Artrita reactivaSinovita sterila care urmeaza dupa o infectie la distanta tract gastrointestinal, genitourinar.Sinovita mediata imun determinata de infectii bacteriene, cu persistenta intraarticulara a microorganismului necultivabil pe mediile de cultura si/sau a antigenelor bacteriene imunogenice.Criteriile de clasificare:Un interval de cateva zile-sapt intre infectia trigger si artritaArtrita periferica tipica: mono sau oligoartrita asimetrica predominent la membrele inferioareDovada infectiei care precede artrita: - prezenta clara a diareei sau uretritei cu 4 saptamani inainte de debutul artritei =>confirmarea de laborator a infectiei este de dorit dar nu esentiala- prezenta incerta a diareei sau uretritei cu 4 saptamani inainte de debutul artritei =>confirmarea de laborator a infectiei este esentialaApare la adultii tineri, femei si barbate; 30-40 la 100.000 loc ( tarile Scandinave)Subestimare: in stadiile precoce - slaba diferentiere intre entitatile grupului de spondilartrite- % mare de pacienti cu infectii asimptAntigenul HLA B 27: Confera susceptibilitatea la boala. Asociaza forme mai severe de boala cu afectare axiala si manifestari sistemice mai accentuate. Confera tendinta la cronicizare.Manifestari clinice: Infectia trigger 1-4 sapt artritasimptome ale infectiei enterice sau genitourinare care precede artrita; semne si simptome musculoschelet; semne si simptome extraarticulareinfectia trigger: Diaree sau uretritaBacterii enterice asociate cu artrita reactiva:Salmonella. Shigella flexneri, dysenteriae, sonnei .Yersinia enterocolitica 0:3, 0:9 si pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni, Clostridium difficilePatogeni genitali asociati cu artrita reactiva:Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumonia,E coli, Ureaplasma urealyticum, tratamentul BCG intravezical pentru cancerul vezicaManifestarile musculoscheletale: Artrita mono,oligoartrita asimetrica, additiva aMI cu debut acut; 50% artrita MS; unii poliartrita artic. Mici; uneori artrita axiala (coloana, artic sacroiliace)Entesita 20-90% calcanee ( durere, tumefactie)Dactilita - deget in carnatDurerea lombara cu caracter inflamator :sacroiliita entesopatie de cresta iliaca artrita a articulatiilor intervertebrala spasm muscularManifestarile extra-articulare: Simptome constitutionale: febra,cefalee, scad GOculare: conunctivita, uveita anterioara, episclerita, ulcer corneanSimptome genitourinare: disuria, durere pelviana, uretrita, cervicita, prostatita, salipingita, cistitaLeziuni genitale: balanita circinata (30%)Leziuni bucale: ulceratii nedureroase (25%)Rash: keratoderma blenoragicum (15%), eritem nodosModificari unghiale (10%): onicoliza, hiperkeratozaManifestari cardiace: pericardita (acut), insuf aortica (cronic)Aspecte radiologiceArtrita acuta -tumefactia de parti moi (! Mai utila ultrasonografia)Artrita persistenta :-Ingustarea simetrica a spatiului articular artic periferice-eroziuni frecv la niv MTF, sacroiliac-proliferare osoasa: la nivelul enteselor si periostita liniara in lungul metacarpienelor, metatarsienelor, falangelorArtrita cronica :-sindesmofite mari, nonmarginale, asimetriceparasindesmofite ( diferit de SA)DiagnosticEste un diagnostic clinic la pacientii cu 3 din urmatoarele aspecte:1.manifestari musculoscheletale de tipul: oligoartrita asimetrica MI, entesita, dactilita, durere lombara tip inflamator;2. dovada infectiei extraarticulare trigger- documentata clinic sau prin culturi bacteriene;3. lipsa de evidenta pentru alte cauze de oligoartrita, entesita sau monoartrita.NB: Incapacitatea de a indentifica un agent cauzator trigger nu exclude diagnosticul de artrita reactivaPrognosticDurata tipic 3-5 luniCei mai multi boala 6-12 luni si numai un procent de 15-20% dezvolta artrita cronicaRecurenta este frecventaUnii pacienti cu artrita cronica in special cei cu HLA B27 prezent dezvolta trasaturi ale altor spondilartrite corniceTratamentulTratamentul infectiei trigger: NB: Antibioticele nu sunt utilizate pentru a trata in mod specific artrita ci infectia in derulare sau portajul organismelor potential patogene !Infectia enterica: tratamentul AB indicat in infectiile enterice active functie de comorbiditati : boala gi severa, varstnici sau imunocompromisiInfectia tractului genitourinar:-infectiile acute cu Chlamydia trachomatis necesita tratament atat al pacientilor cat si al partenerilor sexuali;- Pacientii cu istoric de artrita indusa de Chlamydia evaluati pentru recurenta a infectiei si retratati cu AB

Tratamentul artritei forma acuta/cronica: AINS:ptr controlul durerii si al inflamatiei, nu scurteaza sau modifica evolutia boliinaproxen 500 mg X 2-3/zi, diclofenac 50 mg x 3/zi, indometacin 50 mg x 3/zi pentru 2 saptRaspuns inadecvat la AINS: glucocorticoizi intraarticular: triamcinolone 40 mg ptr artic mari ( ex genunchi) doze mai mici ptr artic mai miciglucocorticoizi sistemic- la pacientii care nu raspund la AINS si glucocorticoizi intraartic sau la cei cu un numar mare de articulatii afectate: 20 mg prednison/zi pe perioada scurtaRezistenta la AINS si glucocorticoizi:DMARDs- La pacientii care nu raspund adecvat la cel putin 2 AINS timp de 4 sapt si care necesita terapie cu > de 7,5 mg /zi pentru mai mult de 3-6 luniArtrita reactiva cronica(boala cu durata >6 luni) sau la cei cu rezistenta la terapia initiala ptr artrita acuta cu AINS sau GC :DMARDs: - Sulfasalazina (SSZ) 1000 mg x 2/zi ( max 3000 mg/zi)- Methotrexat ( alergici, intoleranta la SSZ, lipsa de raspuns SSZ): 15-25 mg/sapt, o singura zi Durata trat cu DMARD 4 luni (SSZ) sau 3 luni (MTX) pentru obtinerea raspunsului si va fi oprit dupa 3-6 luni de remisieBlocanti TNF alfa:- Etanercept 50 mg/sapt sc- Infliximab 3mg/kgc pev sapt 0,2,6 si apoi la 8 saptNB: trat va fi oprit daca au intrat in remisie cu blocantul TNF alfa pentru cel putin 3 luni si reinceput daca apar recurente

Tratamentul altor manifestari clinice: Manif oculare: conjunctivita si uveitaManif cutaneo-mucoase: ulceratii bucale : cortico topic- keroderma blenoragicum : cortico topic/ MTX sau blocant TNF alfa/ derivati topic de vit D sau retinoizi

Artrita psoriazicaPsoriazisul afecteaza 1% din populatie; 5-10% din persoanele cu psoriazis fac artrita psoriazicaStudii familiale- risc de 50X mai mare la rudele de gradul 1 cu artrita psoriazicaSex: F=B F > poliartrita simetrica B > afectare IFDVarsta : 35-55 aniHLA B39 cu artrita periferica HLA DR4 cu poliartrita simetricaHLA B 27 cu sacroileita si spondilitaHLA Cw6 cu psoriazisulLocul principal al inflamatiei: entezaArtrita psoriazica=entesita +sinovitaReactivitatea imuna in AP-raspunsul LT CD8+ la antigen (lez cutanate+ sinoviale+entese: infiltr inflam cu celule T activate; in sinovie nr mare si de LB dar al caror rol este neclar)Activarea LT necesita 2 semnale:1) legarea TCR cu MHC clsa I sau II de pe celula prezentatoare de antigen2) interactiunea moleculelor costimulatoare ale LT si ale celulei prezentatoare de antigen=>Peptide self => autoreactivitateRemodelarea osoasa:- Eroziunea osoasa. Osteoclastogeneza incepe cu precursorii osteoclastici care primesc 2 semnale diferite: 1) factorul de stimulare al coloniilor de macrofage (MCSF) leaga la binding c-fms, 2) RANKL leaga la RANK Celulele mononucleare din singele periferic (PBMCs) sunt precursori osteoclastici care migreaza in zona inflamata unde sunt expusi la RANKL; Cand nu sunt antagonizati RANKL de catre OPG se declanseaza osteoclastogeneza in tesutul sinovial implicat. Acesti precursori osteoclastici CD 16+ sunt principalii distructori in AP si expresia crescuta a CD16 este asociata cu mai multe eroziuni osoase sugerand CD 16 este un marker potential in AP . TNF- produS de PBMCs intensifica osteoclastogeneza.Eroziunile din AP sunt rezultatul: RANK, precursorilor osteoclastici si al evenimentelor induse de TNF-- Proliferarea osoasa. Reglatori ai remodelarii osoase : - familia glicoproteinelor Wnt - familia proteinelor DKK-1DKK-1 antagonizeaza calea Wnt DKK-1 contributor major la resorbtia osoasaTNF- induce expresia DKK-1 in articulatiile inflamate explica efectul mediat TNF- pe proliferarea osoasa care nu pare inhibataMediatori solubili : tesutul sinovial din AP exprima predominent citokine de tip Th1: (TNF)- , interferon-, IL-1,IL-2, IL-6, IL-10, IL-12 si IL15. Inflamatia sinoviala, proliferarea, angiogeneza si eliberarea matrix metaloproteinazelor sunt rezultatul citokinelor eliberate de activarea LT.

TNF- :- este un osteoclastogenic creste nr osteoclastelor care exprima RANKL si M-CSF cu ajutorul IL-1(de asemenea indusa de activitatea TNF).- degradarea cartilajului este intensificata de productia MMPs de catre fibroblastele sinoviale indusa de TNF- - faciliteaza traficul macrofagelor, osteoclastelor, migrarea limfocitelor prin celulele endoteliale si vasculogeneza anormala

Calea IL-23-IL-17: IL-23= citokina proinflamatorie produsa de celulele dendritice si macrofage si serveste ca factor de supravietuire pentru celulele Th17. Nr crescut de LTh17 coreleaza cu activitatea clinica a bolii, mediaza debutul bolii si contribue la inflamatia sinoviala sustinuta. IL-17 secretata de LTh17 distructie articulara prin cresterea productiei de IL-1 si TNF- si inductia RANKL pe celulele mezenchimale.Trasatura Artrita psoriazicaSpondilita anchilozanta

Sex M:F1:19:1

SI/coloana35%100%

Limitarea coloaneiscazutaFoarte scazuta

Afectare artic perif90-95%40%

Model artritaMS si MIArtic mari si miciMIArtic mari

DactilitaFrecventRar

HLA B2710-25%90%

Rx coloanaAsimetricaParasindrsmofiteSimetricaSindesmofite

Manifestari clinice-PSORIAZIS INAINTE DE DEBUTUL ARTRITEI (70%)-PSORIAZIS SIMULATAN DEBUT ARTRITA (15%)-PSOORIAZIS DUPA DEBUTUL ARTRITEI (15%)1. Artrita interfalangiana distala (15%)2.Oligoartrita asimetrica (30%)3. Poliartrita simetrica (40%)4. Spondilita cu sau fara sacroiliita (5%)5. Artrita mutilanta (5%)MODALITATI DE PREZENTAREPrezentarea tipica- artrita periferica: frecvent: mono sau oligo-artritaUneori poliartritaManifestarea spinala initiala este raraManifestari in evolutie-tardive: Afectarea sacroiliaca= sacroiliita la 1/3 din pacienti; frecvent asimetrica; poate fi asimptomaticaAfectarea spinala: orice localizare la nivelul coloanei; diferita de SA

AFECTAREA ARTICULARAENTESITA: calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotulaTENOSINOVITA: tendoanelor flexoare ale mainilor, extensor ulnar al carpuluisi, alte locatiiDACTILITA: tumefactie difuza a intregului deget;- la aproape din pac cu artrita psoriazica si este asociata cu un risc crescut de progresie radiologica articulara MANIFESTARI EXTRA-ARTICULAREAFECTARE CUTANATA: lez cutanata psoriazica; lez unghiala psoriazica: onicoliza, color galbena margine unghiala, hiperkeratoza distrofica, striatiiAFECTARE OCULARA:uveita bilaterala, cronica, conjunctivitaAFECTARE CARDIACA:Insuficienta aortica

Teste de laborator in artrita psoriazicaNu exista teste de laborator diagnostice in AP.VSH crescut si leucocitoza la 1/3 din pacientiAnemia boala cronica sau deficit de fier (AINS)FR + LA 2-10% din pac cu APANA (1/40) la 50%, ANA (>1/80) la 14% si Ac anti ADNdc la 3%Atat FR cat si ANA pot apare la pacientii cu psoriazis necomplicat cu artrita si pot reflecta raspunsul imunologic al boliiAc anti CCP la 8-16% din pacientii cu artrita psoriazica si boala eroziva, dar pot fi prezenti si la aceia cu psoriazis sever in absenta artriteiAspecte radiologice generaleTumefactie de parti moiAbsenta osteopeniei (diferit de RA)Spatiul articular ingustat sau largitEroziuni marginale severeAspectul in toc de calimara ( artic mici maini si picioare)Proliferare osoasa (spiculi,tras cu pensula)Periostita la nivelul metafizelor si diafizelorFuziune osoasa intraarticulara asimetrica Entesopatie : calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotulaResorbtie falangiana distala la maini si picioare

Factori de prognostic rezervat pentru progresia leziunilor articulare periferice:- nr crescut al articulatiilor inflamate (poliarticular >oligoarticular);- VSH crescut- lipsa de raspuns la medicatiile anterioare- prezenta leziunii articulare (clinic sau radiografic)- pierderea functiei fizice (HAQ)- diminuarea calitatii vietii- HLA B27, B39, DQw3 risc mai mare ptr progresia bolii- prezenta varianta gena receptor IL4 severitate mai mare a bolii erozive la pacientii cu AP [1]- prezenta anti CCP prevalenta crescuta a poliartritei si a bolii articulare erozive ( Nu se stie daca Ac sunt prezenti precoce si ar putea prezice evolutia bolii sau apar mai tarziu in cursul evolutiei bolii!) Tratamentul artritei psoriaziceAINS: controleaza boala usoara, reduce durerea si redoarea in spondilita AINS in doza mare poate agrava boala cutanata ( nu exista studii randomizate care sa ateste acest lucru!)Sulfasalazina: Eficienta pe artrita periferica;Poate ameliora leziunile cutanate in PsA; Doza de SSZ necesara ptr controlul PsA este mai mare decat cea din AR multi pacienti cu PsA nu tolereaza SSZ: gastrointestinale, debut lupus indus medicamentos, necroliza epidermala toxicaMethotrexat: Cel mai utilizat DMARDs in practica clinica in ciuda saraciei studiilor clinice randomizate si numai a catora studii observationale care arata eficacitatea in PsA [1].Acidul folic este prescris in ziua urmatoare administrarii MTX ( doza unica sau 6 zile consecutiv);Pacientii care nu raspund la MTX 25 mg/sapt ptr 6-8 sapt nu vor raspunde la un tratament prelungit!Discontinuarea tratamentului cu MTX treptat risc episoade severe de boala articulara si cutanata.RA: toxicitatea hepatica, boala interstitiala pulmonara, supresia medulara.ACR recomanda biopsii hepatice pretratament cu MTX numai la pacientii cu istoric semnificativ de consum de alcool, crestere persistenta a enzimelor hepatice, istoric de hepatita cronica B sau infectie cu virus C [2]Atentie si la pacientii cu afectare a functiei renale (RFG3,4 mg/dl) Nu vor primi MTXAgenti anti-tnf: etanerceptBeneficiu 25 mg x 2/sapt sc atat ptr boala cutanata cat si ptr cea articulara la pacientii cu PsAAmeliorare in scorurile la 2 ani ACR 20 (50%), ACR 50 (37%), ACR 70 (%), HAQ, PASI(42%)Incetinirea semnificativa a progresiei radiologiceLa 3 ani 80% din pacienti continuau terapia si 48% erau in remisie [1]Ra: durere toracica necardiaca, nefrolitiaza, scleroza multipla si sincopa