5/26/2018 Arsuri

1/52

ARSURILE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen

Director al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical Center

Penn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

5/26/2018 Arsuri

2/52

INCIDENA ARSURILOR

2,000,000 /an n SUA

> 100,000 internri 8000 - 12000 decese / an

5/26/2018 Arsuri

3/52

ETIOLOGIA ARSURILOR

Neglijenaeste factorul major

De aceea 75% ar putea fi prevenite

5/26/2018 Arsuri

4/52

ETIOLOGIA ARSURILOR

Flacr - 75%

Oprire - 15%

Chimice - 5%

Electrice - 5%

Radiaii -

5/26/2018 Arsuri

5/52

INCENDIILE CASNICE

ETIOLOGIE Fumatul - 19% Sistemul de nclzire - 14% Incendierea voluntar - 16% Electric - 12% Gtitul - 7%Aparatura electric - 4% Copiii (din joac) - 4% Scntei - 4% Lichide inflamabile - 1% Cauze necunoscute - 19%

5/26/2018 Arsuri

6/52

FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE PIELII

AFECTATE DE ARSURI

Barierpentru microorganisme

TermoreglareRetenialichidelor

Senzoriale

Cosmetice

5/26/2018 Arsuri

7/52

ARSURILE

LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

Explozii

CderiAccidente rutiere cu incendii

Electrocutri - curent cu voltaj mare

Not:Tratai n primul rnd leziunileasociate - Nu v focalizai numai asupraarsurii !!!

5/26/2018 Arsuri

8/52

Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat inu ca pe unul cu patologie dermatologic

O arsurmajorcauzeazdisfunciimultiorganice, nu numai o leziune a pielii!

ARSURILE

LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

5/26/2018 Arsuri

9/52

ARSURILE

ANAMNEZA Tipul arsurii

flacr, chimic, electric, scnteie Substanele implicate

Traumatisme asociate Dac incidentula avut loc n spaiu nchis Timpul scurs de la producerea incidentului Durata contactului cu fumul Alte date anamnestice:

Alergii Medicaie Antecedente patologice Ultima mas Evenimente deosebite care au precedat incidentul

5/26/2018 Arsuri

10/52

ARSURILE:INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL

INCIDENTULUI

Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsuivictim!!!!!!!

Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este

posibil Se va ndeprta pacientul de sursa de caldur(cu un

obiect izolant dac este ncontact cu o surs decurent)

Se va ndeprta pacientul din zondac existriscde explozie Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie

dac esteposibil Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau

stingtor cu CO2)

5/26/2018 Arsuri

11/52

Deschiderea cilor aerienese ncepe O2terapia i/sau RCP daceste cazul

Se vor ndeprtatoate hainele afectate Se vor uda hainele sau zona arsse va continua

irigarea abundentdaceste arsurchimic!

Se va asigura ventilaiazonei dacexistfum

Se va organiza transportul Se va imobiliza gtul/spatele, etc. daceste necesar

ARSURILE:INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL

INCIDENTULUI

5/26/2018 Arsuri

12/52

ARSURILE

EXAMENUL OBIECTIV

ABC ca la orice pacient traumatizat

Se apreciaz extinderea arsuriiSe evalueaz profunzimea arsurii

Nu se vor cura i nu se vorpansa arsurile

pna la completarea examenului obiectivSe va determina greutatea pacientului

5/26/2018 Arsuri

13/52

ARSURILEMANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII

Dac detresa respiratorie persistn pofidaadministrrii de O2se va efectua IOT

Iniial se va administra la toi pacienii O2100%

n cazul arsurilor faciale profunde se va plasaprecoce o cale aeriannazal

Evaluarea cilor respiratorii se va face ca laorice alt pacient traumatizat (atenie laimobilizarea coloanei vertebrale cervicale)

5/26/2018 Arsuri

14/52

ARSURILE

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

80% din decese la incendii

Problemele principale:

Intoxicaia cu CO

Traheobronita chimic

Asfixia (coninutul de O2al aerului poate

scdeapnla 5%, procent incompatibilcu pstrarea strii de contien)

5/26/2018 Arsuri

15/52

Traheobronita chimic

Nu se datoreaz transferului direct de cldur(cu exceptia aburilor i particulelor fierbini)

Incidena : 15 - 33% din arsurile grave

ARSURILE

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

5/26/2018 Arsuri

16/52

GAZELE TOXICE DIN FUM

CO

Acrolen (EPA la concentraie mic)

Acid clohidricAmoniac

Cloruri

Aldehide

Oxizi de sulf / nitriciAcid cianhidric

Fosgen

5/26/2018 Arsuri

17/52

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIUFIZIOPATOLOGIE

Edem al mucoasei

Dopuri de mucus i cenu

Pierderea surfactantuluiBronhospasm

Transvazare de lichide la nivelul capilarelor

pulmonareParalizia ciliarla nivelul mucoasei

Predispoziiela pneumonie bacterian

5/26/2018 Arsuri

18/52

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Se va suspiciona dac:

Arsurile provin din exploziiArsurile s-au produs n spaii nchise

Au fost incendiate hainele

Pacientul este incontient duparsur

5/26/2018 Arsuri

19/52

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIUSIMPTOME

Rgueal- durere/uscciunea gtului

TuseDispnee

Hiperventilaie

5/26/2018 Arsuri

20/52

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

SEMNE FIZICEArsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a

gtului

Firele de pr nazal/mustaa arseDepozite de crbune pe buze, nas, orofaringe

Sputneagr

Raluri ronflante / wheezingStridor

5/26/2018 Arsuri

21/52

Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcalozrespiratorie Dacarathipoxie sau hipercapnie - IOT precoce

RX toracic - adesea normal Poate evidenia un infiltrat difuz dup24 ore

Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeaunanecesare) - compliansczuti unt crescut

Examen sput- depozite crbune + placardecelulare

Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv Scanare cu Xenon 133 - dacretenia de

radionuclei > 90 secunderezultat anormal;examinare foarte eficace

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIUALTE INVESTIGAII

5/26/2018 Arsuri

22/52

Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4

zile duparsur) Lipsa hipersecreiei bronice

Lipsa insuficienei respiratorii la analiza

gazelor arteriale

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

CRITERII DE DETUBARE

5/26/2018 Arsuri

23/52

Oxigen umidificat

Toaletpulmonar

IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratoriisuperioare sau insuficienrespiratorie

Ventilaie mecanic- uneori cu PEEP n cazul

insuficienei respiratorii severe Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing

Antibiotice - nu se folosesc profilactic

Steroizii sau traheostomia - NU !!

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

TRATAMENT

5/26/2018 Arsuri

24/52

Supravieuire > 90% dacnu se asociazcuarsuri

Mortalitate dublfade cea ateptatdacse asociazarsuri ale tegumentelor

Cauzmajorde mortalitate la btrni

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

5/26/2018 Arsuri

25/52

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Probabil cauza cea mai comunde deces n incendii

Interfercu eliberarea de oxigen prin legareareversibilde Hb i prin devierea la stnga a curbeide disociere a oxihemoglobinei

Reduce respiraia celularprin legarea de citocromi

Necesitdeterminarea directa nivelului seric decarboxihemoglobinla toi pacienii care au suferitarsuri termice (se preferdeterminarea din sngelearterial dar se pot utiliza i valori obinutedin sngevenos)

5/26/2018 Arsuri

26/52

Aer atmosferic4 ore

O2100% - 40 de minuteO2hiperbar cu presiune de 2 atmosfere25

de minute

NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI :

TIMP DE NJUMTIRE

5/26/2018 Arsuri

27/52

Dacpacientul necesitmsuri de reanimare

pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimiten camera hiperbar

Eventual se va folosi o camerhiperbarspaioascare permite continuarea

manevrelor de resuscitare

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

5/26/2018 Arsuri

28/52

NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBIN

Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca lafumtori)

10-20% - cefalee , greuri, iritabilitate, dispnee

20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi

40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular

> 60% - adesea fatal

5/26/2018 Arsuri

29/52

TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELORCRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN

Sub 10% Oxigen 100% o orsau pnla dispariia simptomelor

10-20% Oxigen 100% pnla dispariia simptomelor (de obicei 2 ore)

20-40% Oxigen 100% - se reverificnivelul; se consideroxigenul hiperbar

>40% Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar

Dac pacientaeste gravidsau prezintsimptomeneurologice Tratament hiperbar

5/26/2018 Arsuri

30/52

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBONCOMPLICAII

Edem cerebral

Infarct cerebral

IMA

Deficit persistent de acumulare a informaiilor

Modificri de personalitate

Tulburride memorie

Deces prin encefalopatie progresiv

5/26/2018 Arsuri

31/52

EXTINDEREA ARSURILOR

Se exprimca procent din totalul suprafeeicorporale

Linii directoare generale:

Suprafaaminii pacientului = 1% dinsuprafaa corporal

Regula lui 9

5/26/2018 Arsuri

32/52

REGULA LUI 9

Capul - 9% adult (18% copii)

Bra- 9% fiecare

Trunchi anterior - 18%Trunchi posterior - 18%

Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la

copil)Organe genitale - 1%

5/26/2018 Arsuri

33/52

PROFUNZIMEA ARSURII

Determinarea iniiala profunzimii nu este deobicei corect(n special la copii)

Pot fi necesare 2 sptmni de observaiepncnd profunzimea leziunii poate ficorect estimat Grad 1 - numai epidermul distrusstratul extern Grad 2afectarea total a epidermului Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin

refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor firuluide pr Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesitgrefdac

afectarea depete4 cm diametru

5/26/2018 Arsuri

34/52

PROFUNZIMEA ARSURII

Grad I - similararsurii solare Roea, durere, frflictene

Nu conteazcnd se determinsuprafaa arsnvederea administrrii de lichide

Se vindecn 3 - 7 zile frcicatrici

Se interneaznumai pacienii: pediatrici,

deshidradai, hipertermici Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene

Steroizii nu i-au dovedit utilitatea

5/26/2018 Arsuri

35/52

PROFUNZIMEA ARSURII

Grad II

De obicei tegumente roiidar pot fi ialbe

De obicei apare durere De obicei apar flictene

Se vindecn 7 - 28 zile

Poate lsa cicatrici Poate necesita grefe

5/26/2018 Arsuri

36/52

PROFUNZIMEA ARSURII

Grad III

De obicei tegumente albe dar pot fi iroii

Aspect de piele artificial Lipsa sensibilitiisensibilitate

De obicei frflictene

Vase subcutane trombozate Se vindeca dinspre margini dac< 4 cm

diametru (altfel necesitgref tegumentar)

5/26/2018 Arsuri

37/52

OCUL COMBUSTIONAL

ocul combustional se datoreazpierderiibarierei capilare la arsuri > 25% suprafacorporal

Pierderelocala barierei capilare apare njurul arsurilor mai miciocul dureaza 18 - 48 ore dupcare se

remite spontanEtiologia ocului combustional neprecizat,

probabil cauzat de mediatori vasoactivi

5/26/2018 Arsuri

38/52

LINIA IV LA ARI

Liniile periferice recomandaterareori estenevoie de linii centrale

Amplasarea canulei IV prin esut ars -permis

Liniile femurale - permise

Linia arterialpoate facilita monitorizarea

Toate cateterele IV se schimbla 48-72 ore

5/26/2018 Arsuri

39/52

ARSURILEREUMPLEREA LICHIDIAN

Scopul reumplerii volemice precoce este acela de amenine volumul intravascular n pofida pierderilor

rezultate din distrugerea barierei capilare Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele

extravazeazn plmni n primele 24 ore)

Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporalars

Exist diferite formule de reumplere lichidian careasigur necesarul de Na+

5/26/2018 Arsuri

40/52

FORMULA PARKLAND

4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafaars

Prima 1/2 n primele 8 ore (de la incident)

A II-a 1/2 n urmtoarele 16 ore Exemplu : 50% suprafa corporal arsla

un brbat de 70 kg:

4x70x50 = 14.000 ml, din care:7000 n primele 8 ore

7000 n urmtoarele 16 ore

5/26/2018 Arsuri

41/52

FORMULA PARKLAND PENTRU COPII

Se adaug4 ml/kg/% suprafa corporalars,la necesitile de meninere fluidic:

100 ml/kg < 10 kgc

1000 ml + 50 ml / kgc10 - 20 kg

1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg

5/26/2018 Arsuri

42/52

FORMULA SHRINER(MAI EXACTPENTRU COPII)

2000 ml / m2suprafa corporal arspentruntreinere plus 5000 ml / m2suprafacorporal ars/ 24 ore

Necesitacces la o nomogram a suprafeei

corporale

5/26/2018 Arsuri

43/52

MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE

Debitul urinar este criteriul cheie 30 ml/orla adulti 1 ml/kg/or la copii

2 ml/kg/orpentru arsurile electrice

Starea de contien/ senzoriulPuls / TA (mai puin utile)

Perfuzia perifericn zonele indemneFormula se folosete doar pentru ghidare >>

trebuie ajustatla nevoie

5/26/2018 Arsuri

44/52

ARSURILE

Dacpacientul necesito reumplere lichidianmai mare dect cea preconizatiniial:

cutai leziuni suplimentare nedepistate

se evalueaz electroliii serici i hematocritul considerai folosirea bicarbonatului

considerai utilizarea soluiilorhipertone

considerai administrarea de maseritrocitar considerai plasmafereza

5/26/2018 Arsuri

45/52

ARSURILECRITERII DE INTERNARE

Arsuri severe - transfer la un centru de ari

Arsuri medii - internare n spitalul localArsuri minore - tratament ambulator

5/26/2018 Arsuri

46/52

ARSURILE MINORE

Gradul II < 15% la aduliGradul II < 10% la copii

Gradul III < 2 %Fr afectareafeei, minilor, picioarelor i aregiunii genitale

Frleziuni produse de inhalare de fum

Fr factori care ar putea determinacomplicaii

Fr situaii de maltratare a copiilor

5/26/2018 Arsuri

47/52

ARSURILE MODERATE

Gradul II ntre 15-25% la aduli

Gradul II ntre 10-20% la copiiGradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor,

picioarelor, feei i organelor genitale)Arsurile circumfereniale ale extremitilorArsurile electrice cu curent alternativ (110 V

sau 220 V)Arsurile minore (

5/26/2018 Arsuri

48/52

ARSURILE SEVERE

Gradul II > 25% la adultGradul II > 25% la copiiGradul III >10%Arsurile cu curent electric de mare voltajArsurile de gradul II sau III ale feei, minilor,

picioarelor, genitale Inhalare de fum cu arsuri >2%

Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului,capului sau leziuni ortopediceArsuri la pacieni cu factori de risc (btrni,

diabetici, BPOC, etc.)

5/26/2018 Arsuri

49/52

ARSURILEMANEVRE SUPLIMENTARE

NPO ?pnla evaluarea complet

Sondnasogastric(arsurile >25% pot cauzaileus)

SondFoleyHipnoanalgezie IV - doze mici (nu administrai

narcotice IM)

Profilaxia antitetanicAntibiotice -de obicei nu sunt necesare

5/26/2018 Arsuri

50/52

ARSURILENGRIJIREA PLGILOR

Flictenele -A debrida sau a nu debrida oflictena, aceasta este ntrebarea?

Probabil trebuie debridate:

flictenele extinse flictenele deja infectate

flictenele deja sparte

flictenele care nu permit aprecierea profunzimiiarsurii

Nu se vor debrida flictenele palmare sauplantare

5/26/2018 Arsuri

51/52

DEBRIDAREA FLICTENELOR

Avantaje: eliminesuturile moarte

scade riscul de infecie permite o mai bunapreciere a profunzimii arsurii

poate permite o mai bunmobilitate a extremitilor

Dezavantaje

dureroas ? ntrzie vindecarea plgii

ARSURILE

5/26/2018 Arsuri

52/52

ARSURILEPREVENIRE

Meninei temperatura fierbtoarelor de ap electricela temperaturi sub 50550C

Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n prezena

copiilor micimbracai copiii cu haine greu inflamabile

Folosii sisteme de detectare a fumului

Educaicopiiin ceea ce privetefocul i chibriturile

Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-ocldire pentru a evita inhalarea fumului

Familiarizai-vcu poziia ieirilor de incendiu ntr-ocladire nou