Arsurile chimice

Etiopatogenie (1)

leziuni ale pielii, mucoaselor şi ţesuturilor subiacente, după contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare

mai rare decât cele termice, dar mai grave prin acţiunea de deshidratare celulară şi procesele fizico-chimice care alterează sistemele enzimatice

Agenţii etiologici:

acizi tari (clorhidric, sulfuric, azotic, fluorhidric, fosforic) sau slabi - organici (tanic, acetic, oxalic)

baze tari (hidroxidul de sodiu şi potasiu) sau slabe (hidroxidul de calciu)

anhidride organo-metalice care conţin nichel, mangan, crom

fosforul metalic

peroxizi: peroxidul de hidrogen (perhidrol)

substanţe fotosensibilizante: anilină, fluoresceină, derivaţi salicilici, produşi DOPA

substanţe iritante – vezicante: fosgen, difosgen, yperită, levizită, azotiperită , folosite în compoziţia armelor chimice

Etiopatogenie (2)

Conditiile de producere:

pe timp de pace: accidente de muncă (în marea lor majoritate), casnice (foarte rare), terapeutice (injecţii s.c. cu substanţe hipertone)

în timp de război, prin folosirea armei chimice

Mecanismul de acţiune:

necroze tisulare prin:

- deshidratare (alcooli, fenoli, clorură de calciu)

- iritare caustică (metaloizi, gudroane, vezicante)

- citotoxicitate (aniline)

- keratoliză (detergenţi, formol);

reactii exoterme cu degajare calorica si apariţia de leziuni similare celor termice (acizii şi bazele tari, fosforul şi peroxizii)

sensibilizarea pielii (în special a melanoforelor), la componentele spectrului luminos şi în special la ultraviolete (aniline, fluoresceine, salicilaţi)

Efectul distructiv depinde de modul de acţiune, concentraţia, penetrabilitatea, cantitatea si timpul de contact cu tesutul viu.

Arsurile prin acizi

1. Acizii anorganici (sulfuric, azotic, clorhidric)

Mecanisme de actiune:

- deshidratarea brutală a ţesuturilor

- coagularea proteinelor a leziuni limitate, mai puţin distructive decât bazele

- degajare de căldură prin reactii exoterme

- acidul fluorhidric formează săruri cu Ca si Mg, cu potenţial distructiv în profunzime, până la consumarea tuturor ionilor de fluor (se neutralizează prin injecţii i.v. cu Ca gluconic).

leziunea clinica: escara uscata, de culoare variabilă (galben-negru), pe fond de edem, înconjurata de un halou congestiv

1. Acizii organici (acetic, oxalic, carbonic etc.) şi derivaţii lor (fenoli, crezoli)

actiune similara cu cei anorganici, dar mai lenta

leziuni mai torpide, cu escare moi, palide

unii acizi organici produc prin resorbţie intoxicaţii sistemice, însoţite de leziuni viscerale (hepatice şi/sau renale).

Arsurile prin alcali (baze)

mecanismul de actiune:

deshidratarea tesuturilor

degradarea proteinelor

saponificarea grăsimilor

ionii OH- au o mare penetrabilitate, leziunea putand progresa în profunzime după accident, dacă substanţa nu a fost complet îndepărtată.

Oxidul de calciu: actiune termică prin transformarea în hidroxid de calciu în contact cu apa din ţesuturi – nu se spala !!!

bazele tari (pH aprox. 11,5): necroze de lichefiere, fără barieră de limitare

bazele slabe produc leziuni de deshidratare şi arsură cu progresie rapidă

Leziunea clinica: escara umeda, cenusie, care se lichefiază rapid, cu potenţial extensiv şi infectant, care se elimină lent şi incomplet

Arsurile prin alte substante

Arsurile prin fosfor si magneziu

caractere clinice asemănătoare arsurilor termice (reactie puternic exoterma)

deosebit de penetrante

fosforul alb, prin liposolubilitatea mare, se absoarbe sistemic si determina leziuni hepato-renale (cu icter, hematurie, oligurie, hipocalcemie)

Arsurile chimice prin substanţe vezicante:

- leziuni similare cu flictenele din arsurile de gr. II-III

- absorbţia lor în circulaţia generală produce leziuni la nivelul sistemului nervos, căilor limfatice şi pe tubul digestiv.

Gudroanele produc arsuri grave, în raport de temperatura la care acţionează şi prin substanţele volatile pe care le degajă.

Semne clinice

a) Semnele generale:

similare cu cele din arsurile termice

sufocarea (prin spasm bronşic, urmare a inhalării de vapori degajaţi de substanţele vezicante, napalm sau gudroane)

leziunile organice la distanţă - hepatoză toxică, nefroză - produse în urma absorbţiei, în circulaţia sanguină, de anhidride, fosfor, substanţe vezicante.

b) Semnele locale sunt în funcţie de agentul vulnerant.

durerea precoce si intensa în cazul arsurilor cu acizi tari sau tardiva şi de intensitate slabă în arsurile cu baze.

aspectul leziunii:

acizi slabi (organici): leziuni torpide, progresive, cu aspect de supuraţie;

acizi tari: mumificarea ţesuturilor cu nuanţe de galben, cu necroze şi escare groase, ce limitează pătrunderea în profunzime, inconjurate de un halou congestiv

baze tari - escare moi cu margini beante, ce difuzează în suprafaţă si profunzime, cu nuanţe cenuşiu-mat;

fosfor şi anhidride - aspect de deshidratare şi arsură ce progresează rapid, cu resorbţie în circulaţie a agentului chimic;

substante vezicante - vezicule, flictene, ulceratii, edem, ce pot apare si tardiv (la 10-12 ore) ; la acestea se adaugă iritaţia mucoaselor şi conjunctivelor.

Tratament (1)

Masuri generale de profilaxie:

respectarea normelor de protecţie a muncii;

masca de gaze şi pelerine protectoare în spaţii unde se degajă gaze toxice sau în caz de atac cu arme chimice;

prevenirea fotosensibilizării, prin tratamente cu melanidină, salicilaţi, produşi DOPA.

Tratamentul general:

asemănător cu cel din arsurile termice

calmarea durerii prin administrare de analgetice majore (mialgin)

resuscitarea si combaterea şocului

identificarea si tratarea insuficientelor de organ (respiratorii, hepatice sau renale)

Tratamentul local:

Masurile de prim ajutor:

- îndepărtarea agentului chimic şi spălare, cu jet de apă a zonei interesate, pentru a diminua concentraţia substanţei vulnerante

- Exceptie: arsura cu var nestins !! (intai se inlatura praful – risc de reactie exoterma cu agravarea arsurii si transformarea CaO2 in Ca(OH)2 )

Tratament (2)

Tratamentul local - la spital:

- se continuă spălarea cu jet de apă, în cantitate mare, pe suprafaţă întinsă şi pe durată îndelungată, mai ales în arsuri cu baze

- in lipsa dispozitivelor speciale de spălare, se fac băi călduţe la 26°C- 28°C cu schimbarea frecventă a apei

- in arsurile cu acid fosforic: calciu gluconic diluat 2% (infiltratii sau i.v.)

- in arsurile cu var nestins (CaO) se înlătură, mai întâi, praful de pe corp şi apoi se fac spălături abundente cu apă!!!

- in arsurile cu fosfor, se spală regiunea cu soluţie 1% de Cu SO4 pentru perioade scurte (este toxic hepatic) şi se fac excizii cu grefare imediată

- pentru calmarea durerilor se fac infiltraţii cu xilină 1%, mai ales în arsuri ale trunchiului

- acoperire cu pansament steril, îmbibate în soluţii antiseptice sau expunere la aer

- excizia-grefare precoce este obligatorie şi se face, de urgenţă, în arsurile provocate de anhidride, fosfor şi aniline, mai ales în zonele funcţionale.

Arsurile electrice

Etiopatogenie (1)

contactul dintre o sursă electrică şi organism determină leziuni extrem de grave;

dupa mecanismul fiziopatologic, acestea pot fi:

a) arsura, prin degajare de căldură sau flamă electrica;

- temperatura degajata poate atinge valori extreme (2000-4000ºC), provocand escare profunde;

- practic, aceste leziuni pot fi incluse in categoria arsurilor termice;

a) electrocutia: leziuni generate de trecerea curentului electric prin organism – arsura electrica propriu-zisa;

Circumstanţele de producere:

- atingerea directă a reţelei electrice, a unor conducte metalice care a făcut contact cu cele electrice

- atingerea unui bec spart sau a lustrei

- contactul cu sursa electrică prin jet de apă sau de urină

- intrarea într-un câmp electric de mare tensiune

- trăsnetul

Etiopatogenie (2)

Gravitatea leziunilor depinde de:

a) calitatea curentului: continuu sau alternativ (cel alternativ – contractie tetaniforma care fixeaza corpul de sursa)

b) tensiunea curentului (voltaj) si intensitatea curentului (amperaj): « voltii ard, amperii omoara »

c) rezistenta structurilor organismului:

- direct proporţională cu bogăţia ţesutului în colagen

- scade de la os, la cartilaj, tendon, tiroidă, plămân, splină, miocard, creier, muşchi, rinichi, ficat, sânge,nerv

a) durata contactului;

b) traseul curentului în corp: de gravitate crescuta sunt traseele:

- mana-mana, mana stanga-picior stang (intersecteaza inima)

- cap-trunchi (creierul)

Semne clinice locale (1)

transformarea energiei electrice în căldură (efectul Joule) la locul de contact cu tegumentul determina:

- arsura electrică (necroza de coagulare)

- coagularea intravasculară (à necroze secundare ischemice)

- miozita necrozantă avasculară

LeziuniIe tisulare din arsurile prin curent electric sunt întotdeauna mai mari decit cele vizibile la locul de intrare si de ieşire

Cicatrizarea si detaşarea escarei prin arsură electrică este mai lentă şi sechestrul care se elimină mai mare (la limbă, faţă şi buze escara se detaşează după 2-3 săptămâni, iar la degete mai lent)

Leziuni cutanate :

« marca electrică » : leziunea cutanată de intrare şi ieşire a curentului electric

a) in zona de intrare: escara gri-albicioasă sau gălbuie, subdenivelată, cu margini imprecise, inconjurata de zone congestionate si edematiate

b) in zona de iesire: tegumentele apar «parjolite» si rupte radiar, asemanator orificiului de ieşire a plăgilor împuşcate

escara carbonizată : in cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la un membru

- in centru - necroza completă cu escarificare înconjurată de o zonă de necroză alb-cenuşie, iar la periferie sunt zone de necroză parcelară cu obliterare vasculară şi ischemie acută

aspecte de arsuri termice în cazurile produse prin flacără electrică.

Leziunile vasculare:

- deplasarea energiei electrice se face de-a lungul vaselor sanguine;

- coagularea vaselor, cu tromboze si leziuni tisulare extensive

- distrugerea hematiilor de către energia electrică

- sângerări în ţesuturile profunde secundar ruperii peretilor vaselor sangvine

Leziunile musculare:

miozita necrozanta avasculara, prin efectul direct al curentului electric

spasme musculare, cu fracturi ale oaselor lungi sau luxatii

necroze musculare de tip ischemic, secundare trombozelor vasculare - caracter evolutiv si progresiv si se stabilizeaza in 3-5 zile

rezobtia produsilor de degradare celulara si a mioglobinei poate determina necroza tubulara acuta si insuficienta renala acuta

gangrena gazoasă - cea mai severă complicaţie evolutivă a electrocutatului

Semne clinice generale

sunt in funcţie de tensiunea si intensitatea curentului, de locul de pătrundere şi de calea străbătută de curent în organism

curentul parcurge drumul cel mai scurt spre un alt conductor sau spre pământ, fără a ţine cont de formaţiunile anatomice

Traseele ce intercepteaza cordul si creierul sunt cele mai grave:

a) la nivelul trunchiului cerebral - moarte prin apnee

b) la nivelul encefalului: hemiplegii, afazii, cecitate

c) la nivelul cordului – tulburari de ritm si conducere până la fibrilaţie ventriculară cu stop cardiac ireversibil

Mioglobina eliberată prin necrozele musculare determina:

- rinichiul de şoc (prin blocaj tubular,necroza tubulara acuta, mioglobinurie)

- insuficienta hepatica

- pancreatite acute necrotice

- perforaţii intestinale sau gastrice

- ulcere de stres.

Bolnavul electrocutat trebuie considerat un

politraumatizat, fiind o urgenţă majoră.

Tratament – primul ajutor in eletrocutii

scoaterea victimei de sub tensiunea electrică:

manevra de scoatere de sub tensiune trebuie făcută cu mare grijă pentru a nu fi electrocutat şi «salvatorul »

cea mai bună metodă este întreruperea curentului de la sursă sau prin comutator

victima se trage de haine sau de păr

salvatorul nu trebuie să atingă cablul sau firul electric si nici victima până ce aceasta nu a fost scoasă din acţiunea curentului

Reguli generale pentru salvator:

- se va aşeza pe un material izolant (lemn uscat, podea, scaun)

- va avea hainele bine uscate

- va avea grija să nu aibă cuie sau alte bucati de metal pe talpă

- va folosi materiale izolatoare (manuşi de cauciuc, bare de lemn etc.)

resuscitare cardio-respiratorie a victimei, oxigenoterapie

transport de urgenta la spital

Tratament – la spital (1)

Tratamentul general:

- resuscitare cardiovasculară (daca este cazul si defibrilare cardiacă, injectii intracardiace cu adrenalină pentru resuscitare)

- reechilibrarea volemică şi hidroelectrolitică, până la revenirea funcţiilor organismului la parametri normali.

- in situaţia anuriei, produsă prin precipitarea mioglobinei în tubii renali, se va recurge la dializă.

Tratamentul local:

- necrectomia - element de deşocare şi prevenire a agravării leziunilor constituite prin resorbţia de toxine şi mioglobină şi prin potenţialul de infecţie

- excizia zonelor necrozate se va face până în ţesut macroscopic normal

- frecvent sunt necesare interventii repetate datorita evolutivitatii leziunilor

- incizii de decompresiune in cazul tulburarilor ischemice

- amputarea segmentelor devitalizate, până în ţesut aparent normal, cu lăsarea deschisă a bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare, tot datorită potenţialului evolutiv necrozant.

- in zonele unde nu se pot face necrectomii, se practica asistarea eliminării escarei, ca în orice arsură

- intervenţiile reparatorii pentru cicatrici vicioase sau bonturilor de amputaţie dureroase se vor face după 8-12 luni, când s-a refăcut vascularizaţia zonei respective.