Craiova Medicală Vol 10 , Nr2, 2008

Studiu clinic Aspecte histopatologice în Ieziunile

precanceroase oro-faciale M. C. AFREM(1), EMILIA AFREM(1), GEORGETA OSMAN(2), ŞTEFANIA

CRĂIŢOIU(1), L. MOGOANTĂ(1), CRISTIANA SIMIONESCU (3) (1)Disciplina Histologie - U.M.F.Craiova, Disciplina O.R.L. - U.M.F. Craiova, Disciplina Anatomie-patologică -

U.M.F. Craiova(2) (3)

Histopalogical aspects in the precancerous oro-facial lezionsREZUMAT După O.M.S. leziunile precanceroase sau mai corect leziunile cu potenţial de malignizare reprezintă „un ţesut morfologic alterat care poate dezvolta un cancer cu o frecvenţă mai mare decât un ţesut cu aceeaşi structură aparent normal”. Ele reprezintă o stare anatomo-clinică dinamică ce poate, dar nu este obligatoriu, să evolueze spre un cancer depinzând de factori favorizanţi sau declanşatori ce intervin în procesul patologic. Sunt leziuni uneori reversibile spontan sau prin tratament. Se mai numesc şi diskeratoze şi sunt reprezentate de tulburări ale multiplicării, creşterii, diferenţierii şi maturării celulare. În cadrul lor sunt descrise displaziile.

CUVINTE CHEIE leziuni precanceroase, oro-faciale, histopatologie.

ABSTRACT According to the O.M.S. the precancerous lesions or, more correct, lesions with a malignization potential, represent “an altered morphologic tissue that can develop a cancer with o bigger frequency at difference from a tissue with the same structure, normal in appearance. They represent a dynamic anatomoclinical state that can, but is not compulsory, to evaluate to a cancer depending on the promoting or releasing factors that are intervening in the pathological process. Sometimes, they are trough treatment or spontaneous reversible lesions. Their name is also dyskeratoses and they are represented by multiplication troubling, growth, differentiation and cellular maturation. In the same category are described the dysplasias.

KEY WORDS the precancerous lesions, oro-facial histopatology.

Introducere Leziunile precanceroase oro-faciale sunt

leziuni cutaneo-mucoase cu evoluţie îndelungată, care se pot transforma în cancere după o perioadă varialbilă de evoluţie.

Cacerul oro-facial este o afecţiune în creştere atât în S.U.A. cât şi în Europa. Este considerată o afecţiune a populaţiei vârstnice, dar se constată o tendinţă a scăderii vârstei de apariţie. La apariţia bolii participă factori şi cofactori oncogeni, ce determină mutaţii genetice şi imunologice.

În cadrul leziunilor displazice descrise cele mai semnificative sunt: eritroplazia, leucoplazia, lichenul plan, lupusul eritematos, papilomatoza floridă a cavităţii bucale.

Eritroplazia (Querat) este singura leziune cu adevărat precanceroasă considerată echivalentul bolii Bowen la nivelul mucoaselor. După o evoluţie de 3-5 ani se poate transforma într-un carcinom spino-celular. Procentul de malignizare este apreciat la 1/3 din cazuri şi este considerată ca reprezentând cancerul „in situ”. Aspectul leziunii este de placă unică, reliefată, cu margini policiclice, bine conturate de culoare roşie vie, erodate, cu suprafaţă exudativă „lăcuită”. Histopatologic arhitectura epiteliului este

bulversată cu grad înalt de displazie în straturile mucoasei dar cu păstrarea integrităţii membranei bazale.

Leucoplazia defineşte leziunile leucokeratozice dispuse la nivelul mucoasei bucale sau genitale, prezentând un grad ridicat de malignizare. Afectează mai ales bărbaţii între 50-70 ani. Este considerată principala leziune precanceroasă a cavităţii orale caracterizată morfologic prin transformarea epiteliului pavimentos nekeratinizat în epiteliu keratinizat. Antomo-clinic se disting două forme: difuză şi verucoasă. Forma difuză se prezintă sub formă de plăci albicioase, de la opalescent la alb sidefiu, circumscrise bine delimitate, de mărime variabilă, cu suprafaţă netedă sau brăzdată de şanţuri. Forma verucoasă apare ca o zonă albicioasă reliefată. Placa leucoplazică evoluează în pusee. Histopatologic se caracterizează prin keratinizare, hiperkeratoză, hiperparakeratoză, hiperacantoză, diskeratoză. Aceste modificări se instalează progresiv şi realizează în funcţie de gravitate 4 grupe histologice (Fig.1).

Dr. Afrem Mihai Cătălin, Disciplina Histologie - U.M.F.Craiova 100

Craiova Medicală Vol 10, Nr 2, 2008

Leucoplazia pătată reprezintă asocierea în

diverse grade între eritroplazie şi leucoplazie. Lichenul plan este o keratoză cutaneo-

mucoasă de etiologie necunoscută ce poate apare la ambele sexe între 50 -60 ani. Este localizată la nivelul mucoasei orale sau genitale, cât şi la nivelul pielii. Are aspectul unor fisuri şi eroziuni, asociată cu plăci mici albe, uşor deprimate, atrofice. În evoluţie plăcile se extind putând ajunge până la 1-2cm. Histopatologic apar modificări dermo-epidermice de tip parakeratoză, hiperkeratoză, akantoză sau degenerescenţa tonofibrilelor la nivelul laminei bazale şi stratului bazal. Malignizarea apare la lichenul vechi atrofic.

Lupusul eritematos diseminat - poate prezenta leziuni cutanate şi mucoase asociate leziunilor viscerale. Degenerarea leziunilor cutaneo-mucoase poate duce la carcinom epidermoid, care însă poate fi considerată ca leziune paralelă pe fond de imunodepresie. Aspectul leziunilor lupice - apar leziuni eritemato-infiltrative dispuse în plăci şi placarde pe părţile expuse la lumină - soare (faţă), scuame groase albe , gri , cenuşii, aderente şi leziuni de atrofie cicatricială ce debutează în centrul leziunilor şi poate fi asociată cu telangiectazii sau leucodermie. Histopatologic hiperkeratoza poate fi discretă, stratul malpighian este atrofic iar vacuolizarea celulelor bazale este foarte marcată. Datorită edemului subpapilar pot apărea decolări buloase ce trec în eroziuni acoperite de cruste. Infiltratul dermic evidenţiază

limfocite şi histiocite. În derm şi hipoderm se pot observa depozite de substanţe fibrinoide.

Papilomatoza floridă a cavităţii bucale constă în apariţia unor leziuni de aspect papilomatos la nivelul mucoasei orale. Histopatologic apare o hiperplazie epitelială fără atipii celulare cu akantoză, hiperkeratoză şi papilomatoză. Nucleii sunt hipercromatici cu atipii nucleare şi mitoze dar membrana bazală este indemnă. Se transformă întotdeauna în carcinom epidermoid sau carcinom verucos numit şi tumora Ackermann, rapid metastazant (Fig.2).

Alte leziuni oro-faciale cu potenţial malign. Pot fi leziuni cutaneo-mucoase, neinflamatorii cu potenţial malign, produse prin hiperplazie epidermică, cu o suprafaţă keratozică, uneori chiar verucoasă, ulceraţii cronice atone apărute pe teren iradiat, cicatrici vechi sau leziuni nevice şi nevomatoase cutanate care după o durată de latenţă variabilă pot evolua spre malignizare.

Kratozele actinice şi solare. Reprezintă

precanceroza cea mai importantă atât prin frecvenţa sa, răspândirea geografică, cât şi prin riscul malignizării (15% din cazuri). Apare după decada a V- a de viaţă la indivizi cu predispoziţie genetică, tipuri constituţionale cu tegumente albe, blonzi-roşcaţi, cu ochi albaştri (cu o slabă protecţie actinică) care sunt expuşi o perioadă lungă de timp la soare, datorită meseriei lor sau prin expunere voluntară. Histopatologic apar leziuni de tip atrofic sau hipertrofic cu hiper sau parakeratoză. În stratul malpghian celulele sunt atipice aşezate dezordonat, cu nucleii mari neregulaţi, hipercromici. Stratul bazal este sediul

101

Afrem Mihai Cătălin si colab.: Aspecte histopatologice în leziunile precanceroase oro-faciale

unor proliferări celulare atipice, uneori cu aspect asemănător bolii Bowen. Evoluţia spre malignizare duce la carcinom spino-celular sau bazo-celular (Fig.3).

Keratozele arsenicale apar în urma expunerii accidentale la arsenic sau în urma ingestiei unor medicamente sau băuturi toxice cu arsenic. Clinic apar leziuni palmo-plantare, papuloase - hiperkeratozice, papule foliculare sau leziuni leucokeratozice pe mucoasa bucală. Histopatologic se remarcă prezenţa hiperkeratozei, acantozei, papilomatozei. Se poate transforma în epiteliom spinocelular.

Keratozele termice sunt rezultatul acţiunii radiaţiilor infraroşii. Se instalează după asocierea repetată a unor vechi eriteme cu agresiuni actinice sau termice. Apare la marii fumători de ţigări fără filtru. Se localizează de obicei pe tegumentul buzei inferioare, în vecinătatea locului unde îşi ţin ţigarea. Evoluţia este lentă spre malignizare, în proporţie de 10-15% din cazuri, generând un epiteliom spinocelular.

Cornul cutanat. Este o leziune keratozică tronc-conică ce apare la persoanele vârstnice localizat mai ales la extremitatea cefalică. Apare mai ales pe leziuni preexistente precum keratozele seboreice, keratoacantoame, chisturi, veruci vulgare. Are formă cilindrică,piramidală sau conică de culoare brun cenusiu, de consistenţă cornoasă. Histopatologic nu se găsesc atipii sau modificări de structură a epidermului. Infiltrarea bazei sau inflamarea ţesuturilor învecinate, urmate de ulceraţii sunt semne ale transformării maligne .

Radiodermitele cronice. Sunt generate sub acţiunea razelor X. Apar la un interval îndelungat (chiar 10 ani) de la expunere şi se manifestă prin subţierea tegumentelor respective. Pielea devine albă, lucioasă, cu telangiectazii şi pete hiper sau hipocrome. Pe placardul radiodermitic pot apare leziuni keratozice care sunt focarele incipiente pentru viitoarele carcinoame spinocelulare. Radiodermita cronică poate îmbrăca două forme clinice particulare: forma ulceroasă şi forma sclerodermiformă. Malignizarea survine la 1/3 din cazuri şi poate genera epitelioame spinocelulare dar şi bazocelulare. Histopatologic apar leziuni de acantoză alternând cu zone de atrofie, dar şi hiperkeratoză cu modificări degenerative ale celulelor malpighiene. În derm se produce tumefierea fibrelor de colagen, cu îngroşarea pereţilor vasculari şi dispariţia foliculilor şi glandelor sebacee. Malignizarea apare în 5-25% din cazuri.

Cheilitele. Sunt leziuni ce apar la nivelul buzei inferioare sub acţiunea radiaţiilor solare, fumatului, igienei bucale deficitare, expunere la

alţi factori climatici (frig,vânt), în paradontopatiile cronice sau datorită microtraumatismelor repetate produse de resturile dentare. Se incriminează şi o predispoziţie genetică. Apar după a-V-a decadă de viaţă, mai ales la bărbaţi. Îmbracă mai multe forme: cheilita descuamativă (exfoliativă) caracterizată prin dispariţia luciului şi elasticitaţii semimucoasei pe care se observă descuamări fine, lamelare, care se refac în permanenţă, fisuri acoperite de cruste hemoragice, ulterior cu hiperkeratoză marcată, cheilita abrazivă ce constă în arii cornoase hiperkeratozice cu suprafaţă boselată, învecinată cu fisuri adânci, dureroase şi zone ulcerate sau erozive sângerânde. Malignizarea apare în 15-25% din cazuri şi este caracterizat prin induraţia bazei leziunii sau erodarea ei.

Cheilita actinică se localizează pe semimucoasa buzei inferioare şi are evoluţie cronică fiind consecinţa expunerii solare repetate. Sub epiteliul subţiat al buzei, mai mult sau mai puţin keratozic transpare o zonă albicioasă datorată degenerescenţei fibrelor elastice din corionul semimucoasei. La nivelul epiteliului apar displazii evidenţiabile histopatologic. Poate evolua spre un carcinom spinocelular.

Boala Bowen (diskeratoza lenticulară). Este o dermatoză precanceroasă ce poate apare la orice vârstă. După o perioadă de evoluţie de 10 ani, se poate transforma într-un carcinom spinocelular şi în 11% din cazuri poate evolua spre un carcinom invaziv. Se caracterizează prin prezenţa de plăci lenticulare de culoare roşie bine delimitate ce au tendinţa de a conflua şi a se extinde. În timp se acoperă cu scuame. Apariţia unei dezvoltări infiltrante sau ulcerante semnifică malignizarea. Leziunile sunt localizate pe tegumente sau mucoase, mai frecvent pe zonele expuse la lumină sau traumatisme repetate. Histopatologic apar modificări de carcinom „in situ” prezentând akantoză cu hiperkeratoză, dezorganizarea arhitecturii epidermului, cu pierderea stratificării. Celulele malpighiene suferă keratinizări izolate şi diskeratoze cu apariţia de celule gigante cu nuclei multipli. Membrana bazală este indemnă. Apariţia de elemente noi, ulcerarea elementelor vechi şi infiltrarea bazei, este semn de malignizare evoluând spre un epiteliom spinocelular cu perle orto şi parakeratozice (Fig.4).

Kerato-akantomul (molluscum sebaceum). Etiologie incomplet elucidată fiind incriminată predispoziţia genetică alături de factori favorizanţi - expunerea la soare, traumatismele, substanţe chimice, stări de imuno-depresie. Apare mai frecvent la bărbaţi peste 60 ani. Are aspectul unui nodul unic, bine delimitat cu suprafaţă netedă,

102

Craiova Medicală Vol 10, Nr 2, 2008

localizat la nivelul feţei (buză) sau mâini. Uneori baza de implantare este mai mică decât tumora. Poate deveni alb-gălbui în evoluţie sau roşu-violet cu centrul ombilicat care se poate prăbuşi generând o masă keratozică. Se poate vindeca spontan şi rareori se poate maligniza generând un carcinom scuamos. Histopatologic în stadiu incipient se produce o proliferare accentuată a epidermului însoţită de akantoză. Pot apare celule diskeratozice cu un grad redus de keratinizare. În dermul subjacent apare un infiltrat inflamator abundent. În perioada de stare se produce o invaginare a epidermului care protuzionează în derm, cu apriţia în grosimea epidermului a unor perle keratozice voluminoase şi aspecte de keratinizare unicelulară. Keratinizarea este extensivă, rămânând numai unul sau două straturi de celule bazale la periferia proliferării tumorale. În zona superficială a dermului se văd insule şi cordoane de celule epidermoide datorită invaginării epidermului. Mitozele sunt rare cu aspect atipic. Membrana bazală este continuă (Fig.5).

Nevii sunt leziuni cutanate circumscrise. Pot fi

simplii, epidermali sau dermali ce nu conţin celule nevice Unna-nu se malignizează şi nevocelulari care conţin celule nevice ce se pot maligniza (Fig.6).

Aspectul macroscopic: Nevul pigmentar maculos- pată de culoare

brun-închisă discret reliefat, rotund sau neregulat, cu păstrarea şanţurilor normale ale pielii, centrul de obicei mai închis la culoare ce poate apare oriunde pe piele şi chiar mucoasa orală.

Nevul pigmentar papilomatos. Este o proeminenţă ovoidă brun-închisă cu suprafaţă papilomatoasă, uneori piloasă.

Nevul tuberos. Este o proeminenţă mică, sensibilă, consistenţă renitentă de culoarea pielii, rareori brun sau pestriţ, cu suprafaţă netedă uneori piloasă.

Nevul „în dom” - are aspectul unei cupole puternic bombată, de consistenţă fermă, cu suprafaţă netedă, fără pilozitate, de culoare negricioasă ca antracitul.

Nevul prepubertar (melanomul juvenil Spitz). Este un nev acromic, nevocelular, nepigmentat. Are aspect unui nodul mic, proeminent , de consistenţă fermă, cu suprafaţă netedă , fără pilozitate, unic, alb, roz sau roşu, cu evoluţie de obicei benignă.

Nevul pigmentar gigant - aspect de placard infirtrat, întins, pigmentat, cu suprafaţă neregulată, acoperit cu păr.

Lentigo - aspect de pată maro-închis neted, plan, uşor denivelat, bine delimitat (aluniţa). Poate degenera devenind mai închis la culoare, pruriginos şi poate creşte în mărime.

Histologic nevii sunt constituiţi prin proliferarea nevocitelor, celule asemănătoare melanocitelor, de formă poliedrică sau ovoidă, fără prelungiri, cu nucleu alungit. Celulele sunt dispuse grupat în cuiburi sau teci. Nevii joncţionali au nevocitele grupate în teci şi cuiburi situate la joncţiunea dermo-epidermică. Nevii intradermici sunt formaţi din agregate nevocitare aflate numai în derm, iar la nevii compuşi tecile şi cuiburile joncţionale se asociază cu agregate nevocitare intradermice.

Risc de malignizare prezintă nevii de tip joncţional sau compus. Cei tuberoşi nu se malignisează dar cei „în dom”, lentigo şi giganţi pot evolua spre carcinom. Semne de malignizare pot fi: extensia brutală, hiperpigmentarea, bozelarea suprafeţei sau ulcerarea şi sângerarea după traumatisme, infiltrarea ţesuturilor vecine.

Melanoza Dubreuille - boală cu grad de malignizare crescut încă de la debut. Are aspectul unei pete pigmentare plană bine delimitată, nedureroasă şi nepruriginoasă localizată la nivelul extremităţilor. Pot fi mai multe leziuni ce pot conflua dând aspect policiclic. Culoarea este de la maro deschis la maro închis , chiar negru dând aspect policrom. Afectează persoanele peste 60 de ani. Apariţia de noduli sau ulceraţii pe suprafaţa sa pot fi semne de malignizare spre melanom. Microscopic epidermul este acantolitic, cu proliferare marcată a celulelor nevice care dezorganizează stratul bazal şi malpighian.

103

Afrem Mihai Cătălin si colab.: Aspecte histopatologice în leziunile precanceroase oro-faciale

Cancerul preinvaziv este un proces patologic mai avansat decât leziunea precanceroasă, lipsit de semne clinice locale şi generale, dar histologic prezintă toate semnele unei tumori maligne, fără invazia membranei bazale atât cât poate fi decelată la microscopul optic. Se mai numeşte cancer intraepitelial, cancer „in situ” sau cancer de grad zero.

Concluzii Diskeratozele oro-faciale sunt afecţiuni ce pot

evolua spre vindecare spontană sau prin tratament. Unele dintre ele însă, se pot transforma malign. De aceea depistarea şi tratarea lor precoce este utilă în surprinderea momentului degenerării maligne.

Aspectele histopalogice în leziunile precanceroase oro-faciale sunt deosebit de importante în evidenţierea procesului degenerării şi evoluţiei spre un cancer preinvaziv sau microcancer.

Caractere citologice de malignizare: − slabă diferenţiere a celulelor - anaplazie; − tahicromazie; − schimbarea raportului nucleo-citoplasmatic în

favoarea nucleului; − mitoze tipice mai frecvente uneori chiar în

straturile medii; Bibliografie 1. BURLIBAŞA C.(2003) - Chirurgie orală şi maxilo-

facială - Editura medicală, Bucureşti; − la microscopul optic procesele sunt limitate la membrana bazală ; 2. CRĂIŢOIU ŞTEFANIA, FLORESCU MARIA,

CRĂIŢOIU M.(1999) - Cavitatea orală - Morfologie normală şi patologică, Editura medicală, Bucureşti;

− la microscopul electronic- topirea lamei bazale ce se află între membrana bazală şi stratul celulelor bazale.

În această fază există deja interacţiuni între epiteliu şi corionul său denotând o nelinişte celulară .

Microcancerul sau cancerul microinvaziv este un cancer superficial delimitat la o suprafaţă de 1-2 cm2 şi la o înălţime de 3-4 mm. Invazia este limitată la corion. Un număr mic de celule sau prelungiri tumorale au penetrat membrana bazală pătrunzând în corion. Reacţia stromei este direct proporţională cu gradul de malignizare celulară.

3. DIMITRESCU A., TRIFU P. - Precancerele şi cancerele cutanate (1993);

4. FLETCHER CHRISTOFER D.M.(2000) - Diagnostic Histopatology of tumors, second edition, vol.II, Churchill Livingstone;

5. FLORESCU MARIA - Morfopatologie oro-maxilo-facială (1996);

6. STOICESCU IRINA, FLORESCU MARIA, SIMIONESCU CRISTIANA ş.a. - Dermato-histopatologie (2006).

Adresa pentru corespondenţă: AFREM MIHAI CĂTĂLIN - E.A.M.C.Dent S.R.L. , Craiova, Dolj ,e-mail:

amc.ro@RDSlink.ro

104