COALA POSTLICEAL SANITAR HIPPOCRATE

FOCANIDOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE NVMNT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE

COORDONATORI:

DR. NEAGU-CERNAT LUMINIA

AS. VLCU MIHAELA ABSOLVENT: SAVA MDLINA VERONICA

FOCANI

2015MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

COALA POSTLICEAL SANITARHIPPOCRATE

FOCANIDOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE NVMNT: ZI

NGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA ARTROZICCOORDONATORI:

DR. NEAGU CERNAT LUMINIA

AS. VLCU MIHAELAABSOLVENT:

SAVA MDLINA VERONICA

FOCANI

2015CUPRINS

ARGUMENT..1

CAPITOLUL I. GENERALITI..2

CAPITOLULII. ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR...6

CAPITOLUL III. BOALA ARTROZIC............................................18

III.1. Definiie .........................................................18

III.2.Etiologie......18

III.3. Fiziopatologie....................................22

III.4. Tablou clinic..25

III.4.1. Forme clinice..................................................................26

III.4.2.Diagnostic pozitiv32III.4.2.1 Anamneza.32

III.4.2.2 Semne clinice32

III.4.2.3 Semne paraclinice....33III.4.3.Diagnostic diferenial..43

III.5 Complicaii.....43

III.6. Tratamentul bolii artrozice..43

III.6.1. Tratamentul general..........................................44

III.6.2. Tratamentul medicamentos..44

III.6.3. Tratamentul chirurgical46

III.6.4. Tratamentul fizioterapeutic i balnear46

III.6.5. Atitudini terapeutice specific diverselor localizri.47III.7 Evoluie. Pronostic.. ..47CAPITOLUL IV. ASISTENA N BOALA ATROZIC..48

CAPITOLUL V. ANEXE

CAPITOLUL VI. PLANURI DE NGRIJIRE.................85

VI.1. CAZUL NR. 1. ...52

VI.2. CAZUL NR. 2. ...62

VI.3. CAZUL NR. 3. ...76

BIBLIOGRAFIE..........................95Motto

Aparatul locomotor servete micarea, iar micarea este forma primordial de manifestare a vieii.

ARGUMENT

Medicina din spital are sarcina de a acorda primele msuri de ngrijire pentru ameliorarea sau chiar vindecarea tuturor pacienilor.

Pentru ngrijiri de calitate nu este ns suficient cunoaterea teoretic a diagosticului de ngrijire, care s rmn undeva scris, ci este nevoie de o gndire logic, care s permit utilizarea practic a planului de ngrijire mijlocul cel mai eficient de comunicare ntre personale din echipa de ngrijire.

Eficiena asistentei impune o munc dus n echip, n care asistenta este mna dreapt a medicilor. Aceast munc n echip, pentru a fi ct mai bun i eficient, necesit mult druire i n acelai timp mult profesionalism din partea fiecruia.

Lucrarea de fa, Boala artrozic este structurat pe ase capitole:

n primul capitol am vorbit despre generaliti ale artrozelor.

n cel de-al doilea capitol am vorbit despre anatomia i fiziologia aparatului locomotor.n al treilea capitol am prezentat Boala artrozic.

n al patrulea capitol am prezentat Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu boal artrozic

n al cincilea capitol am vobit i am efectuat, trei studii de caz, prin care am evideniat tehnicile balneofizioterapice care pot ajuta la recuperarea si ameliorarea pacientului de aceast afeciune.

Iar, n ultimul capitol am prezentat Anexele lucrriin timpul stagiului practic, am putut s observ diferite stri i afeciuni ale pacienilor cu artroz la picior, modul lor de manifestare i cel mai important s reuesc s fac o legtur cu acetia pentru ai nelege i a le oferi sprijin.

Lucrarea de fa i propune s fie un semnal de alarm asupra consecinelor extrem de neplcute i ndelungate pe care le poate avea boala, att n ceea ce privete starea de sntate, ct i calitatea vieii.

Un rol important n controlul simptomelor, l constituie educaia sanitar, instruirea zilnic a bolnavului, asupra necesitii disciplinei alimentare, regimului alimentar, pacientul s aib repaus psihic periodic i zilnic s fac micare i plimri. Pacientul va fi sftuit s respecte un regim alimentar bogat n vitamine i fier, va trebui s respecte indicaiile medicului privind doza i durata tratamentului recomandat.

Pentru o bun relizare a atribuiilor sale, asistenta medical trebuie s ntocmeasc un plan de ngrijire prin:

- Culegerea datelor dicutnd cu bolnavul, identificarea antecedenetelor personale i heredo-colaterale, msurarea tensiunii arteriale, msusraea pulsului, a temperaturii;

- Stabilirea obiectivelor n funcie de prioriti;

- Realizarea ngrijirilor prin supravegherea strii generale. Este necesar colaboarea ntre asistenta medical, pacient i medicul care trateaz pacientul.CAPITOLUL I

GENERALITI (statistic, epidemiologie)

Artrozele sunt artropatii cornice care afecteaz articulaiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfopatologic prin leziuni regressive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei i esuturilor moi periarticulare i clinic prin dureri, deformri i limitarea micrilor articulaiilor respective.

n literatura anglosaxon artrozele sunt descries sub numele de osteoartrite sau artrite deformante.

Artrozele sunt la fel de vechi ca i omul. Semne de leziuni artrozice au fost gsite pe scheletele primilor oameni cunoscui, dar i la Australopitecus-ul Lacy care a trait acum 2,5 milioane de ani. Abia n 1877 Weichselbaum a definit artroza ca un process degenerative propiu, iar n 1913 F. von. Mller a stability distincia ntre afeciunile degenerative i inflamatorii articulare.

Artroza este una dintrre cele mai frecvente afeciuni cornice i totodat cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor.

Dup vrsta de 35 de ani, circa 50% din populaie prezint leziuni artrozice, iar dup vrsta de 55 de ani, peste 80% din populaie.

O evaluare corect a frecvenei artrozei numai dup anamnez nu poate fi fcut, deoarece exist i artroze mute simptomatic i doar o mic parte din bolnavii cu artroze consult medical din cauza suferinelor artrozice.

O evaluare mai real o dau studiile epidemiologicecare arat c actualmente mi mult de 80% din persoanele n vrst de peste 60 de ani au modificri artrozice n una sau mai multe articulaii i c 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici care sufer i au o capacitate de munc limitat, fapt care subliniaz i importana socioeconomic a atrozelor.

Un exemplu concludent este cel al evalurii epidemiologce a celei mai frecvente artroze, gonartroza, fapt ce duce la cteva constatri:

Artroza nu este exclusive o boal a vrstei naintate;

Frecvena cea mai real a artrozelor este data de examenul anatomopatologic, urmat ndeaproape de examenul clinic;

Artroza poate fi obiectivat abia ntr-un stadiu mai naintat prin aspectele radiologice caracteristice. Examenul radiologic devine oobiectiv abia cnd procesele anatomopatologice ajung la o anumit intensitate;

Cu naintarea n vrst aproape toate persoanele prezint o artroz, fr ns ca aceasta s fie obligatorie pentru toat populaia;

Rezultatele cercetrilor epidemiologice arat c artroza nu este o noiune unitar i c n cadrul ei se pot distinge cteva subdiviziuni:

Noiunea anatomopatologic de artroz, ce includeprocesele degenerative morfostructurale i cele umoralobiologice n teritoriul cartilajului articular, osului subcondral, capsulei sinoviale i lichidului sinovial, ce pot fi constate prin diverse mijloace tehnice (microscopie electronic, biochimie). Morfopatologic, artroza este caracterizat prin pierdere de cartilaj cu modificri concomitente osoase ce include scleroz i osteofitoz;

Noiunea radiologic de artroz care oglindete modificrile anatomostructurale avansate;

Noiunea clinic de artroz, care poate include 2 substadii:

a) stadiul clinic obiectiv manifest, n care modificrile anatmopatologice ajunse la un anumit grad pot fi recunoscute de medic prin examenul obiectiv (inspecie, palpare, funcie), darcare nu-l fac pe bolnav s sufere i

b) stadiul de artroz subiectiv, manifest, n care boala se traduce prin dureri, disfuncii i deformri articulare. (Fig. 1)

Noiunea de artroz i subdiviziunile sale (Wagenhuser)

Noiune principalSubnoiuniStadiuManifestri principale

Morfostructural Degenerare Regresiune

(structural) (eroziv)

Anatomopatologic (latent)*-manifest

umoral-biochimic Degenerare Reparare

(enzimatic) (reactiv- ecompensa)

nc neprecizabil prin metodele actuale

Radiologic-Latent-manifestImagini exprimnd modificrile anatomopatologice morfostructurale

Subiectiv latent-manifest Subiectiv:

Clinic (mut) (activat, durere

Obiectiv ecompensate) tulburare funcional

Obiectiv:

disfuncie

deformri

(Fig. 1- Noiunea de artroz i subdiviziunile sale (Wagenhuser)

Dac la 80% din subiecii n vrst de peste 50 de ani se pot pune n eviden modificri

morfologice degenerative ale cartilajului, numai la 25-30% este prezent o artroz clinic cu manifestri subiective.

Prin marea lor frecven, prin invaliditile ce le cauzeaz i prin cheltuielile necesitate de trratamentele medicale i chirurgicale, artrozele au o importan socioeconomic deosebit. Astfel, ca exemplu, Institutul de economie din Basel a calculate n 1972 c n RFG, n fiecare an, costul global al cheltuielilor numai pentru tratamentul coxartrozelor se ridica la 1,5 miliarde de mrci.

Noiunea de artroz latent (mut) nu trebuie confundat cu cea de preartroz. Aceasta include tulburrile congenitale sau dobndite de formare i de congruen a articulaiilor care prin solicitri anormale favorizeaz apariia artrozei. Exemple de preartroz sunt: luxaia congenital a oldului, displazia coxofemural, coxa valga, boala Perthes pentru coxartroz; genu valgum, genu varum, osteocondroza disecant, pentru gonartroz. Artropatiile metabolicce cum sunt guta, condrocalcinoza joac de asemeneaa un rol important n constituirea de leziuni degenerative articulare. Preartrozele funcionale sunt instabilitile posttraumatice persistentte ale aparatului capsuloligamentar (de exemplu la genunchi).

Artrozele pot fi primare (idiopatice) sau secundare. Artrozele secundare apar n diverse condiii etiopatogenice, a cror cunoatere este indispensabil pentru diversificarea tratamentului n funcie de aceste condiii. Artrozele secundare sunt mai frecvent monoartticulare.

Principalele condiii patologice care pot duce la constituirea de artroze secundare sunt:

Traumatisme (fracture, necroze aseptice, meniscopatii, lize epifzare, microtraumatisme profesionale la dansatori, sportive, parchetari, chesonieri);

Inflamaii (poliartrit reumatoid, infecii preexistente);

Tulburri de dezvoltare (displazia capului femural);

Boli de snge (hemartroze recidivante);

Boli neurologice (tabes, siringomielie, neuropatii);

Boli metabolice (diabet, hemocromatoz, ocronoz, boala Wilson);

Boli endocrine (acromegalie, tulburri ale hormonilor sexuali, hipotiroidism, hipercoticism iatrogen);

Boala Paget;

Depuneri de cristtale (hidroxiapatit, pirofosfat de calciu).

La toate acestea trebuie adugate i unele noxe profesionale care prin solicitri mecanice

ndelungate pot duce la constituirea de artroze n articulaiile mai mult solicitate profesional. (fig. 2)

Fig. 2- Zonele solicitate profesional de artroz

Dac sportul practicat rational nu favorizeaz producerea de artroze, anumite sporturi i n

special cele de performan (fotbal, rugby, lupte, baseball, gimnastic, alergri) sunt potential

primejdioase. Imobilizarea continua i de lung durat a articulaiilor poate duce la leziuni

articulare ireversibile.

CAPITOLUL II

ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparat specializat care ndeplineste funcia locomotorie a organismului, este alctuit dintr-un complex de organe cu structuri si funcii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 muchi striai si peste 310 articulaii trebuie adugate reeaua nervoas (cu cile aferente si eferente) si reeaua vascular care irig toate aceste organe.(Fig. 3)

Fig. 3 Alctuirea scheletului uman1. OASE

Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme si dimensiuni diferite, ceea ce demonstreaz relaia dintre aspectul lor exterior i funciile care le revin. Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se mpart n trei tipuri :

oase lungi

oase scurte

oase plate

Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substan osoas compact, avnd n centru un canal medular i la cele dou extremiti, mai mari ca volum, cte un bloc de substan spongioas, nconjurat de un strat de substan compact. Ele acioneaz ca prghii i prin intermediul lor se vor realiza micri rapide i de mare amplitudine, motiv pentru care alctuiesc scheletul membrelor.

Oasele scurte sunt blocuri de substan spongioas acoperite de un strat de substan compact. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele tarsiene), de a contribui la meninerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a permite executarea miscrilor complexe i delicate ale minii (oasele carpiene).

Oasele plate sunt late i subiri i particip la alctuirea unor caviti care protejaz organele importante (cutia cranian) sau la realizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau ofer muchilor suprafee ntinse i mobile de inserie (omoplatul). Indiferent de tipul lor, suprafaa oaselor nu este perfect neted dect n anumite poriuni. n rest, prezint numeroase neregulariti, linii, suprafee

rugoase, apofize, tuberoziti, spine etc., care servesc drept zone pentru inseriile musculare. Forma i dimensiunile acestora sunt dependente de forele cu care trag grupele musculare i direcia acestor fore. Osul organ are rol att n susinerea corpului, ct i n locomoie. Statica i locomoia, sub toate formele lor, determin i n os, prin greutatea corpului i prin jocul forelor musculare (tonusul i contracia), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformnd osul ntr-o mecanostructur de tipul construciilor minime absolute. Organizarea osului, n care intr o cantitate minim de material, s-a dovedit construcia cea mai economic i n acelasi timp cea mai adaptat ca rezisten i ca elasticitate. Pentru a se obine sfrmarea unui os normal trebuie s se apese asupra lui cu o for foarte mare.

2. MUCHII

Corpul omenesc dispune de un numr de peste 430 muschi striai care reprezint n totalitatea lor 40-45% din greutatea ntregului corp. Un muschi striat este alctuit din mai multe elemente: corpul muscular, tendonul, jonciunea tendinomuscular, inseria muchiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele i nervii muchiului. Marea majoritate a muchilor au forme i dimensiuni diferite, ceea ce reprezint, de la nceput un indiciu al relaiilor dintre formele organelor contraciiile i funciile lor diverse. n ansamblu, toi muschii se pot grupa dup forma lor n:

muchi scuri

muchi lungi

muchi lai

muchi inelari

Muchii scuri realizeaz mpreun ansambluri musculare. Prototipul muchilor scuri este reprezentat de muchii sanurilor vertebrale, care contribuie la meninerea coloanei n extensie . Datorit numrului i independenei elementelor, ei menin coloana, asigurandu-i n acelai timp suplee prin jocul contraciilor lor.

Muchii lungi sunt, dup forma lor de trei tipuri: muchi fuziformi, muchi cilindrici i muchi mixt.

Muchii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muchii gtului i ai membrelor. Produc micri de for relativ mare si de amplitudine mare .

Muchii lungi cilindrici au aproximativ aceeai lime pe toat ntinderea lor i se ntlnesc tot la membre. Produc micri de amplitudine mare, dar de for mic i contribuie mai mult la meninerea direciei de micare.

Muchii lai sunt, dup grosimea lor, de dou tipuri:

muchi lai i subiri

muchi lai i de dimensiuni mai mari.

Muchii lai i subiri alctuiesc centurile care nchid marile caviti ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muchii abdominali, care susin greutatea viscerelor. Sunt dispui n planuri suprapuse i fasciculele lor sunt orientate n sensuri diferite .

Muchii lai i de grosimi mai mari au ca prototip muchii care acoper cavitatea toracic i mobilizeaz membrele superioare. Sunt, n general, de form triunghiular, baza inserndu-se larg pe coloana vertebral torace i bazin, iar vrful, reprezentat de un tendon puternic, se inser pe un punct al membrului superior .

Muchii inelari au forma circular i permit prin contracia lor, deschiderea sau nchiderea anumitor orificii. Exemplu: orbicularul ochilor, orbicularul buzelor etc. Tot un muschi inelar, dar cu totul deosebit ca dimensiune i importan, poate fi considerat si muchiul diafragm, care alctuieste plafonul cavitii abdominale i planseul cavitii toracice.

Fig. 4 Muchii corpului uman3. ARTICULAII

Ctre extremitile lor segmentele osoase sunt legate ntre ele prin pri moi, participnd astfel la formarea articulaiilor.

Articulaiile n funcie de gradul lor de mobilitate se clasific n:

1. prima grup o formeaz sinartrozele (articulaiile fixe), n care micrile sunt minime sau inexistente. Aceste articulaii sunt lipsite de o cavitate articular, iar funcia lor de mobilitate diminuat pn la dispariie, nemai rmnnd dect nite zone interosoase, cu un esut intermediar, care poate fi transformat chiar n esut osos, ceea ce face ca delimitarea dintre oase s dispar. n funcie de stadiul de evoluie al mezenchimului care se interpune ntre oase, deosebim:

sinfibrozele (extremitile oaselor sunt unite prin esut fibros)

sincondrozele (legtura se face prin esut cartilaginos)

simfizele (esut interpus este fibrocartilaginos)

sinostozelor (mezenchimul se osific)

Fig. 5 Articulaiile corupului omenesc

2. A doua grup de articulaii o formeaz articulaiile semimobile, cu micri ceva mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele, schizartrozele) n care zona intermediar prezint o fant incomplet, aparut sub influena unor micri de amplitudine redus.

3. A treia grupa, cea a adevratelor articulaii, este reprezentat de diatroze (articulaiile mobile), caracterizate prin prezena unei caviti articulare, care apare ntre extremitile oaselor. Astfel, ntr-o prim categorie ar intra articulaiile cu un singur grad de libertate:

articulaiile plane (artrodiile) au suprafeelele articulare congruente; micarea lor este numai de alunecare, cum se ntmpl ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene.

articulaiile cilindroide sunt asemntoare balamalelor. Un capt articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar cellalt este scobit i configurat corespunztor. Se deosebesc dou variante: articulaia trohlean, ca o balama, cum este articulaia cotului i articulaia trohoid, sub form de pivot, n jurul creia se face micarea, cum este articulaia radiocubital superioar.

A doua categorie o formeaz articulaiile cu dou grade de libertate:

articulaia elipsoidal are una din extremitile osoase n form de condil, cu seciunea anteroposterioar elipsoidal (genunchi) sau un condil i o cavitate scobit corespunztoare (articulaia radiocarpian).

articulaia selar (n form de a) cu o suprafa convex i alta concav n sens invers, ca cea trapezometacarpian a policelui.

A treia categorie este reprezentat de articulaiile cu cea mai mare libertate de micare, adic articulaiile cu trei grade de libertate: Articulaiile sferoidale (enartrozele) sunt alctuite dintr-un cap articular aproape globulos, mai mic sau sau mai mare dect o jumtate de sfer, i dintr-o cavitate mai ntins sau mai scobitCAPITOLUL III

BOALA ARTROZIC

III.1. Definiie

Boala artrozic este o artropatie degenerativ, multifactorial i heretogen, caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului articular, nsoit de o reacie hipertrofic a osului subcondral ce are drept consecin neoformare de os i cartilaj i variate reacii ale celorlalte structuri articulare (sinovial, capsul, menisc) exprimate prin modificri clinice i radiologice caracteristice.

Boala face parte din grupa reumatismelor degenerative i poate fi ntlnit n literature sub denumiri ca: osteoartrit, artroz sau artrit hipertrofic. Ea este cea mai frecvent suferin reumatic, incidena ei crescnd odat cu vrsta, maximum fiind ntre 55 i 75 de ani. Aproximativ 10% din populaia de peste 60 de ani este afectat de boala artrozic, femeile sunt mai des interesate dect brbaii (F/M= 2/1).III.2. EtiologieBoala artrozic nu are o cauz cunoscut. Etiologia acceptat este socotit a fi multifactorial. Sunt luate n consideraie: vrsta (cearaciona prin mbtrnnirea esutului conjunctiv), o predispoziie genetic, stresul mecanic (suprasolicitri articulare repetate, traumatisme, intervenii chirurgicale ortopedice, anomalii de static i mecanic articular etc.), modificri biochimice ale cartilajului (matrix i proteoglicani de structur alterat sau enzime degradative excedentare), suferine inflamatoare artticuulare (prin lezarea cartilajului articular), boli metabolice (obezitate, diabet zaharat, gut).

Rareori cauza bolii se poate identifica i atunci suferina este socotit secundar, iar cnd acest lucru nu este posibil boala este considerat a fi primar sau idiopatic.

Totui, au fost identificai numeroi factori favorizani care au fost mprii n dou categorii:

A. Factori care determin o predispoziie general pentru boal;

B. Factori care determin anomalii biomecanice locale.A. Din prima categorie fac parte:

a) Factorii favorizani ai artrozei

A. Factorii care determin o predispoziie general pentru boal:

1.Ereditatea;

2.Vrsta;

3.Sexul;

4.Obezitatea;

5.Densitatea osoas;

6.Hipermobilitatea;

7.Alte boli: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, hiperuricemia.

B. Factori care determin anomalii biomecanice locale:

a) Solicitarea anormal a unor esuturi normale:1. Stresul mecanic :

-suprasolicitri repetate (activiti sportive, artropatia ocupaional);

-obezitatea;

-anomalii de static.2. Traumatisme : subluxaii, luxaii, fracturi.b) Solicitarea normal a unor esuturi anormale:1. Boli congenitale :

-boala Legg-Calve-Perthes;

-luxaia congenital de old;

-displazia de acetabul;

-displazia de condili femurali;

-boala Blount.2. Alterri secundare ale cartilajului articular :

-boli infecioase;

-boli inflamatorii;

-boli metabolice;

-boli endocrine;

-boli neurologice.1. Ereditatea- exist o agregare familial a bolii, dovedit de studii familiale i pe gemeni monozigoi. Aceasta este mai evident pentru formele poliarticulare i pentru artroza minii. Interesarea este poligenic, probabil la nivelul genelor care asigur sinteza colagenului i a proteoglicanilor, iar transmiterea se face autozomal dominant.

2. Vrsta aa cum am artat, incidena bolii crete cu vrsta. Unii consider acest lucru un proces fiziologic de mbtrnire al cartilajului, aa cum se ntmpl cu orice esut al organismului, lansnd chiar termenul de "insuficien cartilaginoas". Totui, artroza este mai mult dect att, lucru susinut i de observaia c modificrile articulare datorate exclusiv vrstei difer de cele din artroz.

3. Sexul dup menopauz, femeile fac de 2 ori mai frecvent boala; prevalena fiind mai mare la femeile histerectomizate, n schimb, femeile care iau substituie hormonal estrogenic au o inciden mai sczut a artrozei comparativ cu cele care nu iau o astfel de terapie. Acest lucru este evident mai ales pentru formele poliarticulare. Aceste observaii nu au nc o explicaie clar. S-a artat c pe suprafaa osteoblastelor exist receptori pentru estrogen, iar studiile in vitro au evideniat c estrogenii modific culturile de condrocite.

4. Obezitatea s-a pus problema dac artroza, prin hipomobilitatea i sedentarismul pe care le induce, favorizeaz obezitatea, sau dac obezitatea favorizeaz apariia artrozei. Studii numeroase arat c reducerea greutii corporale ncetinete procesul artrozic. Asocierea dintre artroz i obezitate este mai evident la femei i este legat mai ales de localizarea de la nivelul genunchiului (unde determin afectare bilateral), mai puin de cea de la old i de la mini. O reducere a greutii corporale cu 5 kilograme scade riscul de apariie al gonartrozei simptomatice cu 50%. Pe lng suprasolicitarea mecanic, numeroi factori metabolici contribuie la apariia artrozei la pacienii obezi, fcnd din obezitate un factor de risc sistemic.

5. Densitatea osoas exist o asociere negativ ntre osteoporoz i artroz. S-a emis ipoteza c o densitate osoas sczut la nivelul osului subcondral suport mai bine suprasolicitrile dect osul normal. De asemenea, boli asociate cu o densitate osoas crescut, ca boala Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o frecven sporit a artrozei, cu afectare poliarticular i precoce.

6. Hipermobilitatea articulaiile foarte mobile sunt cele mai afectate de procesul artrozei.

7. Alte boli asociate cu o frecven crescut a artrozei sunt: diabetul zaharat, hiperuricemia, hipertensiunea arterial.B. n ceea ce privete cea de-a doua categorie de factori favorizani, cei locali, exist dou situaii care predispun la artroz: solicitatea anormal a unor esuturi normale i solicitarea normal a unor esuturi anormalea) solicitarea anormal a unor esuturi normale e produs de:1. Stressul mecanic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafa articular, datorat unor fore mecanice excesive: eforturi fizice repetate, micri legate de activitatea profesional (artropatia ocupaional), activitatea sportiv, obezitatea, anomaliile de static.2. Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura ligamentelor ncruciate, meniscului, altereaz cartilajul i predispun la artroz chiar la vrste tinere. Dup meniscectomie, pn la 89% dintre pacieni dezvolt gonartroz. Fracturile, subluxaiile, luxaiile, prin schimbarea raporturilor normale din articulaii, afecteaz de asemenea funcia mecanic i favorizeaz artroz.b) Solicitarea normal a unor esuturi anormale e produs de:1. Alterri primitive ale cartilajului i articulaiilor: displazii de old, luxaia congenital de old, displazia de acetabul, displazia de condili femurali, boala Blount (necroza aseptic a condilului tibial medial sau hemiatrofia congenital a epifizei tibiale superioare), etc.2. Alterri secundare ale cartilajului articular: dup boli infecioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice.

CLASIFICAREA ARTROZELORCLASIFICARE ETIOLOGIC

Cel mai important criteriu de clasificare al bolii artrozice este cel etiologic.Din acest punct de vedere, artroza poate fi primitiv sau secundar.

Clasificarea etiologic a artrozei

A. Artroz idiopatic (primitiv)

a) Localizat:

1. Mini: nodulii Heberden i Bouchard, rizartroza

2. Genunchi (gonartroza): femurotibial - compartimentul medial, femurotibial

3. Compartimentul lateral, femuropatelar

4. Coloana vertebral (spondiloza): cervical, dorsal, lombar

5. old (coxartroz): polar superioar, median, concentric

6. Picioare: hallux valgus, artroza tanonavicular, degetele n ciocan

7. Alte localizri: umr, cot, articulaia temporo-mandibular, etc.

b) Generalizat: mai mult de 3 determinri articulare

B. Artroz secundar:

1. Cauze anatomice:

-boli congenitale articulare

-anomalii de static

2. Traumatisme:

-contuzii, microtraumatisme repetate, subluxaii, luxaii, fracturi

-intervenii chirurgicale (de ex. meniscectomia)

-hemartroze

3. Cauze inflamatorii:

-infecioase: tuberculoza osoas, infecii cu germeni piogeni

-neinfecioase: orice artropatie de tip inflamator (poliartrita reumatoid, artrita psoriazic, spondilartropatiile seronegative, etc.)

4. Cauze metabolice:

-guta

-hemocromatoza

-ocronoza

-condrocalcinoza

5. Cauze endocrine:

-acromegalia

-hiperparatiroidia

-hipotiroidia

-diabetul zaharat

6. Cauze neurologice:

-artropatia Charcot

7. Alte boli:

-osteonecroza aseptic

-boala Paget a osului

-osteopetroza

-osteocondrita, etc.

Artroz primitiv sau idiopatic: reprezint majoritatea cazurilor, este asociat cu vrsta sau factori genetici, este n general pluriarticular i este mult timp asimptomatic, fiind bine tolerat de bolnav.

Artroz secundar altor suferine: nu este legat de vrst i se manifest clinic rapid. Acest tip de artroz este mono- sau oligoarticular, fiind localizat la nivelul articulaiilor afectate de suferina care o favorizeaz. Cauzele care pot genera artroz secundar sunt:

cauze anatomice: boli congenitale articulare, inegalitate de membre inferioare, modificri de static, etc,

traumatisme: contuzii, subluxaii, luxaii, fracturi, intervenii chirurgicale (meniscectomia), hemartroze, leziuni cronice (legate de profesie, artropatia ocupaional, activiti sportive)

cauze inflamatorii: infecioase (boala Koch, germeni piogeni) sau neinfecioase (orice artropatie inflamatorie),

cauze metabolice: gut, hemocromatoz, ocronoz, condrocalcinoz,

cauze endocrine: acromegalia, hipertiroidia, DZ, hipotiroidia,

cauze neurologice: boala Charcot.

alte boli articulare: osteonecroza aseptic, boala Paget a osului, osteopetroza, asteocondrita.

III.3. FiziopatologieProcesul patogenic de la nivelul cartilajului articular cuprinde n principal dou aspecte:

degradarea progresiv a cartilajului articular;

reacia reparatorie a osului subcondral.1. Degradarea cartilajului articular

n stadiile iniiale, prima modificare const n alterarea cantitativ i calitativ a metabolismului condrocitelor, ndeosebi n ceea ce privete sinteza componentelor matricei extracelulare, ceea ce are drept urmare alterarea proprietilor matricei extracelulare. Se produce o comutare a sintezei condrocitelor, de la sinteza normal de colagen de tip I (caracteristic unui fenotip condrocitar matur) spre colagen de tip I, III, IX i X (ce caracterizeaz un fenotip condrocitar imatur). Prima consecin biochimic este lezarea reelei de colagen care solidarizeaz macromoleculele de proteoglicani, datorit unui exces de fibre de colagen de tip IX, care sunt legate covalent de fibrele de colagen de tip II. n timp, colagenului de tip II i scade complet sinteza, fiind nlocuit de tipul I, care are rezisten i elasticitate inferioare. Sinteza de proteoglicani este i ea alterat, acestora sczndu-le dimensiunile, capacitatea de agregare cu acidul hialuronic (datorit clivrii proteinei de legtur) i raportul normal dintre condroitin-sulfat i keratan-sulfat (n sensul creterii concentraiei de keratan-sulfat). Toate aceste modificri se acompaniaz de creterea permeabilitii matricei i n consecin a coninutului de ap, ceea ce duce la nmuierea cartilajului i la scderea rezistenei sale la compresiune. Alterarea poart numele de condromalacie i este ireverisibil. Totodat, prin hidratare excesiv, cartilajul devine mai permeabil pentru enzimele catabolice, care n condiiile normale ale unor proteoglicani semihidratai, nu difuzau dect n mic msur. Se nchide astfel un cerc vicios, condrocitele, care se gsesc n contact nemijlocit cu componentele matricei extracelulare, detectnd modificrile n osmolaritate i densitate de la nivelul acesteia.

n stadiile iniiale, unele condrocite mor, nemaifiind protejate de o matrice funcional, iar cele rmase viabile sufer diviziuni mitotice, cu apariia unor noi clone de condrocite. La nivelul lor au loc intense procese de sintez, att de proteoglicani i colagen, ct i de enzime proteolitice (de 5-6 ori mai mult dect n mod normal). n stadiile tardive, aceast sintez se prbuete i cartilajul devine hipocelular. n multe regiuni cartilajul hialin este nlocuit cu fibrocartilaj, tip

de cartilaj bogat n colagen I, cu caliti mecanice inferioare.

Sinteza condrocitar anormal este rezultatul activrii acestora de ctre citokine, mediatori lipidici (prostaglandine), produi metabolici ai condrocitelor (ca oxidul nitric) i constitueni ai matricei extracelulare nsi fragmente de fibronectine. La rndul lor, condrocitele activate devin capabile s sintetizeze unele proteaze i mediatori proinflamatori. La acest proces contribuie i sinoviocitele de tip A (macrofag-like) care fagociteaz fragmente de cartilaj, ceea ce conduce la inflamaie sinovial i eliberarea n cavitatea articular a unor mediatori ca matrixmetalo- proteinazele (MMP) i citokine. Astfel, macrofagele sinoviale perpetueaz activarea condrocitar i contribuie la rndul lor la degradarea matricei extracelulare.

Unele citokine ca IL-1 i TNF-a, dar i oxidul nitric, IL-17, IL-18 scad sinteza componentelor matriceale, cresc sinteza enzimelor catabolice, scad proliferearea condrocitelor, ntr-un cuvnd favorizeaz degradarea cartilajului. De altfel, s-a constatat c n cartilajul artrozic, condrocitele au un numr mai mare de receptori pentru IL-1 dect n cel normal, ceea ce le face mai susceptibile la aciunea acesteia. n schimb, condrocitele din articulaiile talusului au un numr

sczut de receptori pentri IL-1, ceea ce ar putea explica frecvena mai mic a artrozei la acest nivel. Alte citokine ca IGF-1 (insulin-like growth factor), TGF-b (transforming-growth factor) stimuleaz sinteza de fibre de colagen, proteoglicani i inhibitori tisulari de matrixmetaloproteinaze (TIMP) i inhib sinteza de MMP. n artroz s-a constatat o scdere a rspunsului condrocitelor la aceste citokinele anabolice, precum i o scdere a concentraiei de TIMP ceea ce conduce la un dezechilibru ntre MMP i TIMP.

Se poate considera c ruperea echilibrului ntre sinteza i formarea componentelor matricei extracelulare st la baza degradrii cartilajului artrozic.2. Reacia reparatorie a osului subcondral

Modificrile de la nivelul osului subcondral sunt practic concomitente cu cele ce se desfoar la nivelul cartilajului. Osul subcondral ncearc o reparaie a distrugerilor articulare, devenind foarte activ metabolic. El prezint mai multe procese: eburnare, adic osteoscleroz subcondral, hipervascularizaie, stimulare a osteoblatilor cu formare de osteofite marginale prin hiperplazie de esut osos i neoformare de cartilaj. Hiperplazia osoas are drept punct de plecare zonele de metaplazie cartilaginoas situate la marginea osului subcondral sau la locul de inserie al capsulelor i ligamentelor. Cartilajul ce acoper osul nou format conine ns colagen de tip I, care este lipsit de proprietile mecanice ale celui de tip II. Mecanismul care st la baza producerii osteofitelor nu este complet elucidat. n acest sens sau emis mai multe ipoteze: penetrarea vaselor sanguine la nivelul straturilor bazale ale cartilajului degradat, vindecarea deficitar a microfracturilor osului subcondral marginal, congestia venoas determinat de alterrile capilarelor i de staz.

Procesul de eburnare, de osteoscleroz, cu formarea unei substane asemntoare fildeului, cu creterea densitii osului la nivel subcondral este primul semn de degenerare a osului.

Indiferent de cauza care a stat la baza procesului degenerativ articular, modificrile anatomo-patologice sunt similare. Ele intereseaz cartilajul articular, osul subcondral, precum i celelalte structuri articulare (membrana sinovial, capsula articular, ligamentele, etc.).

Primele modificri vor aprea la nivelul cartilajului articular i vor interesa att elementele celulare ct i matricea extracelular.

Macroscopic vor aprea urmtoarele modificri: la nceput cartilajul i va pierde aspectul neted i va suferi un proces de nmuiere (condromalacie) mai ales la nivelul zonelor supuse stresului mecanic. De asemenea, straturile sale superficiale vor prezenta zone de fibrilare, consecina alterrilor reelei matricei extracelulare. Pe msur ce procesul avanseaz, apar fisuri, despicturi iniial orizontale i apoi verticale care se propag n grosimea cartilajului, ajungnd pn la os. Apoi cartilajul se va eroda i se va subia progresiv, pn cnd unele zone de os subcondral rmn descoperite. Mici fragmente de cartilaj se pot desprinde i pot migra n cavitatea articular, genernd uneori reacii inflamatorii. Ele poart numele de "oareci articulari". n stadiile tardive, cartilajul articular se subiaz pn la dispariie, lsnd osul subcondral complet expus. Alterarea de diferite grade a condrocitelor (evideniabil la microscopul optic sau la cel electronic) este principala modificare microscopic. Acestea prezint alterri ale membranei, degenerri citoplasmatice i nucleare. Tehnici histochimice speciale permit evidenierea alterrii sintezei celulare, multe clone de condrocite sintetiznd colagen de tip I sau III. Pot apare i condrocite hipertrofiate care sintetizeaz colagen X sau colagen nefibrilar.

Osul subcondral sufer i el modificri importante. Iniial apare un proces de eburnare, de scleroz subcondral, proces care se accentueaz progresiv. n stadiile mai avansate, procesul de remodelare osoas se exprim prin formarea osteofitelor, exostoze ce apar la interfaa os-cartilaj sau de-a lungul inseriei capsulei articulare. Tot la nivelul osului subcondral, apar chiste pline cu matrice extracelular degenerat mixomatos, esut fibros sau cartilaginos. Unele dintre aceste chiste se pot deschide n cavitatea articular. Datorit scderii capacitii de amortizare a ocurilor, la nivelul osului subcondral pot apare microfracturi. n afar de scleroza subcondral, osteofitoz i chiste mai poate apare i osteoporoz epifizar de diferite grade.Celelalte structuri articulare pot suferi i ele modificri secundare. Membrana sinovial dezvolt o reacie inflamatorie mic sau moderat, caracterizat prin proliferarea minim a celulelor sinoviale i o discret infiltrare limfo-plasmocitar. Sinovita este moderat i inconstant, fiind mai mult o consecin dect o cauz a distruciei articulare. Uneori poate conine fragmente de cartilaj sau poate prezenta o sinovit rece determinat de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu. Panusul nu apare niciodat. In stadiile tardive, capsula articular i ligamentele se pot ngroa printr-un proces de fibroz i se pot retracta. Scderea utilizrii articulaiei i a mobilitii poate conduce cu vremea la atrofii musculare. Toate aceste modificri, care duc n timp la ngustarea spaiului articular, subluxaii, deformri i uneori la anchiloze, constituie esena expresiei morfologice a artrozei.III.4. Tablou clinicBoala artroz este asimptomatic mult timp. Debutul este lent, insidios, bolnavul nu poate preciza momentul apariiei primelor simptome. De cele mai multe ori cnd se prezint la medic, tabloul clinic este deja constituit, iar multe modificri sunt ireversibile.

Durerea articular este de departe cel mai important simptom al bolii. Ea are urmtoarele caracteristici: este principala cauz de durere cronic la vrstnici, este mai evident la femei, are intensitate variabil, n funcie de pragul individual, dar i de localizare (oldurile dor cel mai tare, minile cel mai puin), este meteodependent (frigul, umezeala o accentueaz). Clasic, apare i se intensific la efort i se amelioreaz n repaus, dar 30% din bolnavi au i dureri nocturne sau de repaus. Nu exist o corelaie ntre intensitatea durerii i severitatea modificrilor radiologice. Cartilajul articular, principala structur afectat de procesul artrozic, nu este inervat, dar la apariia durerii din artroz contribuie mai muli factori (22):

factori mecanici: Afectarea formei articulaiilor, prezena osteofitelor, distruciile articulare determin apariia unor fore anormale care, aplicate unor structuri de vecintate (capsul, ligamente, etc.), bogat inervate, determin durere.

factori osoi: Microfracturile din osului subcondral aprute ca urmare a scderii rezistenei i a creterii presiunii de la acest nivel provoac durere. La acestea se adaug obstrucia fluxului venos, mecanism incriminat n apariia durerilor nocturne.

factori sinoviali: Uoara inflamaie sinovial, la care se adaug bursita, entesita contribuie la durere.

factori musculari: Contractura muscular reflex, ntr-o prim etap i atrofiile musculare, n etapele tardive contribuie i ele la durere.

factori neurologici: Compresia exercitat de afectarea discului intervertebral sau de osteofite asupra mduvei sau a rdcinilor nervoase (n spondiloz cu precdere) genereaz dureri importante.

durerea iradiat: Durerea poate iradia de la nivelul unei articulaii artrozice la alta. Exemplele cele mai elocvente sunt: durerea la umr n spondiliza cervical, durere la old n spondilizalombar, durere la genunchi n coxartroz.

Redoarea articular, dificultatea resimit la nceputul micrilor sau procesul de "nclzire" al articulaiilor dup un repaus prelungit este apanajul suferinelor articulare de tip inflamator. Ea poate aprea ns i n artroz, dar spre deosebile de artropatiile inflamatorii, nu depete 5 - 30 min.

Reducerea mobilitii este la nceput antalgic, bolnavul ncercnd involuntar s nu-i solicite articulaiile, pentru a nu-i provoca durere, mai ales la unele micri care determin tracionare capsulei, tendoanelor, ligamentelor. Ulterior apar i alte cauze: prezena osteofitelor, distrugerea cartilajului i a osului subcondral, ngroarea capsulei i a ligamentelor, deformriile, atrofiile musculare i n ultim instan anchilozele.

Impotena funcional de diferite grade este i ea rezultatul modificrilor amintite mai sus. Examenul clinic al unui bolnav artrozic poate pune n eviden: sensibilitate la palparea marginilor osoase i a interliniului articular, mrirea de volum a articulaiilor (prin modificri proliferative ale osului subcondral), tumefacia discret a prilor moi, cracmente articulare, crepitaii articulare determinate de frecarea unor suprafee rugoase, limitarea micrilor active i pasive, deformri articulare (luxaii, subluxaii), anchiloze. O situaie particular trebuie menionat. Artroza prezint frecvent pusee congestive. Ele sunt declanate de "oarecii articulari", fragmentele de cartilaj detaate i migrate n cavitatea articular, sau de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu. Clinic aceast situaie se exprim prin: recrudescena durerii, creterea temperaturii locare, eventual reacie exudativ, cu creterea cantitii de lichid sinovial, cu alte cuvinte artroza se transform n artrit.III.4.1. Forme clinice1. SPONDILOZA sub aceast denumire generic se nscriu modificrile degenerative ale coloanei vertebrale. Spondiloza sau spondilartroza este frecvent; procesul degeneraiv poate interesa att articulaiile disco-vertebrale ct i cele interapofizare. Sediile de elecie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5. Modificrile clinice sunt urmarea lezrii discului intervertrbral, cu hernierea cel mai frecvent lateral a nucleului pulpos, apariiei osteofitelor anterioare sau posterioare, alunecrii corpilor vertebrali, destinderii ligamentelor paravertebrale, spasmului musculaturii vecine. Exist o slab corelaie ntre simptomele clinice i modificrile radiologice; cnd simptomele apar ele sunt dominate de durere care poate fi localizat n zona afectat sau poate iradia de-a lungul rdcinilor interesate. Uneori se poate acompania de manifestri neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburri motorii sau de sensibilitate n zonele corespunztoare.

Spondiloza cervical Spondiloza dorsal Spondiloza lombar 2. ARTROZA MINII este de 10 ori mai frecvent la femei. Exist 3 localizri importante: la articulaia IFD (nodulii Heberden, descrii de acesta n 1802), la IFP (nodulii Bouchard, descrii n 1884) i artroza carpo-metacarpian a policelui (rizartroza). Simptomele clinice sunt n general terse, dei pot apare uneori reacii inflamatorii violente cu edem i hiperemie, probabil ca urmare a unor stimulri microcristaline. Deformrile articulare sunt frecvente, falangele putnd fi deviate n plan orizontal n direcii diferite, genernd aanumitele "degete erpuitoare". Chiste pline cu substan gelatinoas se pot forma pe faa dorsal, la baza falangei distale. Rizartroza este frecvent la persoanele ce desfoar activiti manuale. Se caracterizeaz prin: ngustarea spaiului articular, dezvoltarea osteofitelor, subluxaia primului metacarpian pe osul trapez.

Exist un subset asociat cu eroziuni la nivelul articulaiei IFD, numit artroz eroziv.

Artroza secundar din hemocromatoz este localizat preferenial la articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor 2 i 3.

3. ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA)

Gonartroza este una din formele reumatimului degenerativ. Artroza genunchiului este o afeciune care const n distrugerea cartilajului suprafeelor articulare ale genunchiului. Leziunea primar n artroz este la nivelul cartilajului.

Cartilagiul articular este un esut elastic, care acoper extremitile oaselor din articulaii. n mod normal, suprafaa acestor cartilagii este neted, facilitnd mobilitatea articular i absorbind totodat ocurile. Acest lucru este deosebit de important la nivelul articulaiilor mari de la picioare i ale coloanei vertebrale, care suport greutatea corpului.

Pe msur ce artroza progreseaz, suprafaa cartilagiilor i a osului de dedesubt devine neregulat i apar excrescene osoase (ciocuri, noduri).

Din aceasta cauza culisarea fina a suprafeelor articulare devine imposibil; n mod contrar, ele se freac ntre ele la micri solicitante.

Frecvena:

Artroza genunchiului este o problem de sntate important prin frecvena mare la populaia de peste 40 de ani, astfel:

- afecteaz 25-30% din persoanele n vrst de 45-64 de ani

- afecteaz 60% dintre persoanele > 65 de ani

Etiologie:

Gonartroza este mai frecvent la femei i afecteaz de obicei pe cele care au trecut de 40 de ani. Cauzele sunt multiple, de obicei fiind vorba de dereglari la nivel metabolic i hormonal, ns poate aparea i ca urmare a unor traumatisme. Dereglrile la nivel hormonal ce apar la menopauza (insuficiena ovarian) fac ca femeile ajunse la aceast etap a vieii, s fie predispuse la gonartroz. Suferinzii de diabet, gut precum i obezii se confrunt cu aceeai problem. Trebuie amintite i problemele circulatorii: varice, flebite, dar i cele rezultate ca urmare a naintrii n vrst care duc la agravarea gonartrozei.

Cauze:

1) Alinierea anormal a genunchiului: in varus sau in valgus

2) Instabilitatea genunchiului:

- ligamentar

- post-meniscectomie

3) Incongruena articular:

- prin fractur

- prin ruptura meniscului

4) Traumatisme directe: pot produce modificri cartilaginoase degenerative. Traumatismele pot fi unice i majore sau repetate i mici.

5) Inflamaiile: reumatismale i infecioase (septice i specifice).

Factorii de risc n gonartroz:

Gonartroza apare n mod tipic la persoanele de peste 50 de ani i afecteaz mai frecvent femeile. Motivul pentru care apare mai ales la persoanele de peste aceast vrst, nu este complet neles. Probabil ca din cauza pierderii masei musculare cu naintarea n vrst i totodat din cauza scderii capacitii de regenerare a esuturilor. Gonartroza apare de dou ori mai frecvent la femei. Asocierea vrstei i sexului feminin ca factori de risc n gonartroz a condus la elaborarea teoriei endocrino-metabolice. Astfel, nc se consider c menopauza poate fi un factor de risc major al artropatiei degenerative.

1. Obezitatea

Este poate unul dintre cei mai importani factori de risc pentru artropatia degenerativ n general i pentru gonartroz n mod special. De asemenea crete mult riscul ca gonartroz s progreseze mai rapid i mai sever. Din acest motiv, scderea ponderal este prima recomandare cnd o persoan este diagnosticat cu gonartroz. Cu ct greutatea pe care articulaia trebuie s o susina este mai mic, cu att durerea este mai redus i progresia bolii mai incetinit. Din nefericire ns, aceasta indicaie este cel mai adesea trecut cu vederea de ctre persoana suferind.

2. Factorul genetic

Acest factor intr n discuie mai ales n cazurile n care boala apare la o vrst mai mic de 40 de ani. Genele pe care le motenim de la prini pot determina calitatea fibrelor de colagen. Fibrele de colagen reprezint o component important a cartilajului i aceasta este structur care degenereaz iniial i care amorseaz ulterior modificri patologice n ntreaga articulaie. Eficiena cu care osul reacioneaz la stresul mecanic i modul n care se autorepar, pot s fie de asemenea influenate de bagajul genetic.

3. Factori mecanici

Activitatea i exerciiile fizice obinuite nu cresc riscul de atropatie degenerativ a genunchiului. Din acest motiv, gonartroza nu mai este considerat ca un proces din cadrul mbtrnirii normale. ns, activitatea fizic foarte intens i repetitiv ca i slujbele foarte solicitante fizic cresc mult riscul de gonartroz. Traumatismele repetate suferite la nivelul genunchiului conduc adesea la gonartroz cu trecerea anilor. Aceasta idee s serveasc drept avertisment. Fisurile sau rupturile de menisc (cartilajul aflat ntre capetele articulare femural i tibial) i ntinderile ligamentare de la nivelul genunchiului nu trebuie neglijate. Aceste leziuni apar frecvent n urma unor rotaii traumatice. Dac avei o astfel de leziune consultai un medic ortoped i reinei de asemenea, ca un program de kinetoterapie va poate fi de mare ajutor. Chiar i ndeprtarea chirurgical a meniscului rupt (menisc-ectomie) crete riscul de gonartroz, n timp.

Simptome:

Boala se manifest prin reducerea mobilitii articulare i prin dureri violente. De obicei durerea este mult mai puternic atunci cnd bolnavul merge sau depune efort. Printr-un examen radiologic amnunit se poate ti dac este vorba de existena unui lichid intraarticular sau din contra de ngustarea articulaiei i prezena unor osteofiti, deformaii, sau a unor corpi liberi n articulaie.

De la nceputul bolii, cel mai constant simptom este durerea. Este situat doar la nivelul genunchiului sau la nivelul ambilor genunchi dac ambii sunt artrozici. Articulaia afectat nu prezint de obicei semnele clasice de inflamatie i nu sunt ntlnite nici simptomele generale (dureri musculare, febr sau subfebrilitate). Absena acestor manifestri difereniaz artroza (boala degenerativ) de artrita genunchiului, care este o boala inflamatorie, de multe ori prin mecanism autoimun. Durerea se calmeaz la odihn i la repausul articulaiei. Este neobinuit c durerea s apar n cursul nopii. Durerea poate varia ca intensitate de la o zi la alta, n funcie de ct de mult a fost solicitat articulaia genunchiului sau uneori, fr o cauz aparent. De asemenea, articulaia degenerat poate deveni meteo-sensibil durerea se accentueaz la modificrile presiunii atmosferice.

Scderea mobilitii n articulaia afectat este de asemenea caracteristic. Progresiv se reduce amplitudinea flexiei i extensiei i n plus, genunchiul devine instabil. Aceasta instabilitate stimuleaz formarea osteofitelor. Ele reprezint lame de esut osos care se dezvolt de la marginea articulaiei i reprezint un mecanism de compesare a instabilitii. Acest mecanism nu este ns de bun augur deoarece reduce suplimentar mobilitatea articular i determin o cretere a intensitii durerii deoarece jeneaz esuturile din jur. Iritarea continu a esuturilor moi din interiorul i din jurul ariculaiei determin n cele din urm modificri importante: proliferarea membranei sinoviale cu producerea n exces de lichid sinovial. Acumularea de lichid sinovial n exces determin tumefierea articulaiei hidrartroza, fr s modifice caracterele durerii descrise anterior. Hidrartroza genunchiului poate fi evideniat printr-o manevr simpl ocul rotulian.

Dac exist o cantitate de minim 30 ml de lichid n cavitatea articular i se apas cu un deget pe rotul acesta va avea o micare caracteristic de balotare care nu poate fi confundat. Medicul va cuta acest semn la fiecare examen clinic.

n stadiile avansate genunchiul rmne fixat n uoara flexie i puin ncurbat nspre exterior i oblig persoana afectat s se foloseasc de un baston pentru a fi posibil deplasarea. n aceste stadii se instaleaz handicapul. Perioada pn la pierderea funciei articulaiei poate fi prelungitp destul de mult dac problema nu este neglijat la nceput i se ncepe un program complex de kinetoterapie. Kinetoterpia este esenial pentru ncetinirea progresiei bolii i pentru ameliorarea durerilor.

Alte manifestri care va pot deranja dac avei gonartroz sunt cracmentele articulare (articulatia trosnete la fiecare micare) i blocarea periodic a articulaiei datorit oarecilor intraarticulari. oarecii intraarticulari reprezint fragmente desprinse din cartilajul articular degenerat i care migreaz n interiorul articulaiei. La un moment dat se poate ntmpla ca aceste fragmente s rmn fixate ntre faa articular a femurului i cea a tibiei i blocheaz astfel articulaia temporar.

Clasificare:

Clasificarea se bazeaz pe:

- examenul clinic

- examenul radiologic

- artroscopie

Pe baza acestor examene, AG a fost imprit n 4 stadii de gravitate:

1) stadiul I: modificrile sunt minime:

- simptome clinice minime: durere uoar i uneori tumefacie articular

- radiologic: nu sunt nc modificri radiologice sau ele sunt minime

- artroscopic: semne de degenerare cartilaginoas (cartilaj moale, opac, glbui i uneori cu fibrilare fin a suprafeei articulare) i semne de degenerare meniscal

- tratament: conservator: repaus, reducerea greutii corporale (spre cea ideal), purtarea pantofilor cu talp elastic pentru reducerea impactului cu solul, folosirea unui baston pentru descrcarea genunchiului, folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene. n privina corticoizilor, prerile sunt mprite.

Lavajul articular artroscopic: se face din abunden n timpul artroscopiei diagnostice.

2) stadiul II:

- clinic: simptomele sunt moderate: durere, tumefacie, redoare cresctoare

- radiologic: diminuarea spaiului articular pe radiografia n sprijin

- artroscopic: fibrilarea cartilajului i meniscuri degenerate

- tratament:

conservator: repaus, reducerea greutii corporale, purtarea pantofilor cu talp elastic, descrcare prin baston, antiinflamatoarele nesteroidiene merg cel mai bine n acest stadiu.

artroscopic: lavajul + debridarea. Este stadiul n care acest tratament d cele mai bune rezultate. Sunt eliminate mici fragmente de cartilaj, prostaglandine i alte enzime din lichidul sinovial, responsabile de durere.

3) stadiul III:

- clinic: simptome moderate

- radiologic: diminuarea spaiului articular + formarea osteofitelor

- artroscopic: fragmentarea cartilajului. Se formeaz o ulceraie ce afecteaz o parte din grosimea cartilajului i al crei fund este neregulat.

- tratament:

conservator

artroscopic: debridare + reacoperirea suprafeei lezate prin:

- microfracturi

- mozaicoplastie (n leziunile mici: 1,5-2 cm diametru)

- autogrefe condrocitare (cu participarea bancilor de esuturi)

4) stadiul IV:

- clinic: simptome severe: durere de repaus, redoare articular, deformare articular, instabilitate

- radiologic: spaiu articular mult redus, scleroza osoas n zona de sprijin, osteofite, dezaliniere

- artroscopic: dezgolirea osului subcondral pe zone ntinse, cu os scleros i dur

- tratament: antiinflamatoare, osteotomia de realiniere, artroplastia unicompartimental sau total.

Tratament:

Pn n prezent nu s-a gsit nici un tratament care s vindece gonartroza. Medicul poate prescrie medicamente care se administreaz oral sau care se administreaz local, prin infiltraii sau prin aplicarea unor unguente la suprafaa articulaiei. Rolul acestora este de a reduce disconfortul i durerea, de a limita degenerarea esuturilor articulare i a ntarzia progresia afeciunii.

a) tratamentul iniial este nefarmacologic, folosind terapia fizic i educarea pacientului

b) tratamentul medicamentos include antiinflamatoarele nesteroidiene, injectarea intraarticular de suplimentatoare de viscozitate i injectarea intraarticular de corticoizi.

c) tratamentul artroscopic se adreseaz cazurilor severe, n care durerea este intens i exist i o pierdere semnificativ a mobilitii i tratamentul medicamentos nu mai este eficient.

Terapia fizic: sunt recomandate:

- tonifierea musculaturii (antrenamentul muscular este individualizat i progresiv)

- ameliorarea mobilitii genunchiului

Modificarea stilului de via:

- supravegherea greutii corporale

- ameliorarea alimentaiei

- ameliorarea obiceiurilor: abandonarea sporturilor (tenis, fotbal, etc.), evitarea ridicrii i purtrii greutilor. Se recomand deplasrile cu bicicleta, iar ca sport doar notul.

Tratamentul medicamentos:

1) antiinflamatoarele nesteroidiene: muli autori le recomand ca fiind benefice att asupra durerii ct i pentru ameliorarea mobilitii (prin reducerea inflamaiei). Ibuprofenul s-a dovedit superior altor antiinflamatoare n ameliorarea durerii (n gonartrozele cu durere sever).

Avantaje: aciunea ncepe imediat, dozarea este foarte variat, existnd multe clase de antiinflamatoare.

Dezavantaje: toxicitatea gastro-intestinal (ulceraii, perforare, sngerare, obstrucie), toxicitate renal, rspunsul este variabil, nu impiedic evoluia bolii.

2) suplimentatoarele de viscozitate: ncearc s restaureze proprietile normale ale lichidului sinovial (lubrifiere, efect antioc), au efect dovedit analgezic timp de luni dup administrare la 70% din cazuri.

Indicaii: pacienii cu uzur moderat > 40 de ani.

Contraindicaii: sensibilitate la produs, uzur articular mare (n special cnd este nsoit de genu varum secundar), tumefacia sinovial i hidartroza (nti va fi controlat inflamaia i doar dup aceea vor fi administrate viscosuplimentatoarele), prezena unui obstacol intraarticular (nti va fi scos obstacolul).

Probleme nerezolvate: dozajul optim i dac greutatea molecular a preparatului este important i cum. Se pare c produsele cu greutate mai mare sunt mai eficace.

3) corticoizii administrai intraarticular: n prezent exist 2 mari opinii privitoare la aceast terapie: cei care nu susin folosirea intraarticular a corticoizilor pentru c favorizeaz degenerarea articulaiei (artropatia corticoid) i au efect redus i doar simptomatic cei care susin folosirea lor pentru c amelioreaz semnificativ durerea, au efect antiinflamator puternic, mbuntesc funcia muscular i reduc formarea osteofitelor (ca numr i dimensiune).

Complicaii: injectarea corticoizilor n tendoane crete riscul de ruptur; artrita cristal-indus ce determin o reacie inflamatoare (rar; depinde de preparat i de suspensia n care este coninut corticoidul); osteonecroza (distruge osul subcondral n capul i condilul femural).

Tratamentul artroscopic: rolul artroscopiei n gonartroz:

- rol preventiv: diagnosticul timpuriu al artrozei, naintea apariiei modificrilor Rx

- trateaz leziunile asociate care favorizeaz artroza: rupturile meniscale, rupturile ligamentare

- rol diagnostic: stabilete gradul artrozei i tratamentul ce trebuie urmat

- rol terapeutic: tehnici benefice n gonartroz:

a) lavajul: asigur ameliorarea simptomelor la 85% din cazuri. La 2 luni post lavaj 60% dintre cei operai nca mai au ameliorare. Este doar un tratament paleativ modest.

b) debridarea: scoate din articulaie fragmente libere meniscale, cartilaginoase sau sinoviale dar i fragmente nc aderente dar parial desprinse. Eficacitatea pe stadii a lavajului + debridrii la 6 ani postoperator: - stadiile I i II: 83% nc aveau ameliorare a simptomelor - stadiile III si IV: 58% nc mai aveau ameliorare a simptomelor

c) tehnica microfracturilor: este urmat de rezultate mai bune dect debridarea: la 7 ani postoperator rezultatele bune au reprezentat 75% din cazuri.

d) tehnica mozaicoplastiei: indicat pentru leziunile relativ mici: 2-3 cm ptrai. Rezultatele pe termen scurt sunt mulumitoare la 87% din cazuri.

e) autogrefa condrocitar: autogrefa crescut ntr-o banc de esuturi

Artroscopia este indicata pentru tratamentul artrozelor de stadiul II si III.

Artroplastia genunchiului: este soluia final de tratament a AG (stadiul IV).

Antialgice

Medicaia de baz este cea mpotriv durerii. Antiinflamatoarele nesteroidiene de tipul paracetamolului sau ibuprofenului sunt de mare ajutor n stadiile iniiale ale bolii. Nu influeneaz n nici un fel boala n sine ns mbuntesc semnificativ calitatea vieii i permit bolnavului s nceap un program de kinetoterapie fr s se team de durere. De obicei nu se administreaz continuu ci doar la nevoie, cnd durerea devine mai intens, dup o activitate fizic. n timp este posibil s fie nevoie de medicamente antialgice mai puternice, de exemplu combinaii de paracetamol cu codein sau substane nrudite. Acestea au o probabilitate mai mare de a cauza efecte adverse cum sunt constipaia sau ameeala. Nu oricine tolereaz aceste medicamente i pot fi chiar duntoare la hipertensivi sau la cei care au suferit un atac de cord. Din acest motiv ele se administreaz doar la indicaia medicului specialist.

Unguente

Dac exist contraindicaii pentru administrarea oral a antiinflamatoarelor, ele se pot administra i local sub form de geluri aplicate pe articulaia genunchiului. Acestea sunt foarte sigure deoarece foarte puin din medicamentul aplicat se absoarbe n circulaia sangiun. Unguentele pe baz de capsaicin (substan obinut din planta de piper) sunt de asemenea antialgice eficiente. Pentru a funciona trebuie aplicate pe articulaia dureroas zilnic, cu regularitate.

n stadiile avansate ale gonartrozei cnd durerea devine constant, foarte intens i nu mai este ameliorat de medicaia obinuit pot fi necesare antialgice majore. Acestea sunt substane derivate de opioizi de tipul tramadolului. Antialgicele majore au mai multe efecte adverse aa c va fi necesar o monitorizare permanent de ctre medic . Printre efectele adverse mai suprtoare se numr: confuzia, somnolena, ameeala, greaa i tulburrile digestive.

Infiltraii

O alt metod de administrare a medicaiei este prin infiltraie direct n interiorul articulaiei. Pe aceast cale se pot administra, n scop antialgic, glucocortocoizii. De obicei efectul ncepe s apar n cteva zile i poate dura pn la cteva sptmni sau chiar luni. Prin infiltraie se mai administreaz o substan nrudit cu lichidul sinovial normal numit hyaluronan. Se poate administra o dat pe sptmn, timp de 3-5 sptmni i are un rol de nutriie i lubrifiere a articulaiei. Eficiena acestui medicament nu a fost nc demonstrat, dovezile sunt mai mult anecdotice ns se pare c poate ajuta la unele persoane.

Masajul terapeutic n gonartroz

Masajul este indicat n gonartroz n special pentru efectul de tonifiere pe care l are asupra muchilor care stabilizeaz articulaia. Caracteristic definitorie a acestei afeciuni este instabilitatea articulaiei. Alt efect pentru care masajul este benefic n artroza genunchiului este reprezentat de ameliorarea durerii. Acest ultim efect este cu att mai intens dac se folosete pentru masaj un gel sau un unguent care conine un antiinflamator nesteroidian sau capsaicina (substana obinut din planta de piper).

Masajul are i un rol trofic asupra articulaiei. Stimuleaz circulaia sanguin local i astfel poate influena favorabil calitatea lichidului sinovial, care pe lng rolul de lubrifiant are i rolul de nutriie a cartilajului articular.

Kinetoterapia n gonartroz

Cel mai important lucru n tratamentul gonartrozei, este continuarea folosiri i exersrii articulaiei genunchiului. Articulaiile nu se uzeaz n cursul activitilor obinuite ns, trebuie gasit mpreun cu kinetoterapeutul, un echilibru ntre repaus i exerciiu fizic. Prea mult exerciiu poate cauza durere iar pe de alt parte, prea puin determin adesea scderea mobilitii articulare.

Principalul scop n gimnastica medical este acela de a ntri musculatura care mobilizeaz articulaia genunchiului. Tonifierea musculaturii coapsei (a cvadricepsului femural) ajut la stabilizarea articulaiei, o protejeaz i n plus reduce i durerea din gonartroz.

Fizioterapia n gonartroz

Terapia cu ajutorul metodelor fizice este o parte foarte util a tratamentului multidisciplinar al gonartrozei. n plus, poate chiar ajuta la prevenia gonartrozei dac se aplic n timp util dup diferitele traumatisme ale genunchiului, mai ales la sportivi. Fizioterpia se ncepe doar la indicaia medicului deoarece nu are efecte benefice la orice persoana fiind contraindicat n cazul afeciunilor maligne, boli cardiace care nu sunt bine controlate de tratament, n cazul existenei tijelor sau implanturilor la nivelul membrului inferior afectat. Dac nu exist contraindicaii, aceasta form de terapie este de mare ajutor i n plus, este un tratament care nu provoac durere, nu este invaziv i poate avea i un efect relaxant att pentru corp ct i pentru psihic.

Ultrasunetele

Terapia prin ultrasunete folosete unde sonore de o anumit frecven, care nu pot fi percepute de urechea uman, n scopul de stimulare a esuturilor. Prin trecerea aparatului de ultrasunete pe suprafaa tegumentului, esuturile profunde sunt stimulate de vibraiile produse de undele sonore. Se obine astfel un efect de nclzire i de stimulare a circulaiei sanguine la nivelul acestor esuturi. O circulaie sanguin eficient nseamn o nutriie adecvat a cartilajului articular prima structur a articulaiei care degenereaz n gonartroz.

Nutriia adecvat a cartilajului poate mari capacitatea de regenerare la acest nivel ,i astfel, se poate preveni gonartroza secundar traumatismelor repetate i de asemenea, se ncetinete procesul de degenerare n gonartroza incipient. Ultrasunetele mai realizeaz un micromasaj la nivelul esuturilor i prin acesta favorizeaz ptrunderea n profunzime a medicamentelor administrate local: antiinflamatoare nesteroidiene sau capsaicina.

Tehnici antialgice

Stimularea electric cu cureni galvanici, TENS sau cureni de intensitate foarte joas, reprezint forme de fizioterapie care au indicaie n gonartroz, n principal pentru efectul de calmare a durerii. De asemenea, exerciiile efectuate n apa mai cald au un efect antialgic n msura n care reduc destul de mult aciunea forei gravitaionale asupra genunchiului artrozic. Astfel sunt permise unele exerciii de tonifiere a musculaturii coapsei care n mod obinuit ar fi foarte mult limitate din cauza durerii.

Evoluie i complicaii

Este posibil ca evoluia gonartrozei s fie prevzut, n anumite limite, pentru fiecare persoana n parte. De obicei, artroza este un proces lent de degenerare care se desfoar pe durata mai multor ani. Este dureros ns de obicei nu determin deformri i disabilitate marcat.

Progresie:

n unele cazuri, gonartroza poate progresa mai rapid i determin leziuni mai importante asupra articulaiei. Durerea devine foarte intens i se reduce mult mobilitatea articulaiei pe parcursul a doar cteva luni. Aceasta este o forma sever de boal care afecteaz mai ales persoanele foarte naintate n vrst, ns este rar. Este ntlnit doar la o persoan din 20 care sufer de gonartroz.

n fazele avansate ale bolii, cartilajul articular este atat de uzat i devine att de subiat nct nu mai acoper i nu mai protejeaz capetele osoase ale articulaiei. Oasele ncep s se macine treptat deoarece se gsesc n contact direct unul cu celalalt, n timpul fiecrei micri. Pierderea cartilajului articular, mcinarea oaselor i apariia osteofitelor, stric structura articulaiei i fac n cele din urm ca oasele s-i piard alinierea fiziologic i articulaia se deformeaz. Din acest stadiu se instaleaz handicapul i persoana afectat are nevoie de ajutor permanent n deplasare i n toate activitile cotidiene.

Artroza genunchiului nu favorizeaz apariia artritei reumatoide sau a altei boli articulare i nici nu este o boal care s se rspndeasc n organism. Este drept c pot fi afectate mai multe articulaii, de exemplu ambii genunchi i articulaia oldului (coxartroza). Asta se ntmpl atunci cnd aceiai factori favorizani acioneaz concomitent asupra mai multor articulaii. Gonartroza nu este asociat cu un risc crescut de boala canceroas sau cu alte afeciuni mai serioase, dei unele persoane pot dezvolta i aceste boli prin coinciden.

Complicaii:

a) alinierea incorect a componentelor;

b) dezechilibrul prilor moi;

c) complicaii patelare: subluxaii, fractur;

d) infecii

Uneori pot aprea complicaii n evoluia gonartrozei, inclusiv formarea depozitelor de cristale de calciu n cartilajul articular i apariia unor chisturi n spatele genunchiului chisturi Baker. Depozitele de cristale de calciu poart numele de condrocalcinoz i aceast complicaie este mai des ntlnit la persoanele vrstnice. Cnd aceste cristale sunt prezente artroza tinde s fie mai dureroas i evolueaz mai sever.

Uneori cristalele de calciu se pot desprinde de pe cartilaj i determin un atac de artrit foarte dureroas artrita acut cu cristale de calciu sau pseudoguta. Chistul Baker sau chistul popliteal este perceput ca o umfltur de obicei nedureroas i moale, n spatele genunchiului. Uneori poate determina o sensibilitate sau disconfort n timpul micrii. Ele sunt pline cu lichid i se pot sparge la un moment dat cauznd o durere foarte intens. Chisturile Baker se trateaz de obicei prin aspirarea coninutului lichidian cu o sering i infiltrtii cu glucocorticoizi.

Msuri igieno-dietetice

Pe care medicul le poate recomanda n gonartroz cu scopul de a reduce durerea i de a ncetini progresia degenerrii articulare sunt:

1. Abandonarea fumatului. Toxinele din fumul de tigar au efect negativ asupra fibrelor de colagen din ntregul corp. Nu numai c determin mbtrnirea precoce a tenului ci i modific structura colagenului de la nivelul cartilajelor articulare i astfel poate agrava evoluia gonartrozei.

2. Controlul greutii. Exist numeroase dovezi tiinifice care arat c supragreutatea amplific stresul mecanic asupra articulaiilor i mai ales asupra genunchiului. Acest fapt crete riscul ca gonartroza s se nruteasc mult n timp. Din cauza modului n care funcioneaz articulaia genunchiului, fora la care este supus n timpul mersului poate fi chiar de 5 ori mai mare dect greutatea corporal.

3. Trebuie evitate eforturile fizice care suprasolicit genunchiul i cauzeaz durere. Reducerea activitii fizice pe parcursul unei zile. Genunchiul trebuie s fie folosit n continuare ns are nevoie de intervale de repaus mai frecvente i mai lungi.

4. Nu se menine genunchiul n repaus n flexie deoarece aceast postur meninut prea mult timp va afecta n cele din urma musculatur. Poziia de repaus recomandat este cu genunchiul n extensie ntins.

5. Se evita tocurile nalte i nclmintea incomod. Se recomand nclmintea cu toc mic i cu talpa mai groas i moale. Acest tip de talpa va aciona benefic prin absorbia ocului din timpul mersului.

6. Dac genunchiul este dureros chiar i dup civa pai, nu se foreaz articulaia n timpul mersului. Se folosete regulat un baston sau o crj pentru ajutor deoarece astfel se reduce semnificativ ncrcarea asupra genunchiului afectat, dup indicaia medicului.

Neglijarea acestor recomandri poate duce la accelerarea procesului degenerativ.

4. ARTROZA OLDULUI (COXARTROZ)

Coxartroza denumit i artroza oldului este o artropatie cronic, caracterizat din punct de vedere morfologic prin alterri degenerative ale cartilajului articular, asociate cu leziuni proliferative ale esutului osos subiacent.

Considerat mult vreme ca o boal legat de mbtrnire, de unde i vechea denumire de morbus coxae senilis, astzi, graie lucrrilor experimentale i histologice ale lui Rutishauser i ale colii sale ca i lucrrilor lui Pauwels, se admite ca n coxartroz leziunile sunt expresia adaptrii esutului osos la factorii de presiune excesiv pe care i suport n unele mprejurri articulaia.

Aceasta este ntr-att de adevrat nct, dac se suprim aceste condiii defavorabile se constat revenirea osului la starea normal.

Coxartroza este una dintre cele mai frecvente artroze i n acelai timp, una dintre cele mai grave deoarece afectarea sa duce la deficiene serioase n stabilitatea i mobilitatea bolnavului. Se ntlnete de obicei la vrsta de 50-60 de ani sau chiar la tineri, n caz de malformaie a articulaiei coxofemurale.

n afara denumirii de artroz mai este folosit i termenul de reumatism degenerativ i cel de osteoartrit localizat la articulaia oldului.

EtiologieCoxartroza constituie o boal plurietiologic, dar monopatogenic, expresie a degrdrii anatomo-funcionale a oldului. Afeciunea este ntlnit la persoane care depesc vrsta de 40 ani iar frecvena ei crete odat cu vrsta. Ea intereseaz n mod egal ambele sexe, cu o uoar predominan la sexul feminin.

Aproape toate clasificrile etiologice ale coxartrozei fac dinstincia ntre formele primare sau idiopatice i forme secundare.

Coxartrozele primare constituie aproximativ jumatte din numrul total i ele debuteaz ctre vrsta de 60 ani; adesea ele sunt bilaterale, se nsoesc de artroze ale altor articulaii, iar radiologic sunt artroze de tip central. Ele par s fie cauzate de factori generali, nc puin cunoscui, care altereaz cartilajul articular, producnd leziuni de uzur precoce la nivelul articulaiilor supuse la eforturi maxime.

Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot s fie incriminai drept cauze declanatoare ale afeciunii. Dintre coxartrozele secundare cele mai frecvente sunt acelea consecutive alterrilor mecanicii articulare prin tulburri de static articular care pot fi datorate:

- malformatiilor congenitale coxofemurale - ex. displazia sau luxaia congenital de

old, coxa vara sau valga, protruzia acetabular juvenil.

- deformaiilor coxofemurale ctigate - ex. sechelele traumatice ale capului femural sau cotilului dup fracturi, luxaii, decolare epifizar.

O alt categorie de coxartroze secundare sunt acele care, fr s fie datorate malformaiilor sau tulburrilor de static articular, recunosc totui cauze locale care au alterat sinoviala sau cartilajul articular, elemente pe care se va dezvolta ulterior artroza. Astfel sunt coxartrozele secundare unei coxite infecioase sau reumatismale, condromatozei oldului, sinovitei traumatice.Patogenie

Funcionalitatea normal a unei articulaii depinde de integritatea morfofuncional a componentelor sale i de prezena cantitativ normal a lichidului sinovial care asigur nutriia cartilajului i ungerea articular.

Nutriia cartilajului este n mod normal foarte precar depinznd, printre altele, de o serie de factori mecanici de frecare i presiune care favorizeaz ptrunderea lichidului sinovial n porozitile cartilajului. Nutriia cartilajului poate deveni deficitar n imobilizrile articulare, precum i n tulburrile de secreie a lichidului sinovial, n particular a acidului hialuronic, de ctre celulele sinoviale n porozitile cartilajului. Perturbarea echilibrului articular n coxartroz poate fi determinat de factori biologici sau mecanici.

Primele modificri decelabile n coxartroz se situeaz la nivelul cartilajului care acoper capul femural i acetabulul.

Procesul de degenerescen a cartilajului, n zona n care nu suport greutatea corpului, provoac o proliferare activ a vaselor subiacente stratului calcifial al cartilajului, pe care l invadeaz i l transform n tesut osos. Astfel, n zona neporant a capului femural i a cotilului au loc procese osteogenetice cu formare de osteofiti. n zona care suport greutatea corpului, cartilajul degenerat se subiaz pn la dispariie.

Suprafaa osoas neprotejat de cartilaj i supus unei presiuni enorme se eburnific, iar sub aceast zon n grosimea esutului spongios al capului, apare o densificare osoas. La acest nivel exist o reacie vascular accentuat care este responsabil de densificarea i ngroarea travelor osoase dar care lipsete pe linia de transmitere maxim a presiunii, unde esutul osos este resorbit i nlocuit cu focare de fibroz i pseudochiste. De aceea, coxartroza apare ca o tulburare vascular care modific natura esuturilor articulare, n special a cartilajului i a osului i se nsoete de dureri i de deformri mari. Zona de condensare osoas este n mod special responsabil de producerea stimulilor dureroi.

Simptomatologie

Semnele clinice ale coxartrozei sunt durerea la mers, limitarea micrilor i atitudinea vicioas a coapsei.

Durerea la mers este simptomul principal. Ea apare dup o distan variabil i oblig bolnavul s se opreasc pentru cteva minute, dup care reluarea mersului este mai mult sau mai puin uurat. Durerea dispare la repaus.

Din cauza durerii mersul este chioptat, iar mersul pe teren accidentat, urcarea sau coborrea scrilor sunt deosebit de penibile. La scularea din pat sau dup o perioad mai ndelungat de stat pe scaun, primii pai sunt foarte dureroi, iar dup ce s-a fcut nclzirea articulaiei, durerile scad sau nceteaz total. Sediul durerii variaz: uneori ea este situat la rdcina coapsei, pe faa anterioar i se poate s se ntind pn la genunchi; alteori durerea se gsete pe faa intern a coapsei n regiunea muchilor adductori. Durerea articular se explic prin faptul c suprafeele osoase se preseaz i ,,sefreac una de alta, cartilajul distrugndu-se astfel se produce o iritaie mecanic ce determin i o inflamaie local care explic cauza durerii n micare.

Atitudinea vicioas apare trziu n evoluia coxartrozei i este datorat, la nceput contracturii musculare datorat incongruenei articulare. Atitudinea vicioas a oldului este n flexie, adducie i rotaie extern. Astfel flexia coapsei este compensat printr-o hiperlordoz lombar, adducia coapsei printr-o ridicare a bazinului de partea bolnav iar rotaia extern printr-o rotaie cu antepulsia bazinului de partea bolnav. Numai dup corectarea acestor atitudini de decompensare se v-a aprecia exact amplitudinea atitudinii vicioase a oldului bolnav.

Limitarea micrilor se manifest prin jena accentuat pe care o resimte bolnavul cnd s-i ncrucieze genunchii sau prin imposibilitatea de a se ncala de partea bolnav ,,semnul pantofului; bolnavul se ncal pe la spate prin flectarea genunchiului.

Limitarea micrilor pasive este constant n coxartroz i poate s fie apreciat prin msurarea unghiurilor.

Flexia coapsei poate s fie limitat pn la 900 sau chiar mai puin, abducia este considerabil limitat i destul de precoce n raport cu flexia. Rotaia intern i mai puin cea extern, sunt limitate, n comparaie cu acelea ale oldului sntos.

Dup un oarecare timp de evoluie a coxartrozei se ntlnete n mod constant o hipertrofie a musculaturii coapsei i a fesei care se datoreaz faptului c suprafeele articulare nu se mai adapteaz perfect una cu cealalt datorate deformrilor extremitilor osoase prin hipertrofie i osteofitoz.

Examenul radiologic pune n eviden leziunile radiologice ale coxartrozei:

Pensarea spaiului articular care arat uzura cartilajului articular iar n formele incipiente ea poate s lipseasc.

Alterarea structurii osoase const n procesul de condensare osoasa, de atrofie calcar numit osteoscleroz i rarefierea osoas uneori geodic.

Osteofitoza const n formarea unor excrescente osoase numite osteofite care se dezvolt la periferia nvelisului cartilaginos i al capului femural

Modificarea formei capului femural i a cotilului. Capul femural apare turtit datorit unei nfundri n zona de sprijin. Cavitatea cotiloid prezint o nclinare mare ceea ce duce la ovalizarea cotilului.

Examenul de laborator este redus; VSH, leucocitoza sunt n valori normale, uneori acidul uric este crescut.

SEMNE RADIOLOGICEExamenul radiologic este foarte edificator pentru coxartroz. El prezint:

osteoscleroz marginal, cu ngroarea sprncenei cotiloide.

ngustarea spaiului articular

hipertrofie osoas.

Diagnosticul se stabilete pe baza anamnezei, a examenului clinic i a celui radiologic. Principala afeciune cu care se face diagnosticul difereniat este bursita trohanterian, care are simptome asemntoare, cu iradierea durerii spre marele fesier, dar nu prezint limitarea micrilor n articulaia coxo-femural.

EVOLUIE I PROGNOSTICn baza unor msuri terapeutice adecvate, evoluia coxartrozei este lent progresiv, agravant. La muli bolnavi aceasta evoluie se poate ntinde pe 10 - 15 ani mai mult, la alii ns evoluia poate fi rapid invalidant, n 1 - 2 ani.

Agravarea coxozelor se exprim n general prin intensificarea durerilor, prin

accentuarea impotenei funcionale, ca i prin agravarea deformrilor: scurtarea membrului inferior, deformarea bazinului. Dintre toate artrozele, coxozatroza are caracterul cel mai invalidant i ireversibil, de unde prognosticul rezervat.

III.4.2.Diagnostic pozitiv

Se bazeaz pe modificrile clinice i cele radiologice, inclusiv cele oferite de cele mai recente metode, fiecare cu un anumit aport:

TC permite o mai bun evaluare a articulaiilor al cror ax principal se afl n plan axial (de exemplu umrul)

Ultrasunetele evalueaz mai bine modificrile structurilor periarticulare, incluznd i chisturile Baker

Scintigrafia osoas cu polifosfai marcai cu 99mTc arat, cnd este pozitiv, un risc de 70% de a dezvolta o artroz radiologic- care poate aprea dup luni sau ani- fa de 9% la cei la care ea este negativ.

RMN ofer concomitent informaii anatomice i fiziologice i este metoda de elecie pentru precizarea unor suferine asociate cu artroza (de ex. leziunile manetei rotatorilor)

Microradiografia poate n fine decela modificri timpurii, nerelevate nc de celelalte metode.

n cadrul diagnosticului fiecrei artroze a unei articulaii mari trebuie ntotdeauna s

se analizeze dac nu sunt prezente cauze mecanice ce pot fi eventual nlturate operator.

Cercetri recente, avnd ca obiectiv gsirea unor makeri ai procesului artrozic, au dus la identificarea unor asemenea substane cu semnificaie diagnostic, ce pot fi detectate n snge, urin, lichid sinovial i a cror cuantificare exprim procesele patologice ce au loc n articulaie. Se cunosc n prezent dou categorii de asemenea markeri biochimici: anabolici i catabolici. Primii reprezint substane noi sintetizate de celulele care repar i remodeleaz cartilajul sau osul, sau proliferarea sinovialei n cursul unui proces patologic osteoarticular. Asemenea markeri anabolici sunt, pentru os, osteocalcina i sialoproteina osoas (ultima cu rol prognostic); iar pentru cartilaj, propeptidul colagenului II C i neoepitopii 3B3, 7D4, 846 ai condrointinsulfatului. Markerii catabolici provin din degradarea matricei n cursul unui proces patologic; astfel de markeri sunt pentru cartilaj keratansulfatul i raportul condroitinsulfat 6/ condroitinsulfat 4 i pentru os, colagendezoxipiridolina. Pentru sinovial markeri anabolici sunt n-propetidul colagenului III i acidul hialuronic (cu semnificaie prognostic).

Totodat unii hormoni, factori de cretere, citokine sau proteinaze din circulaie vor putea fi folosii ca markeri anabolici sau catabolici, n funcie de aciunile lor de a favoriza repararea sau degradarea cartilajului i osului.

Introducerea n practic a acestor markeri ca mijloace neinvazive de diagnostic, dar i de monitorizare a activitii procesului patologic, vor contribbui la mbuntirea prevenirii i tratamentului artrozelor.

Anamnez

Artroza este o afeciune care face parte din grupul reumatismelor degenerative. Ea este una dintre cele mai frecvente afeciuni cronice i, totodat, cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor. Frecvena artrozelor crete cu vrsta. Dupa vrsta de 35 ani, circa 50% din populaie prezint leziuni artrozice, iar dup vrsta de 55 ani, peste 80% din populaie. Artroza este raspndit mai ales n zona temperat i apare la ambele sexe, cu o uoar predominan la sexul feminin.Artrozele (reumatism degenerativ, osteoartrita sau artrite deformante) se caracterizeaz morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei i esuturilor moi. Din punct de vedere clinic se manifest prin dureri, deformri i limitarea micrilor articulaiilor respective. Artrozele afecteaz articulaiile mobile (diartroze) i pot fi mono- sau poliarticulare.Semne cliniceBoala artrozic este asimptomatic mult timp. Debutul este lent, insidios, bolnavul nu poate preciza momentul apariiei primelor simptome. De cele mai multe ori cnd se prezint la medic, tabloul clinic este deja constituit, iar multe modificri sunt ireversibile.

Durerea articular este de departe cel mai important simptom al bolii. Ea are urmtoarele caracteristici: este principala cauz de durere cronic la vrstnici, este mai evident la femei, are intensitate variabil, n funcie de pragul individual, dar i de localizare (oldurile dor cel mai tare, minile cel mai puin), este meteodependent (frigul, umezeala o accentueaz). Clasic, apare i se intensific la efort i se amelioreaz n repaus, dar 30% din bolnavi au i dureri nocturne sau de

repaus. Nu exist o corelaie ntre intensitatea durerii i severitatea modificrilor radiologice. Cartilajul articular, principala structur afectat de procesul artrozic, nu este inervat, dar la apariia durerii din artroz contribuie mai muli factori (22):

factori mecanici: Afectarea formei articulaiilor, prezena osteofitelor, distruciile articulare determin apariia unor fore anormale care, aplicate unor structuri de vecintate (capsul, ligamente, etc.), bogat inervate, determin durere.

factori osoi: Microfracturile din osului subcondral aprute ca urmare a scderii rezistenei i a creterii presiunii de la acest nivel provoac durere. La acestea se adaug obstrucia fluxului venos, mecanism incriminat n apariia durerilor nocturne.

factori sinoviali: Uoara inflamaie sinovial, la care se adaug bursita, entesita contribuie la durere.

factori musculari: Contractura muscular reflex, ntr-o prim etap i atrofiile musculare, n etapele tardive contribuie i ele la durere.

factori neurologici: Compresia exercitat de afectarea discului intervertebral sau de osteofite asupra mduvei sau a rdcinilor nervoase (n spondiloz cu precdere) genereaz dureri importante.

durerea iradiat: Durerea poate iradia de la nivelul unei articulaii artrozice la alta. Exemplele cele mai elocvente sunt: durerea la umr n spondiliza cervical, durere la old n spondilizalombar, durere la genunchi n coxartroz.

Redoarea articular, dificultatea resimit la nceputul micrilor sau procesul de "nclzire" al articulaiilor dup un repaus prelungit este apanajul suferinelor articulare de tip inflamator. Ea poate aprea ns i n artroz, dar spre deosebile de artropatiile inflamatorii, nu depete 5 - 30 min.

Reducerea mobilitii este la nceput antalgic, bolnavul ncercnd involuntar s nu-i solicite articulaiile, pentru a nu-i provoca durere, mai ales la unele micri care determin tracionare capsulei, tendoanelor, ligamentelor. Ulterior apar i alte cauze: prezena osteofitelor, distrugerea cartilajului i a osului subcondral, ngroarea capsulei i a ligamentelor, deformriile, atrofiile musculare i n ultim instan anchilozele.

Impotena funcional de diferite grade este i ea rezultatul modificrilor amintite mai sus. Examenul clinic al unui bolnav artrozic poate pune n eviden: sensibilitate la palparea marginilor osoase i a interliniului articular, mrirea de volum a articulaiilor (prin modificri proliferative ale osului subcondral), tumefacia discret a prilor moi, cracmente articulare, crepitaii articulare determinate de frecarea unor suprafee rugoase, limitarea micrilor active i pasive, deformri articulare (luxaii, subluxaii), anchiloze. O situaie particular trebuie menionat. Artroza prezint frecvent pusee congestive. Ele sunt declanate de "oarecii articulari", fragmentele de cartilaj detaate i migrate n cavitatea articular, sau de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu. Clinic aceast situaie se exprim prin: recrudescena durerii, creterea temperaturii locare, eventual reacie exudativ, cu creterea cantitii de lichid sinovial, cu alte cuvinte artroza se transform n artrit.Semne paracliniceEXAMENUL RADIOLOGIC- Radiografia simpl a articulaiei este cea mai comun explorare i are cea mai mare importan pentru diagnostic. Imaginea de fa sau de profil evideniaz modificrile anatomopatogenice suferite de os i de cartilaj i se traduc prin:Semne eseniale:

ngustarea spaiului articular ca urmare a deteriorrii cartilajului osteoscleroza subcondral

prezena de chiste osoase subcondrale

osteofitoz marginal

osteoporoza epifizar inconstant i necaracteristic

Semne adiionale:

subluxaii

condrocalcinoza

corpi reziduali

metaplazie condroid sinovial

Semne negative:

lipsa osteopeniei

absena eroziunilor

asimetrie

Prin examenul scintigrafic care folosete Tc 99m se pot detecta anomalii care preced apariia semnelor radiologice.

n cazul artrozelor secundare, se impun explorri specifice determinate de etiologia suferinei (endocrine, metabolice, etc.).

Explorrile biologice nu relev modificri specifice. Testele de rutin sunt n limite normale, dar ele trebuie efectuate pentru a elucida diagnosticul diferenial.

Teste pentru evidenierea etiologiei artrozelor secunda