Astmul bronşic.Date generale.

Arborele bronşic constitue căile respiratprii şi împreună cu ţesutul pulmonar(alveolar) formează plămânii, organul ce mişloceşte schimbul O2 – CO2 cu sângele venos ajuns la plămăni prin artera pulmonară ramurile şi capilarele sale.

Traheia se împarte în două ramuri numite bronhii principale, fiacare pentru un plămân. Acente bronhii pătrund în plămân prin faţa mediastinală a plămănului printr-o regiune numită hil pulmonar.

Bronhiile principale fac parte din căile respiratorii extra-pulmonare. În interiorul plămânului bronhiile principale se divid precum crengile unui copac formând un adevărat arbore bronşic, diviziunile succe-sive numindu-se bronhiole, ultimile diviziuni numindu-se canale alveolare ce comunică direct cu alveolele

Este o afecţiune bronşică ce poate fi foarte greu caracterizată. Caracteristică este îngustarea - bronhospasm - , reducerea diametrului întern al arborelui bronşic în ansamblu, fenomen reversibil de cele mai multe ori inte-gral, asociată cu hipersecreţia bronşică şi deasemenea cu creşterea vâscozităţii secreţiilor bronşice.

Fenomenul interesează numai bronşiile mijlocii şi mici. Se exprimă clinic prin crize de dispnee expiratorie sau de cele

mai multe ori mixtă dar predominent expiratorie. Bolnavii de astm au o sensi-bilitate aparte a mucoasei bronşice faţă de diferiţi stimuli care pentru alte persoane evidenţiază un comportament normal.

Etiologia bolii (ca şi a crizelor de dispnee), este foarte variată, greu de definit şi mai greu de precizat în cele mai multe cazuri. Cel puţin în stadiile incipiente se manifestă paroxistic în crize de bronhospasm, cauzate de un alergen evident sau nu, decelabil sau nu. Crizele sunt uneori dramatice dar totdeuna reversibile.

Sunt situaţii, în special în fazele mai avansate în timp ale bolii, când pe lângă fenomenele caracteristice astmului bronşic, bolnavul prezintă şi semnele unei bronşite cronice, situaţii în care este greu de stabilit ce primează.

Până nu cu mulţi ani în urmă această entitatea se cunoştea sub

denumirea de Bronşită cronică astmatiformă, apoi s-a numit Astm cu bronşită cronică sau Astm bronşic intricat sau mai recent Bronşită cronică cu elemente de brohospasm.

În stadiile avansate de Astm bronşic, când acesta a suferit frec-vente episoade de suprainfecţie complicându-se cu o Bronşită cronică, dispneea

1

devenind aproape permenentă – cu crize de acutizare – se justifică încadrarea, împreună cu Bronşita cronică şi Emfizemul pulmonar - în grupa mare a Bronho-Pneumoatiilor Cronice Obstructive(BPCO).

În fond Astmul bronşic nici nu ar fi o boală ci un sindrom dis-pneic cronic cu debut insidios, care evoluiază în crize şi durează toată viaţa.

Bolnavul cu Astm bronşic sfârşeşte prin complicaţiile bronho-pulmonare şi în special cardiace, produse de acesta în decursul evoluţie sale.

Etiologia Astmului bronşic. Astmul bronşic este considerat o afecţiune cu etiologie covârşitor

alergică dar cercetările clinice şi paraclinice au constatat că în etiologia Astmului bronşic sindromul alergic nu poate fi incriminat decât în 30-40% din cazuri, restul având alte etiologii care întotdeauna trebuie căutate dar nu întotdeauna sunt uşor de depistat.

1.- Pe lângă factorul alergic în etiologia Astmului bronşic s-au mai stabilit următoarele cauze.

De menţionat că factorii alergogeni implicaţi în etiologia astmului bronşic sunt deosenit de variaţi şi ca număr , greu de limitat. Iată câteva exemple: fânul cosit sau necosit, praful de casă, polenuri, peri sau pene de animale, fungi, medicamente, parfumuri, diferite substanţe chimice.

2.- - Infecţia bronşică mai ales repetată şi prost tratată prin crearea unei iritaţii locale alergice, cât şi ca factor de întreţinere a unui astmbronşic deja existent complicându-se cu o infecţie bronşică cronică..

3.- - Iritaţia cronică a căilor respiratorii. Factorii iritanţi sunt de cele mai multe ori profesionali: fum, praf, gaze care provoavă o iritare cronică asupra mucoasei bronşice ceiace provoacă o hiper-reactivitate cu edem cronic al mucoasei.

Simptomatologie.

1- În privinţa debutului. a) Există Astm bronşic congenital care deobicei se vindecă spontan

la pubertate. b) Astm bronşic juvenil – cu debut la adolescenţă. c) Astmul bronşic cu debut insidios în perioada tinereţii-matu-

rităţii, care se instalează treptat, devenind tot mai zgomotos prin crizele sale.

2- Crizele de Astm – de bronhospsam – sunt aproape tipice, au un debut şi un sfârşit brusc.Această perioadă este lungă şi evoluiază spre fenome clinice subiective şi obiective de bronşită cronică şi chiar emfizem pulmonar.

2

Criza de astm bronşic se caracterizează prin apariţia bruscă, având sau nu o cauză evidentă, cu dispnee acută predominent expiratorie, zgomotoasă, şuierată (wheezing). Şi încă de la debutul crizei: tuse uscată, stare generală de nelinişte, agitaţie psiho-motorie, prurit nazal, uneori hiperlacrimare, ades strănut repetat.

Criza cedează singură sau la îndepărtarea alergenului sau la tratamentul de urgenţă. Se termină cu o expectoraţie vâscoasă, lipicioasă, greu de eliminat, astenie fizică şi psihică a bolnavului, uneori somnolenţă, ades hipersudoraţie.

STAREA DE RĂU ASTMATIC

Există şi situaţia clinică numită Stare de rău astmatic care este o criză astmatică prelungită mai multe ore chiar peste 24 ore, nu răspunde la tratament, epuizează fizic şi psihic bolnavul uneori punându-i viaţa în pericol.

Bolnavul este transpirat, tegumente reci, cianotice, cu toracele dilatat (în inspir).

Starea de rău astmatic nu poate avea întotdeuna o cauză evidentă dar deobicei survine în următoarele situaţii: înfecţii respiratorii, abuz debronhodila- tatoare (numite simpaticomimetice),suprimarea bruscă a tratamentului corti- zonic, emoţii.(De dat explicaţii amănunţite).

Semne clinice:1. Bolnavul este şezând cu mâinile sprijinite puternic de scaun

sau de matginea patului.2. Dispnee cu polipnee accentuată, superficială cu expir prelun-

git, se constată prezenţa semnelor de tiraj intercostal.3. Cianoză generalizată cu transpiraţii abundente, reci.4. Nu tuşeşte, nu expectorează. Deobicei complicaţiile în astmul bronşic sunt tardive, după ani şi

zeci de ani de evoluţie. Deobicei complicaţiile sunt rare şi uşoare, numai la vârste avansate complicaţiile pot deveni grave.

Tratamentul stării de rău astmatic.1. Bolnavul va fi internat de urgenţă în spital secţia interne iar

cazurile foarte grave în secţia ATI. Pentru aspiraţii bronşice şi eventuală intubaţie oro-traheală.

2. Medicaţia de urgenţă: a) Bronhodilatatoare: Miofilin 1-2 fiole i.v.lent

3

b) H.H-cortizon 2 fiole i.v. apoi 1 fiolă la 4-4 ore.In cazuri grave: 4-8 fiole i.v. apoi 2-4 fiole la 3-4 ore.

c) Oxigenoterapia continuă.3. Atenţie la diagnosticul diferenţial cu astmul cardiac, EPA, em-

bolia pulmonară, pneumotoraxul spontan, acutizarea BPOC. De aceia trata-mentul menţionat nu se va aplica decât la stricta recomandare a medicului

Evoluţia şi complicaţiile Astmului bronşic. Evoluţia este cronică, în pusee mai frevnte sau mai rare,alternând

cu perioade lungi de normalitate; formele de la copii au tendinţa să se ame-lioreze evident la pubertate.

În evoluţie pot apare şi apar bronşita cronică, emfizemul pulmo-nar, foarte frecvente sunt pneumoniile iar la copii bronhopneumoniile şi ultima şi cea mai gravă este Cordul pulmonar cronic (CPC), ce apare târziu în evoluţia în timp a astmului bronşic şi complicaţiile sale, o insuficienţă cardiacă provocată de afecţiunea pulmonară cronică.

Se încearcă o clasificare a Astmului bronşic în:1- Astm bronşic pur – fără elemente inflamatorii bronşice, fără

modificarea anatomică a mucoasei bronşice. Se mai numeşte şi Astm bronşic alergic, sau Astm bronşic necomplicat; apare deobicei la tineri care prezintă crize tipice de astm cu perioade normale între crize.

2- Astmul bronşic impur sau intrisec sau intricat, a cărui etiologie este greu de definit. Aici rolul infecţiei există sigur dar este greu de precizat dacă aceasta a fost cauza iniţială sau ea a survenit întreţinând fenomenle astmatice.

Este mult mai frecvent decât Astmul pur. Debutează deobicei la 35-45 ani, evoluiază mai frecvent spre CPC.

Investigaţii paraclinice.

1.- Examene de laborator obişnuite, inclusiv examenul sputei macroscopic şi microscopic şi eventual antibiograma din spută, BK.

2.- Examne paraclinice folosind raze X_- Radioscopii şi radiografii pulmonare repetate la nevoie.- Examen CT pentru a elimina diferite suspiciuni(tumoră).

3.- Examene paraclinice fără ajutorul razelor X:- Bronhoscopia pentru a exclude unele suspiciuni ca de

exemplu prezenţa unei tumori sau TBC bronşic.- Examen RMN numai în anumite situaţii.

4

- EKG în special la cazurile vechi.- Spirograma este obligatorie.- Testele pentru depistarea alergenului sunt dificile iar

rezultatele discutabile.

Tratamentul astmului bronşic.

a .- Tratamentul general :1.- Combaterea cu vehemenţă a fumatului.2.- Măsuri ecologice generale, combaterea poluării atmosferice,

evitarea microclimatului poluat, aierisirea corectă a încăperilor şi halelor de lucru, aier condiţionat, etc.

3.- Prevenirea şi tratarea corectă a infecţiilor respiratorii în copilărie şi adolescenţă, tratarea corectă a farigo-amigdalitelor, a rinitelor, a polipilor, vegetaţiilor adenoide, deviaţiei de sept.

b.- Tratamentul balnear în staţiuni fără umezeală, fără curenţi

de aier, cu altitudine submontană, în staţiuni mai puţin urbanizate, depărtate de aglomerări urbane şi regiuni industriale.

Staţiunile de pe litoralul Mării Negre în periada iulie-august. Staţiuni montane şi în special submontane: Govora, Soveja

atmosfera puternic ionizată din saline(Slonic Prahova, Slănic Moldova).

c .- Tratamentul astmului pur :4.- Evitarea contactului cu alergenul propriu-zis(polen, păr de

animale, produşi chimici, alimente, medicamente.5.- Imunizarea specifică cu extracte special preparate după

identificarea alergenului prin teste subcutane speciale.6.- Tratamentul simptomatic: cu Brohodilatatoare (spreiuri cu Astmopent, Alupent, Berotec – 2 pufuri din unul din ele. Preventiv (dimineaţa)

Administrarea inhalativă asigură un efect mai rapid şi mai intens şi efecte secundare mai puţin importante. Este medicaţia preferată pentru ameliorarea rapidă a simptomelor.Anticolinergicele reprezentate de bromura de ipratropiu şi bromura de oxitropiu se administrează exclusiv pe cale inhalatorie.

Corticosteroizii au un spectru antiinflamator larg, fiind motivul efectului benefic în astm. Principalii reprezentanţi pentru administrarea pe cale inhalatorie sunt beclometazona, budesonid, fluticazona, iar pentru terapia sistemică prednisolon, metilprednisolon, dexametazona

5

În caz de criză se va adăuga: Miofilin 1-2 fiole i.v., Hemisuccinat de hidrocortizon 2-8 fiole i.v. dacă nu cedează la Miofilin.

7.- Metodele de desensibilizare au intrat în tratamentul curent dar rezultatele nu sunt în toate cazurile mulţumitoare.

În cazul complicaţiilor se va adăuga tratamentul complicaţiilor, situaţie în care medicaţia brohodilatatoare trebuie să ţină seamă şi de complicaţiile survenite.

Astmul bronşic debutat după 50 ani trebuie privit cu suspiciune şi investigat amănunţit deoarece poate fi manifestarea brohospastică a unei alte boli.

Rolul aristentei medicale în îngrijirea bolnavului cu astm.

1.- Internarea în spital a bolnavului în criză de astm bronşic.2.- Salonul de internare să fie bine aierisit, fără curenţi de aier(fără uşă care

să se dechidă direct pe culuar) lenjerie curată, schimbată ori de câte ori este nevoie.

3.- Înlăturarea oricăror obiecte care produc miros în salon.4.- Atenţie la parfumul folosit de asistenta medicală sau vizitatori.5.- Pentru igenizarea pardoselii se vor folosi numai metode umede dacă

este posibil fără detergenţi ci cu substanţe desinfectant care nu au miros.6.-Hidratarea şi alimentarea bolnavului va ţine cont de regimului

alimentar nealergogen prescris şi interzicerea alimentelor din afara spitalului.7.- Instalarea bolnavului în poziţie şezândă, ortopneică.8.- Identificarea dacă este posibil şi înlăturarea cauzei crizei.9.- Psihoterapia şi exerciţiile respiratorii au rol important în remiterea

crizei de astm.10.- Administrarea de urgenţă a medicaţiei prescrise de medic, un

bronhodilatator cu efect rapid (Asmopent, Berotec, Alupent sprayuri, se va administra 2 pufuri din unul din ele).

11.- Măsurarea şi notarea in FO (foaia de temperatura ): puls.TA, temperatura, respiratie, chiar si cand limitele sunt normale .

6