Arsuri

7/21/2019 Arsuri

http://slidepdf.com/reader/full/arsuri-56dd8f0229ef4 1/90

ARSURILE

DEFINITIE

Arsurile reprezintă una din cele mai frecvente cauze de accidente şi sunt împrejurări medico-chirurgicale, psihologice şi sociale extrem de grave, curisc vital şi cu potenţial invalidant.

Oiectivele terapeutice esenţiale sunt supravieţuirea, prevenireacomplicaţiilor de faza acuta, prezervarea funcţiilor segmentelor afectate, unrezultat cosmetic acceptail, precum şi limitarea consecinţelor psihologice,

pentru a permite pacientului o reinserţie sociala rapida şi de c!t mai unacalitate.

CLASIFICAREA ARSURILOR

"upă mecanismul de producere arsurile pot #$

% arsuri termice$

7/21/2019 Arsuri


prin lichid #erinte&vapori'

prin (acără&explozie'

prin contact cu corpuri încinse'

arsuri electrice )electrocuţie*'

arsuri chimice'

leziunile de iradiere

Plaga arsă este sursa tuturor efectelor generale pe care arsura le producereprezentand o leziune dinamică ce nu poate # privită separat deconsecinţele sale sistemice.

+ndiferent de modul de producere, factorii lezionali esenţiali sunt

temperatura la care este expusă pielea şi

durata expunerii, determin!nd gradul de alterare structurală a tegumentului.

7/21/2019 Arsuri


7/21/2019 Arsuri


a o temperatură de /-012 prelungită, apar disfuncţii ale sistemelorenzimatice celulare şi denaturare proteică. a temperaturi de 012prelungite, gradul de deteriorare celulară depăşeşte capacitateamecanismelor adaptative, apăr!nd necroze celulare. "acă sursa de căldurănu este rapid îndepărtată, leziunile celulare vor continua să se producă p!năc!nd temperatura locală revine la valori toleraile' prin răcirea rapidă aţesuturilor lezate se poate preveni agravarea arsurii.

a temperaturi mai mari de 3/ de grade se produce coagulareaproeinelor celulare, cu alterarea structurală completă, ireversiilă aacestora' necroza celulară este completă, încep!nd de la suprafaţa pielii şicontinu!nd în profunzime.

Leziunea de arsura este reprezentata prin 4 zone ) 5ac6son*$

zona de coagulare, centrală, care formează escara.

zona de stază constituita in jurul zonei de coagulare, at!t în profunzime c!tşi pe suprafaţă, în care celulele sunt parţial lezate, iniţial viaile, dar

circulaţia este progresiv compromisă, duc!nd eventual la întreruperea(uxului sanguin şi la leziuni celulare ireversiile.

zona de hiperemie)in(amaţie* situatala periferia zonei de stază, pesuprafaţă şi în profunzime, caracterizată prin leziuni celulare minime,vasodilataţie marcată şi (ux sanguin crescut, ca urmare a acţiuniimediatorilor vasoactivi ai in(amaţiei' în această zonă, ţesuturile revin deoicei la normal dacă nu sunt lezate prin alte mecanisme )traumatisme,

infecţie*.

Edemul postarsură

7demul, ca modalitate de răspuns a organismului la traumatisme şi leziunilocale în cadrul procesului in(amator, are de oicei un rol ene#c, adaptativ,

7/21/2019 Arsuri


asigur!nd aportul de anticorpi în interstiţiu şi îndepărtarea detritusurilor şi aacteriilor pe cale limfatică.

+n cazul arsurilor, aceste efecte adaptative ale edemului perilezional suntmult mai mici dec!t efectele adverse pe care le produce prin agravareaischemiei în zona de stază, cu compromiterea aportului de oxigen la nivelulacestor ţesuturi parţial lezate.

Cauzele edemului postarsură pot # schematizate astfel$

creşterea permeailităţii capilarelor şi a venulelor, ca urmare a efectuluitermic asupra endoteliului vascular, ca şi a acţiunii mediatorilor chimicielieraţi în plaga arsă'

creşterea presiunii hidrostatice în microcirculaţie, su acţiunea mediatorilorchimici ce provoacă vasodilataţie proximală sau vasoconstricţie distală'

8

7/21/2019 Arsuri


• creşterea presiunii osmotice interstiţiale, ca urmare a pierderilor de sodiu şide proteine din spaţiul intra vascular spre cel interstiţial.

7demul se constituie rapid, în primele 8-4 ore de la accident, este maxim la8-9 de ore după accident şi se remite de oicei la 4- zile, în funcţie desituaţia locală şi de calitatea tratamentului local şi general aplicat.:apiditatea şi amploarea edemului sunt direct proporţionale cu profunzimeainiţială a arsurii, reprezent!nd şi un indicator iniţial de gravitate.

B. Infamaţia

;ulte din procesele #ziopatologice menţionate anterior sunt componente saurezultate ale procesului in(amator. +n(amaţia este iniţiată de alterareafosfolipidelor din memrana celulară, ca urmare a agresiunii termice

<eutro#lele, ajunse în focarul lezional în zilele -0 postarsură, elierează

radicali lieri de oxigen, care interacţionează cu componentele celulare )maiales cu lipidele memranare* şi stimulează activitatea fosfolipazei A.

2!nd celulele in(amatorii ajung în focarul lezional, iniţiind fenomeneledescrise, spre zilele =-/ postarsură, in(amaţia locală devine proeminentă. +naceastă etapă, (uxul sanguin local este maxim, cre!nd o situaţie riscantăpentru un eventual act chirurgical' în cazul arsurilor profunde, excizianecrozelor treuie practicată înainte de a se ajunge în acest stadiu.

C. Prounzimea arsurii

>egumentul uman, cel mai mare organ al corpului şi cel mai important organimun, este constituit din două straturi$

7/21/2019 Arsuri


% epidermul - ţesut epitelial pluristrati#cat, în continuă activitateproliferativă, ale cărui celule generate în zona sa profundă )strat azal saugerminativ* migrează continuu spre suprafaţă şi suferă un proces decheratinizare, p!nă c!nd ajung să constituie stratul super#cial )cornos*.?tratul cornos al epidermului este cel ce realizează rolul de protecţie faţă defactorii externi' acest strat se descuamează continuu, #ind în permanenţăreînnoit de celule cheratinizate'

% dermul - ţesut conjunctiv, în a cărui structură sunt prezente terminaţiinervoase )predominant senzitive*, vase capilare şi limfatice, precum şi anexecutanate )glande sudoripare, glande seacee, foliculi piloşi, av!nd înstructură celule de origine epitelială*.

4

7/21/2019 Arsuri


?tratul germinativ dintre epiderm şi derm nu are o formă plană regulată, ciprezintă indentaţii care pătrund în profunzimea domului )papile epidermice*.

2lasi#carea in funcţie de profunzimea leziunii de arsura$

% Arsuri super!ciale "epidermice# gradul I$ - arsuri solare, expunere descurtă durată la lichide sau la alţi agenţi termici cu temperaturi su 0/12.Aceste zone de arsură super#cială nu sunt luate de oicei în calcululsuprafeţei arse, dec!t dacă sunt foarte întinse, în cazul unui copil de v!rstămică. Au următoarele caracteristici$

lezează numai epidermul'

aspect roşu şi uşor edemaţiat al tegumentului'

senzaţie de usturime şi căldură locală'

vindecare spontană, în 8-4 zile, fără consecinţe de#nitive'

hiperpigmentare şi descuamare - tranzitorii.

%Arsuri par%iale super!ciale "dermice super!ciale# gradul II A$&

lezează epidermul în totalitate şi, parţial, dermul şi anexele cutanate'

(ictene, edem perilezional, aspect rozat'

durere vie'

7/21/2019 Arsuri


in(amaţie locală şi exsudat aundent'

sete, oligurie - la suprafeţe arse de peste /@ din suprafaţa corpului )?2* laadult şi peste

0@ ?2 la copilul mic'

vindecare spontană în =- zile, fără consecinţe cicatriceale de#nitive.

% Arsuri par%iale pro'unde "dermice pro'unde# gradul II($&

lezează epidermul în totalitate şi dermul în profunzime'

(ictene şi escară ală sau roşu-viu'

edem perilezional important'

exsudat moderat, in(amaţie locală intensă'

durere intensă&zone de analgezie'

sete, oligurie, afectarea mai marcată a stării generale'

7/21/2019 Arsuri


- vindecare spontană posiilă )pentru suprafeţe limitate*, în -8 de zile, cuzone cicatriceale.

% Arsuri oale ")oaă grosimea dermului*# su+dermice# gradul III,I-$ - reprezintă necroza în totalitate a tegumentului, cu afectarea, în unelecazuri, a structurilor suiacente.

iind distruse toate elementele epiteliale din structura tegumentului, nu esteposiilă reepitelizarea spontană provenită din straturile profunde. Bindecareaspontană a unor leziuni de arsură totală se face prin epitelizare marginală şi

proliferare cicatriceală, în timp îndelungat )peste 8 de zile* şi numai pentruleziuni de suprafeţe limitate. Arsurile Ctoată grosimea dermuluiD au indicaţiechirurgicală certă şi precoce, cu at!t mai mult cu c!t sunt situate pe zone deimportanţă funcţională şi&sau depăşesc -8@ din suprafaţa corporală.

2aracteristici$

distrug în totalitate epidermul, dermul, anexele cutanate şi, uneori,structurile sudermice'

(ictene rupte, escară ală sau al cenuşie, indoloră'

edem perilezional important şi instalat precoce' exsudat în cantitate redusă'

afectarea marcată a stării generale, chiar de la suprafeţe arse de su /@?2'

vindecare spontană în timp foarte îndelungat şi cu consecinţe cicatricealede#nitive.

7/21/2019 Arsuri


Orice arsură profundă, care distruge dermul în totalitate, are indicaţiechirurgicală, cu at!t mai mult cu c!t este situată pe zone de importanţăfuncţională sau cosmetică şi&sau acoperă o suprafaţă importantă a corpului.

+n cazul arsurilor de profunzime intermediară, care lezează epidermul şidermul mai mult sau mai puţin profund, procesul de vindecare spontană esteposiil, pornind de la proliferarea celulelor epiteliale din papilele epidermiceşi din anexele cutanate. 7ste însă important de oservat faptul că plaga arsăeste o leziune dinamică, ce poate # Csuper#cializatăD )întreruperea rapidă acontactului cu agentul cauzal, răcirea rapidă a leziunii iniţiale, reanimarealichidiană promptă şi e#cace* sau se poate aprofunda şi agrava )tratamentelocale empirice sau prost conduse, reanimare lichidiană ine#cientă sau înt!rziată, suprainfecţie, agravarea edemului perilezional etc.*.

Arsurile dermice foarte întinse în suprafaţă )care depăşesc 8/-4/@ dinsuprafaţa corpului* treuie considerate de la început a avea indicaţiechirurgicală, întruc!t procesul de epitelizare spontană, teoretic posiil, estegrevat negativ de amploarea leziunii, de reacţia sistemică potenţial severă şide multitudinea de complicaţii, uneori fatale, ce pot surveni în cadrul unuiproces terapeutic de durată.

0

7/21/2019 Arsuri


Aprecierea prounzimii unei leziuni de arsurăeste relativdi#cilă, presupune experienţă şi specializare în acest domeniu şi seefectuează prin examinări succesive'

Arsura este o leziune dinamică, ce se modi#că in timp şi în funcţie de omultitudine de factori )agent etiologic, mecanism de acţiune, tratamentiniţial local şi general, v!rsta şi starea iologica a pacientului etc.*.

+n evoluţie, unele leziuni de arsură parţială se pot aprofunda, ca urmare aagravării edemului perilezional, a suprainfecţiei sau a unor elemente ce ţin

de tratamentul local şi general aplicat.

Flicenele se formează prin acumularea de lichid de edem în zonele unde joncţiunea dermo-epidermică este lezată, cu decolarea epidermului

caracterizează de oicei arsurile parţiale.

arsurile parţiale generează cantităţi mai mari de exsudat

arsurile Ctoată grosimea dermuluiD exsudează moderat dar genereazăpierderi mai mari în spaţiul interstiţial )edem* şi chiar în ţesuturi indemne.

Escara de arsură este o plagă deschisă' toate proprietăţile, funcţiile şi

ene#ciile asigurate de către tegumentul indemn au dispărut.

7scara nu mai reprezintă o arieră )mecanică, imunologică sau de altănatură* faţă de agenţii infecţioşi, ci dimpotrivă, reprezintă un mediu ideal decultură pentru acterii.

7/21/2019 Arsuri


7scara este permeailă, permiţ!nd pierderea de lichide, electroliţi şiproteine, chiar şi atunci c!nd permeailitatea vasculară scade.

7scara cu distriuţie circulară )cervical, toraco-adominal, la nivelulextremităţilor* produce efecte de compresie locală, cu consecinţe potenţialsevere şi necesită escarotomii precoce.

+n cazul unui tratament conservator, escara suferă un proces progresiv dedelimitare şi detersie )su acţiunea leucocitelor, macrofagelor, dar şi aproteazelor acteriene*, cu îndepărtarea treptată a ţesuturilor necrotice şi,eventual, cicatrizare. Acest proces este îndelungat, chiar şi în cazul leziunilorlimitate ca suprafaţă, costisitor şi primejdios pentru pacient )cu at!t mai

mult, cu c!t este vora de o arsură extensivă*.

2u c!t mai puţin răm!ne în contact organismul cu ţesuturile necrotice, cuat!t mai ine )reducerea riscului de complicaţii sistemice, reducerea durateiparcursului terapeutic, reailitarea precoce, ameliorarea aspectului şi afuncţionalităţii, reducerea costurilor terapeutice etc.*.

3

7/21/2019 Arsuri


+n cazul unui tratament conservator, pe măsura detersiei, se formeazăţesutul de granulatie, prin apariţia unor vase de neoformaţie şi proliferarea#rolaştilor, iar suprafaţa plăgii se micşorează treptat, ca urmare a forţelor

de contracţie din plagă )mio#rolaşti, aglomerări de colagen*, dar şi aproceselor de epitelizare şi cicatrizare marginală.

Elaga granulară )ţesut roşu, intens vascularizat, cu suprafaţă lucioasă şitendinţă de s!ngerare*, uneori hipertro#că, alteori palid-atro#că)suprainfectată*, impune grefarea cutanată.

+n trecut, aceasta era modalitatea curentă de a trata plaga arsă, apariţiaplăgii granulare #ind considerată necesară pentru grefare. +n present seconsideră că apariţia plăgii granulare nu este o etapă oligatorie, în special în cazul arsurilor totale limitate ca suprafaţă, care au indicaţie chirurgicalăprecoce' în cazul arsurilor predominant profunde şi extensive, procesul dechirurgicalizare se poate întinde pe intervale mai lungi )peste 4/ de zile*,apăr!nd în mod inevitail, zone mai mari sau mai mici de plagă granulară.

Evaluarea gravităţii arsurii si calculul supraetei corporalearse

7lementele esenţiale ce treuie luate în calcul în evaluarea gravităţii arsuriisunt $

-.rsa pacienului$ la aceeaşi profunzime şi suprafaţă arsă o arsură este

mai gravă în cazul pacienţilor la extremele varstelor )copil su 4 ani,persoane peste 3/ de ani*. O arsură treuie întotdeauna considerată gravă la

sugar şi la v!rstnic. Orice arsură Ctoată grosimea dermuluiD la extremelev!rstelor necesită spitalizare iniţială în centru specializat.

Supra'a%a arsă este elementul esenţial în evaluarea gravităţii,prognosticului şi a schemei terapeutice în arsuri. 7xistă o corelaţie directă între suprafaţa arsă şi riscul de deces. :aportul dintre mortalitate şi

7/21/2019 Arsuri


suprafaţa arsă, pe grupe de v!rstă, este cel mai important indicator deperformanţă a unei unităţi de arsuri.

+n cazul adultului şi adolescentului peste 0 ani, suprafaţa arsă se calculeazăpe aza )regulii lui /* "0allace$# după cum urmează$

%capFG@?2

• un memru superior F G@ ?2

• un memru inferiorF8xG@?2F9@?2

• trunchi anterior F 8 x G@ ?2 F 9@ ?2

• trunchi posterior F 8 x G@ ?2 F 9@ ?2

• perineu F@ ?2

=

7/21/2019 Arsuri


total F //@

+n calculul suprafeţei arse nu sunt evaluate zonele de arsură super#cială cidoar cele de arsură parţială )(ictene, epiderm decolat* şi Ctoată grosimeadermuluiD )escară ală-cenuşie, indoloră*. în practică, se constată o tendinţăde suevaluare a suprafeţei arse de către personalul medical nespecializat,respectiv o tendinţă de supraevaluare a suprafeţei arse de către personalulantrenat din unităţi de arsuri )experienţa ne învaţă că leziunea de arsură areşi o dimensiune în profunzime, iar pierderile lichidiene nu sunt exclusivgenerate de suprafaţa leziunii ci şi de tipul ei si de masa totală de ţesut ars*.

Arsurile prin electrocuţie, mai ales cele prin voltaj înalt, vor # de la început

supraevaluate în suprafaţă cu 8/-4/@ )leziunile tisulare profunde sunt însemnate*.

>ot în cazul adultului, şi pentru aproximarea rapidă a unor suprafeţe arselimitate, se poate folosi )regula palmei*# conform căreia suprafaţa palmeiunei persoane reprezintă 12 din suprafaţa corporală a acelei persoane.

+n cazul copilului, raportul dintre diferitele segmente corporale se modi#că odată cu v!rsta şi sunt prezentate în următorul tael )und-HroIder*$

B!rsta

/- an

- ani

0-G ani

7/21/2019 Arsuri


/- ani

0 ani

2ap

G@ ?2

=@ ?2

4@ ?2

@ ?2

G@ ?2

Jn

memru

G@

G@

G@

G@

G@

>runchi anterior

@

@

@

7/21/2019 Arsuri


@

@

>runchi

9@

9@

9@

9@

9@

O coapsă

0,0@

3,0@

9@

9,0@

9,0@

/ gamă

0@

0@

0,0@

7/21/2019 Arsuri


3@

3,0@

Eerineu KKKKKKK

@

@

@

@

@

+n cazul arsurilor ce asociază inhalaţie de fum şi&sau arsuri de căi respiratorii,se face de asemenea o suprae3aluare cu 14,152 a supra'e%ei arse6

Pro'unzimea arsurii.

7valuarea profunzimii treuie realizată în dinamică )8-0 zile*, de cătrepersonal competent

O arsură Ctoată grosimea dermuluiD treuie considerată gravă, cu indicaţie

chirurgicală, chiar în cazul suprafeţelor relativ mici.

Anumiţi agenţi etiologici generează cu precădere leziuni profunde )curentelectric, (acără, explozie, sustanţe chimice, ulei încins, sustanţe v!scoase,contact cu suprafeţe încinse*.Arsurile Ctoată grosimea dermuluiD şi celeparţiale profunde sunt considerate grave şi

7/21/2019 Arsuri


9

7/21/2019 Arsuri


su aspectul riscului potenţial de sechele cicatriceale de#nitive, cu implicaţiifuncţionale şi cosmetice.

Localizarea arsurii

?unt considerate grave sau potenţial severe arsurile localizate pe faţă, m!ini,picioare, perineu, arsurile de căi aeriene şi cele cu distriuţie circulară.

Arsurile circulare la nivelul extremităţilor

prezintă treuie poziţionate procliv,inspectate frecvent şi decompresiune, înanumite cazuri.

risc de ischemie perierică'

acestea aordate chirurgicalprin incizii de

Arsurile Ctoată grosimea dermuluiD cu distriuţie circulară la nivelul cervicalşi&sau la nivelul trunchiului prezintă risc de edem şi ostrucţie laringiană,precum şi de insu#cienţă respiratorie, necesit!nd incizii de degajaree#ciente, în primele ore de la accident.

Agentul etiologic

7lectrocuţiile şi arsurile chimice treuie întotdeauna evaluate iniţial în mediuspitalicesc specializat, chiar dacă leziunile cutanate par minore. Arsurile prin(acără&explozie generează mai frecvent leziuni profunde şi extensive, şiprezintă risc crescut de mortalitate, cu at!t mai mult cu c!t asociază şileziuni inhalatorii.

Traumatismele asociate

racturile, traumatismele craniene, leziunile interne produse prin cădere dela înălţime )electrocuţii prin voltaj înalt* sau prin proiectare )explozie,

7/21/2019 Arsuri


electrocuţie prin voltaj casnic*, intoxicaţia cu monoxid de caron )incendiu înspaţiu închis* treuie evaluate de la examenul iniţial.

eziunile asociate agravează prognosticul şi impun internarea într-o unitatede arsuri a unui spital complex, multidisciplinar.

Aecţiunile i carenţele pree!istente$ afecţiuni cronice deilitante,afecţiuni acute, sarcină, imunodepresie şi tratamente imuno-supresoare,status socio-economic precar, handicapuri şi dizailităţi preexistente,afecţiuni psihice.

Traamenul ini%ial neadec3a 7i inernarea ardi3ă 8n cenrulspecializa agravează pronosticul local şi general al arsurii.

Condi%iile e9nice de lucru 8n uniaea de arsuri. Eersonalul, spaţiul,gradul de aglomerare, numărul de cazuri grave tratate concomitent, dotareatehnică sunt factori care in(uenţează rezultatele clinice ale îngrijirii arsurilor.

G

7/21/2019 Arsuri


>oţi aceşti factori de gravitate acţionează sinergic, într-o ecuaţie complexă,asupra pacientului ars, in(uenţ!nd pronosticul vital şi funcţional, durata despitalizate, numărul şi gravitatea complicaţiilor de faza acuta, calitatea vieţii.

SCORURI DE :RA-ITATE si INDICE PRO:NOSTIC

Clasi!carea A(A "American (urn Associaion$&

Arsuri minore )pot # tratate amulator*$

arsuri parţiale super#ciale de su 0-/@ ?2, la copil şi v!rstnic'

arsuri parţiale super#ciale de su0@ ?2, la adult'

arsuri Ctoată grosimea dermuluiD, de su 8@ ?2, la adult, fără afectarea

zonelor speciale de gravitate.

Arsuri moderate )potenţial severe, necesită evaluare şi internare în centrespecializate*$

-arsuri parţiale de /-8/@ ?2, la copil şi v!rstnic'

-arsuri parţiale de 0-80@ ?2, la adult'

- arsuri Ctoată grosimea dermuluiD de8-/@ ?2, fără afectarea zonelorspeciale de gravitate.

7/21/2019 Arsuri


% Arsuri majore )grave, necesită internare oligatorie şi iniţială în unităţi dearsuri din spitale complexe, interdisciplinare, cu pro#l de urgenţă' acestecazuri majore nu treuie reţinute în unităţi intermediare sau nespecializate*$

arsuri parţiale de peste 8/@ ?2, la copil şi v!rstnic'

arsuri parţiale de peste 80@ ?2, la adult'

arsuri Ctoată grosimea dermuluiD de peste /@ ?2, la orice v!rstă'

arsuri localizate în zonele speciale de gravitate )faţă, m!ini, picioare,perineu*'

arsuri electrice sau chimice'

traumatisme asociate, oli cronice preexistente, oli acute concomitente,sarcină, imunodepresie de orice cauză, carenţe'

suspiciunea de arsură non-accidentală )auz, neglijare* la copil şi persoanecu dizailităţi'

riscul psihosocial asociat )tentativă de suicid, copil în di#cultate, patologiepsihiatrică, lipsă de cooperare a familiei în procesul terapeutic*.

/

7/21/2019 Arsuri


Prognosicul# 8n 'unc%ie de supra'a%a arsă 7i de 3.rsă

indicele ;54 )suprafaţa arsă pentru care mortalitatea este de 0/@ din

cazuri, la o anumită categorie de v!rstă*' astfel, în ?JA, indicele ;0/ laadultul t!năr se situează în prezent la o suprafaţă arsă de 9/@ ?2 şi chiar lasuprafaţa arsă de G/@ ?2 pentru adolescent, în centrele foarte performante)?chriners*.

scorul (au< este reprezentat de suma suprafeţei arse şi a v!rsteipacientului )?A L v!rsta*' un scor Haux mai mare de =0 indică un pronosticrezervat, iar un scor mai mare de // este extrem de grav.

scorul U(S "Uniă%i Sandard de Arsură$ este un scor american, ce oferăo ună reprezentare a gravităţii unei arsuri, în funcţie de suprafaţă şiprofunzime, şi constă în însumarea suprafeţei arse totale cu triplul suprafeţeiarse în toată grosimea dermului$

?cor JH? F )?A L 4 x ?a gr +++* )"e exemplu, un pacient cu arsuri acoperind

0/@ din suprafaţa corpului' dintre care /@ ?2 arsuri totale, va avea un scorJH? F 0/ L 4x / F 9/*.

2onform acestui scor, o arsură este gravă de la un scor de 0/ de unităţi, foartegravă la un scor de // unităţi şi extrem de gravă la un scor de 0/.

2onsiderăm această formă de evaluare a riscului vital foarte #ailă, uşor defolosit şi adaptailă în cazul tuturor categoriilor de v!rstă.

- scorul A(Sl "A+re3iaed (urn Se3eri= Inde<$ ţine cont de toţi factoriide gravitate şi este foarte frecvent utilizat în centrele specializate$

7/21/2019 Arsuri


7lemente de gravitate

Bariaile

?cor AH?+

% ?ex

eminin

;asculin

7/21/2019 Arsuri


% B!rstă

/-8/ ani

8-/

ani

8

4

-3/

ani

7/21/2019 Arsuri


3-9/ ani

0

% Arsură căi respiratorii

7/21/2019 Arsuri


%Arsură

Ctoată

grosimea

7/21/2019 Arsuri


7/21/2019 Arsuri


% ?uprafaţă arsă

-/@ ?2

-8/@ ?2

8

8-4/@ ?2

4

4-/@ ?2

-0/@ ?2

0

0-3/@ ?2

3

Ee aza acestor scoruri se poate estima prognosticul, conform taelului AH?+$

?cor

:isc

Eroailitate de supravieţuire

8-4

7/21/2019 Arsuri


oarte redus

GG@

-0

:edus

G9@

3-=

;oderat

9/-G/@

9-G

+mportant

0/-=/@

/-

?ever

8/-/@

M

;axim

N @

ETAPE"E PE CA#E "E PA#C$#%E $& PACIE&T A#'

7tapele pe care le parcurge un pacient cu arsuri medii sau severe pot #schematizate astfel$

% Perioada de urgen%ă$ primele 4-0 zile de la producerea accidentului' înaceastă perioadă, riscul dezechilirelor hidro-electrolitice, metaolice şi alcomplicaţiilor sistemice grave, fatale, este maxim. "e calitatea şi acurateţea

7/21/2019 Arsuri


tratamentului general şi local instituit în această perioadă depinde în maremăsură pronosticul vital al pacientului.

% Perioada acuă$ după primele 4-0 zile, p!nă la epitelizarea spontanăşi&sau acoperirea tegumentară de#nitivă' tratamentul chirurgical, prevenireaşi controlul complicaţiilor sistemice, prevenirea şi controlul infecţiilor,suportul nutriţional, metaolic şi imunologic, monitorizarea strictă suntelemente terapeutice esenţiale ce treuie practicate concomitent,interdisciplinar şi focalizat. Holnavul cu arsuri medii şi majore este un olnavde urgenţă, p!nă la acoperirea tegumentară de#nitivă şi stailizareaiologică.

% Perioada de rea+iliare$ #zio- şi 6inetoterapie, controlul durerii şi alsenzaţiilor neplăcute, aderenţă la programul de reailitare, suport psiho-social, poate dura -4 ani, în funcţie de gravitatea iniţială a leziunilor, denecesarul chirurgical, dar şi de cooperarea familiei şi a pacientului laprogramul terapeutic. +n cazul copiilor, reconstrucţia postarsură însoţeşte totprocesul de creştere şi dezvoltare, #ind necesare reevaluări şi reviziicicatriceale în dinamică.

8

7/21/2019 Arsuri


CO;PLICATII

2omplicaţiile arsurilor sunt foarte frecvente mai ales în cadrul unui tratament

precar' dacă sunt cunoscute şi tratate preventiv ele nu mai reprezintă ofatalitate, ele put!nd # controlate în marea lor majoritate.

<umărul şi gravitatea complicaţiilor depind de$

amploarea agresiunii termice, deci cu suferintele sistemice induse de arsură'

ele sunt direct proporţionale cu terenul olnavului )v!rsta, tare

preexistente*, precum şi cu o serie de aspecte caracteristice sexului )sarcina,leuzia*'

sunt invers proporţionale cu competenţa şi promptitudinea tratamentului

instituit - un tratament corect al arsurii treuie să #e pro#lactic, preventiv.

2omplicaţiile arsurilor se pot împărţi în complicaţii ale$ reanimării, terapieiplăgii, traheostomiei, nutriţiei etc. 2omplicaţiile arsurilor pot # împărţite şi încomplicaţii locale şi generale' pot # împărţite în complicaţii imediate)concomitente olii arsului* şi complicaţii tardive )la distanţă*. 2omplicaţiilearsurilor pot caracteriza o anumită etapă sau mai multe din evoluţiaolnavului.

2omplicatiile perioadei $

edem pulmonar acut rinichiul de soc

complicatii gastrointestinale -tromoemoliile

7/21/2019 Arsuri


2omplicatiile perioadei 8$

infectia

complicatii legate de traheostomie complicatiile plagii tratate cu topicelocale complicatii urinare

complicatii digestive complicatii tromoemolice complicatii neuropsihice

2omplicatiile perioadei 4

2omplicatii legate de actul chirurgical

Anemie, hipoproiteinemie

+nfectia

2omplicatii tromoemolice

2omplicatii neuropsihice

4

7/21/2019 Arsuri


>ocul cronic pos,com+usional , perioada a I-,a paologică

7ste o etapă neoligatorie şi de nedorit în evoluţia olnavului. n general unolnav cu arsuri intră în această perioadă după circa 3/ de zile de evoluţie aolii, termenul put!nd # devansat funcţie de dimensiunea şi profunzimeaarsurii, capitalul iologic cu care pacientul a început oala ca şi erorileterapeutice.

2auzele$

- arsuri foarte mari, cu consumarea prematură a rezervelor iologice, arsuricare din motive oiective nu pot # grefate )lipsa posiilităţilor de a recoltahomogrefe, asenţa donatorilor de piele*'

- arsuri importante la care s-a pierdut momentul operator.

"enutriţia gravă a olnavului este o consecinţă a defectării mecanismelor deaport, transport şi metaolizare )metaolismele intermediar, energetic suntdefectuoase' neutralizarea şi eliminarea produşilor de metaolism nu maifuncţionează*' în acelaşi timp pierderile prin plagă se permanentizează.

2linic, olnavul este inapetent p!nă la anorexie, secreţiile digestive diminuaexcesiv, apărarea imunitară practic nu mai există datorită incapacităţii de

producţie şi asenţei materialului plastic )denutriţie proteică gravă*.

Holnavul este caşectic, adinamic, areactiv, refractar la tratament' plăgile îisunt infectate şi în permanenţă este feril$ >egumentele suntpergamentoase' paloarea este extremă' edeme caşectice pot însoţi semneleclinice. Areactivitatea olnavului face să #e greu de recunoscut complicaţiiledeclanşate la un moment dat.

7/21/2019 Arsuri


Adesea aceşti olnavi prezintă escare de decuit, plăgile sunt fetide, redorilearticulare sunt regulă, psihicul este în consecinţă.

7xplorările paraclinice arată$

- hipoproteinemie N 4@, uneori mascată de deshidratare'

7/21/2019 Arsuri


- raportul alumine&glouline este inversat'

- anemie extremă, la valori N 0// /// hematii& mm4'

- tromocitele se menţin la valori mici'

- granulocitele pot scădea tranzitoriu cu sau fără eozinopenie'

- ureea sangvină şi urinară pot creşte moderat'

- pozitivarea proelor de lailitate serică'

- transaminaze serice crescute'

- B?P crescută' #rinogen M /// mg@'

- lipemia crescută'

- glicemia are valori crescute datorită imposiilităţii utilizării periferice,celulele #ind insensiile la insulina'

- acidoza'

- hiponatremie şi hiperpotasemie.

7/21/2019 Arsuri


Tratamentul

- susţinerea iologică printr-un tratament de terapie intensivă corect condus,cu aport energetic şi proteic mărit' s!ngele integral este un elementindispensail' plasma şi alumina sunt de un real ajutor'

- alimentaţie orală prin tatonarea disponiilităţilor tuului digestiv'alimentele se vor introduce prin sonda gastrică, prefer!ndu-se alimenteleuşor digeraile, fără reziduuri'

- asanarea infecţiei locale şi generale'

- aport vitaminic mărit'

- grefarea cu homogrefe, pentru eliminarea pierderilor iar, după circa 8-4

săptăm!ni de la începerea măsurilor mai sus amintite, acoperire cuautografe. ntrerup!nd pierderile cu ajutorul homogrefelor olnavul poate să-şi recapete apetitul, metaolismul se ameliorează, se normalizează progresivstatusul iologic.

0

7/21/2019 Arsuri


Jlterior ameliorării stării generale, vor treui folosite homogrefele,aplicate în şedinţe

secvenţiale, p!nă la completa acoperire a plăgilor granulare. nlocuireahomogrefelor, care sunt

tolerate o lungă perioadă de timp, se va face cu autogrefe, secvenţial, pesuprafeţe de

maximum 0@ din suprafaţa corpului într-o şedinţă operatorie. "esigur căvindecarea este cu

multiple sechele a căror soluţionare nu va putea # începută mai devreme de=-G luni de la

completa vindecare cutanată.

A nu se uita că un olnav ajuns în stadiul de şoc cronic poate # un olnavpierdut' tulurările de

metaolism pot # at!t de grave înc!t să nu mai permită o convertire cătreanaolism.

16 >ocul posarsură 7i reanimarea lic9idiană

eziunile termice cutanate, ce caracterizează arsurile medii şi majore )arsuriparţiale de peste /-8/@ ?2 la copil şi v!rstnic, arsuri parţiale de peste 0-

7/21/2019 Arsuri


80@ ?2 la adult, arsuri Ctoată grosimea dermuluiD de peste /@ ?2 la oricev!rstă*, produc, invariail, o formă particulară şi severă de şoc, cu at!t maigravă cu c!t masa totală de ţesut ars este mai mare.

Arsurile severe produc distrucţii tisulare şi şoc hipovolemic, care genereazăformarea şi elierarea unui număr mare de mediatori chimici, at!t la nivellocal c!t şi sistemic. Qocul postarsură este rezultatul acţiunii concomitenteasupra organismului a 9ipo3olemiei# dezec9ili+relor elecroliice 7imea+olice# 7i a cascadei de mediaori c9imici. O dată amorsat, acestproces nu se întrerupe, inclusiv în cazul unui tratament adecvat, dec!t înmomentul în care plaga arsa este epitelizată sau excizată şi grefată.

;odi#cările hemodinamice iniţiale, cauzate de pierderile de lichideconsecutive arsurii )pierderi prin plaga arsă-exsudat, constituirea progresivăa edemelor postarsură*, includ$

scăderea volumului plasmatic'

scăderea deitului cardiac'

reducerea consecutivă a diurezei'

creşterea rezistenţei vasculare sistemice'

reducerea (uxului sanguin periferic )hipoperfuzie tisulară, reducerea

aportului de oxigen la ţesuturi*.

3

7/21/2019 Arsuri


?copul terapeutic esenţial este reprezentat de restailirea rapidă şimenţinerea volumului intravascular şi a perfuziei tisulare, pentru a preveniischemia tisulară.

Eentru a menţine volumul circulant în timpul primelor ore&zile de laproducerea accidentului sunt necesare cantităţi mari de lichide perfuzate.

"upă agresiunea termică se produce o elierare masivă de mediatorichimici)histamina,prostaglandinele, tromoxani,6inine, serotonine,catecolamine, radicali lieri, factori de agregare plachetara, angiotensina si

vasopresina, corticotropin releasing factor* care joacă un rol important înpatogeneza edemului şi a anomaliilor cardiovasculare apărute în cadrulşocului postarsură. ;ulţi din aceşti mediatori chimici altereazăpermeailitatea vasculară, direct sau indirect, prin creşterea presiuniihidrostatice şi prin vasodilataţie arteriolară, acţion!nd pe o memranăazală lezată.

+n cazul arsurilor severe, se produce $

depresia funcţiei miocardice, chiar înainte de scăderea detectailă avolumului plasmatic. "eitul cardiac răm!ne scăzut şi după reanimarealichidiană e#cace. 2reşterea rezistenţei vasculare sistemice este rezultatulvasoconstricţiei periferice şi a creşterii v!scozităţii sanguine, ca urmare ahemoconcentraţiei.

creşterea marcată a rezistenţei vasculare pulmonare si instalarea edemului

pulmonar este mai ales corelată cu prezenţa leziunilor inhalatorii.

#eanimarea lichidiană

7/21/2019 Arsuri


:eanimarea lichidiană are scopul de a menţine homeostazia organismului înperioada de şoc, prin înlocuirea lichidelor, proteinelor şi electroliţilor ce sepierd prin plaga arsă şi prin sechestrare )intracelular, interstiţial*.

-

reanimarea lichidiană în arsuri treuie să menţină perfuzia tisulară adecvată'

-

reanimarea lichidiană treuie să #e strict monitorizată şi frecvent ajustată,

pentru a

preveni hipoperfuzia şi hipoxia tisulară, dar şi supraîncărcările volemice'

lichidele perfuzate nu treuie să #e hipotone, ci treuie să compensezepierderile semni#cative de sodiu'

pierderile proteice masive iniţiale treuie compensate încă din faza de şoc.

Formule de reanimare lic9idiană

=

7/21/2019 Arsuri


ormule cu cristaloizi

EA:RA<"$ :inger lactat, ml&6g&@ ?A'

H:OOR7 )modi#cat*$ :inger lactat8ml&6g&@?A.

7#cienţa reanimării lichidiene este monitorizată prin deitul urinar orar, caretreuie menţinut la ()*+, ml-g-oră.

5umătate din cantitatea totală de lichide, calculată pentru primele 8 de ore,va # administrată în primele 9 ore după accident, iar cealaltă jumătate inurmătoarele 3 ore, deitul de #ind diferit pentru cele două intervale.

Formule cu coloizi

7BA<?$ ser #ziologic ml&6g&@ ?A L coloizi ml&6g&@ ?A L 8/// ml"extroză 0@ )necesar de întreţinere*'

H:OOR7$ :inger lactat ,0 ml&6g&@ ?A L coloizi /,0 ml&6g&@ ?A L

8/// ml "extroză 0@.

Eroteinele plasmatice au un rol foarte important în circulaţie întruc!t

generează forţe oncotice care contracarează forţele capilare hidrostatice,limit!nd în felul acesta pierderile de lichide din spaţiul intravascular. ărăproteine, volumul circulant nu poate # menţinut, produc!ndu-se edemmasiv.?oluţiile proteice se administrează la 9-8 ore postarsură.

Formule cu de<ran

7/21/2019 Arsuri


Formule pediarice "copii 4,1? ani$

SAB7:?>O< )2arvajal*$ 0/// ml& m8?A L 8///ml&m8?2

+n etapa de şoc şi pe toată perioada acută se monitorizează diureza,ionograma serică şi urinară, glicozuria, alanţa azotului, alanţa lichidiană,proteinemia' se încearcă menţinerea parametrilor iochimici la valori c!t maiapropiate de normal.

2 .'indromul infamator sistemic in arsuri

?+:? este de#nit prin prezenţa a două sau mai multe din următoarele criterii$

temperatură corporală peste 4912 sau su4312'

tahicardie$ AB M G/ ătăi&minut la adult şi peste normalul v!rstei la copil'

tahipnee$ : M 8/&minut la adult şi peste normalul v!rstei la copil şi

Ea2O8N48 mmPg'

9

7/21/2019 Arsuri


leucocitoză )M 8 ///&mmc*&leucopenie )N ///&mmc*. sau formeleucocitare imature M /@.

?+:? este un proces ce presupune leziuni tisulare şi care poate evolua spredisfuncţie multiplă de organe şi insu#cienţă multiplă de organ );?O*.

/. #aspunsul meta0olic sistemic si implicatiile nutritionale

>raumatismele majore, arsurile şi sepsisul au în comun un cataolism rapid al

proteinelor plasmatice, ca şi redistriuirea azotului în organism

2ataolismul proteinelor musculare este at!t de marcat în cazul arsurilor,traumatismelor severe şi al sepsisului, înc!t la aceşti pacienţi este inevitailăscăderea ponderală şi a masei musculare, care poate # anticipată dar nupoate # în totalitate prevenită, nici chiar în cazul unui suport nutriţionalenteral şi parenteral adecvat. 2ataolismul proteic marcat şi consumulmetaolic intens, ce caracterizează pacientul cu arsuri majore, au făcut ca

acesta să #e comparat cu un alergător de maraton care nu se poate opri dinaceastă cursa epuizantă. ?ingura modalitate de a întrerupe acest mecanismeste îndepărtarea rapidă a escarelor şi acoperirea tegumentară prin grefare.

<ecesarul proteic, la pacientul ars, este$

-la copil$ 4g&6g L g&@?A'

-la adult$ g&6gL 4 g&@ ?A.

<ecesarul caloric, la pacientul ars, este$

- la copil$ 0//-8/// 6cal&m8 L0//-8/// 6cal&m8 ?A'

7/21/2019 Arsuri


-la adult$ 80 6cal&6gL/ 6cal&@ ?A.

1. 2odi3cari hematologice in arsuri

. Anemia este o consecinţă frecventă a arsurilor, cu at!t mai marcată cu c!tmasa totală de ţesut ars este mai mare. 2auza reducerii numărului deeritrocite circulante este multifactorială şi include$

pierderi crescute$ deteriorare termică, manevre chirurgicale cu s!ngerare,

investigaţii de laorator, distrugeri crescute în ?:7, hemoliză, 2"+,hemoragie digestivă, exces de heparină.

producţie scăzută$ supresie medulară )infecţii, toxine de arsură,medicamente, alterări ale metaolismului #erului*,

G

7/21/2019 Arsuri


răspuns inadecvat la eritropoietină )reducerea sensiilităţii liniei roşii laeritropoietină*, de#cienţe nutriţionale, disfuncţii hepato-renale.

7fectul direct al căldurii asupra ţesuturilor poate duce la distrugereaeritrocitelor în zona arsă )p!nă la /@ din masa circulantă*, iar dimensiuneaacestui fenomen se corelează direct cu suprafaţa arsă şi profunzimea arsurii.eziunile vasculare activează mecanismul coagulării' se produc tromozevenulare în arsurile parţiale şi, respectiv, tromoze arteriolare şi venulare încazul arsurilor Ctoată grosimea dermului.

;odi#cările numărului de granulocite depind de severitatea arsurii, deprezenţa sau asenţa infecţiei şi de caracteristicile individuale alepacientului. +n primele 8-9 h scade numărul de leucocite, apoi se poateconstata #e leucocitoza )uneori foarte marcată*, #e leucopenie, dar înamele cazuri există un de#cit al funcţiilor granulocitare )migrare,fagocitoză, degranulare* cauzat mai ales de un de#cit al factorului destimulare a coloniilor leucocitare.

;odi#carea ruscă )leucocitoza marcată&leucopenie* a numărului deleucocite sugerează o complicaţie septică.

+n primele ore postarsură, se constată tromocitoză moderată, în cadrulhemoconcentraţiei. Ee parcursul reanimării lichidiene, numărul tromocitelorcirculante scade, ca urmare a efectului de diluţie, dar şi prin consumperiferic. "upa aceasta scădere iniţiala si in asenta complicatiilor )sepsis,2"+, s!ngerări digestive, manevre chirurgicale cu s!ngerare aundentă*,numărul de plachete revine la normal, iar spre ziua postarsură se

constată instalarea unei tromocitoze progresive, uneori foarte marcată)G//.///-.///.///&mmc*, care se corelează cu evoluţia favorailă, sprevindecare, asenţa sepsisului şi închiderea progresivă a plăgilor arse. >romocitopenia instalată tardiv în perioada acută )după =-/ zile* secorelează cu complicaţii severe )sepsis, ;?O* şi cu risc crescut demortalitate.

7/21/2019 Arsuri


Pomeostazia coagulării este un proces complex, ce implică interacţiuneafactorilor de coagulare, a sistemului #rinolitic şi a mai multor elementecelulare' dezechilirul acestor componente poate duce, în contextul arsuriimajore, la stări de hipo- sau hipercoagulailitate. ;ajoritatea factorilor decoagulare scad în faza de şoc şi în cursul reanimării lichidiene, ca urmare aefectului de diluţie dar şi a pierderilor importante de plasmă. "upă faza dereanimare, se oservă o revenire progresivă la normal a factorilor decoagulare.în evoluţie, se constată o creştere a tromogenicităţii şi aproduşilor de #rinoliză, ceea ce creşte riscul de tromoză

*. Etiologia si prevenirea 2'45

8/

7/21/2019 Arsuri


2ascada disfuncţiilor multiple de organ este generată de o reacţiein(amatorie sistemică necontrolată, care este întotdeauna asociatăsepsisului. Alţi factori declanşatori pot #$ alterarea arierei intestinale, plaga

arsă, hipoxia tisulară

+n mod frecvent, la capătul amelor tipuri de reacţii se instalează insu#cienţacirculatorie şi decesul. ;ortalitatea este cu at!t mai mare, cu c!t numărul deorgane insu#cienteeste mai mare' în prezenţa a trei organe insu#ciente, ratamortalităţii este de //@.

2riterii de de#nire a ;?O

% +nsu#cienţă cardiovasculară )unul sau mai multe din următoarele criterii*$

-ABN0&min' ->ANGmmPg'

- tahicardie ventriculară sau #rilaţie ventriculară'

- pP F =,8 şi Ea2O8N G mmPg.

+nsu#cienţă respiratorie )unul sau mai multe din următoarele criterii*$

: N 0&miii sau M /&min'

-Ea2O8M0/mrnPg'

dependent de ventilaţie mecanică timp de peste zile.

7/21/2019 Arsuri


% +nsu#cienţă renală )unul sau mai multe din următoarele criterii*$

- deit urinar N =G ml&zi sau N 0G ml&9 ore'

uree serică M // mg&dl'

creatinină serică M 4,0 mg&dl.

% +nsu#cienţă hematologică )unul sau mai multe din următoarele criterii*$

- <N///&mmc'

- <>N8////&mmc'

- PtN8/@.

% +nsu#cienţă neurologică )în asenţa totală a sedării*$

- ?cor SlasgoI N 3.

Erevenirea ;?O se azează pe$

8

7/21/2019 Arsuri


prevenirea sepsisului'

susţinerea arierei intestinale'

asigurarea unei oxigenări adecvate'

suportul nutriţional'

imunomodulare speci#că şi nespeci#că.

Complicatii digestive in arsuri

+ntegritatea tractului digestiv este esenţială pentru pacientul cu arsuri, at!t

pentru a se putea relua c!t mai precoce alimentaţia enterală, c!t şi pentru apreveni fenomenele de translocaţie acteriană. >reuie menţionat şi faptulcă în faza de şoc se produc frecvent tulurări de motilitate intestinală, cuileus' ileusul precoce este un indicator de reanimare ine#cientă, în timp ceileusul tardiv T după perioada de şoc - sau recurent se asociază mai frecventcu sepsisul.

;ecanismul lezional al ulcerului de stress este multifactorial$

ischemie a mucoasei gastroduo-denale'

microtromoze în circulaţia locală'

agresiune acidă asupra unei mucoase, cu mecanisme de apărare diminuate.

7/21/2019 Arsuri


Administrarea pro#lactică de antiacide a dus la o reducere a incidenţeiulcerului de stress.

>reuie evitată administrarea alimentelor sau medicamentelor iritante gastricşi&sau neadecvate v!rstei pacientului, în special în primele 0- zile de laaccident. Administrarea aspirinei este contraindicată copiilor şi treuiefolosită cu prudenţă, mai ales la adultul cu antecedente ulceroase.Administrarea corticoizilor în faza de şoc )de oicei, inutilă* agraveazătendinţa de ulcerare a mucoasei digestive.în faza de şoc, sunt contraindicateăuturile dulci sau&şi acide. 7lementul esenţial de prevenire a hemoragieidigestive, la pacientul ars, este reanimarea lichidiană instituită precoce şi

adecvată severităţii leziunilor.

Pemoragia digestivă la pacientul ars răspunde, de oicei, la tratamentulconservator standard, iar indicaţiile chirurgicale sunt relativ restr!nse şi cupronostic foarte rezervat.

88

7/21/2019 Arsuri


6. Complicatii renale in arsuri

+nsu#cienţa renală acută reprezintă o complicaţie potenţial letală în arsuri

majore, traumatisme complexe şi alte stări critice, în ciuda progreselorterapeutice in domeniul hemodializei, mortalitatea răm!ne încă mare,depăşind 0/@ din cazuri.+n faza de şoc, hipovolemia necompensată la timpprovoacă o diminuare a (uxului sanguin renal, av!nd ca efect instalarea +:Aprerenală. Acest tip de situaţie apare din ce în ce mai rar în clinică, caurmare a ameliorării tehnicilor de reanimare lichidiană şi de monitorizare apacientului. +:A instalată tardiv )la peste zile de la accident* apare, deregulă, în context septic, ca o componentă a ;?O.

+n prevenirea +:A, elementul esenţial îl reprezintă menţinerea unei perfuziiadecvate prin administrarea unei cantităţi su#ciente de lichide, at!t în fazade şoc c!t şi în cea acută.;enţinerea unui deit urinar de peste 4/-0/ml&oră, cu urina normocroma, sugerează o reanimare e#cientă.

7. Inectia

Elaga arsă este un mediu de cultură ideal, iar imunitatea olnavului cuarsură medie şi severă este profund şi gloal alterată. 2olonizareaacteriană a plăgii arse este practic inevitailă, iniţial )în prima săptăm!nă*cu (ora Sram pozitivă, speci#că pacientului, ulterior cu germeni Sramnegativi, uneori cu germeni multirezistenţi. 2olonizarea masivă şinecontrolată a plăgii arse poate evolua spre infecţie, cu caracter invaziv şi cudiseminare hematogenă, gener!nd sepsis sistemic, cu evoluţie severă şidi#cil de controlat terapeutic. O altă modalitate de apariţie a sepsisului, laacest tip de pacient critic, imunodeprimat, cu spitalizare prelungită, este

reprezentată de diferitele manevre invazive )catetere endovenoase, sondăurinară, +O> şi ventilaţie mecanică*' acestea treuie practicate cudiscernăm!nt, cu protocoale individualizate de prevenire a infecţiei locale şisu monitorizare acteriologică strictă. Jnităţile specializate în arsuri treuiesă ene#cieze de condiţii speciale )circuite, dotare tehnică, personal* care săpermită izolarea cazurilor grave, pentru protecţie acteriologică.

7/21/2019 Arsuri


+nfecţia locală a plăgii arse este evidentă în prezenţa următoarelor semneclinice$

apariţia unor zone negricioase sau rune la nivelul plăgii arse'

secreţii purulente aundente'

cantitate crescută de exsudat, după primele 4-0 zile, şi modi#careaaspectului acestuia'

aprofundarea unei leziuni parţiale'

84

7/21/2019 Arsuri


congestie şi edem perilezional, nou apărute în evoluţie'

apariţia aceselor'

aspect piocianotic al escarei'

detersie rapidă a escarei, cu aspect supurat'

miros fetid'

concentraţie de germeni de peste //.///&g de ţesut.

2ulturile din plagă identi#că germenul cauzal şi sensiilitatea acestuia laantiioterapie, iar studiile histologice determină nivelul p!nă la care infecţias-a propagat.

Eacientul cu arsuri, spitalizat în centru specializat, va # strict monitorizatacteriologic$

la internare$ culturi din plagă, exsudat nazal şi faringian, culturi de petegumentul sănătos )plici*, urocultură, coprocultură'

săptăm!nal, se reface Charta acteriologică a pacientuluiD şi se prelevează

hemoculturi )mai ales în puseu feril şi la schimarea cateterelorendovenoase*, uroculturi )la pacientul cu sondă urinară*.

+n fata taloului clinic general de sepsis, măsurile generale care se impunsunt$

7/21/2019 Arsuri


antiioterapie sistemică, cu spectru larg, în doze mari'

reanimare lichidiană, susţinerea funcţiilor vitale, măsuri de prevenire a;?O, suport nutriţional'

intervenţii imunologice menite să amelioreze rezistenţa gazdei)imunoglouline i.v., crioprecipitat*'

corectarea alterărilor hematologice, care, de oicei, se instituie rapid)anemie, tromocitopenie, tulurări de coagulare*.

Antiioterapia sistemică, în arsuri medii şi majore, este indicată$

Eerioperator$ 8-4 administrări înainte şi după practicarea manevrelorchirurgicale' s-a demonstrat că, în cazul deridărilor şi al manevrelor deexcizie a ţesuturilor necrotice, în arsuri extensive, acteriemia estefrecventă.

Ero#lactic$ Eenicilină =8 de ore, pentru a preveni infecţia streptococică'pro#laxie antiiotică în indicaţii speci#ce$ imunodeprimaţi, comatoşi,ventilaţie mecanică, manevre invazive, incizii de decompresiune, catetervenos central, afecţiuni asociate, extremele v!rstelor, arsuri extensive şimasiv contaminate, arsuri de căi respiratorii.

8

7/21/2019 Arsuri


• >erapeutic$ antiioterapie cu spectru larg, în infecţii certe şi sepsis'descaladare şi antiioterapie ţintită, după identi#carea agentului etiologic şitestarea sensiilităţii, în majoritatea cazurilor, arsurile extensive,

predominant profunde, cu spitalizare prelungită şi imunodepresie profundăprezintă colonizări sau suprainfecţii plurimicroiene, cu germeni rezistenţi.

TRATA;ENTUL ARSURILOR

T#ATA2E&T$" I& A#'$#I 2I&4#E

>ratamentul local

+n cazul arsurilor minore ce nu necesită spitalizare protocolul de tratamentlocal amulator poate #$

7/21/2019 Arsuri


toaleta plăgii arse, folosind soluţii antiseptice neiritante )clorhexidină în ser#ziologic, clorură de enzalconiu, hipoclorit de sodiu, povidone-iodine*. <ueste indicată şi nici utilă practicarea toaletei primare a plăgii arse, făcută cusoluţii iritante )alcool* sau coloranţi.

deridarea (ictenelor sparte şi a celor de mari dimensiuni' se pot lăsa intactesau evacua pe ac steril (ictenele de mici dimensiuni, situate pe suprafeţeplane.

aplicarea unui pansament tip tulle-gras şi a unor topice antiacteriene)neomicină-acitracină, nitrofurazonă, sulfadiazină argentică, povidone-iodine unguent*. Eansamentul medicalizat se acoperă cu compresă sterilă şi

se securizează cu faşă )rol asorant, de protecţie mecanică şiacteriologică, de limitare a edemului şi mişcărilor, de ameliorare aconfortului pacientului*.

arsurile super#ciale, fără (ictene )solare*, pot necesita uneori pansament)suprafeţe mari, senzaţie intensă de disconfort, copil mic*.

arsurile Ctoată grosimea dermuluiD de mici dimensiuni, care se tratează operioada amulator$ pansamentul se face cu sulfadiazină argentică, dupădezinfecţia şi deridarea iniţială menţionată. Orice plagă arsă tratatăamulatoriu, care, la doua,

80

7/21/2019 Arsuri


maxim trei săptăm!ni nu este aproape complet vindecată, necesităintervenţie chirurgicală

in cazul particular al arsurilor vechi, neglijate, suprainfectate, tratate empiricsau în servicii nespecializate, este esenţială prelevarea unor culturi dinplagă, urmată de toaletă riguroasă, folosind soluţiile antiseptice menţionate, îndepărtarea riguroasă a tuturor resturilor tisulare, a exsudatului şi aresturilor de unguente aplicate. :itmul de schimare a pansamentului estezilnic, timp de 8- zile )pe toată perioada c!t plaga este intens exsudativă*'apoi, pe măsură ce se oţine epitelizarea zonelor parţiale super#ciale şidetersia zonelor de escară' cantitatea de exsudat scade )în asenţa

suprainfecţiei*, iar pansamentul poate # efectuat la 9-=8 de ore.

>ratamentul general

pro#laxie antitetanică.

prescrierea unui analgetic minor )Earacetamol, +uprofen, Acetaminofen* laintervale de -3 ore, in doze adaptate v!rstei pacientului.

prescrierea unui antiiotic cu administrare orală )Oxacilină, 2laritromicină,Ampicilina*, în cazul plăgilor arse prezentate tardiv şi suprainfectate )dupărecoltarea culturilor*.

indicaţii igieno-dietetice$ menţinerea poziţiei proclive a segmentului afectat,repaus, indicaţii de reailitare precoce, hidratare orală suplimentară şi

7/21/2019 Arsuri


evitarea alimentelor iritante, continuarea tratamentelor în curs pentruafecţiunile cronice sau acute antecedente, sedare uşoară în cazul pacienţiloranxioşi. % +ndicaţii scrise oferite pacientului şi familiei, inclusiv ritmul deschimare a pansamentului.

+n general, în arsuri, chiar şi în cazul celor minore, tratate amulator, estenecesară o grijă meticuloasă, chiar compulsivă, pentru detalii şi respectareaprotocolului.

/. T#ATA2E&T$" A#'$#I"4# 248E#ATE 9I 'E:E#E ;& 'PITA"

7lementele esenţiale ale unui tratament e#cace în arsurile medii şi gravesunt$

reanimarea hidroelectrolitică promptă, e#cace şi adecvată'

prevenirea şi controlul terapeutic al complicaţiilor de fază acută'

83

7/21/2019 Arsuri


prevenirea şi controlul infecţiilor'

suport nutriţional şi imun'

tratament local zilnic sau la doua zile'

excizie-grefare precoce a arsurilor Ctoată grosimea dermuluiD'

tratament chirurgical agresiv, în arsurile extensive, predominant profunde'

intervenţia #zio- şi 6inetoterapeutică şi asistenţa psihosocială precoce şisusţinută, pe tot parcursul terapeutic'

participarea activă a familiei pacientului la procesul terapeutic.

+n arsuri, durata spitalizării iniţiale poate # estimată la c!te o zi pentru#ecare procent de suprafaţă corporală cu arsuri parţiale şi, respectiv, douăzile pentru #ecare procent de suprafaţă corporală cu arsuri Ctoată grosimeadermuluiD.

Traamenul local al plagilor arse

>ratamentul local al plăgii arse este hotăr!tor pentru evoluţia locală şigenerală a olnavului, întruc!t plaga arsă este elementul care declanşează şi întreţine toate sindroamele generale severe descrise anterior

Arsurile Ctoată grosimea dermuluiU necesită un procedeu chirurgical de închidere a plăgii, #e precoce )excizie-grefare precoce*, #e o dată cu apariţiaplăgii granulare )degranulare şi grefare*. Vesuturile devitalizate care

7/21/2019 Arsuri


formează escara suferă, treptat, un proces de detersie, su acţiuneaproteazelor acteriene şi a celulelor immune

+n cazul arsurilor Ctoată grosimea dermuluiU, ce depăşesc 8/-4/@ dinsuprafaţa corpului, îndepărtarea rapidă, chirurgicală, a escarei devine onecesitate imperioasă' în caz contrar, organismul suferă tot cortegiul dereacţii sistemice şi posiile complicaţii amorsate de plaga arsă.

Elaga granulară, tratată conservator şi pe suprafeţe limitate, se poatecicatriza. 2onsecinţele funcţionale şi cosmetice ale acestei vindecărispontane a leziunilor Ctoată grosimea dermuluiD sunt ulterior neplăcute,necesit!nd corecţii chirurgicale repetate, cu rezultate de asemenea

imperfect.

Arsura este traumatismul cel mai frecvent asociat cu apariţia cicatricelorpatologice )hipertro#ce, retractile, discromice*, ceea ce impune stailirea, încă din faza acută, a

8=

7/21/2019 Arsuri


mijloacelor şi procedeelor celor mai indicate pentru a preveni consecinţelede#nitive şi pentru a face ca rezultatul de#nitiv să permită o calitate a vieţiic!t mai ună.

7xcizia-grefare precoce poate preveni cicatrizarea patologică şi asigură ocalitate a rezultatului superioară tratamentelor conservatoare prelungite.

2!nd pielea este distrusă, dispare şi funcţia de arieră mecanică,imunologică şi termică.

Eansamentul local

Eansamentul treuie să înlocuiască parţial aceste roluri de protecţie, să reducăpierderile lichidiene şi de căldură, să prevină suprainfecţia şi aprofundareaplăgii, să asigure confortul pacientului şi să permită reailitarea precoce. Acestedeziderate sunt relativ uşor de realizat în cazul arsurilor de mici dimensiuni,parţiale, dar devin cu at!t mai di#cile şi mai complexe cu c!t este vora de oarsură extensivă, predominant profundă, cu zone intricate de gravitate,

afect!nd numeroase zone funcţionale ale corpului, ce treuie aordate distinctşi individualizat. Eracticianul treuie să decidă, în funcţie de caracteristicilearsurii şi ale pacientului, dacă foloseşte metoda de tratament CînchisăD)pansament ocluziv* sau CdeschisăD )la expunere*. >ratamentul prin expunereeste riscant, în cazul arsurilor extensive, dacă este practicat exclusiv, şi nu ademonstrat un efect ene#c asupra ratei de supravieţuire a pacienţilor )pierderitermice şi hidroelectrolitice crescute, consum metaolic maxim, risc crescut decontaminare şi suprainfecţie, mai ales în condiţii neadecvate de spaţiu şidotare*' ene#ciile locale ale tratamentului la expunere sunt minime sau nule încazul arsurilor predominant

Ctoată grosimea dermuluiD. >ratamentul la expunere este cel mai frecventindicat în arsurile parţiale ale feţei.

+n po#da costurilor, ene#ciile terapeutice ale pansamentelor ocluziveexplică folosirea lor de rutină în tratamentul arsurilor. Eansamentul este

7/21/2019 Arsuri


schimat zilnic )sau icotidian, în cazul plăgilor suprainfectate şi intensexsudative sau cu anumite localizări particulare*, în mediu aseptic, prilej cucare se practică dezinfecţia plăgilor cu soluţii antiseptice neiritante)clorhexidină, ser #ziologic steril, povidone-iodine etc.*, deridare şi toaletariguroasă a zonelor nearse. Elăgile sunt apoi acoperite cu topiceantiacteriene sau cu pansamente de tip tulle-gras, impregnate cu topicesau unguente, acoperite cu comprese sterile asorante şi securizate, cufaşă sau cu andaj elastic. Eansamentul zonelor funcţionale )m!ini, articulaţiimari* treuie să respecte principiile de prevenire a sechelelor postarsură, sărealizeze o poziţionare l!ndă a articulaţiilor în poziţii funcţionale, să asigureconfortul pacientului şi să permită mişcarea. ;anevrele sunt dureroase şigeneratoare de anxietate pentru pacient şi familia acestuia' acestea necesităanalgezie, sedare sau chiar anestezie generală. în arsurile medii şi majore,pansamentul zilnic echivalează cu o intervenţie chirurgicală, lu!nd în

considerare resursele materiale şi umane necesare, dar şi implicaţiile asuprapacientului.

89

7/21/2019 Arsuri


Haia terapeutică, considerată în trecut un element terapeutic oligatoriu,este, în prezent, utilizată selectiv şi nu foarte frecvent. <ecesită condiţiitehnice speciale, consum mare de sustanţe dezinfectante.

Arsura nu distruge numai funcţia de arieră mecanică a pielii, ci alterează şicel mai mare organ imun. 7scara este avasculară, deci antiioterapiaadministrată sistemic nu poate realiza nivele terapeutice la nivelul escarei.Ee de altă parte, escara avasculară, contaminată, uneori suprainfectată estedespărţită doar de c!ţiva milimetri de patul microvascular viail, ceea ceexplică uşurinţa cu care o infecţie, la acest nivel, poate deveni cu uşurinţăinvazivă, şi justi#că aplicarea topicelor antimicroiene şi a soluţiilor

dezinfectante

?copul tratamentului pro#lactic cu sustanţe antiseptice şi topiceantimicroiene este de a înt!rzia şi reduce la minimum posiil colonizareaacteriană inevitailă a escarei, de a preveni suprainfecţia cu germeni francpatogeni şi de a preveni infecţia invazivă cu punct de plecare în plaga arsă.<ici unul din topicele antimicroiene nu poate elimina complet colonizareaacteriană şi riscul de infecţie în arsuri, mai ales în cazurile extensive, la careimunitatea gazdei se alterează progresiv, în faţa unei plăgi arse infectate,

topicul folosit treuie să #e e#cient pe (ora cauzală, să penetreze escara înprofunzime şi treuie asociat cu măsuri generale de prevenire şi control asepsisului, precum şi cu procedee chirurgicale de îndepărtare a ţesuturilordevitalizate suprainfectate şi de asanare chirurgicală a focarelor septice ladistanţa.

Ee plan internaţional, topicele antiacteriene cel mai frecvent utilizate înpractică sunt$

?ulfadiazina argentică @ este topicul cel mai frecvent utilizat, în special înarsuri profunde, caracterizat după cum urmează$ aplicare nedureroasă, nupătează plaga şi nici materialele, are proprietăţi hidro#le' spectru larg deactivitate' nu penetrează escara în profunzime' reduce numărul de acterii înplagă şi înt!rzie colonizarea plăgii arse cu germeni

7/21/2019 Arsuri


Sram negative.

;afedine$ activitate ună împotriva Sram pozitivilor )cu excepţia ;:?A* şi

spectru larg de acţiune pe Sram negativi, dar fără activitate antifungică)spre deoseire de sulfadiazina*.

<itratul de argint, soluţie /,0@ a fost introdus în tratamentul topic al arsurilor în anii W3/' este activ împotriva majorităţii sta#lococilor şi a Sram negativilor.

• 2lorhexidina$ soluţia de clorhexidină gluconat este folosită în majoritateacentrelor de arsuri pentru spălarea şi dezinfecţia plăgii arse, la internare şi încursul tratamentelor locale zilnice sau la aia terapeutică. Eoate # aplicat şisu formă de pansamente umede, pe plăgi masiv contaminate&infectateşi&sau pe zonele grefate. Are spectru larg de acţiune, acoperind (ora frecventincriminată în suprainfecţia arsurilor. Aplicarea este nedureroasă şi cu efecte

8G

7/21/2019 Arsuri


adverse minime. <u s-a descris p!nă în prezent dezvoltarea rezistenţeiacteriene la acest antiseptic.

• Eovidon-iodine$ extrem de util în tratamentul local pe suprafeţe arse mici,ca şi în dezinfecţia tegumentelor îndemne, pregătirea preoperatorie,pansamentul zonelor grefate. în arsuri extensive există riscul de toxicitatesistemică )disfuncţii renale şi tiroidiene* şi dezavantajul că produsul esterapid inactivat de către lichidul de exsudat.

Alte topice$ <Xstatin, <eomicina-Hacitracina, ;upirocin - utile în tratamente

locale pe zone mici şi speci#ce )faţă, pavilioane auriculare*.

Jtilizarea topicelor antiacteriene în arsuri, cu scop pro#lactic şi&sau curativ,nu este o soluţie CmiracolD aşa cum este privită uneori de pacient şi chiar decătre unii practicieni. "in nefericire, în cazul arsurilor Ctoată grosimeadermuluiD, extensive sau limitate ca suprafaţă, nici un topic nu poate inducereepitelizarea spontană şi prevenirea sechelelor cicatriceale' în acestesituaţii, soluţia optimă este intervenţia chirurgicală de excizie a escarei şigrefare cutanată a defectului tegumentar, realizată c!t mai precoce cuputinţă.

Traamenul c9irurgical al arsurilor

+n ultimii 80 de ani, concepţiile şi practica în tratamentul chirurgical alarsurilor s-au schimat fundamental. ?upravieţuirea pacienţilor cu arsuriextensive a fost net ameliorată de tehnicile de chirurgicalizare precoce.+ntervenţiile de excizie şi grefare se practică su anestezie generala sinecesita o cantitate mare de s!nge compatiil pentru a # transfuzat intra- şipostoperator.

>ipurile de excizie ce pot # practicate sunt$

7/21/2019 Arsuri


% 7xcizia tangenţială - introdusă în urmă cu 8/ de ani, în ?JA, constă în îndepărtarea succesivă, cu ajutorul cuţitului Soulian, a straturilor succesivede escară, p!nă se ajunge în ţesut sănătos )atestat de apariţia s!ngerării*.<ecesită experienţa chirurgului. ?!ngerarea este aundentă. Eentru limitareapierderilor masive de s!nge se poate aplica garou la aza extremităţiiafectate, dar, în acest caz, limita dintre ţesuturile lezate şi cele viaile estemai puţin evidentă. :espect!nd aceleaşi principii, excizia tangenţială poate #practicată şi cu electrodermatomul, dar acest procedeu nu este aplicail încazul zonelor cu arhitectură complicată )m!na*.

% 7xcizia fascială - este rezervată arsurilor masive, sudermice. ?e excizează în loc ţesutul necrotic, p!nă la fascie. +ntervenţia este mai rapidă, cus!ngerare mai puţin aundentă, dar patul pentru grefare nu este la fel de

un ca în cazul exciziei tangenţiale. Jn alt inconvenient major în exciziafascială este reprezentat de modi#cările de#nitive ale conturului zoneirespective, prin excizia ţesutului celular sucutanat.

4/

7/21/2019 Arsuri


+n cazul arsurilor parţiale, de profunzimi intricate, cum se înt!mplă frecvent în arsurile cu lichid #erinte la copil, atitudinea chirurgicală este (exiilă şinuanţată, cu tendinţa de a respecta intervalul primelor 8- zile, cre!nd

organismului condiţiile generale şi locale de a realiza epitelizarea spontanăacolo unde este posiil' după acest interval se trece la excizarea escarelorrestante, parcelarea şi autogrefarea defectelor. Erezervarea ţesuturilorviaile şi realizarea intervenţiei într-un moment c!nd majoritatea leziunilorsunt vindecate )dar înaintea apariţiei plăgii granulare* dă rezultate une at!tlocal c!t şi din punctul de vedere al supravieţuirii.

+n cazul arsurilor Ctoată grosimea dermuluiD limitate ca suprafaţă, indicaţia

de chirurgicalizare precoce )8-=8 de ore de la accident* şi de închiderede#nitivă a plăgii prin autogrefare în acelaşi timp operator este logică şicertă. ?e reduce, astfel, durata spitalizării şi se previne amorsarea reacţieiin(amatorii sistemice. Arsurile Ctoată grosimea dermuluiD, care acoperă p!năla 8/-4/@ din suprafaţa corpului pot # rezolvate chirurgical din primul timpoperator.

+n cazul arsurilor extensive )peste 4/-/@ ?2* predominant Ctoată grosimeadermuluiD, după deşocarea iniţială, se adoptă de oicei o strategie

chirurgicală agresivă, anticip!nd faptul că după prima săptăm!nă organismulpacientului va # expus complicaţiilor grave consecutive amorsării ?+:? şisuprainfecţiei, reacţiei intens hipermetaolice şi imunodepresiei masive.+ntervenţia chirurgicală precoce şi seriată, în cazul unui pacient ineechilirat, reduce masa de ţesut necrotic, reduce suprafaţa totală a leziuniiiniţiale şi deci intensitatea reacţiei sistemice, reduce riscul complicaţiilor şidurata spitalizării, ameliorează pronosticul vital. 7xcizia-grefare precoce sepoate iniţia la 8-9 de ore de la accident, în cazul unei reanimări e#ciente,dar este limitată la 8/-4/@ din suprafaţa corpului, închiderea chirurgicală a

plăgii excizate este de#nitivă, cu autogrefe recoltate cu electrodermatomul.?uprafaţa autogrefei poate # expandată 8$ - 0$ cu ajutorul meshgraft -expander-ului. Yona donatoare se vindecă su tratament local în 0-= zile şipoate # refolosită într-un timp chirurgical ulterior. a copil, scalpul este ozonă donatoare de foarte ună calitate, ce poate # refolosită seriat, av!nd şiavantajul că nu lasă sechele cosmetice.

7/21/2019 Arsuri


Erolemele tehnice cele mai grave şi deciziile cele mai di#cile privesc situaţiaextremă a arsurilor predominant profunde, ce depăşesc 3/@ din suprafaţacorpului, c!nd rezerva de tegument indemn ce poate # folosită ca zonădonatoare este în mod evident depăşită de amploarea leziunilor, şoculpostarsură este sever, pronosticul vital este rezervat şi depinde în mod certde precocitatea tratamentului chirurgical. în aceste situaţii extreme, esteasolut necesară utilizarea unor tehnici de acoperire tegumentarătemporară. Acoperirea temporară a plăgilor excizate se poate realiza cu$

4

7/21/2019 Arsuri


allogrefe cutanate )tegument de la o altă persoană* - proaspete,crioprezervate )2EA* sau prezervate în glicerol )SEA*'

allogrefe intricate cu autogrefe )tehnica CsandvişD*'

heterogrefe )tegument de la o altă specie* - de oicei, xenogrefe'

sustituenţi cutanaţi semisintetici'

culturi celulare.

+n prezent, allogrefele sunt, în marea majoritatea a centrelor de arsuri,resursa terapeutică cea mai frecvent utilizată în practică, pentru acoperireatemporară a zonelor excizate, în cazul arsurilor extensive. Allogrefeleproaspete şi cele crioprezervate )2EA* sunt ţesuturi vii, care se integrează şise vascularizează' în următoarele 8- săptăm!ni, acestea suferă procesul

natural de respingere a ţesuturilor non-self, ca în toate cazurile detransplant, în cazul particular al arsurii, tratamentul imunosupresor menit săcontracareze fenomenul de respingere nu este nici necesar, nici logic, devreme ce oricum alogrefele treuie îndepărtate progresiv şi înlocuite cuautogrefe cutanate )singura modalitate de închidere de#nitivă a plăgii*. Eemăsură ce starea pacientului se ameliorează şi zonele donatoare proprii sevindecă sau devin aordaile, se procedează la înlocuirea alogrefelor cuautogrefe, de preferat înaintea instalării reacţiei de respingere.

+n prezent, allogrefele conservate în glicerol 90@ )SEA* sunt frecvent utilizateca pansament iologic, at!t în arsuri masive excizate c!t şi în arsuri parţialeneexcizate, în special la copil. SEA aderă la plagă dar nu se vascularizează,#ind progresiv îndepărtate pe măsură ce se produce vindecarea suiacentă în arsurile parţiale sau sunt înlocuite cu autogrefe în arsurile totale.

Oţinerea unei structuri care să înlocuiască de#nitiv tegumentul ars excizat)structură ilaminară dermo-epidermică, autologă, care să se integreze şi să

7/21/2019 Arsuri


funcţioneze optim, să permită reailitarea şi să asigure rezultate funcţionaleşi cosmetice c!t mai aproape de normal* nu a fost încă realizată. Au fostrealizaţi sustituenţi şi matrice dermice, care însă necesită autogrefare sauacoperire cu culturi epidermice autologe la circa 4 săptăm!ni de la aplicare. în ciuda costurilor foarte mari, rezultatele clinice de etapă sunt destul depromiţătoare, permiţ!nd, în condiţii tehnice privilegiate, supravieţuirea unorpacienţi cu arsuri de gravitate extremă.

FI@IOPATOLO:IA CICATRICII POSTARSUR

48

7/21/2019 Arsuri


:epararea cutanată este un proces complex, multistadial, iochimic, celularşi molecular, de refacere a integrităţii tegumentului lezat. Eielea, cel maimare organ al corpului, este multistructurală şi multifuncţională, şi prezintă

numeroase variaţii regionale. :efacerea continuităţii tegumentare necesităreparare ectodermală şi mezodermală, cu reepitelizare, sinteză de ţesutconjunctiv."istrugerile mezodermale se repară printr-un mecanism#rolastic, deci cu formare de cicatrice.

eziunile care afectează epidermul şi dermul super#cial )zone donatoare,araziuni, arsuri parţiale super#ciale*, lăs!nd intacte resturile epiteliale dinderm, se vindecă prin reepitelizare, pe seama celulelor epiteliale marginale şi

din structura dermului, fără cicatrice.

Elăgile cu afectare dermică profundă sau totala se pot vindeca spontan prinapariţia ţesutului de granulaţie' acest ţesut conjunctiv de neoformaţie, cunumeroase vase capilare înconjurate de celule şi matrice extracelulară, are, în principal, rolul de a CcurăţaD zonele lezate )cu ajutorul activităţiimacrofagelor*, de a CumpleD golurile )cu ajutorul depozitelor de colagen* şide a ChrăniD noul ţesut mezenchimal )prin intermediul vaselor deneoformaţie*. Această matrice celulară şi extracelulară extrem de dinamică

va # înlocuită progresiv cu un ţesut conjunctiv permanent, distinct, matur,denumit cicatrice. îndată ce procesul de reepitelizare este complet, formareaţesutului de granulaţie încetează' mecanismele implicate în întrerupereaacestui proces sunt incomplet cunoscute, presupun!ndu-se existenţa unorfactori inhiitori ai angiogenezei. Vesutul de granulaţie devine ţesutcicatriceal, a cărui elasticitate scade progresiv în următoarele săptăm!ni.

+n cadrul unei cicatrizări normale, remodelarea reţelei de colagen duce, în

timp, la orientarea paralelă a #relor de colagen, cu respectarea suprafeţeipielii. Aspectul iniţial congestiv, supradenivelat şi ferm al ţesutului cicatricealdevine, progresiv, plat şi suplu. Acest proces de maturare cicatricealădurează 3-8 luni.

Atitudinea terapeutică, în cazul cicatricelor hipertro#ce$ în prezent, esteindicată o serie de procedee de dirijare a maturării cicatriceale$

7/21/2019 Arsuri


presoterapia - aplicată precoce postarsură, cominată cu poziţionare,protezare, #zio- şi 6inetoterapie )reduce excesul vascular, realiniază #relede colagen, reduce durata şi intensitatea proliferării cicatriceale, previne

diformităţile*'

masajul zonei cicatriceale )aceleaşi efecte*'

aplicarea unguentelor hidratante şi antiin(amatorii )hidratează şi asuplizeazăcicatricea, favorizează masajul, ameliorează confortul pacientului*'

hidroterapia'

44

7/21/2019 Arsuri


aplicarea foliilor şi a gelurilor de silicon )efect evident de netezire, hidratare,asuplizare şi accelerare a maturării cicatriceale, proail prin interacţiunechimică cu ţesutul cicatriceal*'

administrarea steroizilor intracicatriceali )reduce intensitatea fenomenelorin(amatorii, accelerează maturaţia cicatriceală*.

+n cazul cicatricelor hipertro#ce, tratamentul chirurgical treuie să evaluezeimpactul funcţional pe care îl are cicatricea asupra pacientului. "acă nuexistă un impact funcţional semni#cativ, este de preferat să se aplice cu

conştiinciozitate metodele adjuvante descrise )în special foliile de silicon,masajul, hidratarea şi presoterapia*, p!nă la maturarea ţesutului cicatriceal.Jlterior, se pot practica intervenţii reconstructive cu scopul de a îndepărtacicatricea sau de a o face mai puţin viziilă sau mai puţin întinsă casuprafaţă, dar ştiind şi inform!nd pacientul că este posiil, în cazulpredispoziţiilor genetice, ca hipertro#a cicatriceală să recidiveze pe zonele deincizie.

Arsura este un tip cu totul particular de traumatism, care necesităintervenţie rapidă, susţinută şi agresivă pentru a preveni şi reduce pe c!tposiil diformităţile, în vederea asigurării unei une şi rapide reailitări şi aunei calităţi a vieţii satisfăcătoare. 2alitatea vieţii pacientului este un oiectivterapeutic esenţial, încă din faza acută, chiar şi în momentele c!ndsupravieţuirea acestuia este prolematică. ocalizarea şi profunzimeaplăgilor arse indică cu precizie, din primele zile, care sunt potenţialele

proleme funcţionale pe care pacientul le va avea, şi permit, încă din fazaacută, stailirea unui program de reailitate funcţională. 2u c!t este vorade o arsură mai întinsă în suprafaţă şi mai profundă, cu at!t prolemele dereailitare sunt mai complexe. ;ijloacele terapeutice utile în prevenireadiformităţilor postarsură sunt cele descrise mai jos.

% Eoziţionarea

7/21/2019 Arsuri


+n faza acută, poziţionarea urmăreşte protejarea plăgilor arse, reducereaedemului şi contracararea forţelor de contracţie în plagă. Aplicată precoce şicontinuu, poziţionarea poate preveni instalarea contracturilor cicatriceale.

Eoziţia anticontractură, pentru pacienţii cu arsuri, presupune$

g!tul în extensie moderată, fără rotaţie'

umerii în aducţie la G/ de grade'

trunchiul drept, fără rotaţie'

cotul în extensie şi supinaţie'

4

7/21/2019 Arsuri


- m!na$ uşoară extensie a articulaţiei radio-carpiene, uşoară (exie a A;,extensie a A+E şi A7", police în aducţie'

articulaţia şoldului în extensie, aducţie )8/ de grade*, fără rotaţie'

genunchi în extensie completă'

poziţie neutră a plantei )fără (exie plantară*.

;enţinerea acestei poziţii nu este nici di#cilă, nici incomodă pentru pacient şinu presupune materiale speciale )cu excepţia copilului de v!rstă mică şi apacientului necooperant*.

% ?plinturi

?plinturile se folosesc cu scopul de a proteja articulaţiile în zona arsă şi&saugrefată, şi de a menţine poziţia funcţională, anticontractură.?plinturile staticemenţin poziţia prin imoilizarea unei zone corporale' pot # folosite în oriceetapă a olii dar sunt mai utile în faza acută şi postoperator.?plinturiledinamice aplică o forţă sau o tensiune asupra unei părţi a corpului,favoriz!nd moilizarea într-o anumită direcţie' sunt utile în faza proliferativăa vindecării şi în faza de maturare cicatriceală.Eot reduce necesarul deintervenţii chirurgicale postarsură.

izioterapia

Pidroterapia - este o metodă tradiţională, frecvent utilizată )imersie sau duşde 8-4 ori pe zi*. ;etoda imersiei pentru plaga arsă )aia terapeutică* nu maieste at!t de des folosită în prezent, ca urmare a riscului de contaminareacteriană şi a episoadelor de acteriemie declanşate de acest procedeu.

7/21/2019 Arsuri


Pidroterapia prin spălarea plăgii arse este zilnică, iar în faza cicatriceală sefoloseşte în procesul de reailitare )exerciţii în apă, duşuri laminare, înot*.

>ratamentele cu para#nă - sunt utile în faza de maturare cicatriceală,favoriz!nd întinderea şi realinierea #relor de colagen şi av!nd efect asupraţesutului cicatriceal.

?timularea electrică transcutană poate avea un efect ene#c în controluldurerii.

Jltrasunetele - facilitează reailitarea motorie pe anumite zone articulare)m!nă, articulaţii mari*.

;oilizarea

;oilizarea pasivă şi activă c!t mai precoce este esenţială pentru prevenireacontracturilor cicatriceale şi ! de#citelor funcţionale postarsură, înprevenirea escarelor la pacientul v!rstnic, cu imoilizare prelungită, în

ameliorarea confortului psihic al acestuia. +n

40

7/21/2019 Arsuri


condiţiile lipsei de moilizare, o refracţie cicatriceală se poate constitui în - zile, o scurtare tendinoasă în 0 zile - 4 săptăm!ni, iar o refracţie musculară în 8-4 săptăm!ni.

PRINCIPII DE RECONSTRUCBIE POSTARSUR

2a şi îngrijirea de fază acută, reconstrucţia postarsură este un procescomplex, îndelungat, de echipă, presupun!nd cooperarea pacientului şi afamiliei aceluia, ca şi antrenarea mijloacelor de dirijare cicatriceală şireailitare funcţională descrise anterior. 2hiar dacă pacientul treuie

încurajat în legătură cu perspectiva ameliorării aspectului şi a prolemelorsale funcţionale, nu este înţelept să i se comunice de către echipaterapeutică un fals optimism sau iluzia unei reconstrucţii perfecte. Eacientultreuie, de asemenea, informat inclusiv despre faptul că şi după intervenţiilechirurgicale el treuie să participe activ şi susţinut la un program deconsolidare a rezultatului, timp de 3-8 luni. în practică, înt!lnim de regulădouă tipuri de candidaţi la reconstrucţie postarsură$ cei cărora li s-au datsperanţe exagerate )Cvindecare miraculoasă, fără cicatriceD, reconstrucţieCperfectăD - Cca şi cum nu s-a înt!mplat nimicD* şi cei cărora nu li s-a dat nicio şansă )Cnu se poate face nimicD, Carată groaznicD, Cnu se poate opera

dec!t după 9 aniD, Cnu se poate rezolva dec!t cu costuri foarte mari sau înstrăinătateD*. Aceste tipuri de mesaje nerealiste, din păcate frecvente înmass-media şi în medii profesionale nespecializate, aruncă pacientul şifamilia lui într-o stare de disperare şi demisie sau&şi revendicativă. 2alitateavieţii este afectată, adaptarea psihologică este incompletă. Eentru a avearezultate une in acest domeniu extrem de di#cil, cu încărcătură emoţionalămajoră, adesea frustant, chirurgul treuie să aleagă cu grijă indicaţiilechirurgicale, să informeze c!t mai corect şi complet pacientul şi familiaacestuia şi să ajute olnavul să îşi formeze o atitudine cat mai realista in

legatura cu situaţia sa clinică, scopurile şi rezultatele intervenţiilor. Adesea,după ce ai salvat cu eforturi mari viaţa unui pacient, după ce ai investit anide zile în reailitarea şi reconstrucţia sa postarsură, acesta te anunţă într-oună zi că s-a hotăr!t să înceapă intervenţiile esteticeZ

% ;omentul reconstrucţiei

7/21/2019 Arsuri


"acă este posiil, intervenţiile chirurgicale treuie am!nate p!nă lamaturarea cicatriceală completă. în unele cazuri am!narea intervenţiilorpresupune însă constituirea unor sechele funcţionale, ceea ce impuneintervenţia precoce )ectropionul pleoapelor, m!na arsă, retracţiileperiarticulare, microstomia majoră*. Această reconstrucţie precoceurmăreşte de oicei corectarea elementelor funcţionale prin compensareadefectelor tegumentare.

% Eriorităţi reconstructive

Erincipala prioritate este cea funcţională )prevenirea şi&sau corectareadiformităţilor*, urmată de reconstrucţia funcţiilor active, apoi de reconstrucţia

funcţiilor pasive. 2onsideraţiile pur estetice răm!n pe ultimul plan, oric!t ar #de greu de acceptat pentru pacient, dar nu

43

7/21/2019 Arsuri


treuie pierdut din vedere şi faptul că rezultatul cosmetic de#nitiv are un rolimportant pentru calitatea vieţii. ?e face un ilanţ lezional, cu evaluarea

gravităţii şi a gradului de evolutivitate a sechelelor. Elanul terapeutic9,84,

individualizat, treuie să ţină seama şi de complianţa persoanei la tipul deprocedee propuse şi la programul de reailitare.

Erocedee chirurgicale

7xcizia cicatriceală şi închiderea directă a defectului restant - este cel maisimpluprocedeu. "e multe ori este necesară schimarea direcţiei cicatricei

iniţiale în lungul liniilor de forţă )care sunt perpendiculare pe #relemuşchiului suiacent*, ceea ce va duce la o cicatrice postoperatorie maipuţin viziilă. 7ste necesară de asemenea şi o atentă aproximare a dermului.

- Elastiile în Y- realizează o alungire a liniei de contractură, prin folosireategumentului de vecinătate, su forma a două lamouri triunghiulare încrucişate. 2icatricele complexe postarsură permit chirurgului ca, aplic!ndprincipiile de ază, să dezvolte mereu noi variante ale acestei tehnici,

adaptate #ecărui caz în parte. "e multe ori, în ene#ciul olnavului şi pentrua oţine efecte funcţionale c!t mai une, se realizează mai multe procedee în acelaşi timp operator.

-7xcizia cicatriceală şi grefarea-este cel mai frecvent procedeu utilizat

amourile cutanate - sunt utilizate mai rar în reconstrucţia postarsură, #indpreferate tehnicile de expansiune tisulară.

amourile axiale - sunt indicate mai frecvent pentru reconstrucţiasechelelor.

amourile musculo-cutane.

7/21/2019 Arsuri


amourile liere - sunt rareori indicate în reconstrucţia distrugerilorcomplexe ale extremităţilor.

7xpansiunea cutanată - este indicată în special pentru zona scalpului, atrunchiului, refracţii cervicale, excizarea unor placarde cicatriceale de maridimensiuni.

+n orice situaţie treuie avut în vedere interesul pacientului şi faptul că unrezultat un, din punct de vedere funcţional, şi acceptail, din punct devedere cosmetic, este neimportant dec!t Cfrumuseţea sau gradul decomplexitate al intervenţiei.

2alignizarea cicatricilor post+com0ustionale

?e cunoaşte că tegumentele )în special tegumente uscate, atro#ce* expusetimp

îndelungat la acţiunea iritantă a unor factori exo sau endogeni, chimici sau

iologici, sunt

4=

7/21/2019 Arsuri


frecvent sediul degenerescentelor maligne. 2icatricile vicioase retractile,dis6eratozice, postcomustionale sunt in mod frecvent sediul apariţiei şidezvoltării cancerului cutanat.

<u ne oprim asupra diferitelor tipuri clinice sau histiologice, asupramodalităţilor evolutive etc. ale cancerului cutanat, dar amintim principalelecaracteristici clinico-evolutive ale cancerelor apărute pe cicatrici post-comustionale ca şi punctul nostru de vedere privind alaţia chirurgicalăpreventivă, urmată de grefarea cicatricilor vechi, întinse, chiar şi neulcerate,deci fără semne evidente de neoplazie.

Astfel, în legătură cu caracteristicile clinico-evolutive ale cancerelor apărutepe cicatrici postcomustionale, suliniem$

totdeauna este vora de o arsură care a epitelizat spontan, după o evoluţie îndelungată, deci după un tratament greşit condus'

distanţa în timp între accident şi deutul cancerului este mare, 0-0 ani'majoritatea

pacienţilor depăşesc 0 de ani, ca şi cum această v!rstă ar crea opredispoziţie pentru cancer.

+mplicaţiile practice ale constatărilor noastre sunt$

se justi#că totdeauna alaţia chirurgicală preventivă a cicatricilor vechi,vicioase, hiper6eratozice, chiar şi neulcerate'

trat!nd corect arsurile, deci gref!nd la timp plăgile granulare post-comustionale,

7/21/2019 Arsuri


putem efectua şi pro#laxia unei importante categorii de cancere cutanate,cancere apărute pe

cicatrici cunoscute după numele celui care +e-a descris ca ulcere ;arjolin.

BIB"I4%#A5IE

<erndon 8. &.) Total Bum Care) 'aunders) ,==>.

?urie@icz 2. ?.) Plastic 'urger) Principles and Practice) 2os0) ,==(.

2cCarth ?. %.) Plastic 'urger) 'aunders) ,==(.

Barret I. P.) 'urgical 2anagement and <permeta0olic 2odulation o PediatricBurns) Ponsen "ooien) D((D

49

7/21/2019 Arsuri


Barret I. P.) <erndon 8. & Principles and Practice o Bum 'urger) 2arcel 8eerInc.) D((D.

Bos@ic ?. A. ?r) The Art and 'cience o Bum Care) Aspen) ,=76.

Carvaal 2. 5.) Pars 8. <2 Bums in Children) 2ed. Pu0lishers) ,=77.

Pruitt B. A.) %ood@in C. F.) Te!t0oo o 'urger) 'aunders) ,==6.

Echinard Ch.) "ataret ?.) "es 0rtilures) 2assons) ,==/.

<emdon 8. &.) 'pies 2.t E!cision) %rating and the $se o 'in 'u0stitutes) <E#)D(((.

Fol <. E.) 'pies 2.) <emdon 8. &.) Advances in Bum Care) <E#) D(((

Baron et al) %ut 5ailure and Translocation 5ollo@ing Bums) ?. 'urg. #es.

,==1)*6G,==6

Chateree '. &.) Immunolog in Bum Patients) <E#) D(((

Chateree '. &.) Inections in Bum Patient) <E#) D(((

'heridan #. ".) Acute 2anagement o 5acial Bums in Children) %iusepe de &icolaed.) ,===

'heridan #. ".) The 'eriousl Burned Child) Current Pro0lems in Pediatrics) ,==7HD7G,(*+,D6) ,/=+,>6

<eim0ach 8. 2.) Engrav ". <.) 'urgical 2anagement o the Bum Found) #avenPress) ,=71

7/21/2019 Arsuri


Enescu 8. 2.) Bordeianu I.) 2anual de chirurgie plastică) 4vidius $niv. Press),((,.

'tone C. et al) Evolution o the Emergenc 2anagement o 'evere Bums Cours in$) Bums) ,===H D*G D>D.

Bure I. 5. et al) Primar E!cision and Prompt %rating as #outine Therap oThennal Bums in Children) <and. Clin. ,==(H >G /(*+/,6.

'heridan #. ". et al) 'in 'u0stitutes in Bums) Bums) ,===) >G /(*+/,6.

?anzeovicz J.) A &e@ Concept in the Earl E!cision and Immediate %rating oBums) ?. Trauma.) ,=6(H ,(G ,,(/+,,(7.

Pruitt B. A.) Bum Patient + "ater Care and Complications o Thennal Inur) Curr.Pro0i. 'urg.) ,==6) ,>G ,+=*.

Kamada K. et al) Plasma Citoine "evels in Patients @ith 'evere Burns) Bums) ,=LHDDG*76+*=/.

Pruitt B. A. et al) Bum Found Inections) Forld ?. 'urg.) ,==7)DDG,/*.

7/21/2019 Arsuri


4G

Arsuri

Documents

Transcript of Arsuri