epiteliale secretoare canal de Cl-, cu rol esenial n transportul ionilor

FC se caracterizeaz prin 3 tipuri de anomalii ale CFTR

Absena CFTR la nivel membranar

CFTR prezent, dar nefuncional

CFTR prezent dar disfuncional (timp de deschidere prea scurt)

FIBROZA CHISTIC

a) epiteliul secretor al glandelor mucoase ramne impermeabil pentru Cl-

secreiei de Na i H2O (secundar)

secreie anormal de vscoas care obstrueaz lumenele glandelor mucoase bronice ductele pancreatice

cile biliare intestin

ductele canalelor reproductoare

b) glandele seroase, n principal cele sudoripare produc o secreie anormal de bogat n Cl- si Na+ (substratul testului diagnostic principal), n condiiile unei morfologii normale SDA hipoton, hipocloremie, hipokaliemie, alcaloz metabolic

Alterarea transportului transepitelial al Cl- la nivelul glandelor exocrine exocrinopatie generalizat

FIBROZA CHISTIC

In concluzie = afeciune AR, monogenic, multisistemic = consecina alterrii transportului Cl- la

nivelul epiteliului glandelor exocrine indus

de absena/disfunia canalelor de Cl-

reducerea consecutiva a transportului apei

secreiile glandelor

bogate n proteine cu obstrucia lumenelor

CORELAIA GENOTIP FENOTIP N FIBROZA CHISTIC

Pn n prezent au fost identificate peste 1400 de mutaii ale genei CFTR, majoritatea cu o frecven mai mic de 1%

Cea mai frecvent mutaie identificat,responsabila de 70% dintre mutaiile genei CFTR = defectul de baz

F 508 (determin deleia fenilaminei la nivelul codonului 508)

absena/disfuncia canelelor de Cl-

CORELAIA GENOTIP FENOTIP N FIBROZA CHISTIC

Homozigoii F508 dezvolt insuficien pancreatic cu debut precoce n 99% cazuri

testul sudorii pozitiv infertilitate masculin spectru larg al manifestrilor pulmonare Heterozigoii F508 funcie normal a pancreasului exocrin frecven de 3% la populaia alb Alte mutaii: R177 funcie normal a pancreasului exocrin afectare pulmonar variabil absena congenital bilateral a canalelor deferente la biei Factorii de mediu fumatul pasiv/activ

suportul nutriional complian la tratament Rol important n severitatea manifestrilor pulmonare

FIBROZA CHISTIC TABLOU CLINIC

= spectru larg de manifestri clinice

Forme complete

Boal pulmonar obstructiv cronic

Insuficien pancreatic

Infertilitate masculin

Hiperconcentraie electrolitic a sudorii

Forme incomplete

Cu manifestri variabile

Testul sudorii neconcludent

Mare variabilitate a - tabloului clinic

- vrstei de debut

corelat cu severitatea anomaliilor genetice

absena/localizarea anormal intracelular a CFTR manifestri clinice severe cu insuficien pancreatic

disfuncia CFTR (activitate rezidual)

FIBROZA CHISTIC TABLOU CLINIC Debut precoce

ileus meconial (1/10 cazuri n ileonul terminal) icter colestatic neonatal (sindrom de bil groas) edeme n primele luni de via diatez hemoragic episoade de deshidratare HIPOTON eecul creterii (malnutriie secundar insuficienei pencreatice exocrine) prolaps rectal recurent bronhopneumopatie obstructiv

Debut tardiv

predominant cu manifestri respiratorii afectare hepato-biliar - litiaz biliar - ciroz biliar diabet zaharat, secreie inadecvat de ADH azoospermie afectare osteoarticular i vasculitic suferin gastrointestinal - litiaz salivar - RGE - sd. de obstrucie intestinal distal, colonopatia fibrozant

MANIFESTRILE RESPIRATORII DIN FIBROZA CHISTIC

Debut de obicei n primul an de via (80% din cazuri) Arbore bronic cu structur normal la natere (plmni histologic

normali) Subtrat fiziopatologic

1. Celulele secretoare de mucus (goblet-cell) secret mucus cu vscozitate crescut

- sindrom obstructiv electiv al bronhiilor distale - bronhopneumopatie obstructiv cu evoluie lent progresiv

2. Infecie supraadugat cu afectare alveolar pulmonar secundar (atelectazii, condensri, abcese, fibroz)

Obstrucia cailor aeriene tulburarea raportului ventilaie/perfuzie tuse, wheezing recurent (tuse frecvent cronic, chintoas, expir prelungit) Dopurile de mucus se ntnesc n 70% din cazuri < 4 luni 96% din cazuri > 2 ani Incidena bolii pulmonare crete i se agraveaz cu vrsta


Cerc vicios staz - infecie staz

Evoluie spre insuficien respiratorie cronic (IRC) cu puseuri de acutizare, agravat de selecionarea germenilor rezisteni

Stafilococ auriu Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae

IRC distrofie toracic (cifoz dorsal , torace n caren) hipocratism digital insuficien cardiac global/cord pulmonar acut alterarea testelor funcionale respiratorii (diminuarea progresiv a fluxului expirator forat = FEF i diminuarea CV) hipergamaglobulinemie consecutiv nivelului nalt al anticorpilor anti-pseudomonas (reacii inflamatorii locale secundare formrii de complexe imune) corelat cu deteriorarea funciei pulmonare


Radiografia cardiopulmonar Modificri nespecifice, dar evocatoare Semne de afectare difuz bronic alveolar tulburri de ventilaie (emfizem, atelectazii) Broniectazii

Complicaii sinopulmonare

Tulburri de ventilaie (pneumotorax, pneumomediastin) Hemoptizie Abcese pulmonare Stafilococie pleuropulmonar sau alte pneumonii ORL - polipoza nazal - sinuzita cronic

- surditate de transmisie

MANIFESTRILE DIGESTIVE DIN FIBROZA CHISTIC

Homozigoii F 508 = insuficien sever a pancreasului exocrin

Prevalena insuficienei pancreasului exocrin crete cu vrsta 60% la nou nscui;

80% la copiii mici de 2-3 ani;

90% la copiii mari

Episoade recurente de pancreatit pancreatit cronic

Ileus meconial cea mai precoce manifestare digestiv

obstrucia ileonului distal

absena eliminrii meconiului n primele

48 72 ore de via extrauterin

vrsturi bilioase, distensie abdominal

radiologic nivele hidroaerice, absena

pneumatizrii colonului


Sindrom de malabsorbie 9 din 10 cazuri Maldigestie secundar insuficienei pancreasului exocrin (deficit de

amilaz, lipaz, tripsinogen) - Diaree cronic cu steatoree - Hipotrofie: iniial ponderal statural

Semne de carene secundare: - Proteic: edeme hipoproteice, hipoproteinemie - Lipidic: steatoree, malnutriie, litiaz biliar - Acizi grai eseniali: trombocitopenie, dermatit seboreic, cicatrizarea dificil a plgilor - Vitamine liposolubile:

- vitamina A - HIC benign - Hemeralopie nocturn - Xeroftalmie

- Vitamina D - rahitism - osteomalacie

- Vitamina K sindrom hemoragic - Vitamina E - hemoliz, ataxie

- Neuropatie periferic


Manifestri hepatobiliare Icter colestatic neonatal (sindrom de bil groas) Ciroz biliar focal (specific FC 10 -15% din cazuri) Fibroz hepatic focal Litiaz biliar Atrofie colecistic (microvezicul biliar)

Litiaz salivar Reflux gastroesofagian frecvent Sindrom de obstrucie intestinal distal

debut mai frecvent la copiii mari poate complica o constipaie

Colonopatie fibrozant strictura colonului ascendent etiologie? Substituie excesiv cu enzime pancreatice (maxim 10.000 UI/Kg/zi) dureri abdominale progresive, vrsturi bilioase, oprirea tranzitului necesit administrare oral/clism de N-acetilcistein

Prolapsul rectal recurent (22% dintre copiii mici cu FC) inciden maxim ntre 6 luni 3 ani poate constitui prima form clinic de manifestare impune screening pentr FC

ALTE MANIFESTRI CLINICE DIN FIBROZA CHISTIC

Azoospermie (infertilitate masculin)

Cord pulmonar cronic, cardiomiopatie dilatativ

Eritem nodos sau vasculit

Osteoartropatie hipertrofic pulmonar

Amiloidoz renal i tiroidian

SDA hipoton

Calcificri intrabronice/pancreatice

Parotidit

FIBROZA CHISTIC - DIAGNOSTIC POZITIV

Datele anamnesticoclinice caracteristice testul sudorii = eliminri crescute de Na i Cl > 60 80 mEq/l Indicaii

Tuse cronic Wheezing recurent Hipotrofie staturoponderal Diaree cronic cu steatoree Sindrom hemoragic Icter colestatic neonatal Ciroz hepatic la copil/adolescent Edeme hipoproteice Polipoz nazal Soc caloric Prolaps rectal Antecedente familiale pozitive pentru FC Aspermie

FIBROZA CHISTIC - DIAGNOSTIC POZITIV

Rezultate fals pozitive

Hipotiroidism, deficit de G6PD

Deshidratare acut

Insuficien cardiac

Glicogenoze, diabet insipid

Malnutriie sever

Insuficien suprarenal, etc

Se recomand dup vrsta de 3 6 sptmni (greutate > 3000 grame)

DIAGNOSTIC POZITIV

Screening neonatal prin dozarea radioimun a tripsinogenului seric (de origine exclusiv pancreatic) Nivel sczut n insuficiena pancreatic Nivel crescut n distrucia pancreatic, inclusic n FC N= 45 micrograme/ml, P 80 micrograme/ml

Diagnostic antenatal/postnatal

Analiza ADN-ului fetal (n vilozitile coriale) Genotipul bolnavilor cu FC prognostic

corelare cu fenotipul Dozarea elastazei -1 n materiile fecale = factor predictiv al funciei pancreatice

Insuficiena pancreatic = elastaza fecal n materiile fecale (test ELISA) < 200 micrograme/g materii fecale

Proba de digestie Globule de grsime n scaun

Steatoree >3 5 grame/zi grsimi n scaun

Chimotripsina fecal

Radiografie cardiopulmonar, ECG, ecocardiografie

Teste de explorare funcional respiratorie, etc

TRATAMENTUL FIBROZEI CHISTICE

1) Insuficiena pancresului exocrin

Regim igienodietetic aport caloric 130 140 Kcal/Kg/zi

Diet hiperproteic, cu administrare de trigliceride cu lan mediu (Cystilac, Humana MCT, Monogen)

Terapie de substituie a enzimelor pancreatice (Kreon) - 2000 4000 lipaz u/120 ml lapte sau 500 700 UI/Kgc/masa

- 1000 2500 u lipaz/Kgc/mas > 4 ani

- Maxim 10.000 u lipaz/Kgc/zi

Antisecretoare gastrice

Suplimente cu vitamine i minerale


2) Tratamentul afectrii pulmonare Obiective

A. Meninerea permeabilitii arborelui traheobronic B. Prevenirea i tratamentul suprainfeciei

A. a. Fluidificarea secreiilor bronice - nebulizatoare (particule ultrasonice < 5 microni) - SF + propilenglicocol 10% - edine bicotidiene de 1 2 ore - naintea drenajului postural i a kineziterapiei b. Fizioterapia toracic - drenaj postural - tapotament toracic - tuse provocat/asistat - gimnastic toracic, etc c. Aspiraie bronic d. Mucolitice - per os/nebulizare - N acetil cistein


B. Prevenirea i tratamentul suprainfeciei

Antibioterpie intit

2 moduri de administrare la nevoie

terapie de ntreinere

Cure intensive de 2 sptmni x 3-4/an

Cu tobramicin (20 30 mg/kg/zi) +

piperacilin/ceftazidim/imipenem/azeotram

Pentru reducerea ncrcturii bacteriene

(tratament periodic)

Aerosoli cu Colistin +/- ciprofloxacin per os

TRATAMENT

Tratament antiinflamator

- Steroidian - episoade acute de bronhoobstrucie la sugari/copii mici

- n aspergiloza pulmonar

- variant de ntreinere 1 mg/kg n regim alternativ x 4 ani

- eficient cnd se administreaz naintea instalrii leziunilor

pulmonare ireversibile

- Nesteroidian (Ibuprofen x 2/zi timp de 4 ani)

Alte metode terapeutice

Tratament cu antiproteaze inhibitori fiziologici ai elestazei eliberate de granulocitele

distruse din sput, administrare n aerosoli

Terapie genic (copie de ADN normal, corespunztor secvenei care codific CFTR,

administrat n aerosoli, folosind adenovirusurile drept vectori)

Terapie cu DNA-aza uman recombinat = PULMOZYME DNA-az uman care are rolul de a degrada cantitatea crescut de ADN eliberat de neutrofile i care formeaz geluri vscoase n sput, afectnd cleareance-ul mucociliar

BOALA CELIAC (ENTEROPATIA GLUTENIC)

Afeciune sistemic, autoimun, multifactorial

determinat de hipersensibilitatea permanent fa de glutenul din gru i prolaminele echivalente din orz i secar +/- ovz

predispoziie ereditar (> 95% HLA-DQ2; HLA-DQ8)

Subieci

Rspuns imun anormal fa de gluten

enteropatie autoimun = consecina atrofiei vilozitare pariale/totale

asimptomatici

simptomatici

Manifestri gastrointestinale (tipice)

Manifestri extraintestinale (atipice)

BOALA CELIAC (ENTEROPATIA GLUTENIC)

Boal autoimun unic (mediat predominant celular: Th1)

- Factorii declanatori glutenul/prolaminele echivalente

+/- infecii virale (adenovirus 12,

rotavirus)

- Autoantigenul transglutaminaza tisular (deamidarea

peptidelor) Glutenul = glutenin + gliadine (solubile n alcool)

- fraciunea proteic din gru

Atrofie vilozitar parial/total lent reversibil dup excluderea glutenului

Prevalen subapreciat (forme asimptomatice nediagnosticate)

1/300 1/80

afectare predominant feminin

agregare familial

transmitere poligenic, multifactorial

TABLOU CLINIC - VARIABIL

I. Semne i simptome tipice= gastrointestinale (forme clasice)

diaree cronic/recurent cu steatoree

distensie abdominal

anorexie

stagnare/scdere ponderal/eecul creterii

constipaie cronic

dureri abdominale

vrsturi

Debut - brusc = rar criz celiac: BDA + SDA

- insidios >6-8 luni-2 ani (dup introducerea

finoaselor)

FORMA CLASIC CU DEBUT < 2 ANI

Simptomatologie predominant gastrointestinal sd celiac =

Triada - diaree cronic cu steatoree

- malnutriie (emaciere muscular)

- distensie abdominal semnificativ

Alte manifestri: anorexie cvasiconstant, precede diareea

vrsturi frecvente

alterearea strii generale

apatie, instabilitate (tulburri de comportament)

edeme hipoproteice (10-30% cazuri)

modificri ale fanerelor (uscate, friabile)

sd hemoragic (5-10% cazuri)

sd de pseudoobstrucie intestinal

rahitism, tetanie hipocalcemic

+


II. Semne i simptome extraintestinale (forme atipice)

forme clinice fruste, paucisimptomatice

debut insidios la vrst mare

actual= mai frecvente dect formele clasice (debut < 2 ani)

asociaz manifestri digestive minore (anorexie, dureri

abdominale cronice, tulburri alternative

de tranzit intestinal) cu manifestari extradigestive

retard statural/ponderal izolat

anemie feripriv neexplicat, refractar la tratament

tulburri endocrine (pubertate ntrziat, amenoree)

dermatit herpetiform

anomalii dentare (hipoplazia smalului dentar 30%)

stomatit aftoas recurent, alopecie

+


osteoporoz (dureri osoase/fracturi)

artrite/artropatii periferice

hepatit criptogenic/citoliz hepatic nejustificat

sindrom hemoragic izolat

oboseal cronic, migrene, depresie, anxietate

tulburri neurologice (atrofie cerebeloas, epilepsie parial, calcificri parietooccipitale bilaterale, neuropatie periferic)

III. Anomalii genetice/autoimune cu risc crescut de BC

prezente la pacienii asimptomatici (copii/aduli) fr manifestri digestive

diabet zaharat insulinodependent (I)

sindromul Down


sindromul Williams (stenoz Ao supravalvular, retard mental + creterii, facies particular)

sindromul Turner (displazie gonadic, cariotip XO)

tiroidita/trombocitopenia autoimun

deficitul selectiv de Ig A

hepatita autoimun

dermatita herpetiform

nefropatia cu Ig A

rudele de gradul I cu boal celiac

Aceste manifestri clinice sugestive pentru formele silenioase de boal celiac

FORME CLINICE BOALA CELIAC

I. SIMPTOMATICE (tipice/atipice)

1. Clasice - debut tipic la vrst mic

- manifestri clinice predominant digestive

- modificri histologice evocatoare +

- teste serologice + HLA compatibile BC

2. Mono/paucisimptomatice (atipice)

debut tardiv: copii mari/adult

manifestri digestive minore

manifestri extraintestinale=dominante

modificri histologice evocatoare prezente

teste serologice si HLA compatibile BC

FORME CLINICE BOALA CELIAC

II. SILENIOASE - fr manifestri digestive - boli genetice/autoimune cu risc crescut de boal celiac - istoric familial de boal celiac - modificri histologice evocatoare prezente - teste serologice si HLA compatibile BC III. LATENTE - HLA compatibil - fr modificri histologice intestinale - pacient care a prezentat la un moment dat enteropatie gluten-dependent - simptome i serologie = variabile (+/-) IV. POTENIALE - serologie si HLA compatibile cu BC - fr modificri histologice intestinale - pot dezvolta de-a lungul vieii enteropatie gluten senzitiv

BOALA CELIAC - DIAGNOSTIC

Stigamtele biochimice ale malabsorbiei Anemie hipocrom microcitar hiposideremic/macrocitar

Hipoproteinemie, hipocolesterolemie

Prelungirea T Quick (malabsorbia vitaminei k)

Hipocalcemie, hipofosfatemie, fosfataza alcalin

Steatoree (> 4-5 g/24 ore)

Acizi grai crescui n scaun (prob de digestie)

Scderea absorbiei D-xylozei (N > 20-25 mg/dl)

Anomalii imunologice Anticorpi antitransglutaminaz tisular Ig A i Ig G

+


anticorpi antiendomisiali (EMA) anticorpi anti peptide gliadinice deamidate (DPG-ABA) care

permit detectarea bolii celiace inclusiv n formele fr atrofie vilozitar (Marsh I i II)

Clasic - anticorpi antigliadin, antireticulin - sensibilitate sczut, monitorizarea compliantei terapeutice Biopsie intestinal clasic indispensabil pentru diagnnostic

- Atrofie - vilozitar hipertrofic - evoluie secvenial, neobligatorie = 3 stadii (MARSH) I infiltrat limfocitar intraepitelial II= I + hiperplazia criptelor III= II + atrofie vilozitar parial/total (IIIa, IIIb, IIIC), leziuni epiteliale


Criteriile clasice (ESPGHAN 1970) 3 biopsii obligatorii

I suspiciune clinic + teste serologice pozitive = confirmare histologic II= la un an dup excluderea glutenului (remiterea leziunilor)

III= dup testul de ncrcare cu gluten (reapariia leziunilor)

Criterii revizuite (ESPGHAN 1990) 1 singur biopsie (dg)

Dac

Biopsia de control necesar numai la:

- bolnavii cu rspuns clinic echivoc la diet

- bolnavii asimptomatici

Provocarea gluten recomandat numai - pentru excluderea altor cauze de atrofie vilozitar

- diagnostic incert iniial

Simptomele tipice/atipice

Testele screening

sugestive

CRITERIILE ESPGHAN - 2012

Adaptate formei clinice: simptomatic/asimptomatic

pacieni simptomatici biopsia poate fi omis pentru

- atc antitransglutaminaz tisular > 10 x N - confirmarea diagnosticului atc antiendomisiali pozitivi

si testare HLA

- atenie la rezultatele fals negative anti-TTG-IgA (deficitul de IgA, dieta hipoglutenic, enteropatia exudativ, vrsta < 2 ani, terapia imunosupresoare)

pacieni asimptomatici cu risc crescut de BC - biopsia este obligatorie

- investigarea iniial testare HLA (sau n absena acesteia cu ex. serologice)

- teste serologice repetate la 3-6 luni


Alte cauze de atrofie vilozitar:

malnutriia sever

enteropatia infecioas Giardia

enteropatia alergic alergia la proteinele LV/soia

gastroenterita eozinofilic

enteropatia autoimun

sd. imunodeficien (SIDA, deficitul de IgA)

sd. postenteritic

intolerana tranzitorie la gluten

sprue tropical

limfom

sd. Zollinger - Ellison

TRATAMENTUL ENTEROPATIEI GLUTENICE

Excluderea prelungit a glutenului (gru, orz, secar) pine, paste finoase, produse de patiserie/cofetrie mezeluri, conserve, semipreparate, dulciuri colorani (proteine vegetale hidrolizate), mal conservani (gum vegetal), arome (amidon)

Cantitatea maxim admis de gluten 50 mg/zi Se permit cantitai moderate de ovz Inlocuirea glutenului cu orez, porumb, cartofi/legume Sunt permise: carnea, lactatele + derivai (ateni la cele comerciale) Atenie la servirea mesei la restaurant! Monitorizarea complianei anticorpi anti-TTG = periodic Nerespectarea regimului riscul dezvoltrii tardive a malignitilor Supliment: vit D i Ca, Fe, ac folic, Zn, vit A, E, K Profilactic: evitarea introducerii precoce (< 3 l)/tardive (> 7 l) alimentaie natural pe parcursul introducerii glutenului evitarea infeciilor declanatoare (rotavirus)

MALABSORBIA CU SCAUNE APOASE

A. MALABSORBIA HIDROCARBONATELOR

1. Deficit de dizaharidaze

2. Malabsorbia selectiv a glucozei i galactozei

1. Dizaharidele enzime situate la nivelul marginii n perie enterocitare Hidroliza oligo/dizaharidelor monozaharide absorbabile (digestie parietal) Lactoz glucoz + galactoz Sucroz-maltoz glucoz + fructoz 2 x glucoz Diagnostic sugerat de relaia cauzal dintre ingerarea dizaharidului

(lactate, zahr, cartofi) i manifestrile paroxistice consecutive

primar

secundar

Total

Parial

lactaza

sucraza

izomaltaz

MALABSORBIA CU SCAUNE APOASE PRIN DEFICIT DIZAHARIDIC

Manifestri clinice precoce postingestie dureri abdominale colicative

borborisme

scaune apoase, explozive, neformate, acide = diaree osmotic

Manifestri clinice cu debut semitardiv (deficite pariale)

Sd ileo-pelvin = tensiune/durere n hipogastru + fosa iliac stng

debut la 3-4 ore postingestie

Sd. de intestin iritabil

MALABSORBIA PRIN DEFICIT DE LACTAZ

Deficit congenital (intoleran congenital la lactoz)

cu debut precoce deficit parial/total

cu debut tardiv (hipolactazia primar)

dobndit (secundar)

Intolerana congenital la lactoz cu debut precoce

transmitere AR

debut precoce n primele zile de via

corelat cu creterea progresiv a laptelui, indiferent de tipul alimentaiei (naturale/artificiale)

vrsturi, anorexie, sete, distensie abdominal

diaree apoas, SDA, malnutriie, eritem fesier

INTOLERANA EREDITAR LA LACTOZ CU DEBUT PRECOCE

pH acid al scaunului < 4,5

Acid lactic > 200 mg/100 g materii fecale

Anomalii radiologice gastrointestinale

Aspect histologic normal al mucoasei jejunale

Tolerana la lactoz (2 g/Kg glicemie 0, 30 min, 60 min)

accentuarea diareei + curb glicemic plat

Confirmare histo-enzimatic = absena/deficitul lactazei

Tratament - PEV de RHE

- suprimarea laptelui din alimentaie

formule dietetice delactozate/parial

hidrolizate proteice

- carne mixat + supa morcovi+ glc

INTOLERANA EREDITAR LA LACTOZ CU DEBUT TARDIV

Diminuarea sintezei enzimatice (transmitere AR), pn la nivelul de 5-10% fa de nivelul neonatal

Debut: 1-4 ani/> 5 ani (funcie de nivelul consumului)

Dureri abdominale recurente, borborisme, flatulen

Scaune apoase postingestia laptelui

Examen fizic normal

Mucoas jejunal aspect histologic normal

Tratament reducerea cantitii de lapte (< 250 ml lapte/nlocuitori/zi)

INTOLERANA SECUNDAR LA LACTOZ

Deficit enzimatic indus de leziunile intestinale

Spectru larg de afeciuni declanatoare: Enteropatia glutenic, MPC

Gastroenterita acut sever (viral/bacterian)

Infeciile parazitare (Giardia)

Boala Crohn

Antibioterapia excesiv

Sindromul de intestin scurt, etc

Clinic tablou similar intoleranei ereditare

Histopatologic leziuni mucoase variabile n funcie de substrat

Tratament excluderea lactozei + boal subjacent

DEFICITUL EREDITAR DE SUCRAZ-IZOMALTAZ

Deficit de sucraz (activitate absent) izomaltaz (activitate )

Transmitere AR

Debut - dup introducerea zaharului/amidonului (cartofi) n alimentaie

- de la natere n alimentaia artificial

- dup diversificare n alimentaia natural

Lactoz glucoz + galactoz

Sucroz glucoz + fructoz

Maltoz 2 x glucoz

Clinic malabsorbie cu scaune apoase cu debut corelat cu administrarea de zahr/amidon

Paraclinic test de toleran la lactoz = N

test de toleran la sucroz = P

mucoas jejunal (biopsie) = N, activitate enzimatic

Tratament: regim de excludere zahr, fructe cu zahr, finoase > 8 l

1 an.

lactaza

sucraza

izomaltaz

MALABSORBIA SELECTIV A GLUCOZEI I GALACTOZEI

Tulburri ereditare (AR) ale transportului

activ de glucoz

pasiv de galactoz

Deficitul proteinei care transport glucoza + Na

Debut precoce diaree apoas, acid (alimentaie oral + artificial)

SDA sever + acidoz metabolic

malnutriie , deces

Tratament: excluderea HC care elibereaz glucoz + galactoz (mixturi

de fin de soia, hidrolizate de cazein)

din lumen enterocit

INTOLERANA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC/SOIA

Sensibilizare la o protein specific LV ( lactoglobulina cazeina alfalactoglobulina seroglobulina serumalbumina bovin)

Caracterizat prin manifestri - gastrointestinale

- sistemice

Sex , transmitere AD, teren atopic

Alergia la proteinele laptelui de vac -fiziopatologie:

mecanism de tip I mediat Ig E : responsabil de manifestrile imediate

- Digestive: vrsturi, diaree apoas, colici abdominale

- Extradigestive:

1. Cutaneomucoase: urticarie

dermatit herpetiform

edem Quincke

eczem

2. Respiratorii: crize de bronhospasm

rinit alergic

3. Generale: oc anafilactic (paloare, cianoz, TA, hipotonie)


Mecanism mediat de CIC tip III + fixare C3

- cel mai frecvent

- Ig G/M +, C

- explic leziunile mucoasei intestinale (atrofie grade variabile): CIC formate n condiiile excesului antigenic fixare de complement proces inflamator local

- Manifestrile clinice - apar la 6-8 ore de la ingestie

- dureaza zile sptmni

- diaree apoas + striuri

sanguinolente anemie

hipocrom

- SDA, malnutriie, edeme

hipoproteice, enteropatie

exudativ


Mecanism mediat de limfocitele T (citotoxic) - manifestri clinice tardive > 1-10 zile de la ingestie - TTL + n prezena lactoglobulinei - particip la generarea leziunilor mucoasei intestinale = ATROFIE

VILOZITAR

Diagnosticul pozitiv: Simptomele apar dup introducerea LV

- Supraacut = oc anafilactic - Acut = cteva ore - Lent = cteva zile

Analiza scaunului - pH acid < 4,5 - substane reductoare > 200 mg/100g - anticorpi precipitani (RAST Ig E specifice) - sngerri oculte (Adler)


Testul de toleran la lactoz negativ

Biopsie intestinal: atrofie vilozitar + hiperplazia criptelor

+ infiltrat inflamator

prob terapeutic reversibilitate care apare

dup 2 l 6 l dup regim de excludere

Ig E (la nivel intestinal n plasmocite)

Ig A

TTL i testare cutanat = puin utilizate

Regim de excludere x 1-2 ani 5-6 ani

b. 20.Malabsorbtia x

Documents

Transcript of b. 20.Malabsorbtia x