Astmul bronic profesional

Astmul bronic profesional

Definiie

Astmul bronic profesional (ABP) este un sindrom caracterizat prin bronhospasm reversibil, cu wheezing, care apare iniial din cauza expunerii profesionale la substanele prezente la locul de munc.

Definiia recent (1991): AB este o boal respiratorie caracterizat prin obstrucia cilor aeriene, parial sau complet reversibil (spontan sau dup tratament), inflamaia cilor respiratorii i creterea reactivitii cilor respiratorii la un mare numr de stimuli.

Etiologie

- o gam variat de ageni de la locul de munc care se comport fie ca alergeni, fie ca iritani ai mucoasei bronice (tabel 1).

Clasificare etiopatogenic:

astm bronic alergic,

astm bronic iritativ,

astm bronic mixt.

Astmul bronic alergic i cel iritativ pot fi nsoite de astmul bronic de efort.

Tabelul 1: Factori etiologici ai astmului bronic profesional

Pulberi organice de provenien animal i vegetal

Produse animale:

pene, puf, proteine aviare (ser sau dejecte)

pr de animale, blnuri, descuamaii epidermice, pr uman

insecte i acarieni:

grgria i cpua grului

toxine de albine, scuame sau praf de chitin

viermi de mtase (pr, scuame de fluturi, sericin)

dafnii, molii

cleiuri de pete

extracte de provenien animal: ACTH, pulbere de retrohipofiz, pulbere de pepton, tripsin

mucegaiuri, spori

enzimele bacilului subtilis: subtilizine, subtilpeptidaze

Produse vegetale

pulberi de:

bumbac, in, iut, cnep

fin, praf de gru sau alte cereale

lemn: stejar, brad, pin, fag, nuc,

mahon, cedru rou, abanos, palisandru, teck, tuia, acajou, samba

hrtie boabe de ricin, soia, hamei

boabe de cafea verde, frunze de tutun

plante medicinale

condimente

polenuri

Substane chimice de natur organic i anorganic

Substane anorganice:

crom

cobalt

sulfat de nichel

pentaoxid de vanadiu

tungsten sruri complexe de platin (tetracloroplatinat de amoniu, hexacloropalatinat)

clor, amoniac

var, ciment

gaze de sudur

Substane organice

izocianai: toluendiizocianat (TDI), fenilmetandiizocianat (MDI), naftalendiizocianat (NDI), hexametilendiizocinat (HDI)

antibiotice: penicilin, ampicilin, streptomicin, spiramicin etc.

medicamente: aspirin, chinin, piramidon, ipeca, rhubarba, codeina, cocaina, novocaina, sulfamidele etc.

esteri organofosforici, piretru

anhidride: ftalic, trimelitic, hexahidroftalic, tetracloroftalic

formaldehid, poliuretani

colofoniu, propilen glicol, rini organice

produse cosmetice: soluii de permanent, vopsele, spray, fixatori

parafenilendiamina

piperazina, etilenoxid, etilendiamina, sulfoncloramida, fenol, cloramina, acid tanic etc.

solveni organici: diluant, aceton, petroxin etc.

poliester fibre

Ca o concluzie, factorii etiologici n astmul bronic alergic cel mai frecvent incriminai sunt: produsele animale, mucegaiurile, insectele i acarienii, produsele vegetale i substanele chimice anorganice: antibiotice, medicamente, din produse cosmetice.

Factorii etiologici n astmul bronic iritativ sunt substanele organice i anorganice:

crom

cobalt

sulfat de nichel

pentaoxid de vanadiu

tungsten sruri complexe de platin (tetracloroplatinat de amoniu, hexacloropalatinat)

clor, amoniac

var, ciment

gaze de sudur

esteri organofosforici, piretru

anhidride: ftalic, trimelitic, hexahidroftalic, tetracloroftalic

formaldehid, poliuretani

colofoniu, propilen glicol, rini organice

solveni organici: diluant, aceton, petroxin etc.

poliester fibre

Patogenie

Hiperreactivitatea bronic nespecific (HRBN) este anomalia care caracterizeaz toate formele etiopatogenice de astm bronic n tot cursul evoluiei maladiei. Ea persist chiar dup remisiunea clinic prelungit.

HRBN se manifest printr-o bronhoconstricie ca rspuns la stimuli care sunt bine tolerai de persoanele normale. Astmaticul este de 10-100 ori mai sensibil la aciunea bronhoconstrictiv a acetilcolinei i histaminei i de 100 ori mai sensibil la aciunea PgF2.

Mecanismele care explic hiperreactivitatea bronic nespecific:

anomalia muchilor netezi bronici:

hipertrofie

hiperplazie

localizri aberante n submucoas

hipercontractilitate

anomalia mucoasei bronice:

prezena mastocitelor n epiteliul bronic

ngroarea membranei bazale

inflamaia mucoasei

perturbarea permeabilitii

dezechilibrul nervos ntre sistemul simpatic i parasimpatic:

hipertonie vagal:

reactivitate anormal a receptorilor iritani

dereglare cortico-bulbar

hiperreactivitatea muchilor bronici la acetilcolin

hipertonie -adrenergic,

diminuarea sensibilitii -adrenergice.

Mecanismele care duc la declanarea crizei de astm bronic

Inhalarea de alergeni: alergen + IgE mastocite degranulate din submucoase eliberarea de mediatori histamin

Histamina:

crete permeabilitatea vascular,

contract muchiul bronic

stimuleaz receptorii parasimpatici.

Durata de aciune lung:

eliberare de leucotrine: LTC4, LTD4, LTE4 care cresc inflamaia, accelereaz bronhoconstricia, atrag polinuclearele neutrofile i eozinofilelor;

eliberare de factor activator plachetar;

eliberare de factori chemotactici pentru polinuclearele neutrofile i eozinofile.

inhalarea de substane iritante:

aciune direct pe receptorii iritativi bronhoconstricie

blocajul receptorilor bronici

mecanism de hapten: izocianaii, anhidrida aftalic, anhidrida trimelitic, unele sruri de platin, colorani, formaldehida, solveni organici etc.

n astmul de efort:

implicarea reflex a sistemului parasimpatic;

eliberarea de mediatori din mastocite.

Criterii de diagnostic n astmului bronic profesional

Anamneza

profesional

apariia crizelor la locul de munc: la nceput, mijloc, sfritul schimbului, inclusiv spre cas;

absena crizelor n zilele libere, concediu de odihn, week-end;

reapariia crizei la reluarea lucrului;

apariia crizelor duble i la lucru i acas;

creterea expunerii la un factor alergizant sau iritant.

anamneza neprofesional:

antecedente heredo-colaterale de astm bronic;

debut dup o "rceal" (viroz);

rinita care precede astmul bronic cu ani nainte;

criza descris ca o "sufocare";

wheezing descris ca uierat, sunet de vioar", piuit, mieunat, etc tuse cu expectoraie perlat;

usturimi oculo-nazo-faringiene n astmul iritativ;

lcrimare, rinoree, tuse n astmul iritativ.

Evidenierea hiperreactivitii bronice - testul de provocare nespecific

Testul de provocare bronic:

condiii comune pentru efectuare:

bolnav asimptomatic

fr raluri

fr medicaie cel puin 2 zile

nregistrarea VEMS-ului iniial

efectuarea testului

nregistrarea VEMS-ului final

Contraindicaii - dac VEMS-ul este mai mic de 1500 ml.

Testul nespecific cu histamin, acetilcolin, metacolin, serotonin - stabilete diagnosticul de astm

dureaz 3 minute

este pozitiv cnd indicele farmacologic este scazut > 20%

la persoanele hiperreactive, criza de astm poate aprea n primul minut.

Testul inhalator specific cu agentul etiologic incriminat - stabilete profesionalitatea asmului bronic

dureaz 30 minute

se desfoar ntr-o camer special, mic, nchis

bolnavul manipuleaz 30 minute fin, cnep, ciment, vopsete, lipete, amestec solveni

testul este pozitiv cnd indicele farmacologic este scazut > 10%

Criza poate aprea:

n primele 10-15 minute

sau dup 30 minute

sau tardiv 1 h - 2 h - 6 h - 10 h

Proba locului de munc

urmrirea clinic, spirometric din or n or a bolnavului (asimptomatic) la locul de munc de ctre medicul de ntreprindere

apariia simptomatologiei (rinit, raluri, criz) = astm bronic profesional.

Evaluarea relaiei astm bronic - loc de munc se mai poate face prin msurarea n serie a debitului expirator de vrf (PEF) cu ajutorul unui aparat portabil n dou situaii: n timpul lucrului i n concediu:

se nregistreaz PEF de 3 ori /zi timp de 16 zile consecutive (2 sptmni a cte 5 zile lucrtoare plus 3 week-end-uri) n timpul activitii la locul de munc i n zilele libere. Valorile PEF sunt nregistrate ntr-un protocol unde se noteaz orele de lucru, simptomele, utilizarea bronhodilatatoarelor i expunerile importante.

se nregistreaz PEF zilnic din 2 n 2 ore n timpul unui concediu de 9 zile.

Interpretarea msurtorilor este dificil, pe de o parte pentru c rezultatele nu sunt chiar precise, ele depind de gradul de cooperare a pacientului i nu exist o metod standardizat de interpretare.

Criteriile de diagnostic expuse concord ntrutotul cu cele recomandate de Colegiul American de Pneumologie (1995) (tabel 2).

Tabel 2. Criterii de diagnostic n ABP - Colegiul American de Pneumologie (American College of Chest Physicians)

A. criza AB confirmat clinic de un medic sau hiperreactivitate bronic dovedit prin testare;

B. simptome de astm bronic precedate de o expunere profesional;

C. asocierea ntre simptomele astmatice i mediul professional;

D. expunerea sau proba fiziologic a unei relaii ntre astm i mediul profesional:

1. expunerea la locul de munc la un factor etiologic recunoscut;

2. modificrile VEMS sau a PEF (debitului expirator de vrf) legate de munc;

3. modificrile legate de munc a testelor n serie de reactivitate bronic nespecific;

4. testul de provocare bronic specific pozitiv;

5. apariia astmului net legat de o expunere simptomatic la un agent iritant inhalat la locul de munc.

Pentru diagnosticul astmului bronic profesional sunt necesare criteriile A, C i unul din criteriile de la D1-D5.

Pentru a diferenia un ABP de un AB agravat la locul de munc, Colegiul American de Pneumologie recomand urmtoarele criterii de diagnostic n astmul agravat prin munc:

1. prezena criteriilor A i C;

2. astm preexistent sau simptomatologie de astm anterioar (cu tulburri n anul precedent ncadrrii n munca respectiv sau naintea primei expuneri);

3. agravarea net a simptomatologiei sau necesitatea crescut a unui tratament medicamentos sau punerea n eviden a modificrilor legate de locul de munc n ceea ce privete PEF sau VEMS dup data la care s-a fcut ncadrarea sau a avut loc prima expunere.

Evoluie

n cazurile recente, diagnosticate la scurt timp de la debut, scoaterea din mediul profesional este urmat de dispariia crizelor i acalmie ndelungat (ani de zile).

De aceea, este recomandabil ca orice medic pus n situaia de a confirma un astm bronic s elimine mai nti posibilitatea unei eventuale etiologii profesionale.

Ignorarea factorului profesional cauzator duce la agravarea astmului i invaliditate.

n cazurile diagnosticate tardiv, scoaterea din mediu poate duce la o ameliorare care se instaleaz mai lent, cu dispariia crizelor abia dup 1-2 ani.

n astmul bronic alergic profesional evoluia poate fi agravat de polisensibilizarea bolnavului sau de asocierea unui astm bronic iritativ prin expunerea la noul loc de munc sau acas.

Tratamentul astmului bronic profesional este:

etiologic,

patogenic i

simptomatic.

Tratamentul etiologic

ntreruperea expunerii la agentul cauzal este cea mai eficient metod de tratament. Ea se realizeaz prin schimbarea locului de munc nafara mediului cu substana incriminat.

Hiposensibilizarea specific este o metod cu rezultate bune n msura n care bolnavul este cooperant.

Cura marin, cura n salin dau rezultate n special n astmul alergic pur. Cazurile trebuie alese cu grij.

Tratamentul patogenic

1. Simpatomimeticele: beta2selective: salbutamol, terbutalin, fenoterol, reproterol, clenbuterol, Serevent.

2. Drogurile anticolinergice: atropine, ipratropiumbromid (atrovent).

3. Inhibitorii fosfodiesterazei: metilxantin (fiole, tablete).

4. Blocanii alfa receptorilor: phentolamin.

5. Inhibitorii degranulrii mastocitelor: cromoglicat de sodium, Ketotifen, Zaditen.

6. Antagoniti leucotriene (blocheaz receptorii tip I leucotriene i au efect antiinflamator): Montelucast (Singulair-Merck).

7. Corticoterapie: hemisuccinat de hidrocortizon (i.v.), preparate cu aciune local pe cale inhalatorie (beclometazon spray), prednison tablete n cur scurt (de evitat).

Actualmente exist pe pia o gam foarte variat de produse care asociaz un beta- stimulant cu un anticolinergic sau un beta-stimulant cu cromoglicatul de sodium sau un beta- stimulant cu un corticoid (Seretide).

Tratamentul simptomatic

Se consider, n general, c agravarea unui astm este produs de o suprainfecie, aa nct de cele mai multe ori, n ambulatoriu, constatarea crizei de astm duce la prescrierea obligatorie a unui antibiotic. De cele mai multe ori, nu este vorba de o suprainfecie, ci de o intensificare a expunerii la agenii cauzali sensibilizani sau iritani i tratamentul cu antibiotice nu este necesar. n cazurile care ajung la spital, n stare mai grav, cu 2-4 crize n 24 ore este recomandabil s facem un tratament corect cu hemisuccinat de hidrocortizon n perfuzie n doze suficiente (600-1000 mg n prima zi). Dac doza este bine aleas, rezultatele sunt evidente din a doua zi, cnd crizele pot s dispar complet sau s rmn doar o criz i doza de HHC se reduce la jumtate. Sunt cazuri care cedeaz mai greu la HHC n a patra, a cincea sau chiar a aptea zi de tratament. Dac dup 7 zile de tratament cu HHC crizele persist, putem considera suprainfecia vinovat i putem trece la tratamentul cu antibiotice.

Profilaxie

Cunoaterea locurilor de munc cu risc crescut de sensibilizare i evitarea angajrii persoanelor atopice i a persoanelor cunoscute cu astm bronic sau rinit.

Limitarea numrului de persoane expuse prin izolarea operaiilor sau a locurilor de munc cu risc crescut.

Monitorizarea locurilor de munc cu risc i luarea de msuri pentru scderea degajrilor n aer a substanelor iritante i sensibilizante.

Depistarea precoce a simptomelor de rinit, de astm, diagnosticul ct mai precoce al astmului bronic profesional i indicarea schimbrii locului de munc sau a reorientrii profesionale.

_156236396.unknown