avc

download avc

of 11

Transcript of avc

SECIA NEUROLOGIEPROTOCOL DE NGRIJIREA PACIENILOR CU AVC ACUT (Versiunea 1.00) DIAGNOSTIC Examinarea iniial: Examen neurologic Observarea respiraiei i a funciei pulmonare; Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate; Ealuarea bolii cardiace concomitente; Evaluarea tensiunii arteriale i a ritmului cardiac; Determinarea saturaiei arteriale a oxigenului utilizd pulsoximetria. Teste diagnostice de urgen la pacienii cu AVC acut Imagistic cerebral: CT sau IRM ECG Analize de laborator: Hemoleucograma complet, timpul de protrombin sau INR, timpul parial de trombin (PTT), electroliii serici, glicemia Proteina C reactiv (PCR) sau VSH Biochimia hepatic i renal Ecografie Doppler/ duplex extracranian i transcranian ARM sau CTA IRM de difuzie i perfuzie sau CT de perfuzi Ecocardiografie (transtoracic i/sau transesofagian) Radiografie pulmonar Pulsoximetrie i analiza gazelor sanguine arteriale Puncie lombar EEG Probe toxicologice Analize de laborator ulterioare n funcie de tipul de AVC i etiologia suspectat: Toi pacienii Hemoleucograma complet, electrolii, glucoz, lipide, creatinin, PCR sau VSH Tromboz venoas cerebral, hipercoagulabilitate Screening de trombofilie AT3, mutaii de factor 2, 5, factor 8, proteina C, proteina S, anticorpi antifosfolipidici, D-dimeri, homocistein INR, aPTT, fibrinogen etc. LCR, screening pentru autoanticorpi, anticorpi specifici sau PCR pentru HIV, sifilis, borrelioz, tuberculoz, fungi, droguri Hemoculturi

Tulburare hemoragipar Vasculit sau boal de sistem

Suspiciune de boli genetice, de ex. mitocondriopatii Testare genetic (MELAS), CADASIL, siclemie, boala Fabry, cavernoame multiple etc. TRATAMENTUL GENERAL AL AVC Recomandri: Monitorizarea intermitent a strii neurologice, pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii i saturaiei n oxigen este recomandat pentru 72 de ore la pacienii cu deficite neurologice semnificative persistente. Se recomand administrarea de oxigen dac saturaia n oxigen scade sub 95%. Monitorizarea regulat a echilibrului hidric i electroliilor se recomand la pacienii cu AVC sever sau tulburri de deglutiie. Serul fiziologic (0,9%) se recomand pentru reechilibrare hidric n primele 24 de ore dup AVC. Scderea de rutin a tensiunii arteriale nu se recomand dup AVC acut. Scderea cu atenie a tensiunii arteriale se recomand la pacienii cu valori extrem de mari ale tensiunii arteriale (>220/120 mm Hg) la msurtori repetate, sau cu insuficien cardiac sever, disecie de aort sau encefalopatie hipertensiv Se recomand evitarea scderii brutale a tensiunii arteriale. Se recomand ca tensiunea arterial sczut secundar hipovolemiei sau asociate cu deteriorare neurologic n AVC acut s fie tratat cu soluii de cretere a volemiei. Se recomand monitorizarea glicemiei. Se recomand tratamentul cu insulin (prin titrare), a glicemiei >180mg/dl (>10mmol/l).

SECIA NEUROLOGIESe recomand ca hipoglicemia sever (37.5C) cu paracetamol i asigurarea unei temperaturi adecvate a mediului ambiant. Profilaxia antibiotic nu este recomandat la pacienii imunocompeteni. Termenul tratament general se refer la strategiile terapeutice adresate stabilizrii pacientului n stare critic pentru controlul problemelor sistemice care pot afecta recuperarea dup AVC; managementul acestor probleme este o parte central a tratamentului AVC.Tratamentul general include ngrijiirea respiratorie i cardiac, controlul hidric i metabolic,controlul tensiunii arteriale, prevenirea i tratarea afeciunilor cum sunt crizele convulsive,tromboembolismul venos, disfagia, pneumonia de aspiraie, alte infecii, escarele i ocazional tratarea hipertensiunii intracraniene. Controlul activ al strii neurologice i funciilor fiziologice vitale ca tensiunea arterial, pulsul, saturaia n oxigen, glicemia i temperatura reprezint practica curent. Starea neurologic poate fi monitorizat folosind scale neurologice validate. Funcia pulmonar i protecia cilor respiratorii Funcia respiratorie normal cu oxigenare normal a sngelui. Se consider important identificarea i tratamentul hipoxiei la persoanele cu AVC ntins de trunchi cerebral sau emisferic, stare critic sau complicaii cum sunt pneumonia, insuficiena cardiac, embolismul pulmonar sau acutizri ale BPOC. Oxigenarea sngelui este nbuntit de obicei prin administrarea de 2-4 litri de oxigen/min pe sonda nazal. Ventilaia poate fi necesar la pacienii cu funcie respiratorie sever compromis. Totui, nainte de instalarea ventilaiei mecanice trebuie luate n considerare prognosticul general, afeciunile medicale coexistente i dorinele pacientului, exprimate anterior. Funcia cardiac Aritmiile cardiace, mai ales fibrilaia atrial, sunt destul de frecvente dup AVC n insuficiena cardiac, infarctul miocardic i moartea subit sunt, de asemenea, complicaii recunoscute. Un numr mic de pacieni cu AVC au niveluri crescute ale troponinei sanguine indicnd o afectare cardiac. Fiecare pacient cu AVC trebuie s aib un ECG iniial. Monitorizarea cardiac trebuie efectuat pentru depistarea FA. Optimizarea debitului cardiac cu meninerea tensiunii arteriale n gama nalt a valorilor normale i un ritm cardiac normal este o component standard a managementului AVC. Folosirea agenilor inotropi pozitivi nu este o practic de rutin, dar umplerea volemic este frecvent folosit pentru corectarea hipovolemiei. Creterea debitului cardiac poate crete perfuzia cerebral. Poate fi uneori necesar restabilirea ritmului cardiac normal folosind medicamente, cardioversie sau un pacemaker. Refacerea volemiei Muli pacieni cu AVC sunt deshidratai la internarea n spital i aceasta se asociaz cu prognostic prost. Dei dovezile clinice sunt limitate, administrarea de fluide pe cale intravenoas este de obicei considerat parte a managementului general al AVC acut, mai ales la pacienii cu risc de deshidratare datorat tulburrilor de contien sau de deglutiie. Experiena n managementul hiperglicemiei susine evitarea glucozei n faza precoce post-AVC. Controlul tensiunii arteriale Pacienii cu nivelurile cele mai ridicate i cele mai sczute ale tensiunii arteriale n primele 24 de ore dup AVC au o probabilitate mai ridicat de deteriorare neurologic precoce i prognostic mai prost. O tensiune arterial normal sau n zona de valori sczute ale normalului la debutul AVC este neobinuit i se poate datora unui infarct cerebral ntins, insuficienei cardiace, ischemiei coronariene, hipovolemiei sau septicemiei. Tensiunea arterial poate fi crescut de obicei prin rehidratare corect cu soluii cristaloide (saline); pacienii cu debit cardiac sczut pot necesita uneori susinere inotrop; perindopril i losartan nu scad fluxul sanguin cerebral cnd sunt administrate n 2-7 zile de la debutul AVC; se nceape reducerea precaut a tensiunii arteriale atunci cndnivelurile TA sistolice depesc 220 mm Hg i TA diastolice 120 mm Hg. Nitroprusiatul de sodiu este uneori recomandat. Controlul glicemiei Hiperglicemia apare la pn la 60% din pacienii cu AVC fr diabet cunoscut. Hiperglicemia dup AVC acut este asociat cu volume mai mari ale infarctului i afectarecortical i cu prognostic funcional prost; reducerea nivelurilor glicemice care depesc 180 mg/dl (10mmol/l) este o practic obinuit n AVC. Folosirea serului fiziologic intravenos ievitarea soluiilor glucozate n primele 24 de ore dup AVC este practic curent i pare a reduce nivelurile glicemice. Hipoglicemia (37,5C) cu paracetamol este o practic curent la pacienii cu AVC. TRATAMENTUL SPECIFIC N AVC Terapia trombolitic Activatorul tisular al plasminogenului administrat intravenos Terapia trombolitic cu rtPA (0,9 mg/kg de mas corporal, doz maxim 90 mg) administrat pn la 3 ore de la debutul AVC nbuntete semnificativ prognosticul la pacienii cu AVC ischemic acut : NNT pentru a atinge un prognostic clinic favorabil dup 3 luni este de 7; alteplase administrat intravenos ntre 3 ore i 4,5 ore (mediana 3h i 59 min) de la debutul simptomatologiei amelioreaz prognosticul clinic la pacienii cu AVC ischemic acut. Riscurile i beneficiile rtPA trebuie discutate cu pacientul i familia naintea iniierii tratamentului. Tensiunea arterial trebuie s fie sub 185/110 mm Hg nainte i pentru primele 24 de ore dup tromboliz. rtPA intravenos poate fi benefic i n AVC ischemic acut dup 3 ore de la debut, dar nu este recomandat n practica de rutin. Folosirea criteriilor imagistice multimodale poate fi util pentru selecia pacienilor. Pacienii cu crize convulsive la debutul AVC au fost exclui din studiile de tromboliz datorit confuziei poteniale cu fenomenele postictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au sugerat c tromboliza poate fi folosit la astfel de pacieni dac exist probe pentru un AVC ischemic nou. Analizele post-hoc au identificat urmtorii factori potenial asociai cu riscul crescut de complicaii hemoragice

SECIA NEUROLOGIEintracerebrale dup folosirea rtPA: Glicemia ridicat Istoricul de diabet zaharat Severitatea simptomelor de baz Vrsta naintat Durata crescut pn la tratament Folosirea anterioar a aspirinei Istoricul de insuficien cardiac congestiv Activitatea sczut a inhibitorului activatorului de plasminogen nclcarea protocolului NINDS Totui nici unul din aceti factori nu a contrabalansat beneficiul total al rtPA. Terapia antiplachetar Aspirina eficient atunci cnd tratamentul este nceput pn la 48 de ore dup AVC. Clopidogrel, dipiridamol, trflusal sau combinaie de medicamente antiagregante. Anticoagularea precoce Heparina nefracionat (HNF) administrat subcutanat n doze sczute sau moderate, nadroparina, certoparina, tinzaparina,dalteparina i danaparoidul intravenos la pacienii cu AVC cardioembolic acut a artat c anticoagulantele administrate n maximum 48 de ore de la debutul clinic au fost asociate cu o reducere nesemnificativ n recurena AVC ischemic dar fr reducerea substanial a deceselor sau dizabilitii. n ciuda lipsei de dovezi unii experi recomand heparina n doz uzual la pacieni selecionai, ca de exemplu cei cu surse cardiace de embolie cu risc nalt de re-embolizare, disecie arterial sau stenoz de grad nalt naintea operaiei. Contraindicaiile tratamentului cu heparin includ infarctele de mari dimensiuni (de exemplu peste 50% din teritoriul ACM), hipertensiunea arterial necontrolabil i modificri cerebrale microvasculare avansate. Neuroprotecia Nici un program de neuroprotecie nu a demonstrat ameliorarea obiectivului primar predefinit SCR. EDEMUL CEREBRAL I HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN Terapia chirurgical Terapia chirurgical decompresiv n maximum 48 de ore de la debutul simptomelor este recomandat la pacienii de pn la 60 de ani cu infarcte maligne ale ACM n evoluie. Se recomand posibilitatea folosirii osmoterapiei n tratamentul tensiunii intracraniene ridicate naintea chirurgiei dac aceasta este preconizat. Se recomand ca ventriculostomia sau decompresia chirurgical s fie luate n considerare pentru tratamentul infarctelor cerebeloase care comprim trunchiul cerebral. Edemul cerebral cu efect de mas este principala cauz de deteriorare precoce i deces la pacienii cu infarcte mari supratentoriale. Edemul cererebral amenintor de via apare ntre zilele a 2-a i a 5-a de la debutul AVC, dar pn la o treime din pacieni pot suferi deteriorare clinic n primele 24 de ore de la instalarea AVC. Chirurgia decompresiv Infarctul malign de ACM: Criteriile de includere: vrsta 18-60 de ani, IHSSS >15, scderea nivelului strii de contien cel puin la scorul de 1 la itemul 1al NIHSS, semne de infarct pe CT de 50% sau mai mult din teritoriul ACM sau >145 cm la DWI, i includere la 105 mm Hg. TA inta ar trebui s fie 170/100 mm Hg (TA medie 120 mm Hg); b) La pacieni fr istoric de HTA dac TAS >160 i/sau TAD >95 . TA inta=150/90 mm Hg (TA medie 110 mmHg); c) Trebuie evitat scderea TA medii cu mai mult de 20%; d) n cazul pacienilor monitorizai pentru PIC crescut , valorile int ale TA trebie adaptate pentru a asigura o CPP> de 70mm Hg . Medicamentele recomandate pentru scderea TA sunt: labetalol I.V.,urapidil , nitroprusiat de Na , nitroglicerin I.V. , captopril po . Se evita nifedipina po i scderea brusc a TA. Recomandri pentru prevenirea trombozei venoase i embolismului pulmonar Pacienilor cu hemoragie primar li se recomand s aib compresie mecanic (ciorapi medicinali, compresie pneumatic intermitent) pentru prevenia trombembolismului mai ales la cei cu deficite motorii , imobilizai (opinia experilor). Dup incetarea sngerrii (prin documentare imagistic) se recomand doze mici de heparina cu greutate molecular mic, subcutanat sau heparina nefracionat la pacienii cu hemiplegie. Dup 3-4 zile de la debut decizia de terapie anti trombotic pe termen lung sau plasarea unui filtru pe vena cav inferioar trebuie s fie discutat n legatur cu cauza hemoragiei (amiloidoza are risc cres cut de recurena hemoragiei vs hipertensiune), condiiile asociate riscului crescut de tromboza arterial (fibrilaia atrial) si alte comorbiditi care modific mobilitatea pacientului. Tratamentul hipertensiunii intracraniene Creterea presiunii intracraniene, edemul cerebral i efectul de mas sunt asociate cu morbiditate i mortalitate mare dup hemoragie cerebrala. Hipertensiunea intracranian modific starea de contiena a pacientului cu hemoragie cerebral deci necesit monitorizare. inta tratamentului presiunii intracraniene crescute este s se menin PPC in jur de 60-70 mmHg. Metodele pentru decompresiunea medical includ metode generale (ridicarea capului la 30 grade imbuntete scurgerea jugular i scade hipertensiunea intracranian, trebuie s se evite la bolnavii cu hipotensiune hipovolemic, nlturarea durerii i sedare), hiperventilaia controlat, diuretice osmotice si barbiturice administrate IV. Aceste tehnici sunt folosite mai ales n temporizarea interveniei neurochirurgicale. Nu seadministreaz corticosteroizi. Pragul de hiperventilaie terapeutic este s se ajung PCO2 arterial la 30-35 mmHg. Efectul hiperventilatiei controlate este tranzitoriu, lipsa reducerii presiunii intracraniene reprezint factor de pronostic nefavorabil. Soluiile hiperosmolare ca manitol 20% care produce o scdere rapid a presiunii intracraniene i este observat in primele 20 de minute de administrare n bolus iv. Efectul poate fi independent de diureza secundar. Doza de manitol 20% este de 0,75-1 g/kg corp administrat n bolus urmat de 0,25-0,5 g/kg corp la 3-6 ore in funcie de starea neurologic, balana hidric i osmolaritatea serului care poate crete la dozele repetate de manitol. Osmolaritatea trebuie meninut ntre 300-320 mos/ litru. Manitolul poate produce insuficena renala i tulburri electrolitice. Dac hipertensiunea intracranian nu poate fi controlat cu terapie osmotic i hiperventilaie poate fi discutat posibiliatea inducerii comei barbiturice care reduce fluxul sanguin cerebral, scade metabolismul i secundar scade presiunea intracranian. Coma se induce cu Pentobarbital (3-10 mg/kg corp cu rata de administrare 1 mg/kg/minut sau Thiopental 10mg/kg in perfuzie continu. Dozele sunt adaptate folosind monitorizare EEG. Experienta cu doze mari de barbiturice este limitat, necesit studii ulterioare. Recomandri: Monitorizarea continu a presiunii intracraniene trebuie luat n considerare la pacienii care necesit ventilaie mecanic. Tratamentul medical al hipertensiunii intracraniene trebuie iniiat dac deteriorarea clinic poate fi corelat cu creterea edemului cerebral-vizualizat CT i IRM. Tratamentul medical al presiunii intracraniene crescute include manitol, hiperventilaia pe termen scurt aplicat intermitent. Crizele tip epileptic Incidena crizelor post-hemoragie cerebral s-a gsit mai crescut decit n accidentul vascular ischemic. 28% dintre bolnavii cu hemoragie cerebral au modificari EEG comparativ cu 6% la cei cu accident ischemic. Crizele pot apare la 21% din hemoragiile

SECIA NEUROLOGIEsubcorticale i se asociaz cu agravare neurologic (cretere NIHSS ). Vrsta i scorul NIHSS iniial sunt factori independeni de predicie a evoluiei. Apariia crizelor este crescut n hemoragiile lobare i hemoragiile cerebrale mici. Crize non-convulsivante ca status epilepticus au foat detectate la 28% dintre pacienii aflai n stupor sau coma. Recomandri Tratamentul profilactic precoce al crizelor epileptice nu este recomandabil tuturor pacienilor. Poate fi luat in considerare la pacieni cu hemoragie lobara. Tratamentul antiepileptic va fi administrat doar n cazul apariiei crizelor. Apariia crizelor de tip epileptic necesit folosirea terapiei antiepileptice specifice. Tratamentul antiepileptic trebuie continuat 30 de zile , apoi trebuie ntrerupt treptat . Dac reapar crize , trebuie administrat tratament anticonvulsivant cronic . Tratamentul specific AVC hemoragic Hemoragia intracerebral reprezint un grup heterogen de condiii patologice la care tratamentul neurochirurgical este difereniat n funcie de localizarea hemoragiei (supra sau infratentorial), prezena sau absena anevrismelor sau altor cauze ale hemoragiei cerebrale spontane. De reinut c dup producerea hemoragiei cerebrale aceasta poate atinge dimensiunile maxime n 15-20 minute, uneori singerarea continuand pina la 24 de ore. Dificultile indicaiilor de tratament (medical sau chirurgical) i mai ales ale tratamentului chirurgical justific unele internri i tratarea hemoragiei intracerebrale n secii de neurochirurgie unde exist o dotare corespunztoare i specialisti cu experien. Tratamentul paleativ este cel mai adecvat managenent pentru pacienii btrni cu tulburri ale strii de contienta i cu volum mare, probabilitatea de evoluie bun fiind foarte mic. Recomandri pentru tratamentul specific al hemoragiei cerebrale Craniotomia trebuie luat n considerare dac apare deteriorarea starii de contien (de la scor GCS 9-12 la mai mic sau egal cu 8 ), dac hemoragia este superficial ( subcortical la sub 1 cm de la suprafa i nu ajunge pan la ganglionii bazali ) , sau dac hemoragia este localizat la nivelul cerebelului i este mai mare de 3 cm, cu tablou neurologic spre agravare sau compresie pe trunchiul cerebral i/sau hidrocefalie care necesit terapie chirurgical evacuatorie ct mai curand posibil.Hematoamele profunde nu au indicaie de craniotomie. Aspiraia stereotactic poate fi luat n considerare, mai ales dac exist efect de mas . Opiunile de tratament pentru MAV includ : monitorizarea, embolizarea excizia chirurgical sau radioterapia intit. Aceste tratamente pot fi combinate . n cazul n care se ia n considerare excizia chirugical , aceasta trebuie efectuat n primele 2 -3 luni de la debut. n cazul n care starea de contien a pacientului este alterat, iar hematomul este mai mare sau egal cu 3cm in diametru, se poate efectua evacuarea n urgenta cu excizia MAV in acelai timp operator.Nu se recomand utilizarea de factor VII activat recombinat (rFVIIa) n afara studiilor clinice de faza III. Hidrocefalia comunicant poate fi tratat prin drenaj extern ventricular sau lombar. Drenajul lombar este contraindicat n toate tipurile de hidrocefalie obstructiv sau dac nu este stabilit etiologia. Tromboliza intraventricular poate fi luat n considerare dac devine necesar un drenaj ventricular extern, dar nu la sugari. ASPECTE SPECIALE N MANAGEMENTUL HEMORAGIEI CEREBRALE Hemoragia datorit tratamentului anticoagulant i fibrinoliza Managementul hemoragiei si reluarea terapiei antitrombotice Datele recente raporteaz c hemoragia cerebral apare cu o frecven de aproximativ 0.3-0.6/ an la pacienii cu tratament anticoagulant si condiii asociate cu: angiopatia amiloid cerebral i leucoaraioz. Creterea INR ntre 2-3 este asociat cu riscul hemoragiei cerebrale n special peste valorile de 3.5-4.5. Riscul de hemoragie se dubleaz cu 0.5 peste INR=4.5. De asemenea creterea INR este corelat cu expansiunea hematomului i prognosticul. Leucaraioza reprezint un alt factor de risc de hemoragie la bolnavii anticoagulai. n legatur cu reintroducerea anticoagulantelor dup hemoragia datorit anticoagularii, pentru prevenia embolismului cardiogenic la pacienii cu fibrilaie atrial nonvalvular, riscul este de 5%, 12% pe an la cei cu accident vascular cerebral ischemic i 4% la pacienii cu protez mecanic valvular. Este o decizie dificil i trebuie cntrit riscul de prevenie a emboliei cerebrale i recurena hemoragiei cerebrale (nu exist studii). Sunt date puine care sugereaz anticoagularea i administrarea concentratului de protrombin dup hemoragia cerebral la pacienii cu protez valvular sau fibrilaie cronic non valvular ( risc relativ mic de evenimente embolice dup 7-10 zile ), dup care se reincepe anticoagularea. La pacienii cu risc sczut de infarct cerebral i risc crescut de angiopatie amiloid (pacient vrstnic, cu hemoragie lobar, cu evidena imagistic de microsngerri), tratamentul antiplachetar poate fi o soluie mai bun in prevenia ischemiei cerebrale dect anticoagularea. Hemoragia legat de fibrinoliza Tratamentul trombolitic pentru infarctul cerebral ischemic se poate complica cu hemoragie cerebral la 3-9% dintre pacieni. Debutul hemoragiei dup tromboliza are un pronostic prost pentru c hemoragia se dezvolt rapid, poate fi multifocal iar rata decesului dup 30 zile este mai mare de 60%. Recomandarile de tratament sunt infuzie de trombocite 6-8 unitai si crioprecipitat care conine factor VIII, iar tratamentul chirurgical trebuie iniiat numai dup ce este stabilizat hemoragia cerebral i coagularea. Clasa I Sulfatul de protamin se foloseste in hemoragia cerebral dupa administrare de heparin, doza depinde de timpul de la intreruperea heparinei. Pacientii cu hemoragie cerebral dup tratament cumarinic se trateaza cu vitamina K. Clasa II Complexul concentrat de protombin, complex de factor IX si rFVIIa normalizeaz INR foarte rapid dar are mare risc de tromboembolism. Decizia de rencepere a terapiei antitrombotice dup hemoragia secundar terapiei antitrombotice depinde de riscul de tromboembolism arterial sau venos, riscul recurenei hemoragiei i comorbiditile pacientului. Pentru pacienii cu risc scazut de embolie cerebral (fibrilaia atrial fr alte evenimente ischemice n antecedente) i cu risc crescut de angiopatie amiloid (pacient

SECIA NEUROLOGIEvrstnic cu hemoragie lobar) sau deficite neurologice severe, terapia antiplachetar este cea mai bun alegere. La pacienii cu risc foarte mare de tromboembolism, terapia anticoagulant poate fi nceput dup 7-10 zile de la debutul hemoragiei. Tratamentul pacienilor cu hemoragie dup terapia trombolitic include administrarea urgent a factorilor de coagulare i trombocitari. Pentru normalizarea INR se foloseste: Plasma proaspata congelata ( FFP ) 20ml/kg,vitamina K. Se efectueaz CT imediat i probe de coagulare: INR, timpul de prombin, D-dimeri, fibrinogen, CBC. Se administrez 4 unitati i vit.K 10 mgIV la 10 min. si jumatate din FFP-10ml/kg. Se pot administra diuretice. Se repet INR si 10 ml/kg la fiecare 20-30 minute pan se normalizeaz INR. Hemoragia datorit heparinei:se oprete heparina, se efectueaza CT, INR, PTT, numaratoare de plachete, CBC, fibrinogen, timp trombin, D-dimeri. Se administrez protamina 25 mg doza initial, PTT> 10 minute si dac este crescut se administreaz 10 mg.si se repet pan PTT se normalizeaz. Recomandri: Pentru pacienii care dezvolt HIP ,SAH ,sau HSD , toata medicaia anticoagulant i antiplachetar trebuie intrerupt n timpul perioadei acute pentru cel puin 1-2 sptmni dup evenimentul hemoragic i efectul anticoagulant trebuie neutralizat imediat cu ageni adecvai ( ex. Vitamina K , plasma proaspt congelat ). Pentru pacienii care necesit anticoagulare la scurt timp dup hemoragia cerebral , heparina nefracionat n pev poate fi mai sigura dect ACO. ACO pot fi rencepute dupa 3-4 sptmni cu control riguros al coagulrii i meninerea INR la limita inferioar a intervalului terapeutic. n circumstane speciale se recomand: nu se reinstituie anticoagularea dup SAH pan ce anevrismul nu este rezolvat definitiv chirurgical; pacienii cu HIP lobar sau microsngerri i suspiciune de angiopatie amiloid au un risc mai mare de resngerare la reinstituirea anticoagularii; pentru pacienii cu infarct transformat hemoragic se poate continua anticoagularea n funcie de tabloul clinic specific i indicaia subiacent pentru tratamentul anticoagulant. 1. Oprirea AVK i neutralizarea n urgent a efectului anticoagulant indus de AVK Hematoamele cerebrale sub AVK au particularitatea de a-i crete volumul n timpul primelor 48-60 de ore, ceea ce explic n mare parte gravitatea lor , n raport cu hematoamele spontane . Este motivul pentru care oprirea AVK i neutralizarea efectului anticoagulant sunt recomandate n urgen cu toate c nu a fost demonstrat c INR corectat aduce un beneficiu. Recomandrile actuale apeleaz la administrarea de concentrate de PPSB ce permit o corecie rapida INR i de vitamina K pe cale intravenoas n scopul obinerii unui INR < 1,4. 2. Cnd trebuie reluat anticoagularea ? Pentru PV mecanice , anumii autori preconizeaz o reluare rapid avnd n vedere complicaiile embolice din ziua opririi AVK , alii prefer o reluare diferit pentru a limita riscul de hemoragie cerebral . Niciunul din aceste dou studii nu pot fi validate. n unele studii n care INR n-a fost corectat , s-a produs recidiva hemoragic cerebral n primele zile dup reluarea precoce a heparinei . Invers , in alte studii , o reluare tardiv a anticoagulrii ncepand cu ziua de 10 -14 este asociat de complicaii embolice cerebrale . Pacienii cu PV mecanice mitrale sunt mai expui. Pentru pacienii cu FANV nu dispunem dect de studiul lui T.G. Phan si col. care estimeaz c riscul de a face un AVC ischemic la 30 de zile este mic ( 2 % ) , n cazul relurii tardive a anticoagulrii. Apare deci obligativitatea cunoaterii aprofundate a fiecrui caz , deoarece n momentul actual atitudinea noastr nu poate fi dect empiric, n ncercarea de a identifica factorii de risc tromboembolici i hemoragici ai fiecrui pacient. Pentru RTE ( riscul tromboembolic ), n special crescut n PV mecanice , principalii factori de risc de luat n consideraie sunt : vrsta , starea cardiac subiacent , evaluat dac este posibil prin ecocardiografie transesofagian , antecedentele de AVC ( n special cele aprute n anticoagularea insuficient ). Pentru PV mecanice va trebui inut seama n plus de poziia protezei , mitral sau aortic , de tipul protezei utilizate i de o asociere cu FA . Pentru riscul hemoragic trebuie s se determine parametrii ce ar putea fi predictivi ai riscului agravrii precoce . Printre aceti factori de gravitate , reinem tulburrile de contienta , volumul initial al hematomului i eventuala sa extensie intraventricular , ca si o HTA ru controlat . Din punct de vedere practic , putem schematiza dou tipuri de situaii : 1.Tulburri de contien ( hematom de mari dimensiuni ) , cu extensie intraventricular. Pacienii cu FANV ce beneficiaz de tratamentul anticoagulant au un risc hemoragic important . Un anumit numr de factori sunt martorii unui RTE crescut si n acelai timp constituie factori de risc hemoragic ( vrsta avansat , HTA , antecedente de ischemie cerebral ). Cum este vorba de subiecii adesea de vrsta naintat , riscul de a avea leziuni cerebrale predispozante sngerrii , cum sunt leucoaraioza , microsngerrile sau o angiopatie amiloid revelat cu ocazia unui hematom , este de asemenea mai mare . Este motivul pentru care este propus o reluare mai tardiv a anticoagulrii (14 zile), cu toate c riscul de a face un AVCischemic n luna ce urmeaz opririi AVK pare mic ( 2 % in prima luna ). Pentru pacienii purttori de PV mecanice , riscul de AVC ischemic imediat dup oprirea AVK ar putea fi superior celui n raport cu FANV ( 20 % n prima lun ). Astfel , o reluare precoce a anticoagulrii ar putea fi justificat n prima sptmn dac este vorba de o protez mitral , n plus dac se asociaz cu o suferin de atriu stng i / sau cu o FA i / sau leziuni ischemice recente infraclinice n IRM de difuzie i / sau antecedente de AVC . Pentru pacienii purttori de o PV mecanic aortic , potenial mai puin emboligen dect PV mitral , reluarea anticoagulrii ar putea fi avut n vedere la dou sptmni , n afara de situaia asocierii unei disfuncii de ventricul stng sau leziuni ischemice asimptomatice n IRM de difuzie . 2.Absena tulburrilor de contien ( hematom de talie mic) In cazul FANV , pentru pacienii cu un tromb n urechiua stng , leziunile ischemice silenioase recente la IRM de difuzie , antecedentele de AVC ischemic , o disfuncionalitate a ventriculului stng , ar putea fi propus o reluare precoce ( o sptmna ) . Pentru ali pacienti de vrst naintat , anticoagularea ar putea fi amnat la 2 sptmni. Pentru pacienii cu PV mecanice mitrale sau aortice, anticoagularea precoce poate fi avut n vedere. n toate cazurile , reluarea precoce a anticoagulrii trebuie s se fac o data ce INR a fost corectat ( < 1,4 ) i dup primele 2 sau 3 zile , cnd exist riscul creterii volumului hematomului. Se recomand o supraveghere clinic i imagistic ( bazat pe IRM pe ct posibil ) sistematic i indispensabil pentru a ne asigura c hematomul nu se mrete i nu apar noi leziuni ischemice n IRM de difuzie , ce ar putea modifica strategia terapeutic in curs. Locul chirurgiei poate fi discutat n urgent dup corectia INR pentru evacuarea unui hematom subdural sau drenaj ventricular n cazul inundaiei ventriculare . In cazul PV mecanice , n special mitrale , va fi necesar s reevalum boala cardiac la distan de hemoragia intracranian.

SECIA NEUROLOGIETrebuie s ne asigurm n cazul intreruperii anticoagulrii de absena trombozei valvulare prin ecocardiografie transtoracic i transesofagian. Prevenirea recurenei hemoragiei Rata mare de mortalitate a hemoragiei cerebrale impune identificarea factorilor de risc, tratarea lor, pentru evitarea recurenei hemoragiei. Factorii de risc nemodificabili ca vrsta 65 ani este factor de risc cu OR -2.8 pentru recurena hemoragiei. Hipertensiunea rmne cel mai important factor de risc, cu OR-3.5 pentru pacienii netratai i 1.4 pentru cei tratai, ceea ce sugereaz c tratamentul hipertensiunii poate prevenii hemoragia cerebral. n studiul PROGRESS cu evenimente cerebrovasculare n antecedente, tratamentul cu perindopril reduce riscul de la 2% la 1% n 3.9 ani. Fumatul la tineri, consumul de alcool i cocaina sunt asociate cu risc crescut de hemoragie i deci trebuie evitate. Recomandri Tratarea hipertensiunii este cel mai important moment n reducerea riscului de hemoragie i probabil recurena ei fumatul, consumul de alcool, cocaina, factori de risc importani pentru hemoragie i se recomand intreruperea lor pentru prevenirea recurenei. Prevenia secundar n hemoragia cerebral Recomandri Diagnosticarea i controlul HTA dup hemoragia intracranian este recomandat i este considerat a fi cea mai eficient msur de a scdea morbiditatea , mortalitatea i recurena hemoragiei intracerebrale spontane. Dup o hemoragie intracerebral , TA ar trebui sczut cu diuretic i inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu efect de durat mai lung, n funcie de tolerana la tratament. Eficiena altor clase de medicamente antihipertensive nu a fost dovedit prin studii clinice controlate. Desi nu exist dovezi este recomandat ca persoanele cu index al masei corporale crescut s urmeze o diet pentru scderea n greutate , cei cu HTA s reduc aportul alimentar de sare iar fumtorii s renune la fumat (opinia experilor). Nu este recomandat excesul de alcool (opinia experilor). Dup hemoragie intracerebral , tratamentul antiagregant plachetar trebuie individualizat , n funcie de prezena bolii vasculare ischemice , riscul de evenimente ischemice ulterioare pe de o parte i riscul de recuren a hemoragiei intracerebrale pe de alt parte (opinia experilor). PREVENIA PRIMAR Scopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice, gestionand factorii de risc. Sunt aceleai msuri ca i pentru accidentul vascular cerebral de tip ischemic. Durata medie de spitalizare este variabil n funcie de tratamentul conservator sau intervenional i de factorii individuali care determin o evoluie capricioasa. Apariia unor complicaii pulmonare, renale, trofice i infecioase determin prelungiri ale duratei de spitalizare. Criterii de externare: stare de contien bun; deficit neurologic n regresie evident; HTA controlat sub tratament medicamentos; lipsa unor complicaii; bolnavul va fi supravegheat prin dispensarizare neurologic i cardiologic, n primele 3 luni, internare n secii de recuparare n primele 3 luni, urmrirea n teritoriu de medicul de familie. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN Manifestarile clinice si diagnosticul HSA HSA este o urgen medical care trece deseori nediagnosticat. Un nivel mare de suspiciune este necesar, la pacienii cu cefalee sever. La orice suspiciune de HSA, trebuie efectuat CT cerebral nativ, iar puncia lombar pentru analiza LCR este recomandat cnd rezultatul CT este negativ. Angiografia selectiv prin cateterizare trebuie efectuat la pacienii cu HSA pentru a documenta prezenta, localizarea si morfologia anevrismului. Angiografia RM si CT trebuie luat n considerare cnd angiografia convenional nu poate fi efectuat n timp util. Evaluarea de urgen i ngrijirea preoperatorie Stadializarea deficitului neurologic folosind una dintre scalele acceptate poate fi util n triajul i estimarea prognosticului pacienilor. n acest moment nu exist un protocol standardizat pentru evaluarea n UPU a pacienilor cu cefalee sau alte simptome care pot sugera HSA, i probabil este necesar elaborarea unui asemenea protocol. Msuri medicale pentru prevenirea resngerrii dup HSA Tensiunea arterial trebuie monitorizat i controlat pentru a scdea riscul de AVC, resngerare legat de hipertensiune i pentru meninerea perfuziei cerebrale. Repausul la pat singur nu este suficient pentru prevenirea resngerrii dup HSA. Poate fi considerat o masur n cadrul unu plan mai complex, mpreun cu msuri mai eficiente. Dei studii mai vechi au demonstrat un efect global negativ al antifibrinoliticelor, dovezi recente sugereaz ca tratamentul precoce pe o perioad limitat cu ageni antifibrinolitici combinat cu tratarea precoce a anevrismului, urmate de oprirea antifibrinoliticului i de profilaxia hipovolemiei i a vasospasmului sunt indicaii rezonabile. dar sunt necesare studii ulterioare. Mai mult, terapia antifibrinolitic de preventie a resngerrii ar trebui luat n considerare n anumite situaii, de exemplu la pacienii cu risc sczut de vasospasm sau/i cu efect benefic de temporizare a operaiei. Profilul spitalului i sistemul de ngrjire Este recomandabil ndrumarea precoce ctre centrele cu numr mare de cazuri de has internate, ce au echip de neurochirurgivasculari i specialiti endovasculari cu experien. Managementul hidrocefaliei asociate cu HSA Drenajul temporar sau permanent al LCR este recomandat la pacienii simptomatici cu hidrocefalie cronic post has. Ventriculostomia poate fi benefic la pacienii cu ventriculomegalie i status de contien diminuat post SAH acut. Managementul crizelor epileptice

SECIA NEUROLOGIEAdministrarea profilactic a anticonvulsivantelor ar putea fi luat n considerare n perioada imediat posthemoragic. Nu este recomandat folosirea de rutin a anticonvulsivantelor pe termen lung de eviden, ns poate fi luat n considerare la pacienii cu factori de risc cum ar fi crize epileptice prezente anterior, hematom intraparenchimatos, AVC ischemic sau anevrism al arterei cerebrale medii. Management hiponatremiei Administrarea unor volume crescute de fluide hipotone i scderea volumului de fluide intravascular trebuie n general evitate n HSA. Monitorizarea statusului volumetric la anumii pacieni cu HSA recent prin combinarea mai multor metode cum sunt presiunea venoas central, presiunea n artera pulmonar, balana fluidelor i greutatea corporal sunt rezonabile, precum i tratamentul scaderii volumului de fluide cu fluide izotone. Administrarea fludrocortizonului acetat i a soluiei saline hipertone este rezonabil pentru corectarea hiponatremiei. n unele cazuri, ar putea fi rezonabil reducerea fluidelor administrate pentru a menine un status euvolemic. GLOSAR ACI artera carotid intern ACM artera cerebral medie ADC coeficient de difuzie aparent (apparent diffusion coefficient) ADL activitile vieii curente (activities of daily living) AIT atac ischemic tranzitor AOS apnee obstructiv de somn AR risc absolut (absolute risk) ARM C angiografie RM cu substan de contrast CI interval de ncredere (confidence interval) CT tomografie computerizat (computed tomography) CTA angiografie prin tomografie computerizat (computed tomography angiography) CV cardiovascular DSA angiografie cu substracie digital (digital subtraction angiography) DTC examen Doppler transcranian DU departamentul de urgene DWI imagistic de difuzie prin rezonan magnetic (diffusion-weighted imaging) EAC endarterectomie carotidian ECG electrocardiografie EEG electroencefalografie EFNS Federaia European a Societilor de Neurologie (European Federation of Neurological Societies) EP embolie pulmonar ESO Organizaia European de Accident Vascular Cerebral (European Stroke Organization) ETO ecocardiografie transesofagian ETT ecocardiografie transtoracic EUSI Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative) FA fibrilaie atrial FLAIR fluid attenuated inversion recovery FOP foramen ovale patent GCP bun practic clinic (good clinical practice) GEP gastrostom enteral percutanat HGMM heparin cu greutate molecular mic HIC hemoragie intracerebral HNF heparin nefracionat HR raport de risc (hazard ratio) INR raport internaional normalizat (international normalized ratio) ISRS inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei iv intravenos LCR lichid cefalorahidan LDL lipoproteine cu densitate mic (low density lipoprotein) mRS scor Rankin modificat NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NG nazogastric NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008 NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke NNH numrul de pacieni de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers needed to harm) NNT numrul de pacieni necesari a fi tratai pentru a evita un eveniment (numbers needed to treat) OR odds ratio (raportul cotelor) PIC presiune intracranian PUK pro-urokinaz QTc interval QT corectat pentru frecvena cardiac RR risc relativ rtPA activator tisular al plasminogenului recombinat

SECIA NEUROLOGIESAC stentarea arterei carotide SCR studiu clinic randomizat SMU servicii medicale de urgenTA tensiune arterialTVP tromboz venoas profund