Arsurile*

*CAZUL 1Brbat, 39 ani, victima unui accident prin explozie provocat de o emanaie de gaz metan. La locul accidentului contient, GCS =15, TA = 160/100, AV = 101/, arsuri gr. II, III, membrele inferioare, torace i abdomen, parcelar brae si fa ( estimat 50%). La 12 ore dispneic, la 24 ore detres respiratorie sever, deces a IV a zi.CAZUL 2Brbat, 43 ani, accident de munc, n timpul unei reparaii asupra unui aparat electric de mare capacitate se produce o descrcare static. Arsuri de gradul III ambe mini si antebrate si gradul II regiunea superioar a toracelui i fa - estimat 18 20%. Initial, GCS =15, TA = 145/95, AV = 92/, starea general s a meninut relativ bun, externat din clinica de ari la 1 lun.CAZUL IIIFemeie, 41 ani, victima unei agresiuni, cu arsuri de gradul II i III la nivelul feei, gtului, regiunii anterioare a toracelui i parcelar minilor n urma stropirii cu acid sulfuric. Arsur a ambelor pleoape superioare ( 12 13%). Semne vitale stabile, examen oftalmologic leziuni corneene ochi drept care au evoluat spre ulceraie.. Externat la 3 luni, dup 4 plastii faciale, cu cicatrice cu tendin retractil cervicomentonier.

Tipuri de arsuriEtiologie, mecanisme de producereMorfopatologieFiziopatologie ocul arilorEvaluarea leziunilor- IPManagementul arilor

*Obiective

ArsurileEtiopatogenie*ageni vulnerani (fizici, chimici sau ionizani) ce degaj cldur aciuni distructive asupra pielii esuturilor subiacente tulburri generale i locale grave, cu risc vitalAGENII VULNERANI solide, lichide,gaze fierbini acizi / baze tari arc electric radiaii

*3 MECANISME:Conducie (direct) : flacr, corpincandescentConvecie fluid sau gaz supranclzit(lichide fierbini, explozie)Iradiere sursa la distan (solid, fluidincandescent, flacr, arsur solar,radionecroze)FACTORI DE GRAVITATETemperaturaTimpul de contactPuterea de penetrare - radiaiiTERENUL:CopiiBolnavi neurologici epilepticiBolnavi psihicEtiliciCategorii sociale subdezvoltatePATOGENIE

*boal sistemic gravoc complex algic, hipovolemic, endotoxinic, septicafeciunea local grav amenin viaa bolnavului chiar i atunci cnd fenomenele generale au fost compensatebolnav agresat repetat; singura rezolvare definitiv acoperirea cu pielesechele funcionale i estetice graveCaractere particulare

*Sept limitant/band de edemSigilare circulatorieSectorIIIESUT SNTOSPermanentepn la vindecareaplgii !!!

*OCUL COMBUSTIONAL respect secvenialitatea RSPAPARTICULARITI:Durerea - stimularea terminaiilor nervoase din teritoriile afectate (debaclul catecolaminic precede vasoplegia)

ocul hipovolemic (semnele sale: puls, TA inoperante la debut:lentoarea pierderilor mecanismeler vasomotorii compenseaz un timp hipovolemiacordul lucreaz n regim hiperkinetic etapa neurogen a oculuisemnele de decompensare circulatorie anun ocul ireversibilsemnele de decompensare circulatorie nu trebuie ateptate

ocul endotoxinic accesul PMN, macrofagelor n focar eliberare IL1 i IL6, TNFalfa, factor depresor miocardic, bradikinine, atragerea trombocitelor, alterarea endoteliului capilar, eliberarea PG amorsarea CID, vasoplegiei, fenomenului de sludge suferin celular radicali acizi Coafectri pluriviscerale (plmn, rinichi, tub digestiv,) MODS MSOF deces hipovolemia i ischemia prelungit accentueaz translocaia bacterian din lumenul digestiv i viteza de apariie a ADRS

ocul septicsuprainfecia leziunilor de arsur, catetere vv., sonde urinare, escare, staz pulmonar

Clasificare in functie de profunzime*GRADUL I tip eritem solarStratul cornos al epidermuluiRespect straturile profunde ale epidermuluiClinic:EritemEdemCldur localSenzaia de usturimeVindecare prin epitelizareGRADUL II Epidermul distrus n totalitatepn la stratul germinativ bazal (intact)Clinic:Flicten cu lichid clarSuprafa roie vie dup ndeprtarea flicteneiDurerelocalEdem la periferia leziuniiVindecare prin epitelizare

*GRADUL III epidermul complet +parial dermul:III superficial vrful papilelor dermiceIII profund stratul germinativ bazal n totalitate.Leziuni:Flicten sanghinolentEscar alb, intradermic, subire, elasticEscar groas, rigidVindecare prin epitelizare din rezervele epiteliale din jurul foliculului pilos Prima etap de vindecare presupune detersia escareiDispariia barierei epiteliale infecieGRADUL IV toat grosimea pielii(epiderm + derm) inclusiv elementele germinative ale anexelor pieliiEscar brun, groas, insensibil, se detaeaz sub influena infecieincepnd cu ziua a 10-aPoate depi grosimea pielii fascii, muchi, periost, os Vindecare doar prin cicatrizare sechele

* REGULA LUI 9 REGULA WALLACE - LA COPII MODIFICATAREGULA PALMEIZONE ARSE CU RISCFaaPerineulMinile, articulaiiATENIE!!!ABUZUL POATE FI SUSPICIONAT LA COPIII CU ARSURI POSTERIOARE, PERINEU, ETC.HIPOTERMIE RAPID SUPR. MARE/ VOLUM MIC

Indicele prognostic (IP) = G x S(%)*IP < 60 fr risc vitalIP > 60 risc vitalFACTORI DE CORECIE:Vrsta:55-75 ani 2X/10 ani>75 ani 2X/5 aniTare organice asociate

IPFENOMENE GENERALECOMPLICAIIDECESE< 40---40-60+Minore-60-80+++50%Apar80-100+++MajoritarePuine100-140+++RegulaFrecvente140-160+++Regula50%160-200+++Regula> 50%>200+++Regularegula

Elemente de gravitate*INTOXICAIA CU FUM CO, CIANURIStatus mental alteratArsuri facialeDepozite crbunoase bucaleSput crbunoasArsura vibrzelor nazaleEdem faringianWheezingTahicardie sinusalTRAUME ASOCIATEEfect de blastCdere de la nlimePATOLOGIE ASOCIATBPCOICCIrenalI HepaticLEZIUNILE DE INHALAREIresp. Ac. min. 36 hDispneeVoce bitonalStridorTuseEPA 2- 3 zileBronhopneumonia- 5 7 zile

*MANAGEMETULTRATAMENTUL DE URGEN N UPU reevaluare, completare ABC monitorizare ASTRUP, ionogram, COHbgrup sg, Rh, uree, creatinin EKG, diurez, ADS, Rx torace echilibrare volemic, electroliticepurarea mediatorilor, tratament antitoxicprevenirea ARDS, CIDsuport inotrop tratamentul local primar (toaleta primar)managementul leziunilor asociateseroprofilaxie antitetanicIncizii de degajare decompresiuneExcizia escarei grefare precoceAmputaiiMSURI SPECIALE

Conduita la locul accidentuluiPrim ajutor rcirea leziunii- cu atenie la hipotermieABC EvaluareCRS libere + eventual protecia coloanei cervicaleO2 debit mare2 linii i. V. stabile, mari 14G nu n zone arse!Administrare volum S.F., Ringer lactat, sau col.Monitor EKG, pulsoximetrie, capnografieAcoperire cu folie pentru ari scade pierderile lichidiene, i de cldur, scade durerea*

Decizia de IOTRisc de edem glotic IOT precoce!! ( ulterior doar cricotiroidotomie) Suspiciunea de arsur a cilor aeriene IOT + PEEP cu presiuni mici pe expirEdem faringianConcomitena cu alte leziuni craniene sau toraciceIntoxicaia cu monoxid de carbonStatusul mental alteratArsur circumferenial a gtului

*

PROBLEMEHipovolemiaAcidoza metabolicDepresia miocardicVasoplegiaCIDSuferina renal ( iniial funcional, apoi organic)*MSURIRitmul administrrii50% primele 8 oreSngele primele 8 oreParametrii: diureza orar peste 60ml50% coloide (plasm) ???Din care 50% snge la arsuri >30% sau Ht

PROBLEMEHipovolemiaAcidoza metabolicDepresia miocardicVasoplegiaCIDSuferina renal ( iniial funcional, apoi organic)*MSURI2.Circulatie

PROBLEMEHipovolemiaAcidoza metabolicDepresia miocardicVasoplegiaCIDSuferina renal ( iniial funcional, apoi organic)*MSURI3.Umplere vascular corect mecanism Frank StarlingSuport inotrop + - dopamin, dopamin + dobutamin, adrenalin pev., n funcie de TA, PVC, PCP, DC ( index cardiac)Reglarea rezistenei vasculare periferice vasoconstrictoare/ vasodilatatoare combate sludge - ulOptimizarea microcirculaiei prevenire CID heparin 1000 u.i. / hPROTOCOLUL SCHOEMAKER4.

PROBLEMEHipovolemiaAcidoza metabolicDepresia miocardicVasoplegiaCIDSuferina renal ( iniial funcional, apoi organic)*MSURI5.Umplere vascular corect Suport inotrop + - doar dup umplereReglarea rezistenei vasculare periferice Prevenire CIDSuport cardiocirculator precoce, susinutDiurez foratDiurez osmoticEpurare extrarenal a mediatorilor6. Msuri specifice doar dac fluxul plasmatic renal e corect

Obligatorie durerea este ocogenMorfin sau morfinicKetamin i.v., i.m.DiazanalgezieEntonox nu n suspiciunea de intoxicaie cu CO, TCC sau pneumotoraxAnestezie general pentru:Evacuare aerianConcomiten alte traume cu indicaii specificeNevoia de hiperventilaieConsiderente etice marele ars, critic*Analegyia A.G.

La toi pacienii cu leziuni de blast asociateTraum toracic asociatSuspiciune de arsur de cale aerian*RADIOGRAFIA TORACIC

DECIZIA DE EVACUARECndUnde?Cu ce mijloc de transport?Pregtire?*Spre centrul de traum adecvat cel mai apropiat cu centru de ari!!! sub A.G., eventual cu elicopter de reanimare pentru:Adult cu > 20% arsuri gr II / IIICopil cu . 10% arsuri gr. II/IIICopil cunevoi specialeAdult cu > 5% gr.IIIIntoxicaie cu CO, arsur de cale aerianArsuri electrice/ chimice importanteArs politraumatizatArsuri cu risc funcional fa, mini, perineu

*TOALETA CHIRURGICAL PRIMAR

*CONTROVERSEAdministrare cristaloide vs. coloideAdministrarea de snge?Terapia antitoxic corticoterapia?- ct e de eficient?, momentul optim al administrrii?, doze?Antibioterapia ce ?, cnd?, doze?, interferena cu funcia renal i degradarea proteinelor bacteriene de suprafa?Terapia antioxidant probabil mai util dect celelalteELEMENTE TERAPEUTICE NEEXPLOATATE SUFICIENT

Arcul electric Mecanismul arsurii e identic, mecanismul producerii cldurii e diferitNoiune nesuperpozabil cu electrocuia curentul electric parcurge structuri din corp, iar arsura e doar un efect secundar>500V rabdomiolizPolitraumatism prin proiectare cdere de la nlimeArsura CA inconstant i limitat la CASManagement clasic + alcalinizare precoce asem. Sdr. strivireIradierea acut Arsura este manifestare n cadrul b. de iradieremsuri de decontaminare radiologic i msuri specifice sdr. de iradiere.Chimice acizi, baze, compui organiciArsuri de dif. profunzimiAcizii necroz de coagulareBazele necroz de lichefacieEfect limitat la zona de contactCu excepia ingestiei, afectarea CA e absentManagement specific splare abundent*Alte tipuri de arsuri

*Arsura este o leziune tridimensionalPosibilele complicaii trebuie anticipate / management precoce Intoxicaia cu CO trebuie suspicionatResuscitare volemic precoce calculul ncepe la momentul accidentului nu la cel al prezentrii la spital / ambulanFrecvent traume asociate - adugarea unor msuri specificeAnalgezia / A.G. se impun totdeaunaPoate fi un indiciu al abuzului asupra copiluluiConcluzii