I

APENTICITA STUDIU CAZPLAN DE NGRIJIRE

Culugerea datelor

1.Date subiective

NUME: I. E.VRSTA: 25 ani

SEX: feminin

STARE CIVIL: cstorit

RELIGIE: ortodox

NAIONALITATE: romn

PREGTIRE PROFESIONAL: liceul

OCUPAIA: Salariata Primaria Patarlagele.DOMICILIUL: Patarlagele, judetul Buzau.CONDIII DE VIA: bune, locuiete cu soul i copilul, la cas, ambii sunt salariai.

OBINUINE DE VIA: nu consum alcool, nu ine regim, consum o cafea zilnic.

SEMNE PARTICULARE: - inlime: 1,68 cm;

- greutate: 52 kg;

- grup sanguin: A II, RH pozitiv;

- nu se tie alergic la nici un medicament

FUNCII VITALE: TA = 135/ 70 mm Hg

AV = 96 b/min

R = 23 r/min

T0 = 380 C

FUNCII VEGETATIVE: - apetit sczut

- scaun absent (3 zle) diurez- sczut

- durere n fosa iliac dreapt

ANTECEDENTE PERSONALE: - menarha la 15 ani

- o natere normal - un avort spontan - flux menstrual la 30 zile, 5 zile, fr dureri

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neag boli importante.

1. Date obiective

DATA INTERNRII: 14.11.2009OBSERVAII: sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate, stare general uor alterat.

DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicit acut flegmonoas

MOTIVELE INTERNRII: - greuri;

- vrsturi;

- febr moderat (380C );

- durere n fosa iliac dreapt;

- tahicardie;

- tahipnee;

- cefalee.

ISTORICUL BOLII: Pacienta declar c n urm cu 5 zile au aprut greurile i vrsturile, iar de 24 de ore au aprut dureri n fosa iliac dreapt.

NEVOI AFECTATEOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE

ORA 8, 04.12.2004

1)Nevoia de a evita pericole.

D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole;

Durere n zona inghinal cu iradieri n membrul inferior i hipocondrul drept.

Risc potenial de complicaie imediat i tardiv:

- peritonita;

- hemoragie postoperatorie

- ocluzie intestinal;

- fistule;

- evisceraii;

Anxietate

TA = 135/70 mm Hg

R = 23 r/min

AV = 96 b/min

-Reducerea anxietii

-Combaterea durerii

-Prevenirea complicaiilor posibile i a infecilor interioare.- M prezint pacientei i asigur un microclimat favorabil ( temperatura camerei de aproximativ 200C, umiditate, salon aerisit, lenjerie de pat i de corp curat).

- Port discuii cu pacienta pentru a nltura anxietatea i pentru a-i mri ncrederea n echipa de ngrijire i pentru a colabora cu aceasta.

- Aplic punga cu ghea n zona inghinal pentru a diminua durerea.

- Administrez la indicaia medicului Algocalmin F.I,IM, Metroclorpramid f.I, IM

- Recoltez snge pentru investigaii de laborator n urgen: HLG, grup sanguin i Rh, VSH, glicemie.

- La recomandarea medicului pregtesc pacienta pentru efectuarea echografiei abdominale;

- Medicul indic intervenia chirurgical.ORA 1100TA = 125/70 mm Hg

R = 29 r/min

AV = 88 b/min

Pacienta este mai linitit din punct de vedere emoional.

2) Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.

DI- Dispnee cu polipnee

R = 23 resp/min.Anxietate

- Tahicardie 96 b/min

- Durere n fosa iliac dreaptReducerea durerii, a anxietii, a tahicardiei i a polipneeiAsigur pacientei o poziie antalgic.

Discut cu pacienta pentru a+i nltura anxietatea

Aerisesc salonul, pstrez temperatura i umiditatea constante n salon.

Masor funciile vitale i le notez n F.O.

Pentru reducerea durerii aplic punga cu ghea n regiunea inghinal i comprese reci pe frunte.R = 20 r/min

AV = 88 b/min

Pacenta colaboreaz cu echipa de ngrijire.

NEVOI AFECTATEOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE

3) Nevoia de a se alimenta i hidrata.

D.I. Inapiten

- Grea i vrsturi datorit procesului inflamatorReducerea durerii, vrsturilor i a greurilor- Pregtesc materialele necesare i ajut pacienta n timpul vrsturilor, susinnd-o n poziie de decubit lateral, susinndu-i capul, captez lichidul de vrstur n tvia renal, patul fiind protejat cu muama i alez i apoi aduc la cunotin medicului.

- Ofer pacientei un pahar cu soluie aromat pentru a-i clti gura.Vrsturi: 1

Grea permanent.

4) Nevoia de a-i pstra temperatura corpului n limite constante (normale)

D.I. Hipertermie

Febr moderat (380C ), tegumente roii uscate, calde, datorit procesului inflamator.Combaterea febrei i pstrarea temoeraturii n limite fiziologice.- Asigur pacientei condiii de microclimat corespunztor.

- Aerisesc camera.

- Lenjeria de corp i pat curat i uscat.

- Aplic pacientei comprese reci pe frunte .

- La indicaia medicului administrez IM.Algocalmin F.I.Temperatura a sczut la 370C.

5( Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

D.I. Dificultate de a se mbrca i dezbrca .

- Durere

- Hipertermie

- Anzietate- Autonomie n satisfacerea nevoii- Ajut pacienta s se mbrace i s se dezbrace cu lenjerie de spital.

- Asigur lenjerie de pat curatObiectiv parial realizat

NEVOIA AFECTATOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE

6) Nevoia de a elimina

D.I. Eliminare inadecvat

- Oligurie ( 900ml/24h)

- Constipaie absena scaunelor de 3 zile.

-Transpiraii moderate.

- Grea- Combaterea oliguriei.

- Tranzit intestinal normal.

- Igien satisfcut.- Deservesc pacienta la pat cu plosca pentru satisfacerea nevoilor i observ cantitatea i aspectul eliminrilor, apoi notez n F.O.

- Explic pacientei importana splrii pe mini dup satisfacerea nevoii.

- Rog pacienta s fac exerciii de respiraie profund pentru nlturarea senzaiei de grea.

- Incurajez pacienta i i explic importana ingerrii de lichide.

- Efectuez o clism evacuatoare.- Nevoie parial satisfcut.

- Pacienta inger 200 ml ceai.

7) Nevoia de a se odihni

D.I. Somn ntrerupt de cca 4 ore.

- Febra

- Durere.

- Anxietate- Pacienta s beneficieze de un somn corespunztor calitativ i cantitativ.- Creez un mediu adecvat: linite, salon aerisit, lenjerie curat.

- Discut cu pacienta pentru a-i nltura anxietatea.Pacienta este linitit; are mare ncredere n echipa de ngrijire.

8) Nevoia de a fi curat i ngrijit

D.I. Dificultate n satisfacerea nevoii datorit durerii, febrei, anxietii.Asigurarea aseptizrii tegumentelor n vederea interveniei chirurgicale.Pregtesc pacienta pentru intervenia chirurgical prin: pregtire fizic i psihic, pregtire local prin: epilare, splare, degresare, badijonare cu tinctiur de iod a abdomenului.

Conduc pacienta la sala de operaie pentru intervenia chirurgical.

La indicaia medicului administrez Diazepam f.

Msor funciile vitale i le notez n F.O.Pacienta este echilibrat psihic;

Accept intervenia chirurgical.

Cmpul operator este pregtit.

TA = 120/70 mm Hg.

AV = 96 b/min.

R = 19 r/min

RAPORT DE PREDARE

ZIUA I preoperator

La schimbarea turei predau pacienta I.E. care va fi operat la orele 1600.

Cmpul operator este efectuat.

Evaluarea funciilor vitale este efectuat.

Pacienta nu a prezentat complicaii post operatorii:

NEVOIA AFECTATOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE

ORA 800, 05.12.2004

1)Nevoia de a evita pericole

D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole

- Durere ( plaga operatorie)

- Risc potenial de complicaii imediate i tardive:

-Hemoragie postoperatorie

- Evisceraii

Risc pentru infectarea plgii operate- Reducerea durerii

-Prevenirea complicaiilor- Port discuii cu pacienta n vederea ngrijirilor programate

- Asigur o poziie antalgic pacientei, de decubit dorsal fr pern

- Asigur un microclimat favorabil pacientei

- Mobilizez pasiv pacienta

- Aerisesc salonul

- Monitorizez funciile vitale

- Pausez plaga operatorie

- Administrez la indicaia medicului antialgice: Algocalmin f.I, IM i antibiotice- Penicilin 1000000 U.I. la 6 oreORA 1200- Dureri diminuate

- Nu prezint complicaii post operatorii

TA = 110/70 mm Hg

AV = 80 b/ min

R = 20 r/min

2) Nevoia de a fi curat i ngrijit

D.I. Incapacitatea de a-i satisface nevoile de igien

Intervenia chirurgical- Pacienta s prezinte tegumente i mucoase curate i pansamente curat aplicate- Discut cu pacienta n vederea contientizrii urmtoarelor tehnici ce urmeaz s i le aplic

- Efectueaz toaleta parial a pacientei la pat

- Efectuez pansarea plgii operatorii n condiii de asepsiePacienta este curat i se comport bine cu privire la atitudinea fa de ngrijirile igienice

3) Nevoia de a se alimenta i hidrata

D.I. Dificultate de a se alimenta i hidrataO alimentare i o hidratare calitativ i cantitativ corespunztoare la o zi dup intervenia chirurgicalPort discuii cu pacienta i o ncurajez s consum lichide:

- ceai nendulcit

- compot

- sup de zarzavatPacienta are o toleran digestiv bun i este echilibrat emoional

NEVOIA AFECTATOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE

4) Nevoia de a elimina

D.I.Diurez normal (1500ml/24 h )

Transpiraii moderate

Refuz s mearg la toalet din teama de a nu se deschide plaga operatorieReluarea tranzitului intestinal- Port diverse discuii cu pacienta pentru micare

- Ajut pacienta s mearg la toalet pentru satisfacerea nevoii

- Observ i notez diurez n F.O.- Pacienta are tranzit intestinal pentru gaze

- Urineaz normal 1500 ml/24 h

- Scaun normal.

5) Nevoia de a dormi i a se odihni.

D.I.Incapacitatea de a se odihni

- somn ntrerupt

- durere

-disconfort abdominal- Pacienta s beneficieze de un somn eficient calitativ i cantitativ suficient

-Reducerea dureriiCreez un mediu adecvat: linite, atenuarea durerii, asigurarea unei igiene corporale corespunztoare.

Asigur pacienta cu lenjerie de corp i pat curat i confortabil. Temperatur i umiditate adecvate n salon. Poziionez pacienta ct mai confortabil.

Aerisesc salonul. Rog pacienta s se relaxeze citind o revist sau privind la televizor.Stabilesc cu pacienta un orar de somn i odihn. Administrez la indicaia medicului un Algocalmin IM (f.I) nainte de culcare pentru a diminua durerea i pentru ca pacienta s aib un somn ct mai linititPacienta este mai linitit, are ncredere n echipa de ngrijire i a dormit o ora n timpul zilei.

NEVOIA AFECTATOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE

6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

D.I. Dificultate n efectuarea micrilor necesare mbrcrii i detbrcrii.

- Durere

- Anxietate

- Mobilizarea activ.

- Calmarea durerii.

- Independen n satisfacerea nevoii- Ajut pacienta s se deplaseze i s fac diverse exerciii;

- Discut cu pacienta pentru a lua o poziie adecvat n pat;

- O fac s neleag c imobilitatea este o stare trectoare i c n curnd va putea relua mersul normal;

- La indicaia medicului administrez antialgice.Pacienta merge greu n poziia aplicat, meninndu-i cu mna plaga operat.

7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limitele normale.

D.I. Hipertermie

- Tegumente roii, uscate i calde.

- Anxietate

- Febra de resorbie-Combaterea febrei i a anxietii.Aerisesc ncperea, discut cu pacienta, aplic comprese reci pe frunte pentru a diminua febra.

Calculez bilanul ingesta- excreta pe 24 h.

Administrez, la indicaia medicului, medicaia antitermic i antiinfecioas: Algocalmin fI IM i respectiv Penicilina 1000000 U.I. la 6 h.Febra se menine la 37,50C(subfebrilitate )

8) Nevoia de a comunica.

D.I. Comunicare inadecvat la nivel afectiv.Pacienta s-i exprime nevoile, s poat comunica eficient la nivel afectiv.Port discuii cu pacienta pentru a trece de aceast stare. O ncurajez s-i exprime emoiile sau nevoile i s comunice cu cei din jurul su. Explic pacientei importana acumulrii de noi cunotine n ceea ce privete afeciunea sa. O antrenez n diferite activiti ( citit, privit la televizor) care s i dea sentimentul de utilitate.

Prevd intrevederea cu cei dragi.Obiectiv parial realizat.

Pacienta manifest interes pentru a comunica i are ncredere n echipa de ngrijire i n persoanele apropiate.

RAPORT DE PREDARE

ZIUA a- II a - postoperatorie

La schimbarea turei predau pacienta I.E. cu stare general uor alterat datorit interveniei chirurgicale.

Pacienta prezint: - febr moderat 37,20C.

- tegumente i mucoase uor colorate;

- TA = 120/70 mm Hg;

- AV = 92 b/min

- R = 18 r/min.

Tratament medicamentos: - Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore;

- Algocalmin f.I IM.

Am administrat Algocalminul pentru a diminua durerile provocate de plaga operatorie.

NEVOIA AFECTATOBIECTIVEIMPLEMENTAREAEVALUARE

06.12.2004, ORA 800

1) Nevoia de a evita pericolele.

D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole.

- Durere

- Risc de infectare a plgii operatorii.- Reducerea durerii i a riscului infecios.

- Diminuarea anxietii.

- Msurarea funciilor vitale.- Discut cu pacienta, i asigur o poziie antalgic.

- Mobilizez pacienta activ i pasiv i asigur un microclimat favorabil (salon aerisit, temperatura camerei constant).

- Msor i notez n F.O. funciile vitale.

- Dezinfectez i pnsez plaga operatorie.

- Administrez la indicaia medicului Algocalmin f.I IM i tot IM Penicilina 1000000 U.I. la 6 ore.Ora 1100Obiectiv parial realizat.

TA = 110/60 mm Hg

AV = 80 b/min

R = 19 r/min

- Dureri diminuate.

- Plag curat, fr risc de infecie, nu prezint complicaii.

2) Nevoia de a fi curat i ngrijit.

D.I. Satisfacerea parial a nevoii.Pacienta s-i satisfac singur nevoile.- Port discuii cu pacienta pentru a-i reda ncrederea n sine.

- Urmresc cu atenie i o nsoesc la baie unde i face toaleta parial.Pacienta colaboreaz i i-a schimbat n bine ncrederea fa de sine.

3) Nevoia de a se alimenta i a se hidrata.

D.I. Dificultate n a se alimenta i a se hidrata.Reducerea dificultii de a se alimenta.ncurajez pacienta s se alimenteze cu ceaiuri, compot, sup de zarzavat sau alte alimente uoare ca: iaurt, brnz de vaci.Pacienta se alimenteaz eficient; nu prezint probleme.

4) Nevoia de a elimina.

D.I. Dificultate n a se alimenta i a se hidrata.Pacienta s prezinte o diurez n limite fiziologice.Discut cu pacienta n vederea satisfacerii nevoii. O nsoesc la baie.

Observ i notez diureza n F.O.Diurez normal; 1500ml/24 ore; nevoie satisfcut.

5) Nevoia de a dormi i a se odihni.

D.I. Nevoia parial satisfcut datorit durerii- Reducerea durerii i asigurarea unui somn calitativ i cantitativ normal.- ncurajez pacienta la o plimbare n curtea spitalului, s respire aer curat.

- Asigur aerisirea salonului i deschiderea lenjeriei de corp i pat.

- Asigur linitea n salon.Pacienta are un somn linitit, suficient din punct de vedere cantitativ.

NEVOIA AFECTATOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE

6) Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca.

D.I. Dificultate n efectuarea micrilor necesare datorit durerii.- Redarea autonomiei n satisfacerea nevoii.Diacut i ncurajez pacienta n vederea efecturii micrilor necesare la mbrcat.

Ajut pacienta s fac exerciii de micare la nceput prin salon, apoi prin parcul spitalului.Pacienta colaboreaz; are autonomie n satisfacerea nevoii.

7) Nevoia de a se recrea.

D.I. Neplcerea de a efectua activiti recreative.

Lips de interes pentru diverse activiti.Pacienta s prezinte o stare de bun dispoziie i s fie interesat de efectuarea diverselor activiti recreative.Ajut pacienta s depeasc momentul dificil n care se afl prin: ieirea la plimbare 20-30 min. pe zi, planificarea de activiti recreative care s i creasc buna dispoziie.Pacienta colaboreaz, se simte mai bine, este echilibrat.

RAPORT DE PREDARE

ZIUA a- III a postoperatorie

Predau pacienta I.E. cu stare general bun, afebril.

Pacienta are tranzit intestinal prezent.

Am evaluat funciile vitale: TA = 115/60 mm Hg.

AV = 78 b/min.

R = 18 r/min.

T0 = 37,10C.

Tratament cu antibiotice: Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore.

14