arteriopatia

CUPRINS

CAPITOLUL IAnatomia si fiziologia arterelor………………………………………………………pag2-6

CAPITOLUL IIPrezentarea bolii-Arteriopatie obliteranta……………………………………………pag7-27

CAPITOLUL IIIRolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor pentru explorari specifice………pag28-30

CAPITOLUL IVInterventiile asistentei medicale privind ingrijirea bolnavului cu arteiopatie obliteranta……………………………………………………………………………pag31-33

CAPITOLUL VPrezentatea cazurilor clinice…………………………………………………………pag34-63

-caz clinic nr.1-caz clinic nr.2-caz clinic nr.3

CAPITOLUL VIEducatie pentru sanatate……………………………………………………………...pag64-65

Concluzii……………………………………………………………………………...pag66

Bibilografie………………………………………………………………………… ..pag 67

1

CAPITOLUL I: ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A ARTERELOR

În constituţia sistemului arterial intră mai multe tipuri de vase: artere de tip elastic,

artere de tip muscular, artere mici, arteriole.

Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru mare, sunt situate mai aproape

de cord şi se caracterizează prin predominenia elementelor elastice în structura peretelui.

Fibrele elastice predomină la nivelul mediei şi în stratul subendotelial, unde formează

limitanta elastică internă. La aceste artere mari limitanta elastică internă nu poate fi net

separată de tunica medie (cum este cazul la arterele de tip muscular) datorită structurii

apropiate a acestora, ambele fiind alcătuite din lame succesive de tesut elastic.

Ţesutul elastic are roluri multiple:

- permite deformarea arterelor în timpul sistolei ventriculare pentru a "accepta" un

volum mai mare de sânge;

- înmagazinează o parte din energia mecanică rezultată din contractia ventriculară sub

formă de tensiune pasivă, care prin revenirea arterei la forma iniţială constituie o forţă motrice

a curentului sangvin în timpul diastolei ventriculare, asigurând continuitatea deversării

sângelui arterial în teritoriul capilar. Acest fenomen de economisire a energiei se mai numeşte

şi sistolă arterială.

Deformarea arterială transmisă centrifug de-a lungul axului vascular constituie unda

pulsatilă, element specific curgerii în regim arterial.

2

Arterele de tip "muscular", numite şi artere de distribuţie, se caracterizează prin

predominanţa fibrelor musculare netede longitudinale şi circulare la nivelul mediei peretelui

arterial. La interiorul mediei se găseşte limitanta elastică internă, iar la exterior (între medie şi

adventice) limitanta elastică externă. Fibrele musculare netede funcţionează ca un sinciţiu

datorită numeroaselor joncţiuni comunicante intercelulare. Activitatea acestui sinciţiu se află

sub control nervos şi neuroumoral, catecolaminele având un rol central.

Răspunsul acestor vase la stimularea catecolaminică depinde de teritoriul în care se

găsesc. Aceste diferenţe au la bază distribuţia diferitelor tipuri de receptori adrenergici. Aşa se

explică vasoconstricţia apărută adaptativ la nivelul pielii, musculaturii scheletice şi viscerelor

abdominale fără a interesa vasele cerebrale, coronarele şi vasele suprarenale în cazul unei

hipotensiuni arteriale ameninţătoare (spre exemplu în cazul unei hemoragii etc. ). Exemple de

artere de tip muscular sunt arterele coronare, carotide, axilare, femurale etc.

Arterele mici au o structură asemănătoare arterelor de tip muscular. Ele sunt formaţiuni

de trecere între arterele de tip muscular şi arteriole. Numărul lor mare permite instalarea

circulaţiei anastomotice colaterale, de supleere, în cazul unui obstacol pe axul principal.

Arteriolele, arteriolele terminale si metaarteriolele sunt terminaţiile sistemului arterial.

Se caracterizează dimensional prin raportul aproape de egalitate între lumenul şi grosimea

peretelui arterial. Aceste vase au tunica medie slab reprezentată, dar ea prezintă o îngroşare

înainte de deschiderea în capilare, îngroşare care poartă denumirea de sfincter precapilar.

Tonusul acestui sfincter reglează cantitatea de sănge care va pătrunde în patul capilar. Sângele

poate şunta patul capilar prin numeroasele anastomoze arteriolo-venulare sau arterio-venoase,

al căror calibru se află, de asemenea, sub control neuro-umoral (anastomozele sunt deschise

când tonusul sfincterului precapilar este crescut şi invers).

Peretele arterial este bogat în elemente nervoase. La nivelul adventicei aceste elemente

formează o reţea întinsă, de unde ramuri nervoase pleacă şi ajung până în vecinătatea

endoteliului. De aici rezultă posibilitatea răspunsului prompt al sistemului arterial şi arteriolar

la comenzile nervoase şi de ordin umoral. Nutriţia peretelui se face dinspre adventice prin

vasa vasorum şi dinspre endoteliu prin permeaţie. Între cele două curente se află o zonă slab

vascularizată, reprezentată de tunica medie pentru arterele normale şi straturile profunde ale

endarterei în unele situaţii patologice.

Sistemul arterial este un sistem tubular închis, impermeabil pentru apă, gaze, electroliţi,

componentele organice şi elementele figurate ale sângelui. Principala sa funcţie este de a

asigura curgerea sangvină permanentă şi căt mai omogenă. De respectarea parametrilor

fiziologici ai circulaţiei depinde perfuzia tisulară ideală.

Circulaţia sângelui este caracterizată prin trei mărimi: debit, presiune şi rezistenţă.

3

Debitul de sânge la nivelul unui anumit ţesut depinde în primul rând de consumul de oxigen al

ţesutului respectiv. EI este direct proporţional cu presiunea şi invers proporţional cu rezistenţa

la curgere. Rezistenţa la curgere este influenţată în mod esenţial de raza lumenului arterial,

dar mai este influenţată şi de alţi factori precum caracteristicile fluidului (în speţă ale

sângelui).

ARTERELE MEMBRULUI INFERIOR

Vascularizaţia membrului inferior este asigurată de ramurile terminale ale aortei

abdominale: arterele iliace comune rezultate din bifurcarea aortei abdominale la nivelul L4 .

Arterele iliace comune înaintea articulaţiei sacro – iliace se divid în :

- A. Iliacă internă şi

- A. Iliacă externă – care reprezintă sursa primară de irigare a

membrului inferior.

ARTERA FEMURALĂ

- vine în continuarea a. iliace externe, de la lig. ingh. până la unirea 1/3 mijlocii cu

cea inf. a coapsei, unde trece posterior devenind a. poplitee.

- Iniţial este situată în fosa iliopectinee ( lat. de v. femurală şi med. de n. femural ),

apoi coboară în canalul adductorilor, ajunge în faţa v. femurale, şi străbate

triunghiul Scarpa delimitat:

sup de - ligh.ingh.

lat de – m. Sartorius

med de – m. Add. Lung

RAMURI : ( sub ligh. ingh.)

1. A. epigastrică superficială

2. A. circumflexă ilium superficialis – pt. peretele abdominal.

3. Aa. Pudendae externae – pt. organele genitale externe.

4. A. femurală profundă

- are originea la 5 cm sub ligh. ingh.

- coboară între mm. adductor lung şi mare

- emite: artera circumflexă femurală laterală – între extensorii coapsei

artera circumflexă femurală medială – se distribuie adductorilor şi flexorilor

coapsei.

artere perforante – ajung la flexorii coapsei.

4

5. A. descendentă a genunchiului – are originea în can. adductorilor şi participă la

formarea reţelei articulare a genunchiului.

ARTERA POPLITEE

- este contin. arterei femurale

- se întinde de la hiatus adductorilor la inelul solearului, unde se bifurcă în

ramurile sale terminale : A. TIBIALĂ ANTERIOARĂ

A. TIBIALĂ POSTERIOARĂ

- este situat în spaţiul rombic popliteu mărginit de :

lat. şi sup. – tendonul m. biceps femural

med.- şi sup. – m. semitendinos şi semimembranos

inf.-lat şi med – m. gastrocnemian

- vine în raport aici cu :

v. poplitee – care este situat dorsal şi lateral faţă de arteră.

n. tibial - care este situat dorsal şi lateral faţă de venă.

RAMURI:

A. genus sup-med şi sup – lat ( în nr de 2 )

A. genus inf-med şi inf – lat ( în nr de 2 ) form. Reţeaua articulară

A. genus medie a genunchiului ( + ram.

Artere surale – pt. m. triceps sural recurente din a.

tibială ant.)

ARTERA TIBIALĂ ANTERIOARĂ

În 1/3 sup. a gambei se situează pe faţa ant. a membranei interosoase, între tibialul

anterior şi extensorul lung al degetelor, apoi între tibialul anterior şi extensorul lung al

halucelui, ( in 1/3 mijl.), apoi pe faţa dorsală a piciorului, trecând pe sub retinaculele

extensorilor la ½ dist. intermaleolare.

- este însoţită de 2 vene satelite şi de n. peronier ( fibular ) profund.

- Emite o ramură recurentă = A. recurentă tibială ant - la reţeaua

periarticulară a genunchiului.

- emite ramuri la mm extensori ai gambei şi ram maleolare care se vor anastomoza cu

cele provenite din a. tibială post.

În continuarea a. tibiale ant. este artera pedioasă sit pe faţa dorsală a piciorului.

5

ARTERA TIBIALĂ POSTERIOARĂ

- Pătrunde între m. fl. superf. şi prof. ai gambei

- Mai jos între m. fl. lung al degetelor şi halucelui

- Aj. În can calcanean unde se divide în ram. Terminale.

Ramuri :

o A. peronieră – cob. între fl. lung al halucelui şi fibulă până la maleola

laterală. Dă ram musculare, maleolare lat. şi calcaneane.

o Ram. maleolare med – participă la formarea reţelei arteriale maleolare şi

calcaneane

- se palpează în şanţul retromaleolar

- din bifurcaţia a. tibiale post rezultă AA plantare

6

CAPITOLUL II: PREZENTAREA BOLII

ARTERIOPATIA OBLITERANTA

II.1 Definiţie

Arteriopatia obliterantă (sau "arterita" cum e numită uneori impropriu) este o boală

arterială care determină reducerea progresivă a diametrului arterelor, cu scăderea fluxului

sanguin ce ajunge la ţesuturi.

Arteriopatia obliterantă este mai frecventă la persoanele vârstnice (peste vârsta de 70 de

ani - 18,8%, faţă de persoanele sub 60 de ani - 2,5% fac arterită). De asemenea este mai

frecventă la bărbaţi, dar şi femeile cu factori de risc pot fi afectate.

Boala afectează în primul rând arterele membrelor inferioare (picioare) şi mai rar

arterele membrelor superioare.

Arteriopatia obliterantă este o boală cu evoluţie gravă, putându-se ajunge în stadiile

avansate la amputaţia membrului afectat şi chiar la deces.

II.2 Fiziopatologie

Scăderea fluxului arterial către ţesuturi produce tulburări care evoluează gradual de la

tulburări funcţionale pasagere pâna la cele organice grave ca necroza de ţesuturi sau gangrenă.

Aceste tulburări pot avea o evoluţie lentă, progresivă sau acută, dramatică şi variază în funcţie

de anumiţi factori:

• sediul obstacolului – localizarea obstacolului deasupra unor colaterale importante

produce tulburări grave, mergând până la instalarea rapidă a gangrenei (aceste zone sunt a.

femurală comună şi a. poplitee pentru membrul pelvin şi a. axilară pentru membrul superior).

• întinderea obstacolului – cu cât obstacolul este mai întins cu atât va prinde un număr

mai mare de colaterale, blocându-le.

• modul de instalare a obstacolului – instalarea acută a unui obstacol arterial în cazul

traumatismelor sau emboliilor determină ischemia acuta cu evoluţie dramatică spre gangrenă,

colateralele fiind insuficiente ca număr şi calibru. În arteriopatiile cronice ischemia se

instalează treptat, ceea ce permite dezvoltarea în acest interval a mecanismelor compensatorii,

care menţin viabilitatea membrului.

• starea colateralelor – colateralele pot asigura o circulaţie relativ satisfacătoare sub

obstacol, facând ischemia tolerabilă; distrugerea lor, aşa cum se întâmplă în traumatisme cu

7

dilacerări musculare importante, hematoame voluminoase compresive, tromboze extensive,

reduce posibilităţile de compensare a ischemiei.

• gradul de umplere a sistemului arterial – restabilirea volemiei şi tensiunii arteriale este

o componentă esenţială a strategiei terapeutice.

• starea pereţilor arteriali – în cazul existenţei modificărilor ateromatoase,

obliterarea este mai frecventă şi cu grad mai mare.

• ischemia poate fi agravată de modificările vasomotorii supraadaugate pe cale reflexă,

mai ales vasocontricţia.

II.3 Etiologie

Afectiunile vasculare periferice sunt predominant de etiologie aterosclerotică(fig.2)

(aproximativ 90%), se întâlnesc cu precădere la bărbaţi (peste 85%),după vârsta de 50 de ani,

şi în marea majoritate a cazurilor localizarea preferenţială este la nivelul membrelor pelvine.

Arteriopatiile neaterosclerotice reprezintă circa 10% (dupa unii autori 7-15%), iar

etiologia este dominată de trombangeita obliterantă după care urmează emboliile arteriale şi

arteriopatiile vaso-spastice.

Fig.2

8

II.4 Clasificarea anatomo-clinică a ischemiilor periferice

Clasificarea clinică a ischemiei acute periferice

Nu ameninţă viabilitatea

membrului

(Gr.I)

Ameninţă

viabilitatea

membrului

(Gr.II)

Ireversibilă

(Gr.III)

Descriere

clinică

Nu ameninţă ţesutul pe termen

scurt

Reversibilă în

condiţiile unui

tratament rapid

Pierdere

tisulară

importantă cu

necesitatea

amputaţiei

Fluxul

capilar

normal încetinit absent

Paralizie

musculară

absentă moderată totală

Pierderea

sensibilităţii

absentă moderată

incompletă

profundă,cu

anestezie

Semnalul

Doppler

Arterial

Venos

Se aude(pres.distală>30mmHg)

Se aude

Nu se aude

Se aude

Nu se aude

Nu se aude

(tabelul 2) Clasificarea clinică a ischemiei acute periferice

Clasificarea ischemiilor cronice după Leriche-Fontaine:

• Stadiul I – simptomatologia clinică lipseşte sau este minimă, nespecifică şi constă în

răceala extremităţilor sau, dimpotrivă, senzaţia de căldură, parestezii minore în membrul

afectat; frecvent aceste acuze sunt bilaterale şi nu au legatură cu efortul;nu există modificări

decelabile arteriografic.

• Stadiul II – se caracterizează prin apariţia claudicaţiei intermitente, simptomul

cardinal în arteriopatiile periferice; are caracter de crampă, nu apare în ortostatismul imobil

9

sau la primii paşi, creşte progresiv în intensitate, odată cu efortul, dispare în repaus; este

foarte rar bilaterală şi în această situaţie este mai intensă în una din extremităţi; în 80% din

cazuri este localizată la molet, mai rar este izolată în fesă, gleznă sau picior. După localizarea

durerii se poate suspecta sediul obstrucţiei: durerea în fesă sau în regiunea antero-superioară a

coapsei presupune o leziune în teritoriul aorto-iliac; durerea în regiunea posterioară a coapsei

şi în gambă presupune o leziune în arterele iliace sau femurale comune; durerea la molet

presupune stenoza axului femuro-popliteu. Stadiul II este subîmpărţit în stadiul II cu

claudicaţie intermitentă uşoară – durerea apare la peste 300 m şi nu este invalidantă şi

stadiul II cu claudicaţie intermitentă severă – durerea apare la mai puţin de 75 m şi

sugerează o evoluţie rapidă căre stadiul III sau IV. Nu există o corelaţie strictă între

severitatea simptomatologiei stadiului II şi gravitatea ischemiei evaluată arteriografic.

• Stadiul III – apar durerile de repaus, care sunt prelungite (pentru a afirma stadiul III

durata trebuie să depăşească câteva săptămâni), invalidante; pulsaţiile distal sunt abolite. Unii

autori propun o nuanţare a stadiului III: substadiul uşor, când bolnavul are o jenă în somn,

dar doarme cu membrele inferioare întinse în pat; substadiul mediu, când bolnavul doarme

cu piciorul atârnat la marginea patului şi substadiul sever, când bolnavul doarme în fotoliu.

La diabetici, durerile de repaus sunt confundate cu durerile de origine neuropatică.

• Stadiul IV – apar tulburările trofice – ulcerul ischemic sau gangrena (parcelară sau

întinsa); pulsaţiile distale abolite. La diabetici, se instalează tabloul complex al piciorului

diabetic în care durerile se pot ameliora datorită neuropatiei diabetice, care determină

hipoestezia.

II.5 Forme clinice

Cel mai frecvent motiv pentru care bolnavul vascular se adresează la medic este

durerea, care poate fi intensă şi instalată brusc, în cazul ocluziilor arteriale acute, sau sub

forma claudicaţiei intermitente şi durerilor de repaus în ischemiile cronice.

Durerea în ischemia acută – de obicei apare brusc, este intensă, este localizată strict în

teritoriu ischemic, nu se calmează sau se calmează foarte puţin prin medicatie antialgică şi nu

se poate găsi extremităţii afectate o poziţie care să diminueze suferinţa.

Claudicaţia intermitentă – clasic apare la mers şi este localizată de obicei la nivelul

moletului (mai rar la nivelul coapsei, fesei, sau bolţii plantare) şi are caracter de crampă

musculară; de reţinut caracterul de efort al durerii, precum şi reversibilitatea rapidă (1-2 min)

la repaus.

10

Durerea ischemică de repaus – este de obicei o durere nocturnă sau continuă, iar

noaptea se amplifică; este legată de poziţia orizontală a membrului ischemic şi se ameliorează

prompt în poziţie declivă (atârnarea membrului la marginea patului, ortostatism sau chiar

mersul uşor); este sâcâitoare, uneori intensă, rezistena la analgezice.

Examenul obiectiv (fig4.) poate pune în evidenţă paloarea sau aspectul pătat, marmorat

al tegumentului; modificari trofice (rărirea sau dispariţia pilozităţii, tegumente subţiri

lucioase, eritroza declivă, distrofii unghiale, atrofia musculară şi a ţesuturilor subcutanate);

semnul lui Bürger (paloare marcată în poziţie ridicată şi roşeaţă în poziţie declivă); ulcerul

ischemic; lipsa pulsului (palparea pulsului înainte şi după efort măreşte sensibilitatea ei

diagnostică); depistarea unor sufluri la auscultaţie care indică stenoze arteriale.

Fig. 3 Examenul obiectiv

Examenul obiectiv cuprinde trei etape:

Inspecţia;

Palparea;

Ascultaţia.

1.Inspecţia evidenţiază:atitudinea, modificările de culoare ale tegumentelor şi tulburările

trofice ischemice.

a)Atitudinea. În ischemiile severe, bolnavul îşi atârnă piciorul afectat pe marginile,pe

marginea patului(pozitie antalgica)

b)Modificările de culoare ale tegumentelor de natură ischemică sunt:

Paloarea apărută spontan sau după expunere la frig sau la efort mai ales prin

11

ridicarea membrului respectivspre poziţia verticală (test depostură),însoţită de

scăderea temperaturii tegumentelor; apare în toate stadiile evolutive;

Paloarea şi păstrarea sau creşterea temperaturii cutanate se întâlneşte la

ateroscleroşi, descrisă de Tarschow ca „piciorul cald alvârstnicului”;

Coloraţia roşie în arteriopatiile obliterante însoţite de fenomene inflamatorii

(limfangite, flebite);

Zone mici,neregulate decoloraţie roşie-brună sunt datorate hemoragiilor sau

infarctelor în tegument sau sub tegument şi se întâlnesc în tulburări grave

decirculaţie asociate frecvent cu neuropatia ischemică.

Aceste modificări de culoare tegumentară pot rămâne constante,pot varia cu poziţia sau

pot suferi modificări ciclice în afecţiunile vasospastice.

Modificările de culoare şi întârzierea irigaţiei locale pot fi estimate prin probele de

postură. Testul Buerger urmăreşte răspunsul ţesuturilor ischemice la ridicarea membrelor

inferioare.

c)Tulburările trofice ale pielii şi ţesuturilor adiacente:

Pielea membrului afectat devine lucioasă,uscată, pilozitatea se reduce sau

dispare,unghiile prezintă striaţii longitudinale sau trasversale, se îngroaşă,devin

mate,fragile,friabile;

Musculatura gambei şi a coapsei se atrofiază;

În stadii evolutive avansate apar ulceraţii la nivelul punctelor de presiune şi între

degete,precum şi crăpături deasupra călcâiului. Ulceraţiile ischemice sunt palide,

au muchii înclinate, suprafaţa acoperită cu cruste şi ţesut de granulaţie sărac la

bază. Spre deosebire de acestea,ulcerul varicos este de culoare roz, prezintă ţesut

de granulaţie abundent şi este localizat deasupra maleolei mediale;

Gangrena apare în stadiul final al arteriopatiilor cronice obstructive. Modificările

trofice pot varia de la gangrena uscată a pielii vârfurilor degetelor la gangrena

extinsă a membrului inferior respectiv.

2.Palparea oferă informaţii asupra temperaturii cutanate, calităţii pereţilor vasculari şi

pulsului arterial.

a) Temperatura cutanată este scăzută în zona afectată; evaluarea temperaturii se

face prin comparaţie cu membrul inferior opus.

b) Palparea pulsului.Pulsaţiile arteriale sunt diminuatesau absente la nivelul

extremităţilor afectate. În obliterările înalte,prin reumplerea vaselor de sub

obstacol printr-o circulaţie colaterală efecientă, se pot percepe pulsaţii ale arterei

pedioase. Artera pediaosă poate pulsa chiar şi în prezenţa gangrenei piciorului

12

respectiv la bolnavii diabetici (la care sunt afectate vasele mici).

3.Ascultaţia arterelor poate evidenţia un suflu sistolic la nivelul arterelor mai interesate

(aortă, arterele iliace, femurala comună şi superficială, artera poplitee).

Probele clinice pentru aprecierea orientativă a locului obstrucţiei au fost imaginate de

Cosăcescu („proba furculiţei”),Moskowicz (recolorarea membrului după ridicarea laverticală),

I.Jianu (testul cutanat cu iod) şi I.Pop D.Popa (testarea sensibilităţii cutanate).

Proba Cosăcescu. Se ridică membrul bolnav de sus şi până jos;în zona irigată

dermografismul este pozitiv, pe când în zona neirigată,pielea luând o tentă

palidă;

Proba Moskowicz. Se ridică membrul bolnav la verticală şi se înfăşoară 5

minute cu o bandă elastică Esmarch;după 5 minute se pune piciorul pe sol şi

apoi se desface banda. Coloana de sânge va coborî până la zona afectată,

recolorând segmentul,mai puţin zona bolnavă;

Proba Jianu. Se badijonează membrul afectat cu tinctură de iod.După 24 de

ore,zona sănătoasă resoarbe tinctura de iod, pe când cea bolnavă nu o resoarbe;

Proba I.Pop D.Popa. Se testează alternativ sensibilitatea tegumentară a tuturor

zonelor, utilizând tamponul de vată şi acul de injecţii; se obţine o bună

delimitare a zonelor afectate de cele sănătoase.

Fig.4 Testarea sensibilităţii prin înţepare

II.6 Simptomatologie

Cel mai adesea, pacienţii se plâng de apariţia unei dureri intense, lancinante la nivelul

pulpelor, coapselor sau feselor în timpul mersului, dureri care îi obligă să se oprească

13

(claudicaţe intermitentă). Sediul durerii este în directă relaţie cu locul unde este blocată

circulaţia.

La început, boala este asimptomatică, chiar dacă procesul obliterant a început demult.

Pe măsură ce boala evoluează, durerea apare la eforturi mari, apoi la eforturi din ce în ce mai

mici, până când ajunge să fie prezentă chiar şi în repaus. Activităţile de zi cu zi şi calitatea

vieţii sunt semnificativ afectate.

Datorită ischemiei nervii pot suferi şi ei, producându-se tulburări senzitive şi motorii.

Diminuarea sensibilitatii, corelată cu proasta irigare, contribuie la creşterea riscului de rănire,

cu infecţie şi sepsis, care sunt foarte greu de tratat şi pot necesita amputaţii. Tulburările trofice

şi miniulceraţiile sunt frecvente.

În cazul unei ischemii acute, când circulaţia este complet şi brutal întreruptă, durerea

membrului este extremă şi este asociată cu amorţeala, păloare, răceala, paralizie şi dispariţia

pulsului. Această situaţie constituie o urgenţă şi se poate solda cu amputarea membrului.

II.7 Diagnostic

II.7.1 Diagnostic clinic

Există două tipuri de explorări paraclinice folosite pentru diagnosticul pacienților cu

boală arterială periferică:

• Teste noninvasive vasculare

• Tehnici imagistice

Testele paraclinice în cazul pacienților cu boală arterială periferică vor stabili exact

diagnosticul, gradul de severitate a bolii, localizarea anatomică a leziunilor, progresia

temporală a bolii şi răspunsul la tratament.

TESTELE NONINVASIVE VASCULARE

Testele noninvazive reprezintă un element important în stabilirea diagnosticului precum

şi în stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi informații privind localizarea şi

severitatea bolii arteriale. Pot fi uşor repetate în timp pentru urmărirea progresiei bolii. Date

vitale sunt obținute prin coroborarea datelor testelor neinvazive cu cele imagistice.

Principalele teste neinvazive sunt:

1. Indicele gleznă‐braț.

2. Presiunea segmentală sistolică la diferite nivele.

3. Pletismografia segmentală sau înregistrarea puls‐volum.

14

4. Indexul deget‐braț.

5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler.

Indicele gleznă‐ braţ

Diagnosticul de boală arterială periferică poate fi stabilit pe baza examenului clinic şi a

indicelui ‐gleznă ‐braț.

Indicele gleznă braţ se defineşte ca raportul dintre tensiunea arterială sistolică la nivelul

gleznei si cea la nivel brahial. Se poate realiza utilizând un sfingomanometru şi un instrument

Doppler. Se calculează împărțind presiunea de la nivelul gleznei la cea mai mare presiune

sistolică de la nivel brahial (stângă sau dreaptă).

O valoare mai mică de 0,9 este considerată anormală. Pacienții cu o valoare mai mare

de 1,4 pot avea artere calcificate şi necesită examinări suplimentare (de exemplu indicele

deget‐braț).

Dacă indicele gleznă‐braț este normal dar suspiciunea clinică e mare se va realiza

indicele gleznă‐braț după efort: inițial e măsurat în repaus după care pacientul e pus să meargă

pe covorul rulant până ce apare claudicația şi se repetă măsurătoarea după efort. O scădere a

indicelui de 15‐20% indică boala arterială periferică.

Măsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele

Măsurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este utilizată pe

scară largă pentru detectarea şi localizarea segmentală a leziunilor semnificative hemodinamic

la nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele gleznă‐ braț, măsurarea presiunii

segmentare poate deteremina localizarea leziunii.

Metoda se realizează astfel: manşeta unui sfingomanometru este plasată la diverse

nivele şi se utilizează un receptor Doppler distal, măsurându‐se astfel presiunea sistolică la

nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinată în funcție de apariția gradientului

de presiune. Un gradient mai mare de 20 mmHg între două segmente adiacente indică o

stenoză subiacentă. Gradientul între coapsă inferior şi gambă superior indică leziune de arteră

femurală superficială distal sau arteră poplitee. Gradientul între gambă superior şi inferior

indică leziune infrapoplitee.

Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate izolate‐ mai ales

la nivel iliac care determină gradient de repaus redus sau chiar nul, presiuni crescute fals la

pacienții cu diabet şi artere calcificate, incompresibile, imposibilitatea de a face diferența pe

baza acestei metode între stenoză şi ocluzie.

15

Fig.5

Determinarea indicelui gleznă‐braţ

Fig.6 Exemplu de măsurare a presiunii sistolice segmentare

Pletismografia segmentară sau

determinarea puls‐volum:

16

Fig.7 Pletismografia segmentară

În vederea efectuării acestui test manşeta este plasată la un anumit nivel al membrului

inferior şi se conectează la un pletismograf pentru a determina modificările de volum.

Manşeta se umflă până la 60‐65 mmHg , o presiune suficientă pentru a detecta modificările de

volum fără a determina ocluzie arterială şi se măsoară curba presiune‐volum.

Pletismografia segmentară reprezintă o tehnică utilă atât in diagnosticul pacientilor cu

boala arterial periferica cat si in urmarirea dupa revascularizare a pacientilor. Aceasta metoda

poate prezice riscul de ischemie critica si de amputare.

Comparativ cu angiografia, pletismografia segmentală şi determinarea presiunii

sistolice la diferite nivele au o acuratețe de 85% în determinarea şi localizarea unei leziuni

semnificative. Utilizate în combinaţie acuratețea lor atinge 95%.

Măsurarea presiunii la nivelul degetului şi indicele braț‐deget

Pacienții cu diabet în evoluție îndelungată, insuficiență renală sau alte afecțiuni ce

determină calcificări vasculare pot avea artere tibiale incompresibile, determinând presiuni

sistolice fals crescute.

Măsurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se defineşte ca o presiune la nivelul

gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice gleznă‐braț mai mare de 1.4. În aceste situații

este recomandată măsurarea presiunii la nivelul degetului, măsurătoare cu o acuratețe mai

mare deoarece de obicei vasele de la acest nivel nu devin necompesibile.

Se utilizează o manşetă specială de dimensiuni mici care se montează la nivelul

primului sau celui de‐al doilea deget de la nivelul membrelor inferioare, conectat cu un sensor

de flux. De obicei presiunea la nivelul degetului este cu circa 30mmHg mai mică decât cea de

la nivelul gleznei. Indicele deget‐ braț anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele

fals pozitive utilizând indicele deget‐braţ sunt rare.

17

Principala limitare a metodei o reprezintă faptul că la pacienții cu diabet manşeta nu

poate fi uneori fixată la nivelul degetelor 1 si 2 datorită leziunilor inflamatorii, ulcerațiilor sau

leziunilor cutanate.

Fig.8 Analiza

curbei de velocitate

Curba velocității arteriale poate fi obținută ultilizând ecografia Doppler continuu la

diferite nivele ale circulației periferice.

Unda normală a velocității Doppler este trifazică, corespunzând celor trei component

ale fazelor fluxului arterial: fluxul rapid ce atinge un vârf in timpul sistolei, fluxul retrograde

în timpul diastolei şi fluxul anterograd slab în timpul telediastolei. Componenta fluxului

retrograd – expresie a rezistenței periferice vasculare este absentă în prezența unei stenoze

semnificative. Deci curba Doppler se modifică de la curba normală trifazică la un aspent

bifazic şi ulterior monofazic, în cazul pacienților cu boală arterială semnfiicativă

hemodinamic. Limitarea metodei o reprezintă faptul că e dependent de operator. Această

metodă poate fi utilizată în cazul pacienților cu artere tibiale calcificate.

TEHNICILE IMAGISTICE

Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au indicație

de revascularizare endovasculară sau chirurgicală.

Testele imagistice folosite sunt:

1. Angiografia

2. Ecografie Doppler Color

18

3. Angiografia prin rezonanță magnetică nucleară

4. Angiografia prin computer tomograf

Angiografia

Angiografia este considerată standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale

periferice, fiind cea mai accesibilă şi larg răspândită tehnică imagistică. Totuşi această metodă

prezintă o serie de dezavantaje:

• Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterială‐

sângerare, infecție , leziuni la nivelul vasului de acces.

• Ateroembolism.

• Reacții alergice la substanța de contrast (0,1%).

• Nefrotoxicitatea substanței iodate de contrast.

• Mortalitate (0,16%).

• Complicații la locul de puncție arterială (pseudoanevrism, hematom, fistulă arterio‐

venoasă).

• Cost ridicat.

Ecografia Doppler color

Ecografia Doppler color a fost propusă ca un test imagistic alternativ angiografiei. În

comparație cu angigrafia acest test este fără risc, mai ieftin şi poate oferi majoritatea detaliilor

anatomice esențiale precum şi informații funcționale (gradienții de velocitate la nivelul

stenozei).

Arborele arterial de la nivelul membrelor inferioare poate fi vizualizat cu determinarea

gradului şi localizarea stenozei precum şi măsurarea velocităților arteriale. Dezavantajele

metodei sunt în legătură cu timpul lung de examinare, dependența de operator, difcultatea de

vizualizare a arterele crurale în totalitate.

Concluzionând, ecografia Doppler color este mai ales utilă în determinarea localizării

leziunii şi în diferențierea leziunilor stenotice de cele ocluzive.

Angiografia prin rezonanață magnetică nucleară

Rezonanța magnetică nuclear a devenit o metodă acceptată de diagnostic şi stabilire a

planului de tratament în cazul bolii arteriale periferice în multe centre. Este utilă în stabilirea

planului terapeutic preintervenție şi în decizia privin modalitatea optimă de revascularizare.

Avantajul metodei e reprezentat de oferirea imaginilor de înaltă rezoluţie 3D a întregului

19

abdomen , pelvis şi membre inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse

unghiuri prin rotaţie şi secționate la diverse nivele.

Rezonanța magnetică ce utilizează substanța de contrast gadolinium a înlocuit în

ultima perioada RMN‐ul fără substanță de contrast, oferind imagini superioare calitativ, fără

artefacte.(fig.9)

Limitele metodei sunt legate de utilizarea câmpului magnetic ce nu permite

examinarea pacienților cu defibrilatoare, şunturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte

proteze metalice precum şi de examinarea dificilă a pacienților ce suferă de claustrofobie sau

a celor care nu pot fi sedați. O altă limitare este reprezentată de artefactele ce apar în cazul

stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol

producând artefacte minime).

Îmbunătățirea rezoluției imaginii precum şi dezvoltarea multi‐slice detector a permis

utilizarea computerului tomograf în diagnosticul şi stabilirea schemei terapeutice a bolii

arteriale periferice. (fig.10)

Arteriografia este o

procedură invazivă (se

"înţeapă" vasul),

nechirurgicală, care se efectuează cu anestezie locală, cu

injectare de substanţă de contrast iodată pentru vizualizarea arterelor. Poate avea riscuri de

20

complicaţii locale, la locul de puncţie (hematom, mobilizare de material ateromatos), renale

(insuficienţă renală acută din cauza substanţei de contrast) sau reacţii alergice la substanţa de

contrast, complicaţii care apar la un număr mic de pacienţi. Din aceste cauze, pacientul

necesită urmărire atentă şi manevra se efectuează în condiţii de spitalizare.

Oscilometria dă relaţii orientative asupra permeabilităţii vaselor periferice principale.

Se determină clasic cu oscilometrul Pachon-Recklinghausen sau cu aparate electronice care au

capacitate de înregistrare. Oscilaţiile maxime, înregistrate la nivelul presiunii arteriale medii,

constituie indicele oscilometric. Acest indice scade la arterele afectate, de la periferie spre

proximal. Metoda nu furnizează nici o relaţie în legătură cu întinderea leziunii, cu starea

pulsului vascular distal sau cu starea circulaţiei colaterale.

II.7.3 Diagnostic diferenţial

Etiologia obstrucţiilor vasculare ale membrelor inferioare este în cea mai mare parte

aterosclerotică,în special la adulţii peste 50 de ani. Pentru etiologia aterosclerotică pledează,

prezenţa cardiopatiei ischemice,alte localizări ateroscleroase semnificative

(carotidiene,accidente vasculare cerebrale etc).Alte atiologii ale obstrucţiilor vasculare

periferice includ: arterite inflamatorii,boli congenitale şi metabolice,leziuni

congenitale,arterita de iradiere.O parte din aceste afeţiuni pot fi identificate la examenul

general al bolnavului (tabelul 1)

Elemente de diagnostic diferenţial în principalele arteriopatii obstructive

(după E.Apetrei)

Elemente de diagnostic

diferenţial

Trombangeita

obliterantă

Arteriopatiile

aterosclerotice

Tromboza

arterială

simplă

Vârsta de debut a simptomelor De obicei sub 40

ani

De obicei peste 40

ani

De obicei

sub 40 ani

Tromboflebite superficiale

nevaricoase

Prezente absente absente

Calcificarea arterelor afectate Absentă Prezentă frecvent absentă

Diabet zaharat De obicei absent Prezent (20% din

cazuri)

De obicei

absent

Hipercolesterolemie Rară Prez.la aprox.40%

din bolnavii sub

rară

21

60 ani

Sufluri pe artere şi aortă Absente Prez.la

aprox.25%din

bolnavi

rară

Manifestări ischemice la

membrele superioare

Prezente frecvent

(45%)

absente rare

Ocluzia acută a arterei femurale

sau iliace

Rară; Prezent la

aprox.20% din

bolnavi

rare

Prezenţa semnelor clinice Rară Frecventă:

(aprox.50% din

cazurile cu debut

periferic al

aterosclerozei)

Abesentă

(dar peste

70% au FA,

dilataţie AS)

Antecedente eredocolaterale de

HTA,DZ,ateroscleroză,obezitate

Rară Frecventă

(aprox.50%)

rară

Tabelul 1

Diagnosticul diferenţial al claudicaţiei

Claudicaţia de origine arterială este de obicei destul de tipică pentru a putea elimina alte

cauze de durere.

Claudicaţia intermitentă trebuie diferenţiată de:

Durerile din regiunea fesieră şi a coapsei produse de sciatică; acestea sunt

accentuate de manevrele de elongaţie, persistă în repaus sau noaptea şi nu se

însoţesc de modificări periferice de tip ischemic;

Durerile produse de insuficienţa venoasă cronică a membrelor inferioare

(claudicaţie venoasă) apar la mers,dar nu se calmează la întreruperea efortului,ci

numai în decubit cu membrele inferioare ridicate. Coexistă edeme

periferice,cianoză şi vene superficiale în tensiune datorită obstrucţiei axului

venos profund;

Durerile musculare din boli musculare se asociază de obicei cu deficit muscular.

Durerea de repaus are numeroase alte cauze în afara ischemiei:

Bolile articulare (artroză, artrite) pot fi uşor excluse la examenul obiectiv;

Bolile musculare se asociază deseori cu atrofii musculare, deficit motor;

Boli neurologice (sciatică, etc).

22

II.8 Complicaţii

Statistici cumulate arată că în 75% din cazuri claudicaţia intermitentă se stabilizează sau

chiar se ameliorează.

Aproape jumătate din bolnavii cu claudicaţie nu ajung la medic, simptomele fiind

neevolutive pe perioade de ani.Ameliorarea simptomelor se poate datora dezvoltării circulaţiei

colaterale,sau adaptării ritmului de activitate fizică la un nivel mai redus,la care muşchiinu

suferă ischemie simptomatică.O proporţie de 25% din bolnavi îşi agravează,cu viteză

variabilă,suferinţa ischemică periferică şi manifestările clinice provocate de alte localizări

aterosclerotice.

Progresiunea simptomelor de ischemie se face lent sau, mai des, prin pusee de ischemie

subacută, prin obstrucţii arteriale segmentare sau pe colaterale. Evoluţia se poate complica şi

cu episoade de ischemie acută prin tromboză arterială suprapusă leziunilor aterosclerotice

obstructive şi care se poate solda cu gangrenă şi eventual amputaţia membrului inferior

afectat. Între 5 şi 10% din bolnavii cu claudicaţie prezintă agravarea suficient de importantă a

bolii pentru a necisita o intervenţie de revascularizare (chirurgicală sau intervenţională) şi

numai 1,2-1,6% necesită amputaţie majoră (gambă sau coapsă)(studiul de la Framingham).

Dintre toţi factorii care predispun la agravarea bolii, DZ are efectul cel mai

pregnant,datorită combinaţiei între afectarea aterosclerotică pe vase mari,cu microangiopatia

diabetică. Dintre ceilalţi factori de risc,fumatul exercită o influenţă nefastă,asociindu-se

de3ori mai frecvent cu agravarea arteriopatiei lamarii fumători.

Mortalitatea cardiovasculară a bolnavilor cu claudicaţie este de 2,6 ori mai mare decât

a celor fără claudicaţie.

Bolnavii arteritici amputaţi au o mortalitate de3-10% în primul an,dar aceasta poate

ajunge la25-50% după 2 ani.

II.9 Tratament

Tratamentul este profilactic şi curativ, acesta din urmă fiind medical şi chirurgical.

Tratamentul profilactic

Constă dintr-un complex de măsuri:

Interzicerea fumatului;

23

Scăderea ratei de glucide şi lipide din alimentaţie;

Evitarea infecţiilor care pot induce alterări ale pereţilor arteriali;

Tratamentul corect al bolilor asociate arteriopatiilor (DZ,HTA);

Administrarea de medicamente antiagregante (Aspirină, Ticlid) la persoanele

peste 50 de ani care prezintă factori de risc pentru ateroscleroză.

Tratamentul medical

Este indicat în toate fazele bolii, singur sau în asociere cu tratamentul chirurgical. Este

complex: igieno-dietetic,medicamentos, fizioterapic.

Tratamentul igieno-dietetic se referă la faptul că arteriticul trebuie să renunţe definitive

la fumat,să utilizeze o alimentaţie săracă în glucide şi grăsimi, să evite expunerea la frig şi

umezeală, să poarte încălţăminte comodă, să evite infecţiile locale prin igienă

corespunzătoare,să urmeze un program zilnic de exerciţii fizice. Are o eficacitate moderată în

stadiul de claudicaţie intermitentă, putând creşte.

Tratamentul medicamentos urmăreşte să amelioreze gradul de ischemie aextremităţii şi

să prevină apariţia tulburărilor trofice. Are o eficacitate moderată în stadiul de claudicaţie

intermitentă,putând creşte toleranţa la mers şi preveni durerea în repaus. În stadiile avansate

acest tratament se foloseşte complementar intervenţiilor chirurgicale. Se utilizează

medicamente administrate oral şi parenteral.

Vasodilatatoare: Pentoxifilin, Papaverină, Hydergine; cu pentoxifilin poate fi de

ajutor la pacienţii cu claudicaţie, deoarece scade vâscozitatea sangvină şi creşte

fluxul în ţesuturile ischemice, ameliorând astfel distanţa de mers până la apariţia

durerii.

Derivaţi de histamină:Talazolin,Priscol;

Derivaţii de vitamina PP:Sadamin,Vadicreină;

Antiagregante:Aspirină, Ticlid; aspirina are rol în

prevenirea formării de trombi (cheaguri de sânge în interiorul

vaselor) este recomandat la toţi pacienţii cu arteriopatie obliterantă. Deşi acest

tratament poate îmbunătăţi numai puţin simptomatologia, are beneficii certe prin

reducerea necesarului de intervenţii chirugicale şi reducerea riscului de infarct

miocardic, accident vascular cerebral sau deces de cauză cardiovasculară. În caz

de intoleranţă sau contraindicaţii la aspirină se vor utiliza alte antiagregante

(clopidogrel, ticlopidina). De asemenea, după angioplastie este necesară

asocierea aspirinei cu clopidogrel sau ticlopidina o perioadă de timp, conform

indicaţiei medicului.

24

Enzime fibrinolitice:Kalicreină,Vadicreină;

Antialgice:Algocalmin,Piafen,Tramal.

Fizioterapia foloseşte gimnastica medicală,băi carbogazoase şi cure termale la Tuşnad,

Buziaş, Vatra Dornei, Covasna, pentru activarea circulaţiei şi obţinerea unei vasodilataţii.

Ghidul de exerciții pentru claudicație

• Perioada de încălzire este cuprinsă între 5 și 10 minute.

Tipul de exercițiu

• Mersul pe bandă rulantă sau pe pistă sunt cele mai eficiente exerciții pentru

claudicație.

• Exercițiul fizic izometric a oferit beneficii în cazul altor afecțiuni cardio‐

vasculare; acest tip de exercițiu este complementar dar nu poate înlocui mersul

pe jos în claudicație.

Intesitatea

• Inițial covorul rulant este setat la o angulație și viteză care să provoace

claudicația în 3 – 5 minute.

• Pacienții vor face acest exercițiu până la apariția claudicației moderate apoi

urmează repausul pentru o scurtă perioadă, până la dispariția simptomelor.

Durata

• Ciclulul exercițiu fizic‐ repaus se repetă de mai multe ori în cadrul unei sesiuni;

• Durata inițială este de 35 de minute de mers intermitent și este crescut la fiecare

sesiune cu 5 minute până ce se ajunge la 50 de minute de mers intermitent.

Frecvența

• Sesiune se repetă de 3‐5 ori pe saptamână.

Rolul coordonatorului direct

• Pe măsură ce pacientul îşi îmbunătățește perimetrul de mers, contrasarcina covorului

rulant este modificată prin creșterea angulației sau vitezei astfel încât să apară durerea

în timpul exercițiului.

• Pe măsură ce pacientul își îimbunătățește perimetrul de mers pot să apară simptome

cardiace: angină, aritmii care necesită reevaluare cardiologică.

Tratamentul chirurgical se asociază întotdeauna cu tratamentul medicamentos.Este

indicat:

În stadiile III şi IV ale bolii (durere de repaus, tulburări trofice);

Claudicaţia suficient de severă pentru a impieta asupra calităţii vieţii.

25

Fig.11 Tratament chirurgical

Tratamentul de revascularizare

La pacienţii cu simptome care apar la o distanţă mai mică de 200 metri de mers şi la cei

cu dureri de repaus se recomandă proceduri de revascularizare intervenţională (angioplastie)

sau chirurgicală.

Angioplastia percutană

Angioplastia percutană (dilatarea arterelor) este o procedură nechirugicală care

presupune umflarea pentru câteva secunde a unui balonaş la nivelul zonelor de îngustare

arterială, având ca rezultat reluarea unui flux sanguin acceptabil. Uneori se utilizează un stent

(tub metalic fin ce se montează în interiorul vasului pentru menţinerea acestuia deschis după

dilatare).

Manevra se face în timpul spitalizării, în laboratorul de cateterism cardiac. Se efectuează

cu anestezie locală şi necesită repaus ulterior la pat de 12 ore pentru prevenirea complicaţiilor

locale. Fiind o procedură invazivă, se impun aceleaşi precauţii ca în cazul arteriografiei.

Tratamentul chirurgical

La unii pacienţi cu arteriopatie obliterantă este necesară intervenţia chirurgicală de

revascularizare arterială.(fig.12) Există mai multe tehnici chirurgicale:

by-pass arterial: se bazează pe scurtcircuitarea segmentului arterial obstruat,

folosind o proteză vasculară artificială sau naturală (venoasă - vena safenă internă recoltată de

la pacient);

trombendarterectomia - constă în curăţarea zonei cu depunere de grăsimi de la

nivelul arterei (doar în cazul arterei femurale);

simpatectomia lombară (are în prezent indicaţii limitate);

amputaţia membrului inferior: este ultima soluţie chirurgicală în cazurile foarte

26

avansate de boală, cu gangrenă. Intervenţia poate fi limitată la amputaţia unui deget, a

piciorului, la nivelul gambei sau, în cazurile mai severe, la nivelul coapsei. După vindecare, se

poate monta o proteză care să permită mersul.

CAPITOLUL III:

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PREGĂTIREA BOLNAVULUI

PENTRU EXPLORĂRI SPECIFICE

Planul de îngrijire

1.EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ

Evaluarea clinică a simptomelor şi semnelor;

Evaluarea severităţii (stadializarea Leriche-Fontaine);

Aprecierea profilului psiho-social al pacientului (grad de instrucţie,credinţe

27

religioase,tip de personalitate,aderenţa la planul terapeutic).

2.OBIECTIVELE TERAPEUTICE

Ameliorarea circulaţiei arteriale periferice;

Reducerea congestiei venoase;

Favorizarea vasodilataţiei şi prevenirea compresiei vasculare arteriale;

Reducerea durerii;

Prevenirea leziunilor cutanate;

Dialogul cu pacientul (explicarea adecvată şi adaptată a cauzei bolii,stării

prezente,a intervenţiilor diagnostice şi terapeutice);

Obţinerea complianţei pacientului la programul terapeutic.

3.ETAPELE PRACTICE

Ameliorarea circulaţiei periferice

-poziţionarea extremităţilor sub nivelul cordului,ridicând capul patului cu 7-15 cm;

-mobilizarea activă/pasivă adaptată a extremităţilor;

-exerciţii posturale active (gimnastică Burger-Allen);

Reducerea congestiei venoase

-evitarea poziţiilor prelungite declive;

-încurajarea mersului;

Favorizarea vasodilataţiei şi prevenirii compresiei vasculare arteriale

-menţinerea unei temperaturi locale adecvate,cu evitarea frigului;

-evitarea stresului;

-evitarea hainelor şi accesoriilor strâmte;

-evitarea compresiunilor prin poziţionarea neadecvată a membrelor

Reducerea durerii

-ameliorarea circulaţiei arterelor periferice (exerciţii fizice şi medicaţie vasodilatatoare);

-administrarea analgezicelor prescrise de medic.

Prevenirea leziunilor cutanate

-evitarea traumatizării extremităţilor (mers, încălţăminte);

-igienă adecvată a picioarelor (baie, tăiatul unghiilor, şosete bumbac);

-evitarea scărpinatului şi a frecatului picioarelor;

-alimentaţie adecvată, cu supliment vitaminic (B,C) şi proteic;

-combaterea obezităţii.

Obţinerea complianţei pacientului la programul terapeutic.

-includerea aparţinătorilor în programul de educaţie sanitară;

-instrucţiuni detaliate privind igiena picioarelor şi încălţămintei;

28

-abandonarea fumatului;

-includerea pacientului într-un grup de sprijin mutual.

4.PREGĂTIREA PACIENŢILOR PENTRU INVESTIGAŢII SPECIFICE

Explorarea vaselor periferice urmăreşte stabilirea gradului în care vasele corespund

funcţiunii de irigare a ţesuturilor şi organelor.

Pregătirea bolnavului şi a mediului ambiant au o deosebită importanţă în explorarea

vaselor periferice.

Camera în care au loc explorările trebuie să aibă o temperatură constantă de

20°C,bolnavul în timpul explorărilor fiind dezbrăcat. Este bine ca investigaţia să se facă

dimineaţa pe nemâncate, sau cel puţin la 2-3 ore de laultima alimentaţie.

În ziua investigaţiei, bolnavul să nu fumeze.

Înainte de examinare,bolnavul să stea jumătate de oră în repaus, în poziţie de decubit.

Arteriografia este metoda de referinţă în evaluarea stării patului arterial la pacienţii cu

arteriopatie obliterantă. Ea nu este întotdeauna suficientă ca metodă unică şi necesită uneori

completarea printr-o altă metodă. Datorită riscurilor

potenţiale pe care le implică indicaţia trebuie discutată la fiecare caz în parte şi stabilită în

funcţie de utilitatea presupusă şi contraindicaţiile existente.

Pregătirea pacientului este foarte importantă. Pacientul trebuie să fie nemâncat de 6-8

ore. Premedicaţia cu anxiolitice şi uneori cu antihistaminice şi corticoizi (în caz de

antecedente alergice) se impune. Pentru a evita complicaţiile hemoragice se indică oprirea

tratamentului anticoagulant sau antiagregant plachetar dacă aceasta este posibil şi se indică

efectuarea unui bilanţ al hemostazei şi o hemogramă. De asemenea, se efectuează o

electrocardiogramă, o radiografie toraco-pulmonară şi analizele de laborator uzuale. În cazul

prezenţei unei insuficienţe renale, rehidratarea este foarte importantă. De obicei, arteriografia

se efectuează la pacientul internat în spital. În anumite condiţii de securitate, ţinănd cont de

terenul pacientului, de tehnica utilizată şi de posibilitatea supravegherii la domiciliu,

investigaţia poate fi efectuată în spitalul de zi.

Doppler-ul vascular permite depistarea îngustărilor (stenozelor),produse de plăcile de

aterom (leziuni care implică depuneri de colesterol),ocluziilor arterelor şi ale venelor mari.

Examenul se practică, în general, într-un cabinet medical specializat sau în sala de

consultaţie a spitalului.

În timpul examenului, medicul aplică pe zona corespunzătoare vaselor ce urmează a fi

investigate,un gel fără grăsimi care permite o mai bună difuzare a ultrasunetelor. Îl invită pe

pacient să se aşeze în poziţia cea mai convenabilă acestei investigaţii: culcat pentru arterele

29

picioarelor. Medicul deplasează apoi sonda pe traseul vaselor, în timp ce aparatul

înregistrează viteza sângelui care circulă prin acel loc.

Examenul durează între 20 şi 40 minute.

De îndată ce s-afinalizat investigaţia asistenta medicală şterge gelul, iar pacientul poate

pleca şi îşi poate relua activităţile obişnuite.

Oscilometria

Metodă de evaluare indirectă a permeabilităţii arterelor membrelor. Este metoda rapidă

de screening în arteriopatiile periferice.

Se efectuează cu ajutorul aparatului Pachon, alcătuit dintr-un cadran gradat în unităţi, o

menşetă pneumatică cu două camere în care pompăm aerul cu o pară de cauciuc. Manşeta

aparatului se fixează la nivelurile dorite pe membrele bolnavului, de unde pulsaţiile se

transmit în manometru. Amplitudinea oscilaţiile arteriale se observă pe un cadran gradat al

aparatului.

Pregătirea bolnavului

Camera de examinare trebuie să aibă un climat corespunzător:

Bolnavul este culcat în repau celpuţin 15 minute înainte;

Se descoperă membrele superioare şi inferioare.

Fixarea aparatului

Manşeta aparatului se fixează la nivelul dorit pe membrul de examinat.

Măsurarea

Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic;

Se citeşte amplitudinea oscilaţiilor pe cadranul manometrului;

Se scade presiunea cu 10 mmHg şi se citesc din nou oscilaţiile arteriale.

Se scade apoi presiunea din 10 mmHg în 10 mmHg,cu citiri succesive,până se

găseste valoarea maximă a amplitudinii, ceea ce se numeşte „indice

oscilometric”.

Capitolul IV:

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND ÎNGRIJIREA

BOLNAVULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ

Asistenta medicală are rol de a asigura condiţiile optime de confort necesare

pacientului cu arteriopatie obliterantă.

30

Interviul are ca scop începerea relaţiei asistentă-pacient, relaţie favorizată de schimbul

de informaţii, idei şi emotii. Furnizarea de date către pacient îl vor determina să pună

întrebări şi să participe la stabilirea obiectivelor şi la efectuarea îngrijirilor.

Asistenta medicală va informa, va educa şi se va ocupa de pregătirea pacientului pentru

investigaţii şi de îngrijirile ulterioare.

Asistenta medicală are ca obiective:

~ Internarea pacientului în spital

Internarea în spital se efectuează, în general, prin biroul de internări, pe baza biletului

de trimitere de la medicul de familie şi a dovezii de asigurat.

Biroul de internari va intocmi Foaia de Observaţie Clinică Generală (FOCG) sau Foaia

de Spitalizare de Zi(FSZ), după caz.

De la biroul de internări, pacientul va fi însoţit la garderobă şi la dus pentru predarea

hainelor şi pentru îmbăiere şi se va schimba în hainele de spital. După aplicarea măsurilor

referitoare la prevenirea şi combaterea infecţiilor intraspitaliceşti, pacientul este însoţit la

secţia unde s-a făcut internarea, acolo unde va fi primit de către asistenta şefă, căreia i se va

înmâna şi foaia de observaţie.

Repartizarea pacientului în salon şi asigurarea condiţiilor de mediu

- pacientul este condus în salon, unde i se repartizează un pat cu noptieră; saloanele

trebuie să fie luminoase, bine aerisite, fără curenţi de aer, suficient încălzite;

- paturile trebuie să fie comode, rezistente, cu lenjerie curată, fără cute sau cusături dure

pentru a se preveni apariţia escarelor, mai ales la pacienţii imobilizaţi la pat;

- fiecare pat trebuie să fie prevăzut cu: saltea, perne, pătură, lenjerie (2 cearşafuri şi 2

feţe pernă), muşama, aleză, utilaj auxiliar.

~ Asigurarea repausului fizic şi psihic

Asistenta va asigura confortul pacientei prin:

reducerea pe cât posibil a zgomotului;

atenuarea durerii;

temperatura adecvată;

igiena corporală şi lenjerie de pat curată;

adoptarea unei poziţii comode;

diminuarea intervenţiilor de îngrijire în perioadele de somn;

exerciţii de relaxare.

~ Îngrijiri dietetice

Dieta este o parte importantă a tratamentului împotriva arteriopatiei. Stabilirea unor

principii particulare de alimentaţie sănătoasă înainte, în timpul şi după tratament, este foarte

31

importantă pentru a limita efectele negative ale terapiei împotriva arteriopatiei, pentru a mari

şansele de vindecare şi a grăbi recuperarea. O dietă corectă aplicată pacientului aflat în

tratament pentru arteriopatie obliterantă trebuie să asigure necesarul optim de substanţe

nutritive esenţiale refacerii organismului, să combată efectele adverse ale tratamentului şi

pierderea în greutate.

Principiile alimentaţiei în arteriopatie oblitarantă:

dieta tebuie să conţină alimente cât mai variate în fiecare zi, pentru că nici un produs

nu conţine toate principiile alimentare necesare organismului;

accentul trebuie pus pe fructe şi legume, cât mai proaspete;

salatele, sucurile de fructe şi legume aduc vitaminele, mineralele şi fibrele atât de

necesare pacientului cu arteriopatie;

pâinea integrală şi cerealele (grâu, ovăz, orez sălbatic) sunt surse de carbohidrati

complecşi, vitamine, minerale şi fibre;

trebuie evitate sau reduse: grăsimile animale, zahărul, sarea, produsele afumate sau

murate;

lactatele dietetice sunt de preferat în locul celor cu conţinut ridicat de grăsimi;

carnea roşie trebuie să fie cât mai slabă şi în cantităţi cât mai mici; mai indicată este

carnea de pasăre şi peştele, iar ca metodă de gătire tebuie evitat prăjitul şi aleasă

fierberea;

evitarea consumului unor cantităţi prea mari de alimente şi alimentarea cu

cantităţi mici de mâncare de mai multe ori pe zi, decât două trei mese bogate;

consumarea de lichide înainte sau după masă în loc să fie consumate în timpul mesei;

evitarea mâncărurilor grase, prăjite, prea dulci sau prea condimentate;

să se consume sucuri naturale, neacidulate, preferabil fără zahăr;

consumarea de alimente şi băuturi uşor digerabile;

suplimentele nutritive pot fi folosite pentru că ele conţin nutrienţi uşor de digerat

şi asimilat de către organism.

~ Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative

Se vor urmări:

măsurarea şi notarea temperaturii;

măsurarea şi notarea pulsului;

observarea şi notarea respiraţiei (la indicaţia medicului);

măsurarea şi notarea T.A.;

observarea diurezei;

observarea scaunului.

32

~ Îngrijiri igienice

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază şi are ca scop asigurarea confortului

şi igiena pacientei. Constă în menţinerea tegumentelor şi mucoaselor în stare de curăţenie

perfectă şi în prevenirea apariţiei leziunilor cutanate, fiind o condiţie esenţială a vindecării.

Obiective:

îndepărtarea de pe suprafaţa pielii a stratului comos descuamat şi impregnat cu

secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de

dejecţii şi alte substanţe străine care aderă la piele;

deschiderea orificiilor de excreţie ale glandelor pielii;

înviorarea circulaţiei cutanate şi a întregului organism;

producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor;

liniştirea pacientului, crearea unei stări de confort.

~ Administrarea tratamentului medicamentos

Tratamentul este administrat de către asistentă numai la prescripţia medicului. Pentru a

evita unele efecte nedorite asupra pacientului, asistenta va respecta unele reguli:

administrează numai medicamentul prescris de medic;

identifică medicamentul după etichetă, formă de prezentare, culoare, miros,

consistenţă;

verifică calitatea medicamentelor;

respectă căile de administrare care pot fi: digestivă, locală, respiratorie, urinară,

parenterală;

respecta orarul, ritmul de administrare, doza, măsurile de asepsie, igiena;

informează pacientul cu privire la medicamentul administrat;

CAPITOLUL V

PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul I

Culegerea datelor

Nume: A

Prenume: Z

Sex: masculin

Vârsta: 69 ani

Domiciliul: Mediu urban

Ocupaţia: pensionar

33

Data internării: 27.01.2013

Data externării: 31.01.2013

Diagnostic de internare: Arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare

Diagnostic la externare: Arteriopatie cronică oblică a membrelor inferioare stadiul 3,

clasificarea Friche-Fontaine

Motivele internării: stare generală alterată, tegumente dureroase, tumefiate calde la

nivelul medii a coapsei stângi; febră la domiciliu de aproximativ 3 luni

Anameză:

Antecedente heredocolaterale şi antecedente personale

AHC: nesemnificative

APP: 2004-fractură de femur stâng operată fixată cu material de osteosinteză

2006-anevrism aortic abdominal operat-status postînlocuire aortă abdominală cu proteză

de Dacron pentru anevrism abdominal

2007-hipercolesterolemie primară formă uşoară

Condiţii de viaţă şi muncă:

-corespunzătoare;

-fumător 1 pachet de ţigări/zi timp de 50 de ani;

-alcool ocazional;

-actualmente pensionar;

-fost economist de profesie;

Istoricul bolii:

Pacientul în vârstă de 69 de ani cu arteriopatie cronică obliterantă membre inferioare

bilateral de aproximativ 3 luni prezintă un sindrom febril pentru care s-a automedicat cu

Fervex la domiciliu. După automedicaţia cu Fervex, febra nu s-a remis, pacientul s-a prezentat

la medicul de familie care i-a prescris Augumentin 1g, 2x1 cpr/zi, timp de 7 zile. În urma

tratamentului cu antibiotic sindromul febril a persistat, medicul de familie i-a schimbat

antibioterapia, fără remitererea sindromului febril. Pacientul este îndrumat spre consult de

specialitate.

Menţionăm că pacientul a urmat tratament ambulator cu vasodilatator, statină şi

anticoagulant oral.

Examenul obiectiv la internare:

-stare generală alterată, T=37,3oC

T=172 cm, G=54 kg, IMC=18,25kg/m2, subponderal

34

Tegumente şi mucoase-plide-cicatrice postafenectomie la nivelul femurului stâng, post

fractură - cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare, postînlocuire aortă abdominală cu

proteză de Dacron pentru anevrism aortic.

Examen clinic general:

Aparatul cardiovascular:

-zgomote cardiace regulate, asurzite-sufu sistolic gradul II/VI în focarul mitral cu

iradiere în axiă - TA=105/80mmHg, FC=72b/min-puls absent a niveu arterei pedioase, tibiale

posterioare şi poplitee membre inferioare bilateral, puls prezent la nivelul arterei femurae

bilateral, IGB dr=35/90=0,38, IGBstg=40/110=0,36.

Aparatul respirator:

-murmur vezicular prezent biateral, ampliaţii respiratorii simetrice, fără raluri,

FR=18R/min

Aparatul digestiv:

-abdomen moale, nedureros spontan şi la palpare - tranzit intestinal prezent-scaun

normal-ficat şi splina nepalpabile.

Aparatul urogenital:

-loje renale libere -Giordano negativ (-) bilateral

Analiză de laborator

BIOCHIMIE

Denumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţă

Glicemie 92 mg% 65-110mg/dl

Creatinină 1mg% 0,5-1,2 mg/dl

TGP 43 U.I. 1-19 U.I.

TGO 28 U.I. 1-18 U.I.

TGL 54 50-150mg%

K 4,2 mEq/l 4,5-5,4 mEq.l

Na 133,6 m Eq/l 135-152 mEq/l

Uree 26 mg% 15-50 mg/dl

HEMATOLOGIE


Hb 12,4-11,9g% 13,6-16g%

Ht 36,4-35,7% 40-48%

L 18,800-18,900 mm3 4200-8000/mm3

35

E 3,88-3,84 mil/mm3

Tv 288.000-289.000/mm3 150.000-300/000/mm3

VSH 122 mm/h 3-1 Omm/h

EXAMEN URINĂ


INR 5,6 1,3

TQ 71s-19,8s 12-15 sec.

Examenul sumar de urină:

-densitate=1025 - abumină, gucoză, pigmenţi biiari absenţi-urobilinogen normal;

-sediment: 20-25 leucocite/câmp, hematii =1-3/câmp, prezente CEP, prezentă flora

microbiană.

Investigaţii paraclinice

Traseu EKG de repaus: -la internare: ritm sinusal, FC=70b/min, ax electric intermediar,

PR=0,16s, QRS=0,08s

QT=0,36s, undaT negativă în aVL

Radiografie toracică incidenţa postero-anterioară (12.2009) = proprie:

- cord norma, aorta dilatată anevrismal, desen pulmonar de tip reticulomicronoduar bilateral

Radiografie de bazin:

-articulaţii sacroiliace şi coxofemurale normale bilaterale

Radiografie femur stâng:

-fractură femur stâng fixată cu MOS materiaosteosinteză, consolidată

Ecografie cardiacă trenstoracică: Regurgitare mitrală gradul II; Regurgitare

tricuspidiană gradul III, HTP medie/severă. Dilatare VD.

Ecografia abdominală:

-ficat omogen, uşor hiperecogen, colecist neînlocuit, CBP=3mm, VP=8,6 mm,

splina=123mm.

Dopper vascular:

-artera femurală compresivă la nivel inghinal, stenoza suprajacentă, ocluzie la nivelul

1/3 medie coapsa stângă, sistem venos permeabil.

Tratament

Vasodilatator Pentoxifilină 400 mg2x1cp/zi

Vasoprostan 20 mg/2ml

36

SF 500 ml 9% 2x1cp/zi

Statină Crestor 10 mg 1cp/zi

Anticoagulant Sintrom 4 mg 1/4 cp/zi

Antalgic, analgezic Algocamin Comprimate

Antibiotic Cefozone 2g/zi 5 zile

Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA MANIFESTĂRI DE

DEPENDENŢĂ

SURSA DE DIFICULTATE

1. A respira şi a avea

o bună circulaţie

-palpitaţii

-durere toracică

-dispnee

-ritm cardiac crescut

2. A se alimenta şi a

se hidrata

-lipsa poftei de mâncare

-indigestie de alimente ce nu

satisfac nevoile

organismului

-alimentaţie insuficientă

cantitativ

-refuz de a se alimenta

3. A elimina -absenţa scaunului mai

multe zile

-meteorism

-constipaţie

4. A se mişca, a

păstra o bună

postură

-dificultate de a se mobiliza

-absenţa activităţilor fizice

-imobilitate

5. A dormi, a se

odihni

-ore insuficiente de somn

-treziri frecvente

-insomnii

6. A se îmbrăca şi a

se dezbrăca

-dificultate de a se îmbrăca

şi dezbrăca

-neîndemânare de a se îmbrăca

şi dezbrăca

7. A menţine

temperatura

corpului în limitele

normale

-amorţeli şi furnicături ale

extremităţilor

-hipotermie

8. A fi curat şi a-şi

proteja tegumentele

-neglijarea ţinutei şi

înfăţişării sale

-dezinteres faţă de înfăţişarea

sa

37

9. A comunica -diminuarea interacţiunii cu

alţii

-neîncredere în propria

persoană

-comunicare insuficientă la

nivel afectiv

-stare de confuzie

10. A evita pericole -perceperea negativă a

propriului corp

-temeri

-apatie

-pierderea imaginii despre sine

-anxietate

11. A acţiona după

credinţele şi

valorile sale

-incapacitate de a participa

la activităţile grupului

religios de care aparţine

-dificutate de a participa la

activităţi religioase din cauza

internării în spital

12. A se realiza -incertitudine în ceea ce

priveşte propria valoare

-incapacitate de a rezolva

probleme

-devalorizare

13. A se recrea -dificultatea de a se

concentra în timpul

activităţilor recreative

-tensiune psihică

14. A învăţa -lipsa de informaţii cu

privire la boală, măsuri de

prevenire, diagnostic,

tratament

-cunoştinţe insuficiente

38

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI S.Z.

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI

DELEGATE

EVALUARE

27.01.

2013

Circulaţie inadecvată datorită

arterosclerozei, manifestată prin

modificări de culoare şi temperatură a

tegumentelor, tulburări trofice

(tegumente subţiri, uscate, fără

pilozitate, unghii friabile, îngroşate)

Ameliorarea

circulaţiei

periferice

Reducerea

congestiei

venoase

Favorizarea

vasodilataţiei şi

prevenirii

compresiei

vasculare arteriale

Poziţionez extremităţile sub nivelul cordului,

ridicând capul patului cu 7-15 cm

Ajut a mobilizarea activă/pasivă adaptată

extremităţilor

Exerciţii posturale active (gimnastică Burger-

Allen)

Educ pacientul să evite poziţiile prelungite

declive

Încurajez mersul

Menţin o temperatură locală adecvată, cu

evitatea frigului

Feresc pacientul de stres prin evitarea vizitelor

Educ pacientul să evite hainele şi accesoriile

strâmte

Educ pacientul să evite compresiunile prin

poziţionarea neadecvată a membrelor

Starea

pacientului se

ameliorează

28.01.

2013

Risc crescut pentru leziuni cutanate

datorită evoluţiei bolii

Prevenirea

leziunilor

Educ pacientul să evite traumatizările

extremităţilor (mers, încălţăminte)

Pacientul nu

prezintă leziuni

39

cutanate Menţin o igienă adecvată a picioarelor (baie,

tăiatul unghiilor, şosete bumbac)

Educ pacientul să evite scărpinatul şi frecatul

picioarelor

Administrea unei alimentaţii adecvate, cu

supliment vitaminic (B,C) şi proteic;

Educ pacientul în vederea combaterii obezităţii

la nivelul

membrelor

inferioare

29.01.

2013

Alterarea somnului prin deficit

datorită durerilor spitalizării,

manifestată prin treziri frecvente,

schimbarea orarului de somn

Pacientul să se

odihnească

suficient

Asigur confortul în salon

Asigur lenjerie curată şi lejeră

Urmăresc şi notez orarul somnului

Administrez medicaţia prescrisă de medic

Pacientul se

odihneşte mai

bine

30.01.

2013

Lipsa cunoştinţelor despre boală,

datorită necomplianţei pacientului,

vârstei, manifestată prin lipsă de

îngrijiri corespunzătoare ale

membrelor inferioare, nerespectarea

programului de exerciţii fizice minime

Educaţia medicală

a bolnavului

Îngrijirea

picioarului

arteriopat

Igiena piciorului:

-spălarea picioarelor minim o dată pe zi;

-apă călduţă şi săpun blând;

-uscarea atentă a picioarelor, inclusiv

interdigital, prin presare-apăsare bândă;

-evitarea frecării.

Confortul termic al piciorului arteriopat:

-folosirea lenjeriei şi ciorapilor de bumbac;

-evitarea frigului la extremităţi;

Pacientul

cunoaşte

importanţa

respectării

igienii şi

tratamentului

40

-evitarea apicării directe a căldurii la extremităţi;

-evitarea înnotului în apă rece;

-evitarea arsurilor solare.

Siguranţa piciorului arteriopat:

-protejarea piciorului prin efectuarea exerciţiilor

de gimnastică medicală la nivelul somnului;

-evitarea aglomeraţiilor;

-tăiererea atentă a unghiilor (după 10 minute de

înmuiere);

Confortul fizic al piciorului arteriopat:

-încălţaminte largă, din piele, cu calapod comod,

confortabil;

-evitarea umezelii (spary antiperspirant, talc);

-piciorul uscat va fi protejat prin ungere cu

vaselină;

Prevenirea compresiunilor vasculare:

-evitarea poziţiilor de încrucişare a membrelor;

-plasarea picioarelor în pat pe pernă;

-plasarea unor comprese interdigitale de bumbac.

Exerciţiu fizic:

-plimbări în pas de voie.

41

Durere cronică, permanentă la repaus,

datorită ischemiei periferice,

Supraveghere medicală:

-durere, eritem, edem;

-"piciorul atletuui";

-evitarea medicaţiei nerecomandate de medic.

Întreruperea fumatului şi Respectarea strictă a

tratamentuui medicamentos prescris şi

individuaizat:

-medicaţia vasodilatatoare;

-medicaţia antalgică;

-respectarea programului de supraveghere

medicală şi a vizitelor periodice programate;

-semnalarea rapidă a oricărei modificări

semnificative a stării clinice a piciorului

arteriopat.

Ameliorarea circulaţiei arterelor periferice

(exerciţii fizice şi medicaţie vasodilatatoare)

Administrez medicaţia analgezică prescrisă de

medic

42

manifestată prin indispoziţie,

imposibilitatea de a-şi efectua singur

îngrijirile

Reducerea durerii

Durerea

cedează în

intensitate

31.01.

2013

Absenţa complianţei pacientului la

planul terapeutic datorită lipsei

cunoştinţelor despre boală, a apariţiei

evenualelor complicaţii, manifestată

prin nerenunţarea la fumat.

Obţinerea

complianţei

pacientului la

programul

terapeutic

Includ apărţinătorii în programul de educaţie

sanitară

Ofer instrucţiuni detaliate privind igiena

picioarelor şi încălţămintei

Aduc argumente pentru abandonarea fumatului

Includerea pacientului într-un grup de sprijin

mutual

Apărţinătorii

cooperează cu

echipa medicală

Pacientul

promite să

suprime

fumatul

43

Evaluarea finală

Pacientul S.Z. internat cu diagnosticul de Arteriopatie obiterantă a membrelor inferioare

stadiul III se externează cu următoarele recomandări:

Dispensarizare cardiologică pe perioada anticuagulării se contraindică injecţiile

intramusculare sau extracţiile dentare, eventualele manevre sângerânde, se vor face numai

după un consult cardiologic prealabil.

Controlul periodic al INR, TQ.

1. Regim igieno-dietetic:

-renunţare a fumat - aport caloric adecvat 40 kcal, din care proteine 1g/kgc, lipide<30%

din calorii, <7%saturate, 10% mononesaturate, 10 % polinesaturate, colesterol<200mg/zi,

glucide 50-55% din aportul caloric, fibre alimentare 10-25g, aport de Na 3-4g/zi.

2. Tratament medicamentos

-Crestor 10 mg/zi

-Clexane 0,4 ml 2x1/zi, cu reglarea dozei în funcţie e vaoarea INR-ului

-Pentoxifilină 400 mg 2x1cp/zi.

44

CAZUL II

CULEGEREA DATELOR

Nume: B.

Prenume: N.

Sex: masculin

Vârsta: 54 ani






stadiul 3, HTA esenţială stadiul 2

Diagnostic la externare: Arteriopatie cronică oblică a membrelor inferioare

Motivele internării: dureri la nivelul piciorului şi gambei stângi, accentuate la mers,

apariţia unei plăgi la nivelul vârfului halucelui stâng fără tendinţă de vindecare, senzaţie de

amorţeală la nivelul piciorului şi gambei stângi.

Anameză:

Antecedente heredocolaterale -fără importanţă

Antecedente personale fiziologice şi patologice: hernie inghinală dreaptă operată în

2008, amputaţia posttraumatică a falangei distale a degetelor 2 şi 3 mâna dreaptă (1981), HTA

stadiul 2 diagnosticată cu 8 ani în urmă şi tratată cu Nifedipin, Funatril, Aspacardin;

arteriopatie cronică obliterantă diagnosticată în 2009.

Condiţii de viaţă şi muncă: bolnavul este un vechi fumător (20 ţigări pe zi timp de 35 de

ani), consumă alcool (100-200g pe zi, tărie) şi 2-3 cafele pe zi. Actualmente este pensionar,

dar a lucrat 15 ani în mină ca miner. Este cooperant.

Istoricul afecţiunii:

Boala actuală datează de aproximativ 1 an, când debutează lent prin dureri de scurtă

durată, intermitente, la nivelul gambei stângi, sub formă de crampe musculare, apărute în

ortostatism prelungit şi accentuate la mers, în special pe plan înclinat şi apoi pe plan plat

(orizontal), care-l silesc pe bolnav la repaus.

Treptat aceste dureri se însoţesc de parastezii, membrul fiind sensibil la frig, bolnavul

punând aceste acuze pe seama condiţiilor precare de muncă din mină (umezeală, temperatură

scăzută, purtarea cizmelor de cauciuc). Se prezintă la medicul de familie fiind diagnosticat în

45

2009 cu arteriopatie cronică obliterantă a membrului inferior stâng şi i se prescrie tratament

ambulator cu vasodilatatoare şi antalgice, pe care bolnavul nu-l urmează cu regularitate.

La aceste acuze se asociază însă, tulburări de percepţie tactilă a membrului interesat,

durerile cu caracter de claudicaţie intermitentă devin mai frecvente şi apărând după

aproximativ 100 m de mers, calmându-se în repaus şi reapărând la mers. De aproximativ 6

luni, durerea capătă un caracter continuu, silind bolnavul la repaus după circa 50 m de mers,

iar de aproximativ 1 lună aceste dureri persistă şi în repaus, fiind accentuate cu membrul

inferior în poziţie orizontală, fiind calmate în poziţie declivă, iar de aproximativ 2 săptămâni

poziţia piciorului nu mai influenţează intensitatea durerii.

Examenul obiectiv la internare

La internare bolnavul este în stare generală bună, afebril, apetit păstrat, tranzit intestinal

prezent, micţiuni spontane, fiziologice, fără modificări ponderale în ultimele 6 luni, ritmul

nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie nocturnă, TA= 160/90 mmHg.

Examenul local:

Bolnavul este examinat în orto- şi clinostatism, în repaus şi la mers.

La inspecţie se constată: membrele inferioare simetrice, fără modificări de

circumferinţă, mers şchiopătat, cu impotenţă funcţională la nivelul piciorului stâng, I. D. -50

m la nivelul membrului inferior drept fără modificări vizibile. Tegumentele gambei stângi

sunt palide, întinse, cu lipsa pilozităţii. Se constată de asemenea tulburări trofice la nivelul

halucelui stâng.

Palparea: denotă o sensibilitate dureroasă la nivelul halucelui stâng, accentuată la

mişcări pasive şi active. Pulsul luat bilateral simetric arată o diminuare la nivelul arterei

femurale stângi şi absenţa sa în aval (artera poplitee, artera tibială posterioară şi artera dorsală

a piciorului), iar la nivelul membrului inferior drept, absenţa pulsului la artera pedioasă.

Ascultaţia: evidenţiază un suflu protomezosistolic de grad 1/2 la nivelul arterei femurale

stângi.

Testele clinice constată următoarele :

1.Testul toleranţei de efort timp "timp de claudicaţie" arată un indice disbazic de 50 m

(2 paşi/sec =120 paşi/min)

2. Testul de postură pentru membrele inferioare (RATSCHOW SAMUELS)

trădează o obstrucţie la nivelul arterei femurale stângi (K. ALEXANDER) , paliditatea tălpii.

După exerciţiul cu picioarele apărând rapid, la atârnare apărând tulburări de recolorare la 45

secunde, cu hiperemie reactivă întârziată după 25 secunde, cu umplere venoasă după 45

secunde.

46


BIOCHIMIE


Glicemie 125 mg% 65-110mg%

Na 143 m Eq/l 135-152 mEq/l

K 3,8 m Eq/l 4,5-5,4 m Eq/l

Proteinemie 7,32 mg% 6,6-8,6 mg%

HEMATOLOGIE


HL 7900 mm3 13,6-16g%

Ht 47% 40-48%

Ts 0 min.56sec. 3-4 min.

Tc 8 min. 50 sec. 8-12 min.

IP 14 sec. (normal=14) 14 sec.

Thowell 137 sec.

INVESTIGAŢII

Hemoleucograma: L=7900/mm cub) Htc=47% ; glicemie = 125 mg% ; proteinemie = 7,

32 mg% ; ionograma Na=143mEq/l, K=3, 8mEq/l; uree=32 mg%; TS=0min 56sec;

TC=8min50sec; IP=14sec (normal=14sec.); Thowell= 137 sec.

Oscilometria - cu scăderea indicelui oscilometric la nivelul membrului inferior stâng

comparativ cu membrul inferior drept şi absenţa oscilaţiilor la nivelul arterei dorsale a

piciorului stâng, cu dispariţia completă a undelor dicrote (caracteristic pentru AT).

Angiografia transfemurală stângă relevă un stop complet de 4 cm de la emergenţa

arterei femurale superficiale stângi cu reinjectare în colaterale în treimea inferioară a coapsei.

La nivelul gambei se vizualizează doar artera tibială posterioară şi peronieră, cu absenţa de la

emergenţa arterei tibiale anterioare.

Examenul Doppler stabileşte scăderii debitului prin vasele examinate.

47

Tratament

Vasodilatator Trental 400 mg2x1cp/zi

Vasoprostan 20 mg/2ml

SF 500 ml 9% 2x1cp/zi

Statină Simvastatină 10 mg 1cp/zi

Anticoagulant Calciparină 25000 U/zi s.c (divizată în 2 prize

la 12 ore)

Antalgic, analgezic Algocamin Comprimate

48



DEPENDENŢĂ


1. A respira şi a avea

o bună circulaţie

-palpitaţii

-durere toracică

-dispnee


2. A se alimenta şi a

se hidrata



satisfac nevoile

organismului


cantitativ



multe zile

-meteorism

-constipaţie

4. A se mişca, a

păstra o bună

postură



-imobilitate

5. A dormi, a se

odihni


-treziri frecvente

-insomnii

6. A se îmbrăca şi a

se dezbrăca


şi dezbrăca


şi dezbrăca

7. A menţine

temperatura

corpului în limitele

normale


extremităţilor

-hipotermie

8. A fi curat şi a-şi

proteja tegumentele




sa


alţii


persoană


nivel afectiv

-stare de confuzie

10. A evita pericole -perceperea negativă a

propriului corp

-temeri

-pierderea imaginii despre sine

-anxietate

49

-apatie


credinţele şi

valorile sale










probleme

-devalorizare




-tensiune psihică




tratament


50

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI B.N.

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE

21.05.

2012

Anxietate determinată de

evoluţia bolii

Alterarea stării de confort

manifestată prin nelinişte

Înlăturarea stării de

anxietate

Susţinerea psihică a

pacientului

Pacientul să prezinte o

stare de bine fizic şi

psihic

Am favorizat adaptarea pacientului la nivel mediu.

Am asigurat un climat calm şi de securitate

Am răspuns la întrebările şi la nelămuririle

pacientului şi l-am informat cu privire la problema

sa.

Am permis pacientului să-şi exprime incertitudinile

şi l-am asigurat de prezenţa noastră

Am manifestat înţelegere faţă de suferinţa

pacientului

Am redus intensitatea durerii prin tehnici de

relaxare şi am administrat tratamentul

medicamentos prescis de medic

Am prelevat produse biologice pentru examene de

laborator

Am urmărit şi notat în foaia de observaţie funcţiile

vitale şi vegetative

Am observat şi am notat calitatea şi orarul somnului

Am învăţat pacientul să practice exerciţii

respiratorii câteva minute înainte de culcare

Starea de

anxietate a fost

ameliorată

Pacientul

cunoaşte şi

aplică corect

tehnicile de

relaxare

Pacientul

prezintă o stare

de bine

51

Dificultatea în a se odihni Pacientul să beneficieze

de somn corespunzător

cantitativ şi calitativ

Am oferit pacientului o cană cu ceai cald

Am întocmit un program de odihnă corespunzător

organismului pacientului

Am administrat tratamentul prescris de medic şi am

observat efectul acesteia

Pacientul are un

program de

odihnă

corespunzător

22.05.

2012

Dificutate de a se mobiliza

cauzată de absenţa

activităţilor fizice

Posibila alterare a

tegumentelor şi mucoaselor

cauzate de apariţia escarelor

Pacientul să aibă tonusul

şi forţa musculară

păstrată

Prevenirea apariţiei

escarelor

Am planificat un program de exerciţii în funcţie de

capacitatea pacientului şi cauza imobilizării

Am învăţat pacientul cum să execute exerciţii

pasive şi active şi l-am ajutat să le efectueze

Am suplinit pacientul în satisfacerea nevoior sale, l-

am servit la pat cu cele necesare

Am educat pacientul să efectueze exerciţii active şi

pasive şi l-am ajutat şi la efectuarea acesteia pe

timpul repaosului la pat

Am menţinut lenjeria de corp a pacientului şi cea de

pat curată şi fără pete

Am supravegheat tegumentele pacientului pentru a

observa orice schimbare a integrităţii acestora

Pacientul şi-a

recăpătat

mobilitatea

Pacientul

prezintă

tegumente şi

mucoase integre

52

23.05.

2012

Alterarea ritmului cardiac

manifestat prin palpitaţii

Scăderea valorilor T.A.

în limite acceptabile

Am asigurat repaus fizic şi psihic

Am măsurat funcţiile vitae şi le-am notat în foaia de

observaţie

Am asigurat o alimentaţie echilibrată ţinând cont şi

de afecţiunile existente

Am administrat lichide fracţionat pentru a evita

creşterea bruscă a T.A.

Am administrat medicaţia prescrisă de medic

Pacientul nu

mai prezintă

palpitaţii

24.05.

2012

Deficit de cunoştinţe în

legătură cu educaţia pentru

sănătate şi autoîngrijirea după

externare

Pacientul să fie capabil

să respecte restricţiile

Am educat pacientul în legătură cu:

-un regim de viaţă echilibrat prin alternarea

perioadelor de activitate cu perioade de repaus;

-suprimarea fumatului;

-combaterea obezităţii;

-exerciţii fizice, plimbări;

-alimentaţie echilibrată;

-control periodic la medic;

-administratrea tratamentului corespunzător la

indicaţia şi orarul prescris de medic;

Pacientul este

capabil să se

autoîngrijească

53

Evaluarea finală

Bolnavul internat cu diagnosticul de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare

stadiul 3, HTA esenţială stadiul 2, se externează ameliorat cu următoarele indicaţii:

Controlul periodic al INR, TQ.

1. Regim igieno dietetic:

-renunţare la fumat - aport caloric adecvat 40 kcal/kgc, din care proteine g/kgc,

lipide<30% din calorii, < 7% saturate, 10% mononesaturate, 10% polinesaturate,

colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre alimentare 10-25g, aport de-

Na 3-4g/zi.

2. Tratament medicamentos:

- Trental 400 mg2xlcp/zi; Simvastatină 10 mg lcp/zi; Pentoxifilină400 mg 2xlcp/ zi

3.Dispensarizare prin controale periodice la 1-3 - 6-12 luni, apoi din an în an.

54

CAZUL III

CULEGEREA DATELOR

Nume: C.

Prenume: C.

Sex: masculin

Vârsta: 56 ani






stadiul 3, HTA stadiul 2

Diagnostic la externare: Arteriopatie cronică oblică a membrelor inferioare stadiul 3

Motivele internării: dureri la nivelul piciorului şi gambei drept, accentuate la mers,

apariţia unei plăgi la nivelul vârfului halucelui stâng fără tendinţă de vindecare, senzaţie de

amorţeală la nivelul piciorului şi gambei drepte.

Anameză:

Antecedente heredocolaterale -fără importanţă

Antecedente personale fiziologice şi patologice: HTA stadiul 2 diagnosticată cu 3 ani

în urmă şi tratată cu Nifedipin, Fumatril, Aspacardin; arteriopatie cronică obliterantă

diagnosticată în 2008.

Condiţii de viaţă şi muncă: bolnavul este un vechi fumător (30 ţigări pe zi timp de 30

ani), consumă alcool ocazional şi 2-3 cafele pe zi. Lucrează în condiţii grele pe şantier. Este

cooperant.

Istoricul bolii:

Boala actuală datează de aproximativ 2 ani, când debutează lent prin dureri de scurtă

durată, intermitente, la nivelul gambei drepte, sub formă de crampe musculare, apărute în

ortostatism prelungit şi accentuate la mers. Se prezintă la medicul de familie fiind diagnosticat

în 2008 cu arteriopatie cronică obliterantă a membrului inferior drept şi i se prescrie tratament

ambulator cu vasodilalaloare şi analgezice, pe care bolnavul nu-l urmează cu regularitate.

De aproximativ 6 luni, durerea capătă un caracter continuu, silind bolnavul la repaus

după circa 100 m de mers, iar de aproximativ 1 lună aceste dureri persistă şi în repaus.

Examenul obiectiv la internare

55

La internare bolnavul este în stare generală bună, afebril, apetit păstrat, tranzit intestinal

prezent, micţiuni spontane, fiziologice, fără modificări ponderale în ultimele 6 luni, ritmul

nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie nocturnă, TA= 165/95 mmHg.

Examenul local:

Bolnavul este examinat în orto- şi clinostatism, în repaus şi la mers.

La inspecţie se constată: membrele inferioare simetrice, fără modificări de

circumferinţă, mers şchiopătat, cu impotenţă funcţională la nivelul piciorului drept.

Tegumentele gambei drepte sunt palide, întinse, cu lipsa pilozităţii. Palparea: denotă o

sensibilitate dureroasă la nivelul halucelui drept, accentuată la mişcări pasive şi active. Pulsul

luat bilateral simetric arată o diminuare la nivelul arterei femurale drepte şi absenţa sa în aval

(artera poplitee, artera tibială posterioară şi artera dorsală a piciorului.)

Ascultaţia: evidenţiază un suflu protomezosistolic de grad la nivelul arterei femurale

drepte

Testele clinice constată următoarele:

1.Testul toleranţei de efort "timp de claudicaţie" îmi arată un indice

disbazic de 50 m (2 paşi/sec =120 paşi/min)

2.Testul de postură pentru membrele inferioare (RATSCHOW SAMUELS) trădează o

obstrucţie la nivelul arterei femurale drepte (K. ALEXANDER), paliditatea tălpii.


BIOCHIMIE


Glicemie 135 mg% 65-110mg%

Proteinemie 7,35 mg% 6,6-8,6 mg%

Na 145 m Eq/l 135-152 mEq/l

K 3,9 m Eq/l 4,5-5,4 m Eq/l

Uree 33 mg% 15-50 mg/dl

HEMATOLOGIE


HL 8900 mm3 13,6-16g%

HT 48% 40-48%

56

TS 0 min.55 sec. 3-4 min.

TC 8 min. 52 sec. 8-12 min.

IP 14 sec. (normal) 14 sec.

Thowell 138 sec.

INVESTIGAŢII

Hemoleucograma: L=8900/mm cub) Htc=48%; glicemie = 135 mg% ; proteinemie = 7,

35 mg% ; ionograma Na=145mEq/l, K=3, 9mEq/l; uree=33 mg%; TS=0min 55sec;

TC=8min52sec; IP=14sec (normal 14sec. ) ; Thowell= 138 sec.

Oscilometria - cu scăderea indicelui oscilometric la nivelul membrului inferior drept

comparativ cu membrui inferior stâng şi absenţa oscilaţiiior la nivelui arterei dorsale a

piciorului drept.

-angiografia transfemurală dreaptă relevă un stop complet de 3 cm. La nivelul gambei se

vizualizează doar artera tibială posterioară şi peronieră, cu absenţa de la emergenţa arterei

tibiale anterioare.

-Examenul Doppier stabileşte scăderii debitului prin vasele examinate.

Tratament

Vasodilatator Heparină în souţie glucozată 5% 6-8 ore

8-12 cg Clorhidrat de papaverină

20 ml Procaină 1%

Anticoagulant Clorhidrat de papaverină i.v. 4-8 cg la 4-6

ore

Antalgic, analgezic Dextran (Rheomacrodex) i.v.

57


NR.

CRT.


DEPENDENŢĂ


1. A respira şi a

avea o bună

circulaţie

-palpitaţii

-durere toracică

-dispnee


2. A se alimenta

şi a se hidrata



satisfac nevoile

organismului


cantitativ



multe zile

-meteorism

-constipaţie

4. A se mişca, a

păstra o bună

postură



-imobilitate

5. A dormi, a se

odihni


-treziri frecvente

-insomnii

6. A se îmbrăca şi

a se dezbrăca


şi dezbrăca


şi dezbrăca

7. A menţine

temperatura

corpului în

limitele

normale


extremităţilor

-hipotermie

8. A fi curat şi a-

şi proteja

tegumentele




sa


alţii


persoană


nivel afectiv

-stare de confuzie

10. A evita pericole -perceperea negativă a -pierderea imaginii despre sine

58

propriului corp

-temeri

-apatie

-anxietate


credinţele şi

valorile sale










probleme

-devalorizare




-tensiune psihică




tratament


59

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI C.C.

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE

16.08.

2012

Alterarea confortului în

legătură cu durerea

Durere datorată evoluţiei bolii

sau tratamentului


stare de confort


scădere a intensităţii

Pacientul să resimtă

scăderea intensităţii

durerii

Am ajutat pacientul să descrie corect durerea

Am manifestat înţelegere faţă de suferinţa

pacientului

Am furnizat pacientului informaţiile de care are

nevoie

Am asigurat legătura pacientului cu familia prin

vizite frecvente

Am urmărit şi notat în foaia de observaţie funcţiile

vitale şi vegetative

Am ajutat pacientul să descrie corect durerea şi să

sesizeze momentele de remisie

Am asigurat confortul şi am îndepărtat factorii

agravanţi

Am administrat pacientului, pentru calmarea

durerii, medicamentele prescrise de medic

Am combătut simptomele cauzatoare de disconfort

şi suferinţă

Pacientul

prezintă o stare

de bine

Intensitatea

durerii a scăzut

17.08.

2012

Dificultate în a se odihni Pacientul să beneficieze

de somn corespunzător

cantitativ şi calitativ

Am întocmit un program de odihnă corespunzător

organismului pacientului

Pacientul are un

program de

odihnă

60

Am administrat tratamentul prescris de medic şi am

observat efectul acestuia

corespunzător

18.08.

2012

Alterarea eliminărilor

manifestată prin constipaţie

Pacientul să prezinte

tranzit intestinal în limite

normale

Am determinat pacientul să ingere o cantitate

sificientă de lichide

Am urmărit şi notat în foaia de observaţie

consistenţa şi frecvenţa scaunelor

Am efectuat clisma evacuatoare

Am administrat, la indicaţia medicului,

medicamente cu efect laxativ şi am urmărit reacţia

acestora

Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative şi le-

am notat în foaia de observaţie

Pacientul are un

tranzit intestinal

în limite

normale

19.08.

2012

Risc crescut pentru leziuni

cutanate datorită evoluţiei

bolii

Prevenirea leziunilor

cutanate

Educ pacientul să evite traumatizările extremităţior

(mers, încălţăminte)

Menţin o igienă adecvată a picioarelor (baie, tăiatul

unghiilor, şosete, bumbac)

Educ pacientul în vederea combaterii obezităţii

Pacientul nu

prezintă leziuni

cutanate

20.08.

2012

Deficit de cunoştinţe în

legătură cu educaţia pentru

sănătate şi autoîngrijire după

externare

Pacientul să fie capabil

să respecte restricţiile

Educ pacientul să aibă un regim de viaţă echilibrat:

-suprimarea fumatului, alcoolului;

-alimentaţie echilibrată;

Pacientul este

capabil să se

autoîngrijească

61

-control periodic la medic;

-administrarea tratamentului corespunzător la

indicaţia medicului;

-prezentarea la medic în cazul în care apar

modificări.

62

Evaluarea finală

Bolnavul internat cu diagnosticul de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare

stadiul 3, HTA esenţială stadiul 2, se externează ameliorat cu următoarele indicaţii:

1. Regim igieno-dietetic:

- renunţare la fumat - aport caloric adecvat 40 kcal/kgc, din care proteinei g/kgc,

lipide<30% din calorii, <7% saturate, 10% mononesaturate, 10% polinesaturate,

colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre alimentare 10-25g, aport de Na

3-4g/zi.

2. Tratament medicamentos

a. Aspenter 1 cp pe zi la prânz (permanent);

b. Yessel Due F, 1 cp dimineaţa şi 1 cp seara, se absoarbe mai bine pe nemâncate (2 ore

înainte de masă) până trece în stadiul II A (merge peste 200 metri fără dureri, cârcei, crampe,

mai bine până nu mai are dureri deloc la mers, chiar rapid - cam 1 an);

c. Pentoxifilin R 2x1 cp/zi, 2 luni;

d. Omega 3 plus 3x1cps/zi (încetineşte depunerea de grăsimi) (permanent);

e. Exerciţiu de mers: antrenament progresiv; opririle din mers se vor face înainte cu

câţiva paşi de apariţia durerii şi distanta de mers se va lungi corespunzător cu indicele de

marş;

f. Cura balneară la Covasna, mofetele, foarte utile pentru dezvoltarea circulaţiei

colaterale, alături de măsurile anterior recomandate.

63

CAPITOLUL VI: EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Îngrijirea piciorului arteriopat:

Igiena piciorului:

Spălarea picioarelor minim o dată pe zi;

Apă călduţă şi săpun blând;

Uscarea atentă a picioarelor, inclusiv interdigital, prin presare-apăsare blândă;

Evitarea frecării.

Confortul termic al piciorului arteriopat:

Folosirea lenjeriei şi ciorapilor de bumbac;

Evitarea frigului la extremităţi;

Evitarea aplicării directe a căldurii la extremităţi;

Evitarea înotului în apă rece;

Evitarea arsurilor solare.

Siguranţa piciorului arteriopat:

Protejarea piciorului prin efectuarea exerciţiilor de gimnastică medicală la nivelul

solului;

Evitarea aglomeraţiilor;

Tăierea atentă a unghiilor (după 10 minute de înmuiere, drept).

Confortul fizic al piciorului arteriopat:

Încălţăminte largă, din piele, cu calapod comod, confortabil;

Evitarea umezelii (spray antiperspirant, talc);

Piciorul uscat va fi protejat prin ungere cu vaselină.

Prevenirea compresiunilor vasculare:

Evitarea jartierelor;

Evitarea poziţiilor de încrucişare a membrelor;

Plasarea picioarelor în pat pe pernă;

Plasarea unor comprese interdigitale de bumbac.

Exerciţiu fizic:

Plimbări în pas de voie. Supraveghere medicală:

Durere,eritem, edem;

„piciorul atletului";

64

Evitarea medicaţiei nerecomandate de medic.

Întreruperea fumatului

Respectarea strictă a tratamentului medicamentos prescris şi individualizat:

Medicaţia vasodilatatoare;

Medicaţia antalgică.

Obţinerea complianţei bolnavului şi aparţinătorilor faţă de planul terapeutic

individual al pacientului

Respectarea programului de supraveghere medicală şi a vizitelor periodice

programate;

Semnalarea rapidă a oricărei modificări semnificative a stării clinice a piciorului

arteriopat.

65

CONCLUZII

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare determină un handicap funcţional şi

agravează semnificativ prognosticul vital al pacienţilor cu această patologie.

Simptomul predominant al arteriopatiei obliterante îl constituie durerea apărută la

muşchii gambei, sub forma unei crampe care apare după mersul pe jos. La începutul bolii,

pacienţii pot să nu aibă simptome, dar pe măsură ce îngustarea arterială se agravează, durerea

devine din ce în ce mai prezentă. Discomfortul este resimţit ca o "crampă musculară" care

apare cel mai frecvent în gambă, coapsă, şold, fese sau în picior. În mod caracteristic, durerea

apare la efort, în timpul mersului şi se ameliorează sau dispare la scurt timp după încetarea

efortului.

Pot să apară, de asemenea, simptome precum senzaţia de arsură, răcirea picioarelor,

oboseala sau scăderea masei musculare. În unele cazuri, pielea devine lucioasă, părul de pe

picioare se răreşte, unghiile se deformează şi cresc greu. În stadiile finale ale bolii poate să

apară necroza (moartea unor mici porţiuni ale degetelor).

Tratamentul arteriopatiei obliterante poate fi medicamentos sau chirurgical, în funcţie

de stadiul bolii şi de gradul de severitate al acesteia. Tratamentul medicamentos contribuie la

ameliorarea simplomelor şi la încetinirea evoluţiei bolii.

Medicul poate recomanda un tratament antiagregant, cu aspirină, pentru a preveni,

astfel, formarea cheagurilor de sânge în interiorul vaselor. Tratamentul hemoreologic cu

pentoxifilină poate ajuta la scăderea gradului de vâscozitate a sângelui şi la creşterea fluxului

în ţesuturile ischemice. Pentru a calma durerea, poate fi administrată o medicaţie antialgică.

Pacienţii cu simptomatologie severă, în cazul cărora simptomele apar după parcurgerea

unor distanţe scurte sau în repaus, pot apela la unele proceduri de revasculizare

intervenţională (angioplastie).

Prevenirea arteriopatiei obliterante constă în evitarea factorilor de risc. Astfel, este

recomandată evitarea fumatului şi a consumului de grăsimi. La fel de importantă este ţinerea

sub control a unor afecţiuni care pot grăbi procesul de dezvoltare al arteriopatiei obliterante.

Dintre acestea menţionăm diabetul zaharat, hipertensiunea şi dislipidemia.

66

BIBLIOGRAFIE

1. Borundel.C.-Carte de medicină internă pentru cadre medii, Ed.Medicală, 2008;

2. Gherasim,L - Medicină internă,II, Ed. Medicală, 2005;

3. Laza, D - Îndreptar profilactic şi terapeutic de medicină naturistă, Ediţia a 2-a, Ed.

"Păzitorul Adevărului", Făgăraş, 1993;

4. Mozeş,C.-Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală, 2007;

5. Mincu,I - Alimentaţia omului bolnav, Ed. Medicală, Bucureşti,1980;

6. Titircă. L. - Nursing-Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali,

Ed. Viaţa Medicală românească, 2005;

7. T.Titircă.L - Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali, Ed.

Viaţa Medicală Românească, 2006;

8. S.Titircă. L - Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri acordate bolnavului, Ed.

Viaţa Medicală românească, 2008;

9. Ungureanu.G.-Terapeutică medicală, Ed. Polirom, 2006.

67

arteriopatia

Documents

Transcript of arteriopatia