„siguranța este o piatră de temelie și un ghid pentru …...Managementul riscurilor clinice –...
Transcript of „siguranța este o piatră de temelie și un ghid pentru …...Managementul riscurilor clinice –...
Managementul riscurilor clinice –
garanția siguranței pacientului
Dr. Vasile Cepoi
Președinte ANMCS – secretar de stat
Calitakropolis 22.11.2018
„siguranța este o piatră de temelie și un ghid pentru îngrijirea
acordată pacienților” (Prof. Charles Vincent – Director al Centrului imperial
pentru siguranța pacienților și calitatea serviciilor (CPSSQ)
Calitakropolis 22.11.2018
Boeing 747 520 de locuri
250.000 de decese/anca o consecință
a erorilor medicale în SUA = echivalentul a 477 de accidente aviatice/an
Calitakropolis 22.11.2018
ATR 72-500 cu 70 de locuri
16.666 de decese/anca o consecință
a erorilor medicale = Echivalentul a 238 de accidente aviatice/an
Contextul actual
„Asistența medicală este cea mai mare industrie din lume, cu un grad extraordinar de diversitate, în ceea ce privește activitățile implicate și modul de executare a acestora”.
„Înțelegerea și asigurarea siguranței actului medical reprezintă o provocare egală înțelegerii sistemelor biologice pe care medicina dorește să le influențeze”.
(Prof. Charles Vincent – Imperial College)
).
Calitakropolis 22.11.2018
Contextul actual
Există dovezi convingătoare că inovația și
dezvoltarea tehnologiilor medicale:
aduce beneficii enorme tuturor,
frecvența erorilor și a evenimentelor adverse
indezirabile este în creștere, în relație directă cu
acestea
Calitakropolis 22.11.2018
Contextul actual
Consecințele acestor erori
la nivel mondial, se înregistrează de sute de mii de tragedii individuale:
decese evitabile;
invalidități temporare sau permanente;
dureri inutile;
întreruperea sau întârzierea acordării îngrijirilor de erori și probleme minore;
Chiar atunci când consecințele nu sunt grave pentru pacienți,
consecințele economice sunt importante și afectează în final siguranța
pacienților, prin epuizarea resurselor
Calitakropolis 22.11.2018
Contextul actual
în Europa se înregistrează, anual, în medie:
37000 de decese imputabile direct iAAAM
110.000 de decese pentru care IAAM sunt un factor contributor
un număr nedeterminat de decese, cauzate de alte erori medicale
între 8 și 12 % dintre pacienții admiși într-un spital din UE sunt, pe durata primirii îngrijirilor medicale, victime ale unor evenimente adverse precum IAAM
cheltuieli de 5,4 miliarde de € numai pentru tratarea efectelor adverse generate de actul medical
(Al doilea raport al Comisiei către Consiliu privind implementarea Recomandării 2009/C 151/01 a Consiliului)
decesele cauzate de erorile de diagnostic reprezintă aprox. 13,5% din EAAAM
SUA raportează între 60.000 și 90.000 de decese/an
Franța raportează între 6.000 și 12.000 de decese/an
Calitakropolis 22.11.2018
Situația din România
Mediatizarea EAAAM
Din monitorizare, de către Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate ANMCS, a evenimentelor raportării EAAM în semestrul I 2018 a rezultat: 1636 de raportări din care:
Fără EAAM – 139 spitale
Near-miss – 78
Incidente – 569
Accidente – 738
Santinelă – 112
Calitakropolis 22.11.2018
Situația din România
Cele mai frecvente EAAAM înregistrate
IAAM - 401din care:
55 infecții de plagă
281 infecții cu clostridium
83 pneumonii și alte infecții respiratorii
47 ITU
Căderi 115
EAAAM legate de medicație 136
Decese 36
Calitakropolis 22.11.2018
Situația din România
Cauze EAAM
Nerespectarea reglementărilor de prevenție ale IAAM
Intervenții tardive
Erori de diagnostic
Erori terapeutice
Lipsa reglementărilor privind internarea, externarea și
transferul pacientului
Comunicare deficitară
Calitakropolis 22.11.2018
Situația din România
Lipsa de obiectivitate în analiza EAAAM – Exemplu:
Cauzele căderilor
Cauze sugerate
Lipsa supravegherii
Nesemnalizarea zonelor cu risc
Absența măsurilor de prevenire a căderilor
Alte situații
Răspunsuri date
Stare de agitație a pacientului
Pacientul s-a deplasat la baie fără aviz
Pacientul se mobilizează singur fără aviz
etc.
Calitakropolis 22.11.2018
Managementul riscului clinic
Riscul
Posibilitatea ca unei acțiuni sau inacțiuni să i se
asocieze un eveniment nedorit, care poate produce
prejudicii
Este prezent în toate activitățile umane – face parte din
viață
Calitakropolis 22.11.2018
Managementul riscului clinic
Riscul clinic:
reprezinta probabilitatea ca un pacient să fie victima a unui efect advers
să sufere prejudicii sau neplăceri, imputabile asistenței medicale primite în cursul asistenței medicale, care determină:
prelungirea duratei îngrijire,
înrăutațirea stării de sănătate,
invaliditate
moartea pacientului
Siguranța pacientilor în unitățile sanitare constituie cea mai importantă dimensiune a calitătii îngrijirilor de sănătate.
Calitakropolis 22.11.2018
Managementul riscurilor clinice
Managementul riscurilor clinice reprezinta un
ansamblu de actiuni complexe întreprinse în
scopul:
identificării situațiilor în care pacientul ar putea
suferi prejudicii prin intervenția sau non-
intervenția echipei medicale
adoptarea măsurilor care să permită asumarea
riscului pentru a putea garanta siguranța
pacienților în sistemul de sănătate.
Calitakropolis 22.11.2018
Managementul riscului clinic
gestionare a riscurilor implică luarea în
considerare a următoarelor componente:
Riscurile la adresa pacienților
Riscurile la adresa profesioniștilor
Riscurile la adresa organizației
Calitakropolis 22.11.2018
Analiza, evaluarea și tratarea riscurilor
Analiza riscului este definită drept „procesul de utilizare
sistematică a informaţiilor pentru a identifica sursele şi a
estima riscul”.
Abordarea prospectivă a riscurilor
Descrierea detaliată a fazelor procesului
Identificarea posibilelor deficiențe și a cauzelor acestora
Calculul relevanței fiecărei deficiențe
Stabilirea acțiunilor pentru eliminarea sau reducerea deficiențelor
Stabilirea responsabilităților
Calitakropolis 22.11.2018
Calitakropolis 22.11.2018
Calitakropolis 22.11.2018
Diagrama de flux pentru o analiză prospectivă
Calitakropolis 22.11.2018
Determinarea etapelor unui proces
Analiza deficiențelor posibile
Identificarea EAAM posibile
Identificarea cauzelor
Probabilitatea de apariție
Gravitatea consecințelorCalculul niv. de risc
Plan de acțiune Recalcularea niv. de risc Acceptabil? DA
NU
Analiza retrospectivă
Analiza evenimentelor adverse manifeste
Evenimente adverse (clasificarea ANMCS)
Incidente – eroare corectată înainte de a produce un prejudiciu
Evenimente nearmiss – putea să apară un EAAAM, dar a fost evitat datorită unor situații conjuncturale, fără o intervenția voluntară
Accident precursor al unui eveniment santinelă
Eveniment santinelă
Calitakropolis 22.11.2018
Analiza EAAAM componentă a managementului riscurilor clinice
EAAAM este consecința unei erori umane!
Care este prioritatea? Identificarea vinovatului?
Identificarea cauzei?
Analiza erorii Analiza erorii umane la nivel de persoană
se caută , vina persoanei
Analiza erorii umane la nivel de sistem
se concentrează pe condițiile în care personalul lucrează
încearcă să construiască bariere pentru a preveni erorilesau de atenuare a efectelor acestora
01.02.2019Calitakropolis 22.11.2018
Analiza erorii umane la nivel de
persoană
Abordare tradițională, dominantă în medicină, se
concentrează asupra acțiunilor nesigure
Acestea sunt considerate că rezultă, în primul
rând, din procesele mentale aberante, cum ar fi:
uitare,
lipsa de concentrare,
lipsa de motivare,
neglijență,
nepăsare...
Calitakropolis 22.11.2018
Analiza erorii umane la nivel
de persoană
Aceste metode fac apel la:
sentimentul de frică al oamenilor,
reglementări suplimentare,
măsuri disciplinare,
amenințarea cu litigii etc.
Adepții acestei abordări au tendința de a trata erorile ca probleme
morale, presupunând că se întâmplă lucruri rele ca o consecință a
răutății umane
Calitakropolis 22.11.2018
Analiza erorii umane la nivel de
persoană
Această abordare deși:este mai satisfăcătoare emoțional decât identificarea
cauzei la nivel de organizație
caută să reducă, pe cât posibil mai mult, responsabilitatea instituțională în cazul în care ceva nu merge bine, pare a fi evident că un
individ (sau un grup de persoane fizice) trebuie să fi fost responsabil.
permite ca în aceleași circumstanțe să apară erori similare, indiferent de persoanele implicate
Calitakropolis 22.11.2018
Consecințe
limitează dezvoltarea unei asistențe medicalemai sigure
determină hiperreglementareajuridicizarea asistenței medicale judiciarizarea asistenței medicale crește teama de a raporta un eveniment
indezirabil
determină evoluția către o medicină defensivă
Calitakropolis 22.11.2018
Analiza erorii umane la nivel de sistem
Premiza de bază, în abordarea de sistem, este că oamenii sunt supuși
erorilor
acestea sunt de așteptat, chiar și la cei mai buni, mai ales în aceleași
condiții
Erorile sunt văzute drept consecințe ale unor deficiențe, latente și/sau
manifeste, care pot fi identificate prin analiza „în amonte ” a proceselor
Adoptarea măsurilor de prevenire se bazează pe teza că, deși nu
putem schimba condiția umană, putem schimba condițiile de muncă
ale oamenilor.
Ideea de bază este cea a construirii de bariere
toate acțiunile cu risc trebuie să aibă bariere și măsuri de protecție.
atunci când are loc un eveniment advers, problema cea mai importantă
nu este cine a greșit, este cum și de ce au eșuat sistemele de protecție
Calitakropolis 22.11.2018
Standardele ANMCS
Calitakropolis 22.11.2018
Siguranța pacientilor în unitățile
sanitare constituie cea mai
importantă dimensiune a calitătii
îngrijirilor de sănătate!
Calitakropolis 22.11.2018
Obiectivele internaționale ale sigurantei
pacientului
1.Identificarea corectă
Unitatea sanitară are un sistem funcţional de
identificare a pacientului bazat pe cel puţin două
elemente de identificare. (C)
2. Îmbunătățirea comunicării
Sistemul de comunicare existent la nivelul unității
sanitare functie de nevoile organizaţiei şi ale
beneficiarilor. (S)
Calitakropolis 22.11.2018
Obiectivele internaționale ale
sigurantei pacientului
3. îmbunătățirea siguranței în utilizarea medicamentelor
Unitatea sanitară urmărește identificarea și prevenirea riscurilor și a erorilor legate de medicație.(Cr)
4. siguranță în identificarea corectă a pacientului,locului intervenției și procedurii chirurgicale corecte
unitatea sanitară urmăreşte creşterea siguranţei actului chirurgical şi anestezic. (Cr)
Calitakropolis 22.11.2018
Obiectivele internaționale ale
sigurantei pacientului
5. reducerea riscului infecțios
Managementul infecţiilor asociate asistenţei
medicale respectă bunele practici în domeniu.
6. reducerea riscului de cădere
Unitatea sanitară urmăreşte identificarea și
diminuarea riscurilor de cădere asociate unor stări
patologice sau unor tratamente dar și celor generate
de cauze fizice din mediul de îngrijire
Calitakropolis 22.11.2018
Calitakropolis 22.11.2018
Unitatea sanitară dezvoltă și implementează o politică de
asigurare și îmbunătățire a siguranței pacientului.
S
unitatea sanitară are o politica proactivă de gestionare a riscurilor
clinice.
Cr
unitatea sanitară urmărește identificarea și prevenirea riscurilor și a
erorilor legate de medicație.
Cr
Transferul informaţiei şi al responsabilităţilor privind pacientul asigură
continuitatea îngrijirilor şi siguranţa acestuia.
Cr
unitatea sanitară urmăreşte creşterea siguranţei actului chirurgical şi
anestezic.
Cr
La nivelul spitalul sunt asigurate condiții pentru radioprotecția
pacienților și a personalului.
Cr
unitatea sanitară urmăreşte identificarea și diminuarea riscurilor
asociate procesului investigațional.
Cr
unitatea sanitară urmăreşte identificarea și diminuarea cauzelor
generatoare de vătămări corporale prin cădere.
Cr
Concluzii
Asigurarea siguranței pacientului, este o problemă de sănătate
publică , la nivel internațional;
Dificultatea rezolvării ei este determinată de mentalitățile
înrădăcinate în interiorul sistemelor sanitare;
Identificarea, analiza și raportarea fără caracter acuzator, în
scopul învățării din erori, a EAAAM este o condiție esențială a
reducerii acestora
Calitakropolis 22.11.2018
ÎN SĂNĂTATE NU EXISTĂ RISCURI ZERO!
Calitakropolis 22.11.2018
M