1. Definitia, scopul si indicatiile anesteziei generaleAG=stare drog indusa caract prin pierderea temporaraa cunostintei cu imposibilitatea trezirii, chiar si la stimuli durerosi intensi. Acesta stare este complet ireversibila.ScopAbsenta cunostinetei. Constatam prin sedare si hipnoza. Hipnoza trebuie sa fie constanta si de calitate pt a asigura amnezie (impos memorarii si evocarii). Se adm pe cale iv sau pe cale respiratory.Analgezie. Component obligatorie a AG. Gradul de analgezie tre sa fie proportional cu intensitatea stimulilor durerosi. Se realizeaza pe cale iv continua cu opioide, anestezice inhalatorii+-analgezice neopioide.Relaxare musculara. Nueste obligatorie. R.m.=paralizia musculaturii scheletice. Este obligatorie pt ventilarea mecanica. Se realizeaza prin adm de relaxante musculare depolarizante si/sau nondepolarizante care actioneaza la nivelul placii neuromusculare.Mentinerea homeostaziei organismului. Realizam mentinerea functiilor vitale: ap resp, ap cardio vasc, alti parametric (volemie, echil hidroelectrolitic, temp). Componenta obligatorie a AG.Indicatii: 1. Indicatii ce tin de interv chir / 2. Indicatii ce tin de pacient / 3. Preferinta pacientului

2. Fazele anesteziei generale.a. Inductie = faza de trecere de la faza de constiinta la starea de hipnoza. Se pozitioneaza pac pe masa, se stabileste accesul venos, ventilatia pacientului pe masca si dup ace adoarme se intubeaza, dispar diverse reflexe (deglutitie, tuse)b. Mentinere = asigura desfasurarea in bune conditii interv chir. Efecte advesre: hipovolemie, variatii vasculare si /sau respiratorii.c. Trezirea = reaparitia fortei musculare si a constienteid. Faza postanestezica = dominate de restante ale anesteziei ( depresie cardiovasculara, depresie respiratorie, durere, greata, varsatura).

3. Droguri utilizate in anestezia generala.a. Anestezice inhalatorii. Subst fie sub forma gazoasa (protoxide de azot), fie sub forma de lichide volatile (halation, izofloran) patrund si se elimina din organism pe cale resp. in org au metabolizare minima. Amestecam 50% O2 si 50% aer si AI. Din plaman, AI va ajunge in alveola si de aici o parte din amestec va ajunge la tesuturi. Preluarea AI din alveola catre tesuturi se face pana la egalizarea presiunilor partiale la cele 3 nivele. La intreruperea AI, acesta parcurge druml invers: SNCtesutalveola. Dau hipnoza , analgezie moderata si un grad redus de relaxare musculara. Efecte adverse: depresie resp dependent de doza si depresie c.v. moderata dependent de doza.b. Anestezice iv.= medicamente care dau pierderea constintei, nu au efecte analgezice sau relaxare muscular. La nivelul SNC determ pierderea constientei: Barbiturice de tip tiopental, propofol ( pierderi de constienta, depresie resp = nu mai resp, si depresie c.v. =poate scade puls si TA dependent de doza) Benzodiazepine (Diazepam, Nidozopam) : dau amnezie, hipnoza, redare anxioliza dependent de doza Etomidat = ag de inductie, are o buna stabilitate c.v Ketomina = determ anestezie, dar ofera si analgezie dependent de doza, deprima mai putin respc. Opioide = analgezie constanta dar in acelasi timp deprima SNC ( Morfina, Fentolin, Petidina, Fortral)d. Relaxante musculare. Actioneaza la nivelul placii neuromusculare si impiedica forta muscular, scade progresiv pana la paralizie, nu determ analgezie.

4. Fiziologia aparatului respirator si cardio-vascular la copil.Debitul cardiac la nou nascut si copil mic depinde de alura ventriculara.

5. Diferente farmacologice la copil fata de adult.A. Dozarea medic la pac pediatriciB. Anestezice inhalatorii Raport sange/gaz al Isofluranului si Halotanului sunt mai micila nou nascuti decat la adultiC. Anestezice nevolatiele. In cazul in care nou nascutului o bariera hemato-encefalica imatura si o capacitate redusa de a metabolize substr medicamentoasa poate duce la o crestere a sensibilitatii la efectele anestezicelor adm i.v.D. Relaxante musculare. Copii necesita doze mai mari de succinil-colina/kg datorita volumului de distributie.

6. Anestezia la copilul cu afectiuni ale tractului respirator superior.O patologie a tractului resp sup present inbainte cu 2-4 sapt inainte de AG si intubare orotraheala poate plasa pacientul in categoria cu risc crescut cu complicatii pulmonare perioperatorii. Trebuie luate masuri pt diferentierea cauzei rinoreei : infectie alergica sau vasomotorie. Factori ce favorizeaza amanarea interv chir: secretii nazale purulente / stridor al cailor aeriene.

7. Complicatii respiratorii post-anestezice la copil : laringospasmul.Complicatii respiratorii post-anestezice la copil : laringospasmul. Laringospasmul = un spasm involuntar al musculaturii laringiene cauzat de stimularea nervului laringeu superior, se poate evita extuband pacientul fie treaz fie in anestezie profunda

8. Diferente ale caile aeriene la copil fata de adult.A. Diferentele c resp la copil in comparative cu adult Extremitate cefalica de dimensiuni mari Dimensiuni crescute ale limbii in relatie cu cavitatea bucale Cai nazale inguste Epiglote ingusteB. Recomandarea intubatiei orotraheale in pediatrie Sondele endotraheale fara balonas se foloseste in general la pac ped mai mici de 10 ani Presiunea de etanseizare = 15-20 cm H2O ?

9. Particularitati anestezice la pacientul coronarian.Managementul anestezic al pacientului cardiac supus unor intervenii chirurgicale noncardiace: 1.Scopul general este de a menine o balan ntre necesitile miocardice de oxigen i aportul miocardic de oxigen. Meninerea acestei balane(prin evitarea tahicardiei, hipertensiunii sistemice, hipoxemiei, hipotensiunii diastolice, acidozei) este mai important dect tehnica anestezic specific. 2.O recomandare comun este de a menine frecvena cardiac (FC) i tensiunea arterial sistemic (TA) pn la 20% din valorile anterioare anesteziei. Oricum, aproape 50% din evenimentele ischemice noi nu sunt precedate sau asociate cu schimbri importante n FC sau TA. 3.Managementul durerii perioperatorii: controlul efectiv al durerii duce la scderea valurilor mari de catecolamine postoperatorii i a hipercoagulabilitii. 4.Nitroglicerina intraoperatorie: exist date insuficiente pentru a recomanda de folosirea de rutin a nitroglicerinei i.v. la pacienii cu risc cardiac crescut.10. Anestezia la pacientul cu HTA.1.Evaluare preoperatorie A.Antecedentele ar trebui s estimeze severitatea i durata hipertensiunii, terapia i prezena complicaiilor hipertensiunii. B.Procedurile chirurgicale la pacienii cu tensiune arterial diastolic preoperatorie susinut mai mare de 110 mmHg sau cu dovada disfunciilor de organ ar trebui ntrziat, dac este posibil, pn cnd tensiunea arterial este controlat. C.Medicaia cardiac i antihipertensiv ar trebui continuat pn la intervenie. Premedicaia este utilizat pentru a reduce anxietatea. 2.Managementul anestezic A.Tensiunea arterial ar trebui meninut la 10-20 % din valorile preoperatorii. B.Muli pacieni cu hipertensiune prezint la inducie un rspuns hipotensor accentuat (nemascat de volumul intravascular sczut), urmat de un rspuns hipertensiv exagerat la intubaie. C.Tehnicile folosite pentru a atenua rspunsul hipertensiv la intubaie: 1.Aprofundarea anesteziei cu ajutorul unui agent volatil. 2.Administrarea unui bolus de opioid: fentanyl 1-5 mcgkg; alfentanil 15-25mcgkg; sufentanil 0,25-0,5 mcgkg sau remifentanil 0,5-1,0 mcgkg. 3.Administrare de lidocain 1,5 mgkg iv sau intratraheal. 4.Blocajul beta-adrenergic cu esmolol 0,3-1,5 mgkg; propranolol 1-3 mg sau labetolol 5-20 mg; metoprolol(Betaloc 1-2 mg). 5.Premedicaia cu un agonist alfa-2 (clonidin 0,2mg) a fost asociat cu hipotensiune intraoperatorie accentuat i bradicardie. 6.Administrarea iv de nitroprusiat sau nitroglicerin 0,5-1 mcgkg. 7.Lidocain la nivel laringotraheal nainte de IOT. D.Hipertensiunea intraoperatorie ce nu rspunde la creterea profunzimii anesteziei poate fi tratat cu diveri ageni IV (vezi seciunea de farmacologie). E.Postoperator trebuie anticipate creterile excesive ale tensiunii arteriale

11. Avantajele chirurgiei de zi. Selectarea pacientilor pentru chirurgia de zi.

Avantajele chirurgiei de zi. Selectarea pacientilor pentru chirurgia de zi. Avantaje: - Risc scazut de infectii nozocomiale; - Risc scazut de tromboza venoasa profunda; - Adaptare mai rapida la viata sociala - Cheltuieli mai mici. Selectarea pacientilor pentru chirurgia de zi: Interventii mai mici de 60 min, nu au risc de sangerare mare, si la care durerea postoperatorie e suportabila. - ASA 1: pacienti cu interventii minore fara patologii; - ASA 2: patologii minore care raspund la tratament medicamentos; - ASA 3: pacient usor decompensate - ASA 4: pacient decompensate - ASA 5: pacient cu staregenerala extrem de grava - ASA 6: donator de organe. - + emergency12. Managementul post-operator al pacientilor ortopedici.Managementul post-operator al pacientilor ortopedici. Complicatii postoperatorii embolia grsoas trombembolia (in segmentul iliofemural, vene profunde gamba) EPA acut risc crescut: varsta inaintata, imobilizare, istoric de tromboembolism, IC, terapia cu estrogeni, sepsis cu Gram (-), cancer, traum. Masuri de prevenire mobilizare precoce anticoagulante aspirin anestezie regionala

13. Functia pulmonara la varstnici. Capacitate pulmonara totala scazuta Capacitatea functiilor vitale scazuta VEMS scazut Volum residual crescut Capacitatea reziduala functionala in crestere Spatiul mort in cresterePe masura ce batrunul inainteaza in varsta , mecanismul thoracic, fct pulmonara, schimbul de gaze, reglarea ventilatiei scad: Fibrozarea si calcifierea peretelui thoracic Diminuarea si sclerozarea discurilor intervertebrarle Scaderea maseri musculare toracice Scaderea elesticitatii pulmonare, scade elastina, creste tesutul fibros Ruerea septurilor interalveolare, creste volumul alveolar Raport ventilatie/perfuzie alterat, care determ scaderea PaO2 Rasp ventilator la hiper si hipoxie este diminuat ( in stare de veghe)

14. Modificari ale aparatului cardio-vascular la varstnici. Hipertrofie ventriculara Calcifierea valvulara Pierderea elasticitatii vasculare Scaderea sensibilitatii barorecepterilor Predispozitie la infarct miocardic

15. Consecinte anestezice la varstnici. Nivelul rahianesteziei poate fi mai sus Instalarea anesteziei poate fi mai rapida Durata rahianesteziei prelungita Incidenta cefaleei postpunctie rahidiana este mai mare?

16. Definitia, caracteristicile comune si clasificarea socului.Definitie: un sdr care poate fi determ de numeroase cauze, caract prin: perfuzie tisulara inadecvata, aport inadecvat de O2 la celule ducand la disfunctie de organCaracteristici commune: a. Afectare sistemica. Nu este o tulb stricta a ap c.v. ci este o patologie sistemica care afecteaza toate organelle si tesuturileb. Grad mare de severitate a agentului cauzal. Pt a prod soceste necesar un grad mare de severitate a procesului pathologic astfel incat rasp la agresiune sa fie sistemicc. Semen clinice commune starilor de soc. Exista simptome constant in socul de diverse etiologii, care sunt si elem de diagn clinic ale soculuid. Particularitati ale tabloului clinic. Acestea depend de factorul causal, severitatea deficitului de perfuziee. Evolutie naturala spre deces. In absenta trat, socul duce la tulb fizipatologice care pot creea cercuri vicioase cu agravare continuaf. Tratament. Vizeaza intrruperea cascade fiziopatologice, sustinerea functiei orgaelor si sistemelor, +/- trat causalg. Mortalitate mare. Are leg cu durata si severitatea soculuiClasificarea socului: hipovolemic, cardiogen, obstructiv extracardiac, distributive, endocrin.

17. Socul cardiogen. Scade debitul cardiac de cauza primar cardiac: IMA, atunci cand este afectat mai mult de 40% din masa ventricului stang Scaderea contractilitatii miocardice prin cardiomiopatii, droguri depresoare cardiac, contuzie cardiac Defect mechanic al inimii: defect valvular

18. Socul hipovolemic Volumul sangvin circulant scade, cu scaderea intoarceriivenoase si scaderea debitului cardiac Volumul intravascular scade prin: Pierderi de sange Pierderi de apa si electroliti Este cel mai frecvent Refacerea precoce a volumului intravascular si oprirea pierderilor caracterizeaza socul

19. Socul obstructiv extracardiacDebitul cardiac scade printr-o obstructie extracardiaca, ce impiedica umplerea sau ejectia ventriculara: pneumotorax sufocant, tamponada cardiac, embolie gazoasa pulmonara.

20. Socul distributiv hTA, debit cardiac crescut poate fi : septic anafilactic neurogen traumatic fara hipovolemie, prin rasp inflamator systemic la leziuni traumatice multiple din insuficienta hepatica 21. Insuficienta renala acuta : definitie, clasificare, factori predispozantiDefinitie: sdr acut de pierdere rapida a, toatala sau partial si potential reversibil a fct de excretie renal ape un parenchim renal sanatos si rareori pe o neofratie veche.Clasificare: prerenala, intrinseca sau renala, postrenala sau obstructiva.Factori predispozanti: varsta, hTA,boli ateroscerotice, traumatisme, diuretice, AINS (antiinflamatorii nonsteroidiene).

22. Insuficienta renala acuta prerenala.Cauza este hipovolemia reala sau datorata rdistribuirii fluidelor, scaderii vol sagvincirculant efectiv printr-o serie de afectiuni ca: Hemoragii mari posttraumatice, postoperator, postpartum Abuz de antihypertensive Pierderi gastrointestinal: varsaturi, diaree, fistule, drenaje chirurgicale Pierderi cutanate: arsuri severe, diaforeza excesiva, transpiratii, febra Sechestrare lichidiana in spatiul 3: peritonite, pancreatite, ocluzii intestinale

23. Insuficienta renala acuta intrinseca. Boli glomerulare: glomerulopatiipoststreptococice, secundar endocarditei bacteriene, poliarterita nodoasa Boli vasculare: ocluzia venei sau arterei renale, ocluzia vaselor mici (boala renala aterotrombotica, CID, HTA maligna, vasculite) Toxine: sunt responsabile de 35% din HTA. Medic nefrotoxice: antibiotice (gentamicina, neomicina, rimfamicina), citostatice, subst iodate (fenilbutazona), compusi organici si anorganici (plumb, aur, arsen, tetraclorura de carbon, acid oxalic) Insecticide, ciuperci, veninuri

24. Insuficienta renala acuta postrenala. Obstructive ureterala bilateral sau pe rinichi unic: calculi, tumori, cheaguri de sange, procese inflamatorii Obstructive pe caile inferioare: col vezical, uretra, neoplasme cervicale ale prostate, obstructive neurogena a vezicii

25. Hipoxia = Scade PaO2 sub 80 mmHg si /sau SpO2 sub 90% cand subiectul respire aer ambietal.Efecte: Neurologice: confuzie, oboseala, coma Hemodinamice: depresie miocardica, aritmii (tahi apoi bradi), hTA Respiratorii: hiperventilatie cu cresterea vol cardiac si a frecventei respiratorii RenaleRezistenta: Creier: 3 min Cord: 5 min

26. Hiperoxia = adm exagerata de O2 (concentratii mari) inactivarea unor enzyme, eliberarea unor specii libere de oxidanti: inflatie, edem tisular. Semne neurologice: cresterea iritabilitatii nervoase, crize convulsive.

27. Hipercapnia PaCO2 peste 45 mmHg Semn de hipoventilatie BPOC: suporta 80-100mmHg Compensare: Acuta: hiperventilatie Cronica: renal Semne clinice:1. Neurologice Faza 1: iritabilitate, euforie, insomnii, Faza 2: alterarea memoriei, dezorientare T-S, somnolent Faza 3: convulsii, coma2. Respiratorii Faza 1: PaCO2 sub 60mmHgstimuleaza centrii resp: creste VC, frecv resp Faza 2: PaCO2 peste 60mmHgdepresia centrilor resp: SaO2 sub 30%3. Hemodinamice: Faza 1: cresc catecolaminele circulante: HTA, tahicardie Faza 2: depresie miocardica : hTA, bradicardie, vasodilatatie tegumentara, coranariana, cerebral, gastrointestinal4. Midriaza, hiperpotasemie, transpiratii

28. Hipocapnia. PaCO2 sub 35 mmHg Alcaloza resp indusa voluntar hiperventilatie Semne neurologice: confuzie mental, ameteli, convulsii Semne hemodinamice: vasoconstrictie periferica si cerebral Scade stimularea centrilor resp Hipopotasemie, hipocalcemie

29. Tabloul clinic din insuficienta respiratorie.Tabloul clinic din insuficienta respiratorie.Semne respiratorii: - Dispnee cu ortopnee; - Tahipnee peste 30 resp / min sau bradipnee 120 b/ min; - Tulburari de ritm; - HTA apoi hTA, bradicardie; Semne neurologice: iritabilitate, euforie, dezorientare, coma Semne hipoxie si hipercapnie: cianoza, transpiratii profuze, vasodilatatie cutanata.30. Rahianestezia : definitie, tehnica.Definitie: metoda prin care se intercepteaza transmiterea stimulilor periferici si a stimulilor de comanda motorize medulara, prin introducerea in spatiul subarahnoidian a anestezicului local, in contact direct cu radacinile nervilor rahidieni. Tehnica: Bolnavul se gaseste in decubit lateral sau in poziie sezanda cu coloana in flexie complete. Mai des se folosesc sol hiperbare si de aceea parte ape care se intervine chirurgical se plaseaza in jos. Spatiile utilizate pt punctia lombara sunt L2-L5 si niciodata mai sus de L2 pt a evita lezarea maduvei spinarii. Pt reperare se palpeaza crestele iliece. Dupa dezinfectarea tegumentului cu sol antiseptic si anestezia locului de punctie, acul spinal este introdus perpendicular pe planul spatelui si avansat prin tegument, tesutul subcutanat, ligamentul supraspinos, interspinos si galben pana ajunge la dura mater pe care o perforeaza, se simte un click. Penetrarea durei mater este semnalata de aparitia LCR. Acul rahidian este introdus mereu mandrenat pt a evita antrenarea in vf acului a celulelor epiteliale de la nivelul tegumentelor si insamantarea lor la nivelul spatiului epidural sau subarahnoidian.

31. Rahianestezia: indicatii, contraindicatii, complicatii.Indicatii: chirurgia subombilicala, obstetrica, urologica, ortopedie.Contraindicatii: hipovolemia, tart cu anticoagulant, infectie tegumentara la locul injectarii, pac necooperanti, refuzul pacientului, deformatii de coloana, interventii f lungi.Complicatii: cefalee la 1-20%, mai rar tulb vizuale (vedre incetosata, vedere dubla), tulb auditive (acufene, deficite neurologice prin trauma directa sau prin hematom epidural, infectii).

32. Supravegherea post-operatorie in rahianestezie. Supravegherea clinica si instrumentara Culoarea tegsi mucoaselor Monitorizarea resp Monitorizare cardiac Diureza Aspectul pansamentelor la nivelulplagilor Monitorizare temperatura Este indicataperfuzia care trebuie sa rasp uneia sau mai multor indicatii precise: aport volemic, aport suplimentar hidroelectrolitc, analgezie, antalgice.

33. Hiponatremia. Efecte fiziologice: hipoosmolaritate intracelulara-apa trece in spatiul intracelularsemne de expandare a spatiului intracellular Clasificare: Hipovolemic: deficit de apa si Na, dar cel de Na este mai mare decat decat apacantitatea de Na creste in organism = hipoNa reala Izovolemic = exista un exces moderat de apa in spatiul extracellular, cantitatea de Na fiind normal = falsa hipoNa Hipervolemia = exces de apa si Na, exces de apa mai mare decat excesul de Na, cantitatea totala de Na este crescuta = hipoNa falsa Tratament = refacerea hipoosmolaritatii extracelulare si indepartarea excesului de apa Ritmul replectiei tine cont de severitatea hipoiNa, prezenta/absenta simptomelor, ritmul instalarii (acuta, cronica), corectarea rapida a unei hipoNa rapide duce la leziuni pontice ireversibile.

34. Hipernatremia. Efecte fiziologice: atragerea apei di spatiul extracelularcontractia spatiului intracellular si mentinerea volumului spatiului intracellular in ciuda pierderilor Clasificare: Hipovovemica prin deficit de apa si Na, deficitul de apa este mai mare decat cel de Na Izovolemica: deficit de apa cu o cantitate normal de Na Hipervolemica: apa si Na mai mari, dar Na mai mare decat apa Na crescut= hiperNa reala Tratament: adm de apa pt corectarea hiperosmolaritatii. Daca exista semne de hipovolemie se adm subst izotone pana la remediere

35. Hiperpotasemia.Cauze frecvente (false): Utilizare la recoltarea sangelui a acelor subtiri si a presiunii intens negative din seringa poate duce la hemoliza hematiilor cu eliberare de K Leucocitoza poate creste K Tablou clinic: parestezii, slabiciune muscular, semne pe EKG, tulb de ritm Poate fi usoara sau medie cand K=6-8 meq/l unde simptomele pot lipsi si pot aparea modif pe EKG minore necesita monitorizare si eventual tratament. Severa: K mai mare 8meq/l=simpt severe, modif severe EKG, necesita monitorizare EKG si trat de urgent datorita tulb de ritm/oprire cardiac Trat: limitarea/uprimarea K, adm de rasini schimbatoare de ioni, fortarea diurezei, trat de eliminarea a K cu rasini, diureza, hemodializa.

36. Hipopotasemia. Poate fi o falsa hipoK in care K total este nrmal dar are o distributie intre compartimente (in alcaloza) hipoK reala prin scaderea aportului, nutritive deficitara, pierderi digestive (varsaturi, fistule gastrice, diaree), pierderi renale. Tablou clinic: parestezii, slabiciune muscular, ileus dinamic, tulb de ritm; necesar zilnic 1meq/l Tratament: corectarea cauzei si aport de K fie per os prin saruri de K, fie prin control seric sau EKG. ???

37. Definitii: SIRS, sepsis, sepsis sever, soc septic, MSOF/MODSSIRS = sdr de rasp inflamator systemic= sdr caract prin cel putin 2 din urmatoarele criterii: temp mai mare de 38 sau mai mica de 36, FR mai mare de 90 batai/min, leucograma mai mare de 12000mm3 sau mai mic de 4000mm3 sau peste 10%.Sepsis = sdr de rasp inflamator systemic determ de o infectieSepsis sever = sepsis +disfunctie de organ/acidoza metabolic.Socul septic = sepsis + hTA severa care nu rasp la repletie volemica. = sdr de disfunctie organic severa.MSOF/MODS =

38. Disfunctii de organ in socul septic.Disfunctii de organ in socul septic. 1.pulmonara-leziune pulmonara acuta 2.hepatica-necesar crescut de O2 -flux sanguine insufficient 3.renala-hipoperfuzie renala4.hematologica-deficit relative de eritropoietina -tulburari de coagulare 5.metabolica-hiperglicemie -hipercatabolism proteic -inflamare endoteliala profunda39. Tabloul clinic in socul septic. Semne clinice: tahicardie, tahipnee, hTA, disfuntieSNC, oligurie Febra, frison/hipotermie Semneale vasodilatatii periferice (extremitati calde) Timpul de umplere capilara = normal Vene periferice calde

40. Clasificarea tulburarilor hidro-electrolitice. Tulb de volum:contractie/expandare de volum Tulb de concentratie: hipo/hiperNa, alte stari hiperosmolare Tulb de compoztie: hipo/hiperK, hipo/hiperCa, hipo/hiperMg, hipo/hiperP, tulb ionilor de H in context de acidoza/alcaloza

Subiecte din LP:1. Principii de antibioterapie.2. Definitia germenilor multidrogrezistenti.3. Principiile nutritiei enterale.4. Principiile nutritiei parenterale.5. Delirul.6. Sevrajul alcoolic.7. Principiile tratamentului la pacientul ars.