ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PREZUMTIVIn baza acuzelor: Bolnavul acuza durere retrostenala cu caracter constructiv lecate cu efortul fizic ,cedeaza in repaus cu o durata de 10-20 min fara iradiere , dispnee la efort fizic moderat , palpitatii fatigabilitate, insomnii , vertij , cefalee.Dureri in articulatii ,accentuate la articulatiile genunchilor si miinilor.

In baza istoricului bolii:Se consideră bolnav de patologie cardiovasculara de mai multi ani cind pentru prima data au aparut palpitatii cardiace asociate cu dispnee la efort fizic . De aproximativ 2 ani prezista dureri retrosternale periodice , starea s-a agravat de doua saptamini cind s-au intensificat durerile precordiale, dispneea.Cunoscut cardiac de 10 ani se interneaza in mod programat in sectia de geriatrie a SCMC cu scop de diagnostic si tratament.

Vizind analizele de laborator1. Hemoleucograma Hb – 110Er – 3,5*10¹²IC – 0,9Leucocite – 5,4N/segm – 1Segm – 46,1E – 5,8B – 0,1Lf – 23M – 7,1Pl – 0VSH – 18

2. Analiza biochimică a sîngeluiUreea – 6,59Creatinina – 110,4Acidul uric – 346,38ALT – 21,7AST – 27,5Bilirubina generală – 13,8Bilirubina conjugată – 2,3Bilirubina liberă – 11,5Glucoza – 5,29

3. Analiza urinei

Cant – 50,0 mlCuloare – galben

Densitate – 1015Reacţie – acidăEritrocite – 0Epiteliu plat – 4-5 în c/vLeucocite – 5-6 îm c/vGlucoză – neg.Proteina- negativa

4. ECG

Fibrilatia atriala 52-100/minAxa electria verticala Tv2-v4 inalta

5.Radiografia cutiei toracica

Cordul moderat dilatat spre stinga , aorta alungita , proemineaza butonul aortic , spondilopatie involuptiva , spondiloza deformanta gr. II

6. Eco EG

Ecoul median nu este deplasat , latimea ventricolului 3= 7mm, debitul pulsator cu limite normale, hipertonusul de arterelor de calibru mediu mic si dereglare usoara a refluxului venos

In baza datelor obiective: Starea generala- gravitate medie ,dispozitie buna, limbaj , comportament adecvat .Tegumente acrocianotice , edeme usoare pe gambe.La auscultatie zgomotele cardiace aritmice, suflu sistolic rugos la aorta (zgomotul II accentuat pe aorta ), socul apexian in spatiul V intercostal.FCC = 68/minPS= 69/minTensiunea 145/80

In baza acuzelor , istoricului bolii datelor obiective , in urma analizelor de laborator si instrumentale si a altor investigatii , putem stabili un diagnostic preliminar de angina pectorala stabila de efort CF II. HTA gr.II , risc aditional inalt

PLANUL DE INVESTIGARE EFECTUATInvestigatii de laborator :

Analiza generala a singelui

Analiza generala a urinei

Analiza biochimica a singelui: ureea , creatinina, acidul uric , glicemia , ASAT , ALAT , colesterolul total , trigliceridele , protrombina , fibrinogenul

Proba Nicipoorenco

Exploarari functionale :

USG

Radiografia cutiei toracice

Eco EG

PLANUL DE INVESTIGARE RECOMANDATInvestigatii de laborator :

Analiza generala a singelui

Analiza generala a urinei

Analiza biochimica a singelui: ureea , creatinina, acidul uric , glicemia , ASAT , ALAT , colesterolul total , trigliceridele , protrombina , fibrinogenul

Marcherii biochimici de necroza miocardica : troponina , creatinhinaza

Investigaţii cardiace non-invazive :

Testul de tolerant la glucoza

Testul de efort ECG

Testul de efort in combinative cu imagistica

Testul de efort cu centrigafia miocardica de perfuzie

Testul de efort pe covor rulant (Scorul Duke)

ECG de repaus

ECG de repaus in timpul perioadei libere de durere

ECG de repaus in timpul episoadelor libere de durere

ECG de rutina periodic in absenta modificarilor clinice

Monotorizare ECG ambulatorie (Holter)

Ecocardiografia de repaus

Ecografia bidimensională şi Doppler de repaus

Angiografia prin rezonanţă magnetică.

Tehnici invasive :

Arteriografia coronariană

Ultrasonografia intracoronariană

PLANUL DE TRATAMENT

Tratament in stationar :

Sol. Mg SO4 i/v 2ml/ zi

Sol. Riboxine 5 ml /zi i/v

Sol. Piracitam 5 ml/zi i/v

Tab. Ramipril

Tab Captopril 5 mg ¼ 1/zi

Tab. Cardichet 20 mg ½ tab 2ori/zi

Tab. Furosemid 20 mg ½ tab dimineata

Tab. Cinarizin 10 mg ½ tab 2ori /zi

Tratament recomandat :

Obiectivele :

- îmbunătăţirea prognosticului prin reducerea IM şi decesului

- minimizarea sau abolirea simptomelor.

1. Informarea pacientului şi a persoanelor apropiate despre factorii de risc şi despre substratul morfologic al APS, implicaţiile diagnosticu lui şi ale tratamentului. În cazul atacului acut, pacienţii vor fi informaţi să stopeze rapid activitatea care a declanşat angina pectorală, să rămînă în repaus şi, la necesitate, să administreze NTG sublingual pentru remiterea acută a simptoamelor. Dacă în repaus angina pectorală persistă > 10-20 min şi/sau nu răspunde la nitraţi sublingual, pacienţii vor apela urgent la ajutorul medical calificat (AMU).

2. Descurajarea fumatului, avînd în vedere că este cel mai important factor de risc reversibil în geneza BC la mulţi pacienţi.

3. Pacienţii vor fi încurajaţi să adopte dieta „Mediteraneană” care include: vegetale, legume, fructe, sucuri, cereale neprelucrate, lactate degresate, peşte şi reducerea cantităţii de cărnuri bogate în grăsimi saturate. Intensitatea schimbărilor necesare din dietă pot fi ghidate de nivelul LDL-colesterolului şi de alte modificări ale profilului lipidic. Alcoolul consumat în doze moderate poate fi benefic, dar consumul excesiv este dăunător, în special la pacienţii cu hipertensiune arterială sau cu insuficienţă cardiacă.

4. Activitatea fizică în limitele toleranţei pacientului (minim 30 min 3 sau 4 ori/săptămînă) va fi încurajată, deoarece creşte capacitatea de efort, reduce simptoamele, are un efect favorabil asupra greutăţii, profilului lipidic, TA, toleranţei la glu coză şi a sensibilităţii ţesuturilor la insulină.

5. Folosirea diferitelor tehnici de relaxare şi a altor metode de control al stresului cu scop de înlăturare a factorilor psihologici.

6. Pacienţii cu APS pot conduce automobilul, cu excepţia transportului comercial public sau a vehiculelor grele.

7. Activitatea sexuală poate declanşa angina pectorală. Aceasta nu va fi prea solicitantă fizic sau emoţional. NTG administrată anterior actului sexual poate fi de folos.

8. Va fi realizată evaluarea factorilor fizici şi psihologici implicaţi în activitatea profesională a subiectului afectat .

Medicamente si doze :

Medicaţia antitrombotică

Acid acetilsalicilic 75-150 mg/zi

Clopidogrelul 75 mg/zi

Hipolipemiante

Simvastatina 40 mg/zi

Pravastatină* 40 mg/zi

Atorvastatină 10 mg/zi

Fibraţi

Gemfibrozilul* 300-600 mg/zi

Fenofibratul 100 mg x3 ori /zi

IECA

Enalaprilul 10-20 mg/zi

Ramiprilul 5-10 mg/zi

Perindoprilul 8 mg/zi

Trandolaprilul*

BAB

Metoprololul 100-200 mg/zi

Bisoprololul 10 mg/zi

Atenololul 50-100 mg/zi

BCC

Verapamilul 480 mg/zi

Diltiazemul 260 mg/zi

Felodipina 5-10 mg/zi

Amlodipină 5-10 mg/zi

Nifedipină 120 mg/zi

Nitraţii

Nitroglicerină 0,15-10 mg/zi

Isosorbid dinitratul 10-40 mg/zi

Isosorbid-5-mononitratul 10-40 mg/zi

Activatorii canalelor de potasiu

Nicorandilul* 20 mg x 2ori/zi

Alţi agenţi

Trimetazidină 35 mg x 2-3 ori/zi

Ranolazina*

Molsidomina 4-8 mg/zi

Inhibitori ai nodului sinuzal:Ivabradina