Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemițanu”

Facultatea Stomatologie

Catedra: Stomatologie terapeutică

REFERAT

Tema: Diagnosticul diferențial al afecțiunilor precanceroase

a mucoasei bucale

A efectuat

A controlat:G.Nicolau

Chișinău 2014

Introducere

În 1886, savantul român Victor Babeș a propus denumirea de leziune precanceroasa si stare precanceroasa pentru acele leziuni cronice care au posibilitatea de a se transforma in cancer.

După O.M.S. leziunile precanceroase sau mai corect leziunile cu potențial de malignizare reprezintă „ un țesut morfologic alterat care poate dezvolta un cancer cu o frecvență mai mare decât un țesut cu aceeași structură aparent normal”. Ele reprezintă o stare anatomo- clinică dinamică ce poate,dar nu este obligatoriu, să evolueze spre un cancer depinzând de factori favorizanți sau declanșatori ce intervin în procesul patologic.

Durata de evoluţie a stărilor precursoare  este variabilă de la un organ la altul, de la câţiva ani la zeci de ani. Pentru aceste leziuni se folosesc denumiri diferite: stări precursoare, de graniţă, precanceroase.

Este extrem de importantă recunoaşterea stărilor precanceroase şi a factorilor etiologici asociaţi, precum şi îndepărtarea leziunilor şi a factorilor etiologici. Odată descoperită leziunea precanceroasă ea trebuie tratată corespunzător fiind considera factor de risc major pentru cancer.tă

Recunoaşterea şi tratamentul corect al stărilor premaligne:

- permite prevenirea apariţiei cancerelor clinice,

- costurile implicit sunt mult reduse decât în cazul cancerelor invazive,

- permite vindecarea pacienţilor.

Clasificarea OMS împarte stările precanceroase în 2 grupe: - condiţii precanceroase

- leziuni precanceroase.

Condiţii precursoare sau precanceroase: sunt stări biologice, histologice, clinice cu mare tendinţă de a evolua spre un cancer, dar ai căror factori carcinogeni exogeni nu se cunosc.

Leziuni precursoare sau precanceroase: apar ca urmare a unor factori de risc cunoscuţi externi sau interni. Leziunile primare sunt difuze, multifocale şi implică alterarea materialului genetic celular.

Din punct de vedere histologic leziunile precursoare sunt clasificate în diferite grade de gravitate: hiperplazie→ metaplazie→ displazie → carcinom in situ.

Hiperplazia se caracterizează prin formarea în exces a unui anumit tip de ţesut histologic normal. Poate fi tipică sau atipică.

Metaplazia reprezintă transformarea morfologică şi funcţională a unui ţesut diferenţiat într-un alt ţesut diferenţiat.

Displazia constă atât în anomalii celulare cât şi arhitecturale ce apar în ţesuturile adulte.

Leziunile displazice pot rămâne mult timp în stadiul de reversibilitate, însă în acel timp se pot maligniza cel mai frecvent. Sunt descrise 3 grade de displazie: uşoară, medie, severă (carcinom in situ).

Carcinomul in situ este considerat de o parte din autori o leziune precursoare, în timp ce alţii îl consideră un cancer incipient care tratat corect are şanse de vindecare de 100%, corespunde stadiului 0.

În dependență de gradul de probabilitate a malignizării deosebim procese precanceroase obligative și facultative. Precancerul obligativ fără tratament numaidecât aduce în termeni diferiți la dezvoltarea cancerului. În majoritatea cazurilor precancerul la bun început reprezintă cancerul în situ.. Precancerul facultativ nu totdeauna trece în cancer. În Republica Moldova e adoptată clasificarea precancerului, propusă de A. Mașkilleison în 1970 cu unele corectări în 1976 de către Comitetul de studiere a tumorilor capului și gâtului al Societății științifice medicale unionale a oncologilor.

Clasificarea proceselor precanceroase ale mucoasei bucale

1. Cu frecvență înaltă de malignizare ( obligative) : - Baoala Bowen

2. Cu frecvență joasă de malignizare ( facultative) : - Leucoplazia verucoasă și erozivă

- Papilomatoza

- Formele eroziv-ulceroasă și hiperkeratozică ale lupusului eritematos și lichenului roșu plan

- Stomatita postactinică

E știut că diagnosticul timpuriu al stărilor precanceroase a buzelor și mucoasei bucale reprezintă momentul principal în profilaxia cancerului. Mai des sunt afectați bărbații. Stările precanceroase sunt de regulă hiperkeratozice, cauza cărora pot fi traumele cronice, fumatul excesiv,abuzul de alcool și predispunerea genetică la cancer.

Keratozele pot fi considerate ca stări precanceroase și sunt sistematizate în patru grupe :

1. Keratozele fără tendință către malignizare ( leucoplazia incipientă, moale, limba geografică).

2. Precancerul facultativ cu posibilă malignizare în 6 % din cazuri ( leucoplazia plată, forma hiperkeratozică și pemfigoidă a lichenului roșu plan ).

3. Precancerul facultativ cu tendință de malignizare în 15% din cazuri ( formele verucoasă și ulceroasă a leucoplazieie și lichenul roșu plan ).

4. Precancerul obligat cu malignizare mai mare de 16% din cazuri ( formele eroziv- ulceroase a leucoplaziei și a lichenului roșu plan, sindromul Bowen, keratoza atrofică).

Depistarea stărilor precanceroase se bazează pe datele clinice, dar mai mult pe tabloul histopatologic, care precizează caracterul malignizării.

Modificările precanceroase reprezintă diferite grade în dinamica procesului tumoral , putând progresa dar și stagna. Danilevski N.F. și Urbanovici L.I. clasifică afecțiunile precanceroase în 2 grupe :

1. Keratozele primare:

a) Keratozele indirecte ce afectează mucoasa bucală ( lupus eritematos, polikeratoza Turan, psoriazisul).

b) Keratoza apărută sub acțiunea directă a factorului traumatic ( leucoplazia, cheilita actinică, papilomul).

2. Keratozele secundare ( simptomatice ) :

a) Xerostomia

b) Avitaminozele A, B.

În cazul keratozelor, pe buze și mucoasa bucală , observăm sectoare keratinizate de diverse forme și dimensiuni.

Leucoplazia

Leucoplazia este o leziune cronică a mucoasei buzelor și a cavității bucale, caracterizată prin hiperkeratinizarea epiteliului și inflamația corionului mucoasei bucale. Poate fi atribuită la grupul de afecțiuni facultativ precanceroase. Sediul de predilecție este marginea roșie a buzelor( regiunea comisurii labiale ) și mucoasa bucală. Foarte rar leucoplazia se întâlnește la copii.În majoritatea cazurilor apare la indivizii cu vârsta după 40 de ani și este legată de răspândirea pe larg a unor obișnuințe vicioase, în primul rând a tabagismului și alcoolului întrebuințat excesiv. În cavitatea bucală leucoplazia afectează doar mucoasele ce se supun acțiunii mecanice.

Etiologie : Rolul principal al apariției leucoplaziei îl au iritanții locali. Keratinizarea epiteliului apare ca o manifestare protectoare a mucoasei. Bolile generale și constituția organismului alcătuiesc fondul de apariție a leucoplazie. Cea mai frecventă cauză a leucoplaziei este fumatul tutunului și este semnificativ faptul că frecvența leucoplaziei este în raport direct cu cantitatea tutunului fumat. Acțiunea termică și chimică( conținutul de rășini, compuși amoniacali și de fenol ) a tutunului asupra mucoasei la fumătorii activi cât și cei pasivi. Printre celelalte cauze exogene un rol aparte ii revine întrebuințării alimentelor picante și foarte fierbinți,abuzului de alcooluri tari, obiceiului de a rumega tutun, sau de a folosi pipa. Sau condițiilor climaterice nefavorabile( frigul,vântul, insolația).

Acțiunea îndelungată și slabă a factorilor iritativi duc la apariția leucoplaziei. În cavitatea bucală mai des apar traume cauzate de marginile tranșante ale dinților și protezelor în urma ocluziei patologice, lucrările protetice greșit confecționate. Leucoplazia poate apărea pe mucoasa din regiunea mandibulară atunci când lipsește molarul III inferior, iar cel superior contactează cu mucoasa; pe buza de jos – în ocluzia adâncă incisivii superiori permanenți vin în contact cu ea. La unii pacienți obturațiile din amalgam, care vin în contact cu mucoasa ( cavitățile de colet) provoacă inflamația și keratinizarea ei. Curenții galvanici apăruți în urma prezenței în cavitatea bucală a protezelor confecționate din diferite metale.

Leucoplazia poate apărea și ca boală profesională. Keratozele profesionale în cavitatea bucală pot fi provocate de acțiunea coloranților anilinici și lacurilor, vaporilor și prafului de gudron, produselor apărute în urma prelucrării uscate a cărbunelor, rășinilor de cărbune mineral, fenolului, formaldehidei, vaporilor de benzină, unor compuși ai benzolului. Deosebit de nefast este efectul noxelor profesionale la fumători.

Factorii endogeni crează un fond, o predispoziție a țesuturilor către reacția leucoplazică locală. Un anumit rol revine geneticii, carenței vitaminei A, afecțiunilor tubului digestiv.

Tabloul clinic: Manifestările inițiale ale leucoplaziei nu întodeauna pot fi observate. De obicei, leucoplazia debutează cu o tulburare în epiteliu, mucoasa rămânând intactă. Sediul de predilecție al focarelor leucoplazice este marginea roșie a buzei inferioare fără afectarea pielii, mucoasa comisurilor labiale, pe mucoasa obrajilor – linia angrenării dinților, limba și palatul dur. Leucoplazia afectează de regulă mucoasa simetric. Leziunea elementară este placa hiperkeratozică, omogenă.

În funcție de localizarea procesului, placa hiperkeratozică poate avea diferite forme :

Pe buza inferioară – pată neregulată de culoare alb- gălbuie

Pe mucoasa comisurilor labiale - triunghi cu vârful îndreptat retromolar

Pe palatal dur – pată în formă de potcoavă de-a lungul apofizei alveolare

Se mai localizează în jurul orificiilor glandelor salivare , ducturile sunt inflamate, hiperemiate, dar deschise, această formă se numește Leucoplazia Tappeiner sau leucoplazia fumătorilor.

I.O. Novik evidențiază următoarele forme de leucoplazie :

1. Plată (netedă)

2. Proeminentă

3. Verucoasă

4. Eroziv- ulceroasă.

N. Danilevski adaugă și forma prekeratozică, iar Pașkov – forma moale. Iar ca o formă aparte se deosebește Leucoplazia Tappeiner.

Turobov evidențiază următoarele stadii ale leucoplaziei :

-macular

-hiperkeratotic

-eroziv- ulceros.

Leucoplazia plată ( incipientă) este caracteristică prezența maculei albe,opalescente, slab pronunțate și delimitate. Pacientul nici nu observă, decurge asimptomatic. Poate fi depistată la o examinare minuțioasă, de obicei realizată cu alt scop. Această formă se caracterizează prin apariția rugozității, proeminării sectoarelor keratinizate, petele devin mai albe,mai intensive cu nuanță sidefie.Din punct de vedere patohistologic, în leucoplazia plată mai des apare parakeratoza sau o alternare a zonelor de para- și hiperkeratoză.

Relieful și turgorul mucoasei se reflectă asupra exteriorului sectorului afectat. În cazul când procesul este localizat pe limbă și are o extindere largă e posibilă scăderea senzațiilor gustative. Atunci când leucoplazia apare pe limba plicată, keratinizarea sectoarelor proeminate este mai intensă, de aceea limba se aseamănă cu pavajul străzii. Leucoplazia plată poate evolua ani și zeci de ani, ba chiar și toată viața,fără a provoca careva suferințe pacientului și fără tendința vădită de a progresa.

Forma proeminentă și mai ales cea verucoasă se dezvoltă din cea plată. Aceasta este favorizată de iritanții locali. Procesul de keratinizare se intensifică, stratul cornos se îngroașă, se intensifică brusc stratificarea epiteliului. Sectorul afectat de leucoplazie proemină deasupra mucoasei și după culoare diferă evident de țesuturile vecine. La palpare se relevă o îngroșare superficială, ca o placardă proeminentă. Acuzele bolnavilor sunt aceleași ca și în cazul leucoplaziei plate, în afară de aceasta ei pot afirma, că mucoasa afectată este rugoasă și indurată. Leucoplazia verucoasă se mai întâlnește în formă de plăci albe delimitate de o suprafață rugoasă( forma placară) sau sub formă de veruci albe dure ( formă verucoasă).

Leucoplazia eroziv-ulceroasă. Eroziunile și fisurile apar pe fondul leucoplaziei plate sau verucoase fiind rezultate de traume. Mai frecvent,se supun erodării leucoplazia localizată în regiunea comisurii bucale, pe buze, pe părțile laterale ale limbii. În această formă de leucoplazie, pacientul acuză dureri pronunțate, mai ales în timpul alimentației, aceste dureri sunt și mai pronunțate în cazul localizării procesului pe buze.

Din punct de vedere histologic leucoplazia se poate caracteriza drept un proces de inflamație cronică hiperplazică. În toate formele de leucoplazie în stromă se determină un proces de inflamație cronică difuză cu o infiltrație limfo- și histiocitară a straturilor superioare.

Pe mucoasă se află macule albe bine pronunțate, pe alocuri cu noduli crispați ce alternează cu eroziuni și ulcerații hiperemiate și foarte dureroase. Leucoplazia se poate asocia cu lichenul roșu plan. În acest caz diagnosticul devine și mai dificil.

În cazul leucoplaziei tabagică Tappeiner ,se observă sectoare pe partea posterioară a palatului dur de culoare alb-gri, opalescente,keratinizate, cu niște noduli rubescenți mici cu un orificiu punctiform în centru. Acestea reprezintă orificiile dilatate ale glandelor salivare, care nu sunt keratinizate.

Toate formele de leucoplazie tind mai mult sau mai puțin vădit spre malignizare degenerând în cancer spinocelular. Malignizarea se produce mai des de la 1 la 5 ani pentru forma plată la 4,2 % din paxcienți, pentru formele verucoase și erozivă – la 20%. Forma eroziv-ulceroasă este cea mai redutabilă.

Semnele clinice ale malignizării: intensificarea hiperkeratozei în zone odinioară intacte, extinderea sectorului afectat și indurația lui, fenomene de indurație în baza eroziunii, apariția unor papilome pe eroziuni, sângerare la traumatizare. Stadiile precoce ale malignizării adesea nu pot fi observate. Diagnosticul este precizat prin efectuarea de urgență a examenului morfologic ( citologic și histologic).

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni:

- Lichen roșu plan –cu el leucoplazia se deosebește în primul rând prin elementele leziunilor : în leucoplazie – pete sau plăci, iar în lichenul roșu plan- papule mici,care se contopesc într-un desen. Fenomenele inflamatorii în cazul leucoplaziei lipsesc sau sânt minimale ; lichenul roșu plan,plus la forma tipică,este însoțit de o inflamație pronunțată. Leucoplazia se localizează mai des în partea anterioară a mucoasei jugale, pe buza de jos și palatul dur, lichenul roșu plan- pe obraji și suprafețele laterale ale limbii în treimea medie și cea posterioară. Această deosebire e relativă. Înlesnește diagnosticul diferențial depistarea leziunilor lichenoide pe piele- leucoplazia nu afectează pielea. În cazurile dificile se recurge la metodele histologice de precizare.

- Lupus eritematos – absența atrofiei și a eritemului pronunțat cu contur tipic. Forma izolată de lupus eritematos cu lezare a mucoasei bucale fără a fi afectată și pielea se întâlnește foarte rar.

- Candidoza hiperplastică – depunerile hiperplastice cedează parțial la chiuretaj. O mare importanță o au cercetările de laborator și eficacitatea tratamentului antimicotic.

- Sifilide papuloase - este prezentă inflamația abia perceptibilă. Papulele sifilitice sânt mai laxe, după raclajul depunerilor apare o eroziune, secretul căreia conține o mulțime de treponeme palide, de obicei papulele sânt înconjurate de un lizereu roșu. Reacția Wassermann și reacțiile de sedimentare de obicei sânt pozitive.

- Boala Bowen – reprezintă cancerul intraepitelial,spre deosebire de leucoplazie,comportă în jurul depunerilor o reacție inflamatorie prinsă în contur de culoare alb-surie, în unele cazuri depunerile pot fi detașate și sub ele apare o suprafață catifelată de culoare roșie. Focarul de regulă e solitar. Când există suspiciuni de cancer intraepitelial diagnosticul se precizează prin cercetări histologice.

- Leucoplazia moale Pașkov – pe mucoasa bucală mici focare de culoare albă fără a avea fenomene de inflamație.Aceste sectoare sunt mai laxe,moi,tumefiate,fără contururi clare, straturile superficiale ale epiteliului pot fi detașate cu spatula.

Tratament

Volumul măsurilor curative este dictat de forma leziunii, de dimensiunile focarului,de viteza evoluției procesului. Leucoplazia plată adesea regresează după înlăturarea iritantului,suspendarea fumatului în multe cazuri duce la involuția și dispariția leucoplaziei peste 1-2 luni. La reluarea fumatului leucoplazia apare din nou. Rolul medicului e de a explica pacientului primejdia fumatului, iar în unele cazuri de a-l îndrepta la un tratament special.

Local se practică asanarea cavității bucale, excluderea metalelor heteronime, protezarea rațională cu normalizarea ocluziei, în unele cazuri plombele din amalgam se înlocuiesc cu cele din ciment,se șlefuiesc marginile ascuțite. Categoric este interzis de folosit substanțe cauterizante și iritante, acestea putând contribui la malignizare.Se recomandă polivitamine, în deosebi vitamina A ( 3,4% soluție de retinol acetat în ulei sau 5,5% soluție de retinol palmitat în ulei) câte 10 pcături de 2-3 ori pe zi timp de 1,5-2 luni, cursul poate fi repetat, local se aplică aceleași soluții uleioase de vitamina A de 3-4 ori pe zi. Aceste măsuri duc la dispariția completă sau stabilizarea leucoplaziei. Efectul deplin poate fi observat peste 2-12 luni.

La început forma verucoasă este tratată la fel ca și cea plată. Dacă forma verucoasă nu are tendința de a se transforma în plată, atunci se întreprind intervenții chirugicale. Termenele de observatie asupra leziunii nu trebuie sa depășească o lună. Când avem un sector mic de lezare el se excizează în întregime, până la limita țesutului sănătos, și în mod urgent se efctuează o cercetare histologică a țesutului prelevat.În cazul când aceasta nu e posibil din cauza unei extinderi mari a procesului și localizării, se recomandă criodestrucția sau electrocauterizarea țesutului afectat, însă preliminar se face biopsie.

Eroziunile și ulcerațiile în focarele de leucoplazie necesită din partea medicului o atenție deosebită( în toate cazurile pentru a exclude cancerul). Tratamentul, în plus la cel expus mai sus, necesită folosirea locală a mijloacelor cu acțiune keratoplastică ( aplicarea soluțiilor uleioase de vitamine A sau E),iar in cazul durerilor se utilizează anestezice locale. Dacă eroziunile nu se vor epiteliza timp de 2 săptămâni, este strict necesar un examen histologic urgent. Dacă în cazul leucoplaziei vor fi găsite Candida, tratamentul va fi eficace atunci când se va administra concomitent și un tratament antimicotic.

Profilaxie. Abandonarea fumatului, consumului de alimente fierbinti și picante, înlăturarea altor iritanți, asanarea cavității bucale, inclusiv protezarea, constitue baza a profilaxiei leucoplaziei.

Leucoplazia moale Pașkov a mucoasei bucale

Afecțiune descrisă în 1963 pentru prima dată de Pașkov. Apare ca rezultat al mușcării permanente a mucoasei buzelor și obrajilor. Mai frecvent poate fi observat la studenți, elevi,persoane cu psihicul labil.

E. Borovski și coautorii evidențiază o stare asemănătoare, pe care o numesc „mușcarea obișnuită a mucoasei “, incluzând-o în grupul stomatitelor traumatice. Unii autori afirmă că patologia poartă un caracter ereditar.

Tabloul clinic. Mucoasa devine edemațiată, îngroșată și capătă o culoare albicioasă. Apar sectoare de descuamare din contul multiplelor rupturi de mucoasă ( epiteliu). Acest epiteliu modificat se înlătură comparativ ușor, descoperind sectoare de mucoasă subțiată, uneori erodată. Procesul poate fi localizat sau difuz. Mai frecvent se afectează buzele- partea orală, obrajii mai rar limba.

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni:

Leucoplazia

Lichenul roșu plan

Candidoza cronică

Stomatita medicamentoasă

Nevul alb

Tratamentul ( foarte important este renunțarea la viciu de a mușca mucoasa),

Asanarea cavității bucale

Substanțe antiseptice

Substanțe keratoplastice ( aevit, uleiuri de măceeș, cătină-albă, cedru,caratolin)

Sedative, calmante

Vitamine.

Lichenul roșu plan

Este o maladie cutaneo-mucoasă inflamatorie a pielii și mucoaselor, pentru care e caracteristică erupția de papule mărunte , cornificate. Această boală se întâlnește mai cu seamă la femei de peste 30 de ani. Evoluează treptat,mai rar acut. La 40 % din bolnavi se afectează simultan pielea și mucoasa cavității bucale. Lichenul roșu plan este una din cele mai răspândite boli ale mucoasei cavității bucale, dar e posibilă localizarea lui și pe alte mucoase; pe genitale,anus, conjunctive,esofag,stomac,uretră. Uneori sunt atacate unghiile.

Etiologia nu e cunoscută. Teoriile existente sunt infecțioasă, virală,neurogenă, autoimună, toxico-alergică.

Un rol important în etiologia acestei boli îl au afecțiunile somatice cronice și factorii traumatici cronici (dinți cariați, obturații din amalgame, proteze dentare metalice necalitative, fenomene electro-galvanice). La majoritatea bolnavilor e micșorată reactivitatea generală nespecifică,e sporită permeabilitatea vaselor.

Tabloul clinic : Elementul morfologic de bază este papula cornificată de formă rotundă sau poligonală de mărimea 0,2- 5 mm. Pe piele erupțiile lichenului roșu plan se localizează mai des pe suprafețele interne ale antebrațelor, în regiunea articulațiilor,gambelor, osului sacru, pe genitale. Papulele pe piele au o culoare roz- violetă și un luciu ceros caracteristic, fenomenele inflamatorii sunt slab exprimate. Erupțiile lichenului roșu plan pe piele, de regulă, sunt însoțite de prurit sau evoluează asimptomatic.

Pe mucoasa cavității bucale papulele lichenului roșu plan din cauza macerației permanente au o culoare alb-roză sau alb- cenușie, evidențiindu-se pe fondul normal sau hiperemiat al mucoasei. O particularitate caracteristică a lichenului roșu plan este tendința papulelor spre contopire în formă de desen sinuos, dantelar,arborescent, inelar sau striat. Papulele proemină ușor pe nivelul mucoasei, conferindu-i rugozitate. Pe limbă zona lichenului roșu plan amintește leucoplazie, papilele în focarele patologice sânt nivelate. La fumători papulele sânt mai pronunțate, mai masive, pe ele deseori se suprapun macule de leucoplazie. Lichenul roșu plan se localizează în cavitatea bucală cu predilecție pe suprafața jugală în locurile contactului ei cu molarii și pe plicele de trecere, pe suprafețele laterale ale limbii cu trecere pe dorsul și partea ei inferioară în regiunea molarilor. Buzele, gingiile,palatul dur și moale, planșeul bucal sânt rar afectate. Lichenul roșu plan pe marginea roșie și mucoasa buzelor deseori aduce la apariția cheilitei glandulare secundare.

Se deosebesc 5 forme clinice de lichen roșu plan pe mucoasa cavității bucale și marginea roșie a buzelor, descrise de Pașkov în 1963 : tipică,exsudativ – hiperemică, eroziv-ulceroasă, forma buloasă și hiperkeratozică.

Forma tipică a lichenului roșu plan este cea mai frecvent identificată ( în 63% din cazuri de lichen roșu plan). Papulele se localizează pe mucoasa aparent intactă. Bolnavii acuză, senzații de uscăciune în cavitatea bucală , rugozitate „ gura pungă” .Pe mucoasa bucală se observă puncte albe – papule și keratinizare.Elementele confluează, alcătuind diferite desene – ramuri, inele, semiinele, linii ondulate e.t.c. Mucoasa în jurul elementelor enu este modificată , având un aspect normal.

Histologic se determină hiper- și parakeratoză, acantoză, infiltrat limfo-plasmocitar , din contul cărora se formează papulele.

Forma exsudativ-hiperemiată a lichenului roșu plan se întâlnește în 14-20 % din cazuri. Pacienții acuză dureri,senzații neplăcute, mai des în timpul contactului cu produse alimentare picante , uneori pot apărea hemoragii neînsemnate.

Este afectată în principal mucoasa din regiunea retro-molare,jugale, a suprafețelor laterale ale limbii, rar a buzelor. Mucoasa din jurul focarului puternic hiperemiată , pe fundalul căreia se observă eroziuni de formă neregulată. La această formă a lichenului plan se poate asocia frecvent infecția secundară,dându-i un aspect mai agresiv, subacut.

La inspecția cavității bucale se determină sectoare de mucoasă cu keratinizare și depitelizare.

Citologic se determină keratoză, parakeratoză, apariția celulelor tinere din țesut conjunctiv cu multe leucocite.

Morfopatologic : defecte epiteliale in straturile subiacente se determină infiltrat limfo-plasmocitar, hiperkeratoză, granuloză.

Forma eroziv- ulceroasă a lichenului roșu plan se depistează în 4, 5 % din cazuri, și este forma cea mai gravă din toate formele.

Acuze : dureri pronunțate la orice mișcare, miros fetid din cavitatea bucală.

Se caracterizează prin existența de eroziuni, rar ulcere de formă neregulată în centrul focarelor patologice. Eroziunile sunt acoperite cu depunderi fibrinoase sau rămân denudate. Procesul inflamator e foarte expresiv, eroziunile și ulcerele se infectează secundar cu flora cavității bucale, sânt foarte dureroase, ușor sângerează. În jurul lor se păstrează desenul tipic al lichenului roșu plan. În apariția eroziunilor și ulcerelor un rol mare îl joacă trauma. Astfel de eroziuni și traume există timp îndelungat, luni și ani de-a rândul, deseori dau recidive, mai ale din cauza tratamentului insuficient. În cadrul acestei forme uneori poate să apară simptomul decolării subepiteliale perifocale. Existența îndelungată a eroziunilor și ulcerelor poate să aducă la atrofia și cicatrizarea superficială a mucoasei.

Forma buloasă ( pemfigoidă) a lichenului roșu plan se identifică cca 3-8 % din cazuri. Mai des sunt afectate femeile cuprinse între 30 – 60 ani. În 50 % din cazuri procesul se situează numai pe membrana bazală, afectând în special zona retromolară și părțile laterale ale limbii. În această formă, alături de sectoarele papuloase și hiperkeratotice cu plasa Uichem, se formează vezicule de diferite mărimi ce persistă 2-3 zile și apoi se sparg, lăsând eroziuni care se epitelizează repede.

Acuze: slăbiciuni, insomnie ,hipertranspirație, dureri in cavitatea bucală, în special în timpul alimentării. Bolnavii nu se pot alimenta, iar pe limbă apar straturi groase de depuneri. La început eroziunile sânt curate,mai târziu se asociază infecția secundară și eroziunile se acoperă cu depuneri de culoare gri- brună. Această formă se poate asocia cu stomatita micotică, cu toate simptomele ei clinice. Este necesar diferențierea de pemfigus.

Citologic- nu se depistează celule acantolitice.

Morfopatologic – se observă cavități subepiteliale ( vezicule ) înconjurate de infiltrat cu celule rotunde ce formează papule,hiper-, parakeratoză și acantoză.

Forma hiperkeratozică a lichenului roșu plan se constată în 8-9% din cazuri. Pentru această formă este caracteristică apariția veziculelor ( 1-3 la număr ) pe fundalul câtorva papule keratinizate , în special pe suprafețele membranei bazale,permanent traumate. Veruca are suprafața neregulată, iar în jurul acesteia se păstrează desenul caracteristic pentru lichenul roșu plan. Aceste papule dau o luminescență violetă.

Citologic se observă o proliferare a celulelor keratozice și a celule epiteliale tinere.

Morfopatologic se determină îngroșarea epiteliului,hiperkeratoză și acantoză. Lamina proprie a membranei bazale este deformată. În țesutul conjunctiv se determină infiltrație limfo-plasmocitară În afară de aceste sectoare , se mai pot observa sectoare caracteristice pentru forma tipică.

O astfel de împărțire a lichenului roșu plan în forme este convențională, sau o formă poate trece în alta. Evoluția deosebită a acestor forme depinde nu numai de factorii generali, ci și de cei locali. Marginile ascuțite ale dinților și protezelor, obturațiile din amalgam, metalele diferite, anomaliile dento-maxilare și deformațiile, alte boli ale cavității bucale( parodontita,caria și complicațiile ei, tonsilita) agravează evoluția lichenului roșu plan, contribue la trecerea lui din forma tipică în forme mai grave. Aceasta se confirmă prin faptul că numai asanarea minuțioasă a cavității bucale, inclusiv protezarea, în cele mai multe cazuri aduce la epitelizarea eroziunilor și a ulcerelor,atenuarea inflamației și trecerea procesului în formă tipică.

Histologie. În epiteliu, de regulă, se produce acantoza, hiperkeratoza și parakeratoza ; granularea se observă în jumătate din cazuri. În stromă se determină edem, nemijlocit sub epiteliu – infiltrat inflamator difuz ( mai cu seamă din limfocite și plasmocite ), celulele căruia pătrund prin membrana bazală în epiteliu ( exocitoză), în urma căruia granița între stratul bazal și țesutul conjunctiv e estompată. În cadrul formei hiperkeratozice se constată hiperkeratoza expresivă. În cadrul formei eroziv- ulceroase în locul defectului se determină tabloul unui proces inflamatoriu cronic nespecific. În cadrul formei buloase bulele se localizează subepitelial, sub ele este un infiltrat masiv cu celule rotunde. La ultimele două forme, tabloul patohistologic caracteristic pentru lichenul roșu plan se determină în sectoarele, ce se mărginesc cu eroziunile sau bulele.

De reținut, că într-o serie de cazuri lichenul roșu plan în cavitatea bucală se complică cu candidoză. Examinarea microscopică a raclajelor din focarele patologice contribue la diagnosticarea mai precisă și la tratamentul corect.

Diagnosticul diferențial se efctuează cu leucoplazia, lupusul eritematos, sifilidul papulos, candidoza, erupțiile alergice, cu procesul inflamatoriu în sectorul traumei cronice, cu boala Bowen. Bolnavului i se vor indica sa facă analiza generală a sângelui, analiza biochimică a sângelui și urinei.

Pentru diagnosticul diferențial cu leucoplazia revezi mai sus, subtema Leucoplazia.

Lupusul eritematos, în cazul acestuia pe mucoasa cavității bucale și marginea roșie a buzelor rar se întâlnește izolat. La majoritatea bolnavilor sânt exprimate manifestările cutanate tipice. În cadrul lupusului eritematos cronic punctele și striațiile radiale de culoare albă nu formează dantelă. În razele Wood focarele hiperkeratozei în cadrul lichenului roșu plan dau o luminescență alb- gălbuie, iar lupusul eritematos cronic – albă imaculată.

Sifilidul papulos se deosebește prin papule de mărimi mari de formă ovală și rotundă. Învelișul papulelor se detașează ușor în timpul raclării, descoperind o eroziune, ce nu există în caul lichenului roșu plan. Precizarea diagnosticului se face prin examen clinic general, prin studierea bacterioscopică a eliminărilor din eroziuni la treponema palidă și prin serodiagnostic.

În cazul Candidozei nu este un desen pronunțat, caracteristic pentru papulele lichenului roșu plan, la raclare depunerile de pe focarele candidozei de obicei se înlătură parțial sau complet, iar papulele lichenului roșu plan nu cedează la raclare. Diagnosticul se precizează prin examen microscopic. Se va ține cont de posibilitatea complicării lichenului roșu plan cu candidoza.

Erupțiile alergice se diagnostichează pe baza anamnezei, probelor alergice, dispariției rapide după înlăturarea acțiunii alergenului.

E necesar de exclus eventualele manifestări clinice asemănătoare întrucîtva cu lichenul roșu plan produse de acțiunea obturațiilor din amalgam, de traumele mecanice cronice. Focarul patologic în acest caz nu iese din limitele acțiunii excitantului și repede dispare după înlăturarea cauzei.

Diagnosticul diferențial al:

-formelor keratozice se defirențiază de leucoplazia și stomatitele micotice

-formele erozive se diferențiază de candidomicoza acută și lupusul eritematos

-formele ulceroase se diferențiază de pemfigus, pemfigoid, stomatitele virale, manifestările bucale ale sifilisului

-formele veziculoase se diferențiază de cancer și leucoplazii.

Prognosticul poate fi favorabil, dar în multe cazuri se poate maligniza,indiferent de formă.

Tratamentul

Tratamentul lichenului roșu pan trebuie să fie în toate cazurile complex, iar medicul trebuie să țină cont de faptul că tratamentul lichenului roșu plan necesită multă răbdare și insistență atât din partea medicului cât și a pacientului.

Direcțiile generale în tratamentul lichenului roșu plan : anihilarea keratozei , inflamației și normalizarea proceselor de keratinizare. Tratamentul se face atât local cât și general.

Local – asanarea cavității bucale :

- înlăturarea tuturor factorilor traumatici

- renunțarea la protezele dentare metalice necorespunzătoare

- protezarea rațională

- combaterea surselor de fenomene electrogalvanice din cavitatea bucală

- lupta cu viciile pacientului ( mușcarea mucoaselor, excluderea fumatului și alcoolului)

Volumul tratamentului local și general depinde de forma, gravitatea afecțiunii, starea generală a pacientului, de conștientizarea necesității efectuării tratamentului și de cooperare cu pacientul. De exemplu, forma tipică nu cere mari intervenții locale și generale – local se pot administra preparate keratolitice, vitamina A și derivatele acesteia – caratolină și uleiul de cătină albă. Vitamina A ( soluție de 3, 44% retinol în ulei sau soluție de 5,5 % retinol palmitat în ulei) se prescrie câte 10 picături de 3 ori pe zi în timpul mesei în cicluri de 1-2 luni.

Pentru formele mai avansate, cu eroziuni,local se pot utiliza următoarele preparate : fermenți- Tripsină, Iruxol, în combinație cu antibiotice. Pentru stimularea epitelizării : unguente cu hormoni corticosteroizi și preparate ce conțin fermenți.

Pentru forma ulceroasă – preparate antiinflamatoare ( Prednisolon, Triamcinolon) sub formă de aplicații sau injecții în jurul elementelor. La catedra de dermatovenerologie a institutului stomatologic din Moscova a fost elaborată o metodă combinată eficientă de tratare a formelor buloase și eroziv –ulceroasă : Prednisolon câte 20-25 mg în 24 h ( triamcinolon câte 16-20 mg ; dexametazon câte 3-3,5 mg) și chingamină ( delagil, clorochină) câte 0,25 g de 1-2 ori pe zi, curs de 4 – 6 săptămâni. Doza de Prednisolon fiecare 7- 10 zile se micșorează cu 5 mg. Totodată se administrează peroral sau intramuscular acid nicotinic sau complamină, timp de 6 săptămâni. Acest tratament duce la micșorarea inflamației, epitelizarea defectelor țesuturilor, uneori la dispariția completă a papulelor . Un efect întrucâtva mai slab se obține când se aplică doar unul din preparatele enumerate. În cadrul focarelor limitate ale formei eroziv- ulceroase a lichenului roșu plan cu succes se folosesc injectările de suspensie de hidrocortizon ( sau soluție de prednisolon) și soluție de chingamină. Tratamentul cu preparate corticosteroide se va efectua, ținându-se cont acțiunea lor nocivă, sub controlul tabloului sangvin și tensiunii arteriale În același timp se prescriu polivitamine, preparate de potasiu, se recomandă o dietă cu conținut redus de sare.

Local – unguent Solkoseril , Baumecin, Ectericid, Spedian, Caratolin, Vulimuzan, Propoceum, Kamillosan etc., igiena cavității bucale.

Mulți pacienți cu lichen roșu plan suferă de cancerofobie pronunțată. Pentru combaterea aceasteia, la necesitate, se administrează sedative, tranchilizante, bromuri,psihotropice.

Tratamentul general al pacienților cu lichen roșu plan se efectuează de către medicii specialiști, ca dermatovenerologul în concordanță cu medicul internist,endocrinologul, neuropatologul.

Selectarea metodelor și preparatelor cu acțiune generală depinde de :

- prezența la bolnav a afecțiunilor somatice concomitente

- gravitatea lichenului roșu plan

- indicațiile și contraindicațiile pentru administrarea preparatelor

- reacțiile individuale ale pacientului.

În cazul formelor eroziv –ulceroase ,se administrează :

Delarghil ,cu acțiune imunosupresoare

Hormoni corticosteroizi și preparatele potasiului, Vitamina C și vitaminele din grupul B.

Presocil ( conține delarghil, prednisolon și acid acetilsalecilic)

Complex de vitamine și microelemente

Metisazon

Preparate antihistaminice ( Suprastin, Zirtek, Fencarol, Clemastin )

Vitamina E

Honsurid. Imunodepresanți.

Metode fizio-terapeutice : - crioterapie ( criodestrucție)

- reflexoterapie

- electroforeză cu acid nicotinic

- laser

- ultrasunet.

Eroziunile ( ulcerele) limitate și focarele hiperkeratozice rebele la tratament vor fi excizate cu cercetare histologică de urgență ( dat fiind pericolul degenerării lor în cancer ).

Tratamentul lichenului roșu plan este dificil și nu întodeauna complet. În majoritatea cazurilor sânt posibile recidive,curele de tratament se ordonează repetat. Bolnavii de lichen roșu plan se iau la evidență de dispensar.

Lupus eritematos

Lupusul eritematos este o afecțiune cronică inflamatorie, autoimună, ce afectează pielea, mai rar mucoasa bucală, dar poate afecta numai mucoasa bucală. Mai des sunt afectate femeile cu vârsta între 20 și 50 de ani. Boala mai des are un caracter cronic și o evoluție benignă, dar poate avea și o evoluție mai gravă, acută.

Etiologia lupusului eritematos nu este complet cunoscută. Există multe teorii. Conform datelor contemporane, lupusul eritematos este inclus în grupul colagenozelor sistemice cu mecanism autoimun. Fail-Kuyper a determinat prezența mecanismelor imune cu ajutorul “ celulelor” și în baza depunerii IgG, care în present sunt considerate ca „ markerii” ai lupusului eritematos.

Mulți autori consideră lupusul eritematos o boală polietiologică, unde un rol important îl joacă septicemia cronică.

Factorii declanșatori pot fi : bacteriile, virusurile, substanțele medicamentoase, radiațiile ultraviolete și ionizante.

Tabloul clinic. Lupusul eritematos cronic apare brusc. De obicei este atacată pielea feței ( mai des pe frunte, nas și obraji în formă de fluture), urechi,partea piloasă a capului, marginea roșie a buzelor ( mai cu seamă cea inferioară) . Procesul se poate localiza izolat pe marginea roșie a buzelor. Mucoasa cavității bucale este atacată foarte rar.

Simptomele clinice principale ale lupusului eritematos cronic sunt eritemul stabil cu infiltrat, apoi curând se declanșează hiperkeratoza foliculară în centrul cărora apar scuame, atrofie, cicatrice. E posibilă apariția infiltrației focarului, telangiectaziei și pigmentației.

Toate formele lupusului eritematos cronic pe marginea roșie a buzelor și mucoasa cavității bucale sânt însoțite de arsură și de durere, mai ales în timpul alimentației.

Antonova deosebește 4 forme ale lupusului eritematos :

tipică

fără manifestări clinice pronunțate ( atrofie, hiperkeratoză)

eroziv-ulceroasă

profundă

După evoluție, deosebim forma acută și cea cronică, ultima prezentând mai multe forme: discoidă, simetrică și profundă.

Forma tipică a lupusului eritematos se depistează mai des și se caracterizează prin apariția focarelor ovale de hiperemie și infiltrație, care sunt acoperite cu depuneri, scuame bine fixate, la înlăturarea forțată a cărora apare hemoragia. În cazul când această formă afectează mucoasa buzei, mai târziu ea trece în forma eroziv-ulceroasă.

Forma fără manifestări clinice a lupuslui eritematos se caracterizeazî prin prezența sectoarelor atrofice cu hiperkeratoză nepronunțată și neuniformă, hiperemie, infiltrație, scuame și cruste ce se înlătură ușor. Buza capătă un aspect pistruiat. Simptomele tipice lipsesc.

Forma eroziv-ulceroasă a lupusului eritematos se caracterizează prin apariția pe buze a sectoarelor cu o hiperemie intensă, edemațiate, pe care se observă eroziuni și ulcerații, ragade acoperite cu cruste hemoragice sau purulente. După epitelizarea ulcerațiilor și a eroziunilor rămân cicatrice atrofice.

Forma profundă a lupusului eritematos se prezintă prin edem pronunțat, cu hiperkeratoză, noduli ce alternează cu ulcerații și eroziuni. După cicatrizarea ulcerațiilor, apar cicatrice arborescente, sidefii, strălucitoare. În caz de afectare a gingiei, aceasta capătă aspectul unei benzi roșii-intense, ușor atrofiată și delimitată de un lizereu alb.

Mucoasa altor sectoare poate fi hiperemiată, edemațiată. Eroziunile și ulcerațiile sunt de culoare gri-murdară. Pot fi afecate și ducturile glandelor salivare, provocând astfel xerostomie.

Lupusul eritematos al marginii roșii a buzelor se transformă în cancer după o existență îndelungată aproximativ în 6 % din cazuri.

La examenul patohistologic în epiteliu se determină parakeratoză și hiperkeratoză, acantoză alternantă cu atrofie, pe alocuri colorarea palidă a stratului Malphigi, neclaritatea membranei bazale din cauza pătrunderii celulelor infiltratului din stromă în epiteliu. În stromă se determină un infiltrat masiv plasmolimfoid, dilatarea bruscă a vaselor cu formarea de „ lacuri limfatice “ între epiteliu și țesutul conjunctiv, distrugerea fibrelor elastice și colagene. În forma eroziv-ulceroasă edemul și inflamația sânt mai pronunțate, pe alocuri se văd defectele epiteliului.

Diagnosticul diferențial se face cu lichenul roșu plan, leucoplazia, pe marginea roșie a buzelor – de cheilita actinică și cheilita abrazivă precanceroasă Manganotti, pemfigusul, sifilisul. Dacă în același timp apare lupusul eritematos pe piele, diagnosticarea nu prezintă dificultăți. Leziunile izolate ale buzelor și mucoasei bucale uneori sânt dificile pentru diagnostic. De aceea în afara examenului clinic, se va recurge la metode de cercetyare suplimentare – histologică, diagnostic luminescent. În razele Wood sectoarele de hiperkeratoză pe marginea roșie a buzelor în lupusul eritematos dau o iluminare azurie sau alb imaculată, de pe mucoasă – albă, sau alb opalescentă în formă de puncte și striații.

Lupusul eritematos cronic e o boală ce durează o perioadă îndelungată ( ani, zeci de ani), se supune greu tratamentului.

Tratament.Bolnavul de lupus eritematos se examinează multilateral pentru determinarea bolilor de sistem, descoperirea și lichidarea focarelor de infecție determinarea reacției la razele solare. Apoi se efectuează asanarea întregului organism, îl efectuează dermatologul, reumatologul și terapeutul, și dietoterapie cu micșorarea cantității de proteine ingerate. Local medicul stomatolog, efectuează asanarea cavității bucale, înlăturarea excitanților, protecția focarelor patologice de razele solare, schimbări bruște de temperatură, vânt, traume , se recomandă creme fotoprotectoare, unguente cu corticosteroizi.

Cele mai bune rezultate s-au obținut după un tratament complex cu preparate antimalarice și corticosteroide. Chingamina ( delaghil și rezocină) se administrează peroral câte 0,25 g de 2 ori pe zi ( o cură de circa 20 g) sau în formă de injecții intrafocale cu soluție de 5-10% câte 1-3 ml peste 1-2 zile după atenuarea fenomenelor inflamatorii acute. În același timp se recomandă prednisolon câte 10-15 mg pe zi ( triamcinolon, dexametazon în doze respective), complexul vitaminelor grupului B, mai cu seamă acidul nicotinic. Preparatele corticosteroide se administrează până la reducerea fenomenelor inflamatorii pronunțate, după ce se suspendează treptat, micșorând doza.

Local în cavitatea bucală se folosesc mijloace antiseptice și analgezice.

Bolnavii cu lupus eritematos cronic se dispensarizează. Pronosticul poate fi nefavorabil- are loc malignizarea.

Lupusul eritematos cronic acutizat poate apărea pe neașteptate pe fundalul procesului cronic cu o clinică de septicemie acută cu febră ( 39-40 *C).

Se observă o hiperemie pronunțată a mucoasei bucale, pe care apar bule, eroziuni polimorfe, acoperite cu depuneri fibrinoase. Eroziunile și ulcerațiile pot sângera. Astfel, apare tabloul clinic al stomatitei eroziv ulceroase cu toate simptomele acesteia.

În cazul lupusului eritematos acut apare o hiperemie pronunțată, vezicule, eroziuni, ulcere acoperite cu depuneri fibrinoase, hemoragii, tabloul clinic fiind asemănător cu stomatita ulcero-necrotică. Aceste leziuni, după epitelizare, formează cicatrice ramificate cu deformații.

Examenul hematologic pune în evidență leucopenia, în măduva osoasă se pot observa acumulări de celule- L, asemănătoare cu rozetele.Tratamentul bolnavilor cu lupus eritematos acut îl efectuează specialiști în colagenopatie.

Maladia lui Bowen (eritroplazia)

Boala a fost descrisă de Bowen în 1912. Reprezintă un cancer in situ. Face parte din grupul leziunilor premaligne cu o rată de malignizare cuprinsă între 89 și 90 %. Afectează mai frecvent bărbații în vârstă de 50-70 ani. Elementele morfologice sunt macula, nodulul și keratinizarea, afectează în principal palatul moale, uvula, regiunea retromolară, limba.

Etiologia nu este cunoscută. Se presupune că factorii predispozanți ar fi fumatul și alcoolul.

Tabloul clinic . Boala poate fi prezentată prin 1-2 elemente și se manifestă prin două forme distincte : granulară și atrofică.

Forma granulară se manifestă prin apariția unor zone catifelate de culoare roșie pe suprafața granulară. Aceste zone au contur neclar, dar delimitat de restul mucoasei sănătoase. Uneori prezintă la periferie zone de keratinizare de culoare albicioasă.

Se manifestă prin niște zone cu mucoasa atrofiată ( față de cea vecină- normală) de culoare roșie- intensă. Aceste leziuni au suprafață netedă, sunt suple, ușor neregulate. Uneori se pot observa zone de alternare a manifestărilor granulare cu cele atrofice. Eritroplazia apare în zonele de risc maxim ale mucoasei bucale sau în regiunea retromolară.

Forma atrofică a eritroplaziei este asemănătoare cu elementele lichenului roșu și al leucoplaziei, dându-i aspectul de leucoplazie pătată, în special când este localizată pe mucoasa jugală. Se mai prezintă ca o mucoasă atrofiată de culoare roșie – intensă, marginile sunt neregulate, dar conturate, suprafața netedă, uneori cu zone granuloase.

Maladia Bowen este considerată de unii autori ca fiind un adevărat cancer „in situ”, care se transformă treptat într-un carcinom invaziv sau epiteliom spinocelular.

Diagnosticul se stabilește în baza anamnezei, examenului clinic și al biopsiei, unde histologic se va determina :

corionul este mult mai vascularizat și prezintă un infiltrat inflamator dens

epiteliul este modificat sub formă de atrofie sau este papilomatos

joncțiunea conjunctivo- epitelială este intactă

structura epiteliului este modificată printr-o displazie a tuturor straturilor

Diagnosticul diferențial se va face cu :

- lichenul roșu plan –forma atrofică- erozivă

- alergiile de contact

- Leucoplazia

- Sarcomul Kaposi – forma maculară

Tratamentul este chirurgical, asociat cu radioterapie și chimioterapie.

Prognostic nefavorabil are boala netratată.

Unele recomandări practice în prevenirea keratozelor mucoasei bucale

Un rol important în profilaxia acestor afecțiuni are iluminarea sanitară. Profilaxia keratozelor în cavitatea bucală este o problemă realizabilă,care trebuie să ocupe un loc central în activitatea stomatologilor, știind că în orice moment acestea se pot maligniza.

În prevenirea keratozelor mucoasei bucale un rol important îl joacă :

Diagnosticarea și înlăturarea precoce a traumelor mucoasei cu dinții abraziați, cariați, migrați, cu obturații și proteze incorecte.

Depistarea curenților galvanici

Combaterea alcoolismului

Renunțarea la vicii ( mușcatul buzei, obrazului)

Renunțarea la fumat

În toate profesiile, în care mucoasa vine în contact cu produsele petroliere, se recomandă următoarele măsuri profilactice :

Sanitaro-tehnice

Sanitaro-igienice

Utilizarea mijloacelor igienice personale ( îmbrăcăminte specială, mască, mănuși, gargare periodice )

Ventilarea bună a încăperilor

Igiena corectă, corespunzătoare și adecvată a cavității bucale.

Acești pacienți ar trebui să fie luați la evidență și la oncolog. Dispensarizarea are ca scop lichidarea, diminuarea sau cel puțin stoparea evoluției bolii.

În urmatorul tabel vom descrie diagnosticul diferențial al celor mai frecvente afecțiuni ce se manifesta prin hiperkeratoză intilnite în practică.

Leucoplazia Lichenul plan bucal Lupus eritematos Boala Bowen ( eritroplazia)

Definitie: O leziune cronica a mucoasei bucale caracterizată prin hiperkeratinizarea epiteliului

Maladie inflamatorie cronică cutaneo-mucoasă caracterizată prin apariția papulelor keratozice

Afecțiune cronică inflamatorie autoimună cutaneo-mucoasă caracterizată prin hiperkeratinizarea epiteliului

Un proces precanceros al mucoasei bucale şi pielii cu frecvență înaltă de malignizare

Afectează persoanele de la 17-79 de ani, mai frecvent la 44-55 de ani

Mai frecvent aprare la vîrsta cuprinsă intre 30-50 de ani

Între 20-45 de ani Între 20-80 de ani, mai frecvent 45-70 de ani

Mai frecvent apare la fumatori

Mai frecvent este afectat sexul femenin

Raportul de afectare intre femei si barbați este de 3:1

Mai frecvent este afectat sexul masculin

Elementul lezant este o pată albă cu un ten cianotic inițial, apoi apare o placă cornificată, pot sa apară si veruci, eroziuni sau ulcerații fară fenomene de atrofie

Inițial apar papule mici cornificate de 0,2-5mmde formă poligonală, pot conflua formînd un desen în formă de frunză de ferigă. Pot fi şi papule solitare de culoare roz-violacee sau albicioasă. La uscarea mucoasei ramîne un ten strălucitor.

Caracteristic este apariția eritemului, pete inflamate pronunțate care ulterior se transformă in bule, eroziuni si ulcerații cu depuneri fibrinoase înconjurate de hiperkeratoză

Eritem pronunțat cu suprafață catifelată, papilomatoasă, pe buze se formeaza cruste

Inițial mucoasa este inflamată

Inițial mucoasa este inflamată pronunțat

Inițial eritem pronunțat Inițial eritem pronunțat

Mai frecvent afectează mucoasa bucală în regiunea comisurală, mucoasa jugală, palatul dur şi mucoasa lingualăPoate afecta si mucoasa esofagului, a organelor genitale si a rectului

Afectează mucoasa jugală in 2/3 posterioare, părțile laterale ale limbii, mucoasa căilor urinare, genitale, a esofagului stomacului si rectului

Mai des afectează marginea rosie a buzelor

Afectează mucoasa regiunii retro molare, mucoasa vălului palatin si buza inferioară

Nu afectează pielea. Afectează pielea antebrațelor, a osului sacru şi pielea genitalelor.

Afectează pielea frunții, nasului si partea piloasa a capului, urechile.

Apare in diferite sectoare (dermatita precanceroasă).

Acuze:Initial lipsesc, se depistează intîmplător de medic sau de pacient. Ulterior apare o constricție locală şi rugozitate din cauza verucilor.

Inițial constricție sau ariditate locală.

Dureri spontane locale care persistă si se intensifică de la excitanți mecanici, termici, chimici s.a.

Acuzele de obicei lipsesc.

Obiectiv:Opacitate/matitate a mucoasei sub formă de pată neproeminentă. Pe limbă macule albe cenușii sub formă de depresiuni, dispariția papilelor, apar sectoare netedeF. erozivă:Dureri la alimentație (mai ales picantă), pe fundul verucilor se observă fisuri si eroziuni.F. eroziv-ulceroasă:Hiperemie, eroziuni, papule diseminate, desen dantelat.

Mici papule diseminate sau care se unesc formînd desene diferite.F. hiperkeratozică:Veruci proeminente, rugoase pe mucoasă de culoare alba sau brună, placi cornificate si papule diseminate in alte sectoare ale mucoasei. Deasemenea afecțiuni ale pielii.

Focare separate sau difuze. Hiperemie si eritem pronunțat, pe buze se formează cruste ce se detașează greu si cicatrice atrofice.

Un focar, o pată rosie aprinsă cu suprafață catifelată alcatuită din papiloame mici. Eroziuni ușor sîngerînde, dureroase. Sectorul central este acoperit de hiperkeratoză, pot fi mici sectoare de atrofie. Pe limbă pot aparea depresiuni, papulele dispar.

Ex. Paraclinic:La iluminare cu lampa Wood in forma maculară tenul se colorează în albastru, ten cenușiu în forma eroziv ulceroasă si ten brun în forma verucoasă.

F. atipică- albastru- violet.F. hiperkeratozică- alb-gălbui.

Culoare alb-sinilie.

Prognosticul:Malignizare 4-6% din cazuri.F. verucoasă 15-30%.

Malignizare 1-7% dupa 50 de ani.

Malignizare 9,5%. 100% malignizare daca nu se tratează la timp.

Tratamentul:-Abandonarea fumatului-Înlăturarea tuturor factorilor excitanti-Asanarea cavității bucale-Aplicații topice keratoplastice si keratolitice.

Local-asanarea cavității bucale, înlăturarea factorilor traumatici, a protezelor necorespunzătoare, combaterea galvanozei.General-înlaturarea viciilor, administrarea imunosupresoarelor, h. Corticosteroizi, Vitamina EProceduri fizio-terapeutice.

Local-igiena si asanarea CB, unguente hormonale.General-dietoterapie cu micşorarea cantității de proteine. Administrarea Delaghil, Ciclosporin,Metotrexat, Arichină, Rezocină.

Chirurgical asociat cu chimio si radio terapie