Rezumat :

Radiculopatiile discogene se referă la unele dintre cele mai frecvente nosologii

printre dorsopatiile cu leziuni compresionale ale rădăcinii nervului spinal şi

simptomatică neurologică focală în zona de inervaţie, ponderea acestei afecţiuni,

după unii autori, constituind 36,7%. Printre leziunile sistemului nervos periferic,

radiculitele lombo-sacrale constituie 70%. Radiculopatiile discogene cauzează cel

mai înalt procent al invalidităţii, însă, lucrări consacrate acestei probleme sunt

puţine. Astfel, în prezent numărul total autentic al pacienţilor şi invalizilor cu

radiculite discogene nu este cunoscut [72]. Afectarea persoanelor de vârsta tânără

(25-45 ani) în maxima activitate fizică și intelectuală confirmă importanța medico-

socială a problemei.

Durerea lombară (DL), manifestarea clinică clasică a radiculopatiei

discogene lombare (RDL), este cea mai costisitoare condiţie benignă în ţările

industrializate [20]. Experţii din domeniu au estimat că circa 80% din populaţia SUA

suferă pe parcursul vieţii de DL cauzată de patologia coloanei vertebrale [15].

[23:24:04] Dvornic Dorin Vladimir: Una din cele mai frecvente cauze ale durerii

lombare este hernia de disc, afectând 1/3 din populaţia cu vîrstă mai mare de 20 ani,

iar în 3% cazuri este observată și implicarea radiculară

Actualitatea temei

Radiculopatiile discogene se referă la unele dintre cele mai frecvente nosologii

printre dorsopatiile cu leziuni compresionale ale rădăcinii nervului spinal şi

simptomatică neurologică focală în zona de inervaţie, ponderea acestei afecţiuni,

după unii autori, constituind 36,7%. Printre leziunile sistemului nervos periferic,

radiculitele lombo-sacrale constituie 70% [47]. Sindroamele radiculare se determină

la 37,4% bolnavi cu modificări degenerative distrofice ale discurilor intervertebrale

[71].

Radiculopatiile discogene cauzează cel mai înalt procent al invalidităţii, însă,

lucrări consacrate acestei probleme sunt puţine. Astfel, în prezent numărul total

autentic al pacienţilor şi invalizilor cu radiculite discogene nu este cunoscut [72].

Afectarea persoanelor de vârsta tânără (25-45 ani) în maxima activitate fizică și

intelectuală confirmă importanța medico-socială a problemei. Pierderea temporară a

capacității de muncă este determinată cel mai frecvent de anumite dereglări la nivelul

lombar, manifestate clinic prin dureri lombare. Una din cele mai frecvente cauze ale

durerii lombare este hernia de disc, afectând 1/3 din populaţia cu vîrstă mai mare de

20 ani, iar în 3% cazuri este observată și implicarea radiculară.

HDL este o patologie foarte gravă, provocând durei lombare, deficite neurologice

precum și probleme sfincteriene. Totodată, aceasta implică un cost social al

tratamentului atît terapeutic cât și chirurgical, destul de mare (între 16 și 50 miliarde

de dolari SUA pe an în Marea Britanie). HDL reprezintă principala cauză în lume,

conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) de încetare a activării persoanelor

tinere în câmpul muncii [62]. HDL este principala cauză a lombalgiei [48].

Durerea lombară (DL), manifestarea clinică clasică a radiculopatiei discogene

lombare (RDL), este cea mai costisitoare condiţie benignă în ţările industrializate

[20]. Experţii din domeniu au estimat că circa 80% din populaţia SUA suferă pe

parcursul vieţii de DL cauzată de patologia coloanei vertebrale [15]. Prevalenţa

anuală a DL este de 15-45%. Circa 33,2% din pacienţi cu lombalgie prezintă

simptomatologie pentru o perioadă mai puţin de o lună, 33% raportează durere pentru

1-5 luni şi 32,7% pacienţi – mai mult de 6 luni. Cronicizarea simptomatologiei se

observă la circa 2-7% pacienţi [6].

DL ocupă locul doi după motivele de adresare la medic pentru o boală cronică,

este a cincea cauză de spitalizare şi al treilea cel mai frecvent motiv pentru o

intervenţie chirurgicală, impactul socio-economic fiind unul major [46]. Lombalgia

reprezintă un simptom, cauza căruia este complexă, implicând afectarea musculară,

articulară, vertebrală şi/sau a structurilor spinale şi nervilor periferici.

Dat ținând cont de faptul că RDL reprezintă o manifestare clinică ce apare cel mai

frecvent în urma unei HDL, în studiul în cauză se va face o analiză medico-socială a

ambelor entități nozologice.

1.1.1. Degenerescența discală [26; 59; 67]

Deteriorarea discului intervertebral este cauzată de îmbătrînirea acestuia: odată

cu îmbătrînirea discului intervertebral, structura acestuia se modifică. Drept rezultat,

în a doua decadă a vieții, apar numeroase crăpături și fisuri în special în porțiunea

posterioară și posterolaterală periferică a inelului fibros, ce vor crește treptat în

dimensiuni. Acestui proces se mai asociază și reducerea înălțimii posterioare a

discului. Aceste crăpături apar între lamelele inelului fibros care se îngroașă și se

hialinizează, dezvoltîndu-se simultan o metaplazie cartilaginoasă, un proces de

fibrozare în relație cu fenomenul de calcifiere și neovascularizare.

Modificările nucleului pulpos pot apărea din cauza prezenței unor anomalii

avansate ale inelului fibros. Totodată, modificările degenerative ale acestuia pot

apărea în egală măsură foarte precoce. Aceste modificări sunt provocate de un proces

de colagenizare și de neovascularizare din partea inelului fibros. Nucleul se

deshidratează (acesta este format din 88% de apă la naștere, iar la 70 de ani – 70%),

devine fibros și se delimitează din ce în ce mai mult de inelul fibros, pe baza creșterii

nivelului de colagen. Din nucleu, mai tîrziu, se vor forma fisuri radiale, apariția

cărora vor coincide cu apariția manifestărilor clinice.

Factorii favorizanți ai degenerescenței discale sunt:

Traumatismele severe;

Supraponderabilitatea care acționează, probabil, prin modificarea staticii

vertebrale;

Inegalitatea membrelor inferioare;

Anomaliile curburii lombare: scolioza și hiperlordoza;

Anomaliile structurale: lombalizarea vertebrei S1(este o anomalie

congenitală a primei vertebre sacrale care, în loc să fie sudată - cum este

normal de celelalte vertebre care formează sacrumul, se află separată și

constituie o vertebră liberă suplimentară [41]) și sacralizarea vertebrei L5

( reprezintă dezvoltarea exagerată a apofizelor transverse ale lui L5, care

iau caracter de aripioare sacrate: iau contact cu oasele iliace sau cu

sacrul, iar corpul vertebral poate fi unit cu corpul lui S1[37]);

Creșterea dimensiunilor apofizelor transversale ale vertebrei L5;

Asimetria fațetelor articulare;

Spondiloliza și spondilolisteza.

1.1.2. Hernia de disc

Pe un disc intervertebral degenerat, procesul de flexie-extensie, va comprima

puternic nucleul care tinde să enucleeze, cel mai frecvent posterior, unde discul este

mai subțire și mai puțin rezistent. La acest nivel, nucleul pulpos va întîlni două

bariere suprapuse [59]:

- Prima este constituită din fibrele verticale ale inelului fibros al discului

intervertebral;

- Cea de-a doua, mult mai rezistentă, este formată de fibrele ligamentului

vertebral posterior comun, fiind mai rezistent în partea mediană.

În prima etapă, de o durată mai mult sau mai puțin lungă, nucleul refulat va

dilata inelul fibros și va împinge ligamentul vertebral posterior comun: aceasta este

etapa distensiei discale, care se poate manifesta clinic printr-o lombalgie pură sau

lombosacralgie.

La cea de-a doua etapă, distensia nucleului printre inelul fibros și ligamentul

vertebral comun posterior, va produce o umflătură posterioară, adesea amplasată

lateral de acest ligament: acesta reprezintă etapa protruziei discale (blocajul lombar).

La această etapă (ca și la etapa următoare) presiunea asupra nucleului tinde să fie

redusă prin dilatarea (deschiderea) spațiului intervertebral posterior homolateral. În

mod similar, atunci cînd nucleul este reintegrat în interiorul inelului fibros, repausul

prelungit permite cicatrizarea posterioară a discului, asigurînd astfel vindecarea

herniei.

În stadiul III, inelul fibros va ceda, sechelele fibrocartilaginoase și o parte din

nucleu vor fi enucleate și vor determina formarea unei hernii cu conținutul acesteia

situat anterior de ligamentul vertebral posterior comun: această etapă reprezintă

sechestrarea discală. Hernia devine ireductibilă. La această etapă (ca și la etapa

următoare) conflictul disco-radicular poate fi foarte acut, așa numita sciatică

hiperalgică. De asemenea, poate apărea ischemia radiculară prin compresie provocînd

un deficit motor (forma paralizantă).

În stadiul IV, ligamentul vertebral comun posterior poate fi însuși perforat,

exteriorizîndu-se sechestrul: acesta reprezintă stadiul de excluziune discală,

simptomatologia și evoluția herniei variind în dependență de volumul sechestrului.

(Figura 1.6)

1.1.3. Mecanismele durerii

Radiculalgia este probabil provocată nu doar de un singur mecanism, dar

reprezintă rezultatul diverselor agresiuni mecanice și chimice complicate.

1.1.3.1. Factorii mecanici

Compresia radiculară acută, realizată experimental la animale, are consecințe

variabile în dependență de gradul acesteia. În cazul unei compresii lejere, se produc

dereglări ale circulației intraneurale prin congestie venoasă. În cazul unei compresii

mai semnificative, aceasta provoacă o ischemie radiculară și un colaps al vitezei de

conducere senzitivo-motorie.

Compresia cronică a fost studiată la om pe biopsii nervoase realizate atunci în

timpul intervențiilor chirurgicale pentru herniile de disc. Există o hiperplazie a

țesutului conjunctiv al durei-mater și al arahnoidei cu fibroză endoneurală și

reducerea numărului fibrelor senzitive mielinice.

1.1.3.2. Factorii chimici

1.1.3.2.1.Proprietățile pro-inflamatoare ale nucleului pulpos

Mai multe studii au sugerat existența unei reacții auto-imune dirijate contra

nucleului pulpos. Acesta, odată expulzat în spațiul epidural, este considerat drept corp

străin. Experimentele pe animale au arătat că nucleul pulpos secreta substanțe

susceptibile ce declanșau o reacție inflamatoare, producîndu-se anticorpi și alterîndu-

se viteza de conducere nervoasă. Studiile histologice realizate la pacienții operați

pentru hernie de disc, au relevat, în țesutul epidural, țesut de granulație și infiltrate de

celule mononucleare [26].

1.1.3.2.2.Mediatorii inflamației [26]

În discul intervertebral au fost detectate mai multe molecule (fosfolipaza A2,

prostaglandina E2, citokinele proinflamatorii precum interleukina 6 și factorul de

necroză tumorală (TNF), molecule de aderență, oxidul nitric, leucotriene…). Unele

molecule sunt susceptibile de a favoriza dereglări radiculare directe (acționează

asupra fosfolipidelor membranare), sau indirecte (modifică pragul nociceptiv,

sensibilizează substanțele algogene)

Un nivel considerabil al fosfolipazei A2 a fost detectat la pacienții operați

pentru hernie de disc. Un studiu a demonstrat că nivelul discal al fosfolipazei A2 era

independent de stadiul radiologic al degenerescenței discale, care nu era corelat cu

semnul Lasegue sau cu intensitatea durerii, dar corelat cu nivelul seric al fosfolipazei

A2, crescut în cazul sechestrelor și redus după un tratament cu anti-inflamatoare

Astfel se observa o ameliorare a herniei de disc în urma utilizării AINS sau

infiltrațiilor cu corticoizi ce acționează prin inhibarea fosfolipazei A2, a citokinelor și

a prostaglandinelor.

1.1.3.3. Factorii neurofiziologici

Rezultatul corespunzător unei rădăcini nervoase comprimate este epuizarea

fibrelor mielinice mari de unde apare și pierderea efectului inhibitor asupra

fibrelor nociceptive. Circuitele mici între aceste două tipuri de fibre transformă

un stimul tactil în senzație dureroasă. Substanțele algogene eliberate de discul

intervertebral și reacția inflamatorie induce o sensibilizare periferică prin

scăderea pragului de activitate a receptorilor nociceptivi.

1.2. Analiza epidemiologică a RDL în corelație directă cu HDL

1.2.1. Definiție

Termenul de radiculopatie reprezintă o disfuncție radiculară cauzată de

compresie, fiind asociată de durere, dereglări senzoriale şi motorii, sau diminuarea

reflexelor osteotendinoase segmentare.

Prin termenul de radiculopatie discogenă lombară (RDL) se înțelege un

sindrom clinic secundar compresiei sau iritării rădăcinii nervoase lombare în urma

hernierii discului intervertebral, clinic manifestîndu-se prin dureri lombare

(lombalgie) cu iradiere în membrele inferioare.

RDL sau altfel spus, lombalgia de origine discogenă poate fi

interpretată clinic în dependență de nivelul segmentar de afectare a discului

intervertebral.

Hernia de disc lombară (HDL) reprezintă o afecțiune de natură neurologică ce

se caracterizează prin alunecarea nucleului pulpos de-a lungul măduvei

spinării   și coloanei vertebrale, ceea ce clinic se traduce prin apariția unor dureri de

spate (lombalgii) foarte intense în zona respectivă. Această afecțiune apare în

momentul în care o parte sau întregul nucleu pulpos este expulzat în afara inelului

fibros printr-o ruptură a pereților acestuia [21], sau printr-o fantă (o zonă slăbită) a

inelului fibros a discului intervertebral [18].

1.2.2. Incidența

Incidența HDL în rîndul populației generale a fost evaluată în diverse țări.

În SUA, în perioada 1950-1979, a fost determinată o incidență anuală a HDL

de 52,3 cazuri la 100.000 de populație [13].

În Elveția, în urma efectuării a două studii, unul retrospectiv și altul prospectiv,

efectuat pe un lot de 360.000 de populație cu vîrsta cuprinsă între 20-69 ani, s-a

determinat o incidență a HDL de 41 și respectiv 43 cazuri la 100.000 populație [9].

Heliovara [30] prezintă un studiu efectuat în Finlanda în care a fost determinată

o incidență cuprinsă între 31-36 cazuri la 100.000 populație.

1.2.3. Prevalența

Durerea lombară discogenă reprezintă o problemă medicală frecvent întâlnită

în practica cotidiană. Estimativ, prevalența în populația adultă este de 12-40%, iar

până la 60-80% de populație vor avea de suferit de dureri lombare într-un anumit

moment al vieții [32; 44]. Diapazonul larg al prevalenței este condiționat pe de o

parte de lipsa de consens privitor la definiția noțiunii de durere lombară cronică, iar

pe de altă parte reprezintă reflecția varietății metodologiilor de apreciere a ratei

durerii lombare cronice în populație [23]. Aproximativ 5- 10% din populație care au

avut un episod de durere lombară dezvoltă un sindrom de durere lombară cronică care

durează mai mult de 3 luni [2].

În Franța, lombalgia este motivul cel mai frecvent de consultare a pacienților în

reumatologie, 26% dintre consultații sunt acordate bolnavilor spitalizați, iar în 30%

de cazuri lombalgia reprezintă motivul consultațiilor externe. Totodată, acest

simptom este prezent în anamneza a 25-30% dintre pacienți operați la coloana

vertebrală [17]. În SUA, 50-90% dintre populație, prezintă lombalgie de origine

discală [18].

1.2.4. Aspectele socio-economice

Radiculopatiile discogene cauzează cel mai înalt procent al invalidităţii, însă,

lucrări consacrate acestei probleme sunt puţine. Astfel, în prezent numărul total

autentic al pacienţilor şi invalizilor cu radiculite discogene nu este cunoscut [72].

Radiculopatia discogenă lombară sau durerea lombară discogenă este o

problemă medico-socială contemporană importantă, care generează pierderi

economice semnificative. Ea afectează aproximativ ¾ din populaţie, fiind a doua

cauză de invaliditate primară, ocupând o cotă-parte de 15-17% [19].

Hernia de disc lombară (HDL) este o patologie foarte gravă, provocând durei

lombare, deficite neurologice precum și probleme sfincteriene. Totodată, aceasta

implică un cost social al tratamentului atât medical cât și chirurgical, destul de mare

(între 16 și 50 miliarde de dolari SUA pe an în Marea Britanie).

HDL este o patologie a sexului masculin, fiind prezentă în 72,6% de cazuri.

Mundt [52] pe un lot de 177 de pacienți cu HDL confirmată, a stabilit că vîrsta medie

de apariție a acesteia în rîndul femeilor este de 44 de ani, iar în rîndul bărbaților de 43

de ani. Într-un alt studiu, în urma efectuării a 1028 de operații la 909 pacienți, s-a

determinat că vîrsta medie pentru femei era de 42 de ani, iar pentru bărbați de 41,5

ani [14]. O vîrstă medie de 43,7 ani pentru bărbați și de 44,6 ani pentru femei s-a

determinat într-un studiu efectuat pe 289 de cazuri [9]. Astfel, grupa de vârstă cel mai

des afectată la ambele sexe este cuprinsă între 30-60 de ani. Aceștia reprezintă

pacienții în perioada fertilă de activitate profesională [5]. Conform Organizației

Mondiale a Sănătății (OMS), HDL reprezintă principala cauză în lume, de încetare a

activării persoanelor tinere în câmpul muncii [62].

Costul social al herniei discale lombare rămîne ridicat, situîndu-se în mai multe

țări precum Marea Britanie, între 16 și 50 miliarde de dolari SUA pe an [33].

În Mali, hernia discală lombară degenerativă este patologia neurochirurgicală cea

mai frecventă (23,6%) conform DIARRA M. din 2002 [17] și a doua patologie cea

mai frecventă din cadrul secției de ortopedie și traumatologie din cadrul CHU

GABRIEL TOURE (24,6%) [65], avînd un cost economic foarte înalt, estimat la 6

379 095 franci în 6 luni conform SANDJONG D. din 2003 [65].

1.3. Factorii etiologici ai radiculopatiei discogene lombare

Există două cauze principale ale radiculopatiei lombare discogene:

- Lombosciatica cauzată de herniile de disc sau vertebrale (cea mai frecventă);

- Lombosciatica cauzată de leziunile degenerative sau traumatice ale discului

intervertebral [22].

În continuare sunt descrise cauzele premergătoare ale HDL și indirect ale RDL:

1.3.1. Traumatismele severe ale coloanei vertebrale

Un traumatism sever al coloanei vertebrale sau mai multe microtraumatisme

repetitive, vor fi responsabile de provocarea unei hernii lombare de disc. Această

etiologie este destul de frecventă, astfel 35-65% de pacienți suferinzi de o HDL

prezentînd în antecedente diverse traumatisme ale coloanei vertebrale [31].

Din aceeași categorie mai fac parte și următoarele:

Un efort violent de ridicare în 52% de cazuri,

Lovitură indirectă a coloanei vertebrale prin cadere în 33%,

Lovitură directă a coloanei vertebrale în 8%,

Mișcare brutală prin torsiune în 7% [11].

1.3.2. Deteriorarea structurală a discului intervertebral

- Efectele tardive ale traumatismelor coloanei vertebrale

- Supraîncărcarea mecanică localizată (scoliozele, dezechilibrul static

important al joncțiunii lombosacrale)

- Anomaliile congenitale și cele dobîndite ale discurilor intervertebrale

(amortizarea precară a forței transmise discului intervertebral precum și

inserția slabă a fibrelor inelului fibros în corpul vertebral, accelerează

procesul de deterioriorare a discului intervertebral)

- Mai multe patologii metabolice și tisulare ale cartilajlui, cum ar fi:

osteochondrodisplazia, chondrocalcinoza, hiperostoza vertebrală [11].

1.3.3. Factorii fizici sau fiziologici ce au legătură directă sau indirectă cu HDL

- Un studiu a prezentat o creștere semnificativă a incidenței HDL în rîndul

persoanelor de talie înaltă [29].

- Un alt studiu prezintă faptul că o hipotrofie a mușchilor trunchiului, la

pacienții cu vîrstă cuprinsă între 20 și 30 de ani, poate provoca o incidență a

HDL de 30% în rîndul femeilor și de 21% în rîndul bărbaților.

- Prezența unei asocieri dintre fumat, lombalgie și HDL este explicată prin

faptul că fumul de țigară provoacă hipoxie și vasoconstricție, inducînd

perturbarea metabolismului vertebrelor, posedă un efect fibrinolitic, de

asemenea poate provoaca o creștere a presiunii intradiscale în timpul tusei

[45].

- Există un risc crescut de a dobîndi o HDL în rîndul persoanelor din clasele

sociale defavorizate [25].

1.3.4. Factorii etiologici non-discogeni ai RDL

- Spondilitele;

- Spondiloartrita anchilozantă;

- Tumorile intrarahidiene;

- Leziunile maligne vertebrale sau epidurale;

- Canalul radicular lombar îngustat.

1.5. Factorii de risc ai radiculopatiei discogene lombare

Înaintarea în vârstă. Procesul de îmbătrânire a discurilor în regiunea lombară

inferioară, la fel ca și accidentările frecvente ale discurilor sau mușchilor

spinali cresc predispoziția pentru apariția radiculopatiei discogene lombare;

Sexul masculin;

Antecedente ale unei accidentări la nivel lombar;

Activități cu risc crescut de dezvoltare a unei hernii de disc, cum ar fi poziția

șezândă pentru o perioadă lungă de timp, ridicarea de obiecte grele, răsuciri sau

aplecări frecvente, exerciții fizice grele, vibrații constante (cum ar fi condusul

mașinii);

Exerciții executate neregulat sau efectuarea de exerciții cu încordare crescută

pentru o perioadă lungă de timp;

Fumatul.

Obezitatea. Creșterea greutății corporale cauzează o sarcină crescută asupra

discurilor de la nivelul lombar;

Tusea frecventă;

Anomalii congenitale sau dobîndite ale coloanei vertebrale;

Anomalii tranzitorii lombosacrale (lombalizarea vertebrei S1 sau sacralizarea

vertebrei L5);

Sechele ale unei distrofii rahidiene de creștere;

Spondilolisteza secundară unei spondilolize;

Antecedente familiale de hernie discală care reflectă existența unei

predispoziții genetice;

Dereglări statice antrenînd o supraîncărcare ponderală localizată pe porțiunea

lombară a coloanei vertebrale (scolioza).

CONCLUZII

1. Radiculopatia discogenă lombară a devenit o gravă problemă de sănătate

publică, datorită caracteristicilor sale epidemiologice, clinice şi a impactului

său socio-economic, iar afectarea persoanelor de vârsta tânără (25-45 ani), cu o

predominanță de 60% în rîndul bărbaților, în maxima activitate fizică și

intelectuală confirmă importanța medico-socială a problemei.

2. Una din cele mai frecvente cauze ale durerii lombare este hernia de disc,

afectând 1/3 din populaţia cu vîrstă mai mare de 20 ani, iar în 3% cazuri este

observată și implicarea radiculară.

3. Identificarea și evaluarea factorilor de risc medico-sociali implicați în RDL

este primul pas către prevenirea și combaterea bolii.

4. Evaluarea grupurilor de risc din cadrul RDL permite orientarea măsurilor de

profilaxie și tratament în modul cel mai rațional posibil, ceea ce reprezintă un

factor cheie extrem de important în remedierea globală a situației demografice

din contextul radiculopatiilor discogene

5. Analiza RDL punct de vedere medico-social permite inițierea și implementarea

unei game largi de proiecte care vizează reducerea numărului deceselor în

cancer, precum și scăderea numărului îmbolnăvirilor în special la persoanele

de vîrstă tînără și apte de muncă.

6. Elaborarea unui complex de măsuri profilactice utile în prevenirea și

tratamentul RDL și a HDL este indispensabilă, deoarece anume aceste strategii

stau la baza remedierii situației populaționale ale radiculopatiilor discogene, iar

neglijarea acestui aspect are repercusiuni negative pentru zona geografică în

cauză.

BIBLIOGRAFIE1. ADRIAN MARIUS MAGHIAR – Studiul privind aportul neuroendoscopiei

în tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare. Rezumat. Oradea 20132. Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C., et al. Chapter 4. European guidelines

for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J, 2006. 15 Suppl 2: p. S192-300

3. Amhajji L, Louaste J, Hatim M et coll. Traitement chirurgical des sciatiques par hernies discale. A propos de 60 cas. Rev Maroc Chir Orthop Traumatol 2006; 26: 9- 11

4. Araszcewirz G, Mery B, Tumerelle E et al. Hernies discales lombaires et travail. Etude de 201 observations cas-témoins. Documents pour le médecin du travail, 1999; 17; 77 TF 85: 5

5. Araszkiewirz G, Méry B, Tumerelle E et al. Hernies discales lombaires et travail. Etude de 201 observations cas-temoins. Documents pour le médecin du travail. 1999; 77: 3-12.

6. Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy for low-back pain (review). The Cochrane Library 2004, Issue 1. Art. No.: CD000447

7. Belcambre B, Leroux JL, Siame JL, Chistiaens JL. Le syndrome du canal lombaire étroit. Rev Rhum 1980; 25: 52-62

8. Benvenuti C, Longoni L. Mulicentre study on affectivenessand safety of AINS versus alternative therapy in 738 rheumatic patients. Curr Ther Res 1983; 34: 30-44

9. Berney J, Jeanpretre M, Kostli A. Facteurs épidémiologiques de la hernie discale. Neurochirurgie 1990; 36: 354-365

10.Binard A, Saraux A. Dorsalgie. Paris: Elsevier Masson, Encycl Med Chir 2007, 15-867-A-10: 8-11

11.Brégeon CH, Renier JC. Les facteurs etiologique des hernies discales lombaires. In: Simon L, Herisson Ch, Privat JM, Bouvier JP, Fedou P, eds. La hernie discale lombaire. Acquisition en rhumatologie, Paris: Masson, 1990: 8-14

12.Bruder N, Dufour H. Anesthésie pour hernie discale. Encycl Med Chir Anesth Rea 2000; 36-605-A-15: 1-6

13.Bruske-Hohfeld I, Meritt JL, Onofrio BM et al. Incidence of lumbar disc surgery. A population-based study in Olmsted County, Minnesota, 1950-1979. Spine 1990; 15: 31-35

14.BRUSKE-HOHFELD I., MERITT J.L., ONOFRIO B.M., STONNINGTON H.H., OFFORD K.P., BERGSTRAHL E.J., BEARD C.M., MELTON L.J 3RD., KURLAND L.T. - Incidence of lumbar disc surgery.A population-based study in Olmsted County, Minnesota, 1950-1979. Spine, 1990, 15, pp. 31-35.

15.Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med 2004;141:920- 28.

16.Destandau J. Aspects techniques de la chirurgie endoscopique des hernies discales foraminales lombaires. A propos de 191 cas. Paris: Masson, Neurochirurgie 2004; 50: 6-10

17.Diarra M. Etude des pathologies neurochirurgicales opérées dans le service d’orthotraumatologie de l’hôpital Gabriel Touré de Novembre 2000 à Novembre 2001. A propos de 106 cas. Bamako: Thèse médecine, 2002

18.Dictionnaire de Médecine. Flammarion, 4ème édition Française, 1991: 98819.Eft odiev E. Microneurochirurgia herniei de disc lombare. Autoreferatul tezei

de dr. în med., Chișinău, 2009, p. 7.20.Engers A, Jellema P, Wensing M, et al. Individual patient education for low

back pain. The Cochrane Database Syst Rev 2008:CD00405721.Fattorus V, Ritter O. Hernie discale. Vadémécum clinique. Du diagnostique

au traitement. Masson, 17ème édition, 2004: 727-728.22.Frymoyer J. W, Cats -Baril W: Predictors of low back pain disabily. Clin

orthop, 1987; 221: 89 – 98

23.Gaetani P., Aimar E., Panella L., et al. Surgery for herniated lumbar disc disease: factors influencing outcome measures. An analysis of 403 cases. Funct Neurol, 2004. 19(1): p. 43-9

24.Gilbert Dechambenoit. Sciatique pour hernie discale. Manuel de neurochirurgie 1996: 157-162.

25.Gordon SJ, Yang KH, Mayer PJ et al. Mechanism of disc rupture. A preliminary report. Spine 1991; 16: 450-456

26.GOUPILLE PHILLIPE: Lombosciatique, la théorie mécanique remise en cause. Revue du praticien tome 12, n°432. 5 Octobre 1998

27.Guigui P. Sciatique L5 ou S1. Etiologie, physiologie, diagnostic, traitement. Rev Prat 2001; 51: 1591-1599

28.HAJJAJI-HASSOUNI N: Les sciatiques. Journal du praticien –Tome XII- N°3-p: 13-16, Janvier 2002

29.Heliovaara M. Body height, obesity and risk of herniated lumbar intervertebral disc. Spine 1987; 12: 469-472

30.HELIOVAARA M., KNEKT P., AROMAA A. - Incidence and risk factors of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization. Journal of Chronic Diseases, 1987, 40, pp. 251-258

31.Heliovara M, Knekt P, Aromaa A. Occupation and risk of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization, Incidence and risk factors of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization. J Chronic Dis 1987; 40: 251-264

32.Hoy D., Brooks P., Blyth F., et al. The Epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2010. 24(6): p. 769-81.

33.http : www.chirurgie_vertebrale.com/pathologies/HDLomb/hdlomb.html34.http://inn.md/ro/content/hernia-de-disc-lombara 35.http://www.crossfitforglory.com/wp-content/uploads/2012/09/05-

4_overall_spine.jpg36.http://www.dureridespate.com/img/Hdisc1[1].jpg 37.http://www.medicinasportiva.ro/SRoMS/revista/Nr.5%202006/Modificari

%20ale%20coloanei%20vertebrale%20la%20sportivi%20-%20aspecte%20radioimagistice.html

38.http://www.mille-soeren.dk/20_du_kan_redde_liv/20a_anatomy_pictures/ 06_Vertebral_and_Intervertebral_Disc_Anatomy.jpg

39.http://www.patologievertebrala.ro/resource/images/structuri %20ligamentare.jpg

40.http://www.rasfoiesc.com/educatie/biologie/ANATOMIA-FUNCTIONALA-A-COLOANE64.php

41.http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/sacrum_2168 42.http://www.yumeiho.org.ro/articole-de-specialitate/notiuni-de-anatomie-si-

biomecanica-ale-coloanei-vertebrale/lang/ro43.https://izokinetica.files.wordpress.com/2013/05/hernia-de-disc.jpg 44.Juniper M., Le T.K., Mladsi D. The epidemiology, economic burden, and

pharmacological treatment of chronic low back pain in France, Germany, Italy, Spain and the UK: a literature-based review. Expert Opin Pharmacother, 2009. 10(16): p. 2581-92

45.Kelsey JL, Githens PB, O'Connor T et al. Acute prolapsed intervertebral disc. An epidemiologic study with special reference to driving automobiles and cigarette smoking. Spine 1984; 9: 608-613

46.Kovacs FM, Muriel A, Abriaira V, et al. The influence of fear avoidance beliefs on disability and quality of life is sparse in Spanish low back pain patients. Spine 2005;30:E676-82

47.Kreiner D. S., et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopaty. In: Spine J. 2013, Nov 14. doi:pii: S1529-9430(13)01450-2.10.1016/j.spinee.2013.08.003

48.Mankin H. J Douleurs dorsales et cervicales.In T. R Harrison Principes de Méd. Interne. Flammarion –Médecine Sciences Paris 1992 : 116- 124. 5è Edition

49.Maurice-Williams RS. Spinal degenerative disease. Rev Rhum 1981; 3: 15-2450.Mayoux-Benhamou MA, Revel M. Rééducation lombaire de la lombalgie

commune : application à la pathologie discale. In: Simon L, Herisson Ch, Privat JM, Bouvier JP, Fedou P, eds. La hernie discale lombaire. Acquisition en rhumatologie. Paris: Masson, 1990: 195-200

51.Muller JAA, Schmutz C, Schultz AB. Lumbar disc degeneration: correlation with age, sex, and spine level in 600 autopsy specimens. Spine 1988; 13: 173-178

52.MUNDT D.J., KELSEY J.L., GOLDEN L.A., PASTIDES H., BERG A.T., SKLAR J., HOSEA T., PANJABI M.M. – An epidemiologic study of non-occupational lifting as a risk factor for herniated lumbar intervertebral disc. Spine, 1993, 18, pp. 595-602.

53.Ngongango O. Aspects épidémiologique et étiologique des lombalgies au service orthopédique et traumatologique de l’hôpital Gabriel Touré de Janvier à Décembre 2003. A propos de 411 cas. Bamako: Thèse de médecine, 2004

54.O’Connel J. Protrusions of the lumbar intervertebral disc. J Bone Jt Surg 1951; 33B: 8-20

55.Ouattara SA. Apport de la tomodensitométrie dans le diagnostique de la hernie discale lombaire. A propos de 54cas. Thèse de médecine, 2001

56.Pinel B, Leloet X, Thomine JM, Deshayes P. Les radiculalgies sciatiques foraminales à propos de 16 observations. Rev Rhum 1983; 50: 603-606

57.Posner JB. Lésion mécanique des racines nerveuses et de la moelle épinière: Traité de médecine interne. Masson, 1ère édition française, 1997: 2140-2145

58.Protocolul clinic național PCN-201, Chișinău 201359.RENIER J.C, BREGEON CH: Autres manifestions douloureuses en rapport

direct ou indirect avec la détérioration discale lombaire. EMC (Paris, France), appareil locomoteur 15-840-B-10, 3,1984

60.Revel M. Sciatique et autres lomboradiculalgies discales. Encycl Med Chir 2004; 15-840-D-10: 2-12

61.REVEL M: Sciatique et autres lomboradiculalgies discales. Editions techniques- Encycl. Méd. Chir. (paris - France). Appareil locomoteur, 15-840-D-10, 1994, 8p

62.Richard LD, Wayne V, Adam WM. Vue globale: Éléments anatomiques. Gray’s Anatomie pour les étudiants. Elsevier Masson, 2006: 15-25

63.Runge M. Rachis lombaire: Données anatomiques. Elsevier, Encycl Med Chir 1998: 9-10

64.RYCKEWERT ANTOINE: Détérioration structurale des disques intervertébraux. Rhumatologie. Pathologie osseuse et articulaire, 5éme tirage, 1994

65.SANDJON D. Coût de la prise en charge des malades opérés dans le service de traumatologie et d’orthopédie du CHU Gabriel Touré de Janvier à Juin 2003. A propos de 130 cas. Thèse de médecine 2004 Bamako

66.SHRDING F et coll. Lombalgie: Aspects socio-économiques, épidémiologiques et médico-légaux. Rev Rhum 1994: 11-21

67.STOFFEL VINCENT: Radiculalgies crurales et sciatiques discales, bientôt au tableau des maladies professionnelles. Revue du praticien, tome 12, n°437 du 9 novembre 1998

68.Tchindjang KF. Aspects épidémiologique, clinique et thépapeutique des hernies discales opérées dans le service de traumatologie et orthopédie du CHU GABRIEL TOURE de Mars 2002 à Mars 2003. Thèse de médecine, 2003

69.Treves R. Les médicaments dans le traitement des hernies discales lombaires. In: Simon L, Herisson Ch, Privat JM, Bouvier JP, Fedou P, eds. La hernie discale lombaire. Acquisition en rhumatologie. Paris: Masson, 1990: 153-157

70.Wolff H, Talder H, Guerne PA. Lombalgie aigue. Prim Care 2001; 1: 664-648

71.Yorimitsu E., et al. Long - term autcomes of standard discectomy for lumbar herniation. In:Spine, 2001, vol.26, p. 652-657

72.Скоблин A.A. Медико-социальные проблемы инвалидности и комплексная реабилитация больных и инвалидов с дорсопатиями. Автореф. дисс. д.м.н., Москва, 2005