Apendicita acut

16.1.Definiie i tipuri anatomopatologice

Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamarea apendicelui ileo-cecal. Ea este una dintre cele mai frecvente cauze de suferin abdominal i poate avea o evoluie acut sau cronic, forma acut determinnd numrul mare de intervenii chirurgicale de urgen.Apendicita acut este numit i boala tinereii datorit frecvenei cu care se ntlnete n aceast perioad a vieii (10-20 ani), corespunznd cu perioada de maxim dezvoltare a sistemului limfatic.Anatomic, apendicele poate prezenta diverse poziii fa de cec, cea mai frecvent fiind cea n fosa iliac dreapt. Mai poate fi localizat subhepatic, sub-mezenteric, pelvin, n fosa iliac stng etc. n aceste poziii, la unii pacieni, este dificil diagnosticarea.Morfopatologic apendicele parcurge mai multe faze:- apendicita congestiv, cnd apare procesul inflamator;- apendicita flegmonoas, cnd procesul inflamator continu cu microabcese n peretele apendicular. Primele dou faze sunt reversibile;- apendicita supurat, cnd microabcesele cresc n dimensiuni i confluiaz;- apendicita gangrenoas, cnd n focarele de necroz ptrund germeni anaerobi producnd gangrena. n locul respectiv se produce perforarea apendicular urmat de peritonit localizat sau generalizat.

16.2. Semne locale i generale n apendicita acut

Apendicita acut se manifest clinic prin criza apendicular, care reunete dou categorii de simptome: locale i generale.Simptomele locale alctuiesc triada lui Dieulafoi i constau din:- durere n fosa iliac dreapt. Exist puncte dureroase care trebuiesc cutate i cel mai caracteristic este cel de la mijlocul liniei spinoombilicale drepte;- aprare muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte;-hiperestezie cutanat, adic o sensibilitate excesiv a tegumentului fosei iliaceSimptomele generale sunt provocate de toxiinfecia plecat de la apendice:- grea i vrsturi;- constipaie sau diaree. Diareea semnificnd existena unei complicaii;- febr nu prea mare (pn la 390C) i chiar poate lipsi la btrni;- puls mai accelerat;- leucocitoza este aproape totdeauna prezent;-viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut.

16.3. Evoluie i complicaii

Evoluia apendicitei acute este imprevizibil. Uneori, repaosul, regimul hidric, punga cu ghea pot determina regresiunea fenomenelor. Totui ea trebuie supraveghiat atent i trebuie intervenit imediat la orice schimbare de tablou. Nediagnosticat la timp, sau amnat operaia duce la complicaii.Apendicita acut se poate complica cu: Peritonita apendicular localizat, care este reprezentat de plastronul apendicular n a crui evoluie se disting trei faze: infiltrativ, de abcedere i de fistulizare. Au loc alterarea progresiv a strii generale, curb febril de tip supurativ, evoluia ascendent a leucocitozei; Peritonita generalizat poate apare: primar prin propagarea infeciei sau secundar prin perforarea apendicelui; Abcese regionale sau la distan; Tromboflebita venei porte; Complicaii infecioase pleuropulmonare.

16.4. Tratamentul apendicitei acute

Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical i de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv.n forma septicemic, tratamentul cu antibiotice trebuie nceput preoperator i va continua postoperator cu antibiotice precizate prin antibiogram. n paralel se va efectua reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic.Apendicectomia are ca timpi operatori: anestezia (local, spinal, peridural sau general), incizia, explorarea FID i recoltarea de probe, ligaturarea i secionarea mezoului, ligatura cu catgut i secionarea apendicelui la baz, nfundarea bontului apendicular n bursa cecal, sutura tegumentar. n privina drenajului trebuie avut o atitudine electiv, n apendicitele neperforate drenajul este inutil.Evoluia postoperatorie este bun atunci cnd febra scade n primele zile, apoi se normalizeaz, tranzitul intestunal se reia, scade leucocitoza i starea general se amelioreaz.

APENDICITA ACUTA

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientuli cu apendicita acuta

Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamarea apendicelui ileo-cecal. Ea este una dintre cele mai frecvente cauze de suferin abdominal i poate avea o evoluie acut sau cronic, forma acut determinnd numrul mare de intervenii chirurgicale de urgen.Evoluia apendicitei acute este imprevizibil. Uneori, repaosul, regimul hidric, punga cu ghea pot determina regresiunea fenomenelor. Totui ea trebuie supraveghiat atent i trebuie intervenit imediat la orice schimbare de tablou. Nediagnosticat la timp, sau amnat operaia duce la complicaii.

1Asigurarea condiiilor de spitalizare sau de microclimatApendicita acuta este o urgenta medicala de aceea, forma de internare este cea de urgenta iar internarea pacientilor cu aceasta afectiune se face la serviciul de chirurgie generalaPentru a facilita vindecarea lor este absolut necesara asigurarea unor conditii de mediu corespunzatoare. De aceeasalonultrebuie amenajat cu aspect placut, mobilierul redus la strictul necesar,vopsit in culori deschise, lavabile, usor de dezinfectat.Paturiletrebuie asezate distantat pentru a nu se deranja pacientii intre ei, iar obiectele uzuale(plosca, urinar) vor fi plasate la indemana acestora. Fiecare salon trebuie sa aiba chiuveta cu oglinda, masa si scaune.Aerisireasalonului este obligatorie, completandu-se astfel cantitatea de oxigen consumata de pacienti si improspatandu-se aerul poluat prin mirosul degajat de plosti,urinare,pansamente,transpiratie,dezinfectante etc.Aerisirea se poate face continuu sau discontinuu dupa modul de constructie al ferestrelor.Umidificareasuficienta a salonului este necesara deoarece o atmosfera prea uscata irita caile respiratorii superioare,favorizeaza transpiratia care prin evaporare produce frison,iar o atmosfera prea umeda nu produce evaporarea transpiratiei.Iluminatulin salon trebuie asigurat prin ferestre largi,lumina solara avand un rol important atat pentru pacient cat si rolul de a distruge agentii patogeni.Incalzireasaloanelor trebuie facuta pe timpul anotimpurilor reci, mentinandu-se o temperatura constanta peste zi de aproximativ 180-190C iar noptea de 160-170C.O conditie importanta ce trebuie asigurata pacientilor este linistea pentru a se putea odihni.Odihnapoate fi pasiva(somn) sau activa(citit).Calmul auditiveste de asemenea un factor important in vindecarea pacientilor. Acesta se realizeaza printr-o vorbire moderata, prin evitarea caderii obiectelor metalice(plosca,urinar)si instrumentarului(foarfeci,pense).Se va evita, de asemenea, zgomotul produs de vesela, de scartaitul usilor,de tocul de la incaltamintea asistentelor etc.Curateniain salon se face dimineata prin stergerea umeda a mobilierului,usilor,tocurilor ferestrelor, pardoselii.Instalatiile de semnalizarevor fi plasate la indemana pacientilor pentru a putea cere ajutor la nevoie.Pregatirea camerei pentru instalarea pacientului operat Se aeriseste incaperea Se schimba patul cu lenjerie curata si se plaseaza astfel incat peratul sa poate fi ingrijit in toate partile Se protejeaza patul cu o aleza de cauciuc acoperita cu o aleza de panza Se incalzeste patul daca este cazul Se controleaza temperatura camerei si se mentine la 18-20 gradeC Se atenueaza lumina

2.Asigurarea poziiei bolnavului n pat si mobilizarea acestuia

2.1. Pozitia in pat a pacientului cu apendicectomie poate fi:Repaus fizic, dar nu este obligatorie imobilizarea la pat-decubit dorsal cu piciorele indoite, scade intensitatea durerii abdominale- decubit lateral in timpul efectuarii toaletei, schimbarii lenjeriei, administrariisupozitoarelor.Dupa interventia chirurgicala, dupa rahianestezie, repausul la pat dureaza cel putin 24 ore in pozitie decubit dorsal, fara perna, cu capul nemiscat pentru 2 4 ore, pentru a preveni cefaleea post rahianestezie, greata, varsaturile.Daca a avut anestezie generala , pana la trezire, bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu capul intr-o parte. Dupa trezire se poate aseza bolnavul in pozitie semisezanda, daca medicul nu contraindica aceasta pozitie.2.2.Pregatirea patului si a accesoriilor luiPatul trebuie sa satisfaca toate necesitatile pacientului, de aceea, acesta trebuie sa fie comod, pentru a-i asigura odihna si o pozitie cat mai adecvata, iar lenjeria de pat va fi schimbata ori de cate ori este nevoie.Patul va trebui sa corespunda pacientilor: lungimea lui trebuie sa fie de cel putin 2m, iar latimea de 80-90 cm. Inaltimea de la dusumea la saltea trebuie sa aibe 60 cm. Patul trebuie confectionat din tuburi usoare de metal, somiera confectionata din sarma inoxidabila, puternica, elastica, bine intinsa pentru a nu ceda sub greutatea pacientului.Accesoriile patului sunt:-salteaua:poate fi confectionata dintr-o bucata sau mai multe bucati, din burete sau material plastic;-1-2 pernecu lungimea de 75 cm, iar latimea de 55 cm;-patura:confectionata din lana moale sa se poata spala usor;-lenjeria de pat: 2 cearsafuri, 2 fete de perna, musama si aleza.Utilaje auxiliare patului: noptiera si stativul pentru perfuzii. 2.3.Schimbarea pozitiei si mobilizarea pacientuluiPozitia in pat a pacientului cu apendicectomie este in decubit dorsal, fara perna, cel putin 24 de ore.In cazul pacientilor in stare grava, pentru a preveni aparitia escarelor de decubit si nu numai, se va schimba pozitia pacientului la 2-3 ore (la nevoie mai des). Escarele pot aparea in cateva ore sau in cateva zile, formarea lor fiind variabila, depinzand de factorul de risc si de toleranta pielii la presiune indelungata.Pentru prevenirea escarelor se pot folosi saltele speciale, colaci de vata sau cauciuc; pentru ungerea pielii: unguent cu oxid de zinc si vitamina A + D2, pudra de talc.Mobilizarea pacientului se va face precoce, pasiv si apoi activ pentru a preveni tromboflebita. Se va incepe cu mobilizarea in pat, apoi in pozitie sezand, pacientul ajutandu-se de agatatoarele fixate la pat.La mobilizarea pacientului se urmaresc urmatoarele obiective:-stimularea metabolismului;-stimularea circulatiei sanguine pentru profilaxia trombozelor, pneumoniilor, escarelor, contracturilor;-normalizarea tonusului muscular, mentinerea mobilitatii articulare, asigurarea starii de bine.

3.Asigurarea igienei corporale i generale a bolnavului

3.1 Schimbarea lenjeriei de patSchinbarea lenjeriei de pat se poate efectua in doua moduri: cu pacient in pat sau fara pacient in pat. Schimbarea lenjeriei de pat se efectueaza in special dimineata inainte de curatenie, dupa masurarea temperaturii, a pulsului, a tensiunii arteriale si dupa ce pacientul isi efectueaza toaleta de dimineata dar la nevoie se va schimba de mai multe ori.Lenjeria se va schimbape lungimeatunci cand pacientul poate fi intors in pozitie decubit lateral. Astfel cearsaful se ruleaza in lungime iar musamaua si aleza se vor rula in latime.Schimbarea lenjerieipe latimese va face cand pacientul se poate ridica, in pozitie sezanda, astfel cearsaful se va rula in latime iar musamaua si aleza in lungime.3.2. Asigurarea igienei personale, corporale si vestimentare a pacientuluiAsigurarea igienei personale este un factor important in vindecarea pacientului, asigurandu-i o stare de confort. Neglijarea igienei corporale scade capacitatea functionala a pielii si reduce posibilitatile de aparare si regenerare ale organismului. De aceea, la internare, pacientul trebuie sa faca dus sau baie apoi imbraca lenjeria de spital.Pacientul aflat in stare grava va fi asezat pe un scaun sub dus, unde va fi supravegheat si ajutat. Daca nu starea nu o permite, toaleta va fi facuta la pat, pe regiuni.Hainele pe care le imbraca nu trebuie sa fie foarte stranse pe corp, dar nici prea largi, pentru a-i oferi acestuia lejeritate in miscare.3.3.Se pregateste fizic pacientul pentru interventia chirurgicala: Pacientul se dezbraca cu grija pentru a nu accentuaa durerile, eventual se taie hainele Baie generala sau baia pe regiuni la pat Indepartarea protezelor dentare Indepartarea bijuteriilor Indepartarea lacului de pe unghii si a fardului de pe buze- aceasta facand dificila depistarea semnelor de hipoxie manifestata prin cianoza la nivelul extremitatilorSe pregateste abdomenul- campul operator; Se curate pielea sapunind regiunea insistandu-se la pliuri si ombilic Pilea paroasa se rade cu grija in dimineata interventiei, evitandu-se sa s produca mici taieturi ce sunt porti de intrare pentru infectii Se degreseaza si se dezinfecteaza cu solutii antiseptic ( alcool iodat, betadina) Se acopera campul operator la indicatia mediculuiPacientul operat va fi ajutat sa isi efectueze toaleta zilnica ce consta in spalarea mainilor cu apa si sapun, a fetei, a urechilor, a gatului, a regiunii axilare si pubiene, a picioarelor, toaleta cavitatii bucale si igiena parului. Lenjeria de corp va fi schimbata ori de cate ori va fi nevoie.

3.4.Efectuarea toaletei generale si pe regiuni a pacientului imobilizatDupa apendicectomie, se va ajuta pacientul la efectuarea toaletei de dimineata.Prin toaleta de dimineata se indeparteaza de pe suprafata pielii stratul cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee si sudoripare. Indepartarea secretiilor deschide orificiile de excretie a glandelor pielii, invioreaza circulatia cutanata si a intregului organism, favorizeaza mobilizarea anticorpilor formati in celulele reticulo-endoteliale.Efectuarea toaletei de dimineata linisteste pacientul si ii creaza acestuia o stare de confort.Pentru a efectua, in bune conditii,toaleta pe regiunia pacientului se verifica mai intai temperatura camerei, evitand astfel racirea acestuia, pe urma se izoleaza patul pacientului cu ajutorul unui paravan pentru a-i asigura intimitatea .Se pregatesc in apropiere materialele necesare toaletei:cearsaf, 3 prosoape, 2 perechi de manusi sau 2 bureti de culori diferite,sapuniera cu sapun,vas cu apa incalzita la 37oC,musama, cani cu apa calda, instrumente pentru ingrijirea cavitatii bucale,a unghiilor,a parului, termometru de baie, bazinet. Toaleta pe regiuni se va incepe intotdeauna cu fata, apoi urmeaza gitul, membrele superioare, partea anterioara a toracelui, abdomenul, partea posterioara a toracelui, regiunea sacrala, coapsele, membrele inferioare, organele genitale si regiunea perianala. Dupa spalare, clatire si uscare se va face o frectie pentru stimularea circulatiei cu alcool sau spirt mentolat.Ingrijirea parului consta in pieptanatul si periatul zilnic, cel putin de 2 ori, precum si spalarea lui o data pe saptamana. Dupa efectuarea toaletei, se curata si se taie unghiile cu grija.

4.Monitorizarea funciilor vitale i vegetative, a faciesului i comportamentuluiUna din sarciniile cele mai importante este supravegherea pacientului. Asistenta medicala va culege toate datele referitoare la starea generala a pacientului si la evolutia bolii sale.Datele culese, prin masurarea functiilor vitale si vegetative, se noteaza grafic, in foaia de temperatura, componenta foii de observatie.La un pacient operat cu apendicita acuta, functiile vitale urmarite sunt: respiratia, tensiunea arteriala, pulsul si temperatura, saturatia de oxigen. In prima zi postoperator functiile vitale se masoara mai des, in functie de starea bolnavului. In urmatoarele zile acestea se masoara de cel putin doua ori pe zi sau de cate ori indica medicul.4.1 RespiratiaEste functia organismului prin care se realizeaza aportul de oxigen necesar proceselor vitale in paralel cu eliminarea in atmosfera a dioxidului de carbon.O buna respirtie determina o circulatie corespunzatoare si o buna mobilitate.Elementele de apreciat in observarea si masurarea respiratiei sunt: tipul respiratiei, amplitudinea miscarilor respiratorii, ritmul si frecventa.O respiratie normala are urmatoarele caracteristici: este supla, regulata, pe nas, lenta si profunda. La masurarea respiratiei se folosesc urmatoarele materiale: ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaie de temperatura. Se va masura respiratia, fara a explica pacientului tehnica ce urmeaza a fi efectuata, astfel: aseaza palma pe toracele pacientului si numara inspiratiile timp de un minut. Valoarea obtinuta se consemneaza in foaia de temperatura: fiecare linie orizontala a foii reprezinta 2 respiratii. Se uneste cu o linie valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei.Dupa apendicectomie, pacientul prezinta respiratie normala 16-18 respiratii pe minut (dupa anestezia rahidiana).Dupa anestezia generala, respiratia este mai rara, ea revine la normal dupa aproximativ 12 ore. Daca apare jena respiratorie ea poate trada incarcarea bronsica cu mucozitati, fiind necesara o aspiratie faringiana. Caderea limbii este prevenita prin mentinerea pipei Gueddel pana la trezirea completa a bolnavului.Inundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitia bolnavului , aspiratie, eventual intubatie traheala.

4.2 Tensiunea arterialaReprezinta tensiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali. Factorii care determina presiunea arteriala sunt: debitul cardiac, forta de contractie a inimii, elasticitatea si calibrul vaselor si vascozitatea sangelui. Tensi-unea scade de la centru spre periferie.Supravegherea tensiunii arteriale are drept scop evaluarea functiei cardio-vasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul vaselor). Elementele de evaluat sunt: tensiunea arteriala sistolica si tensiunea arteriala diastolica.Dupa operatie, pacientul prezinta o tensiune arteriala putin scazuta, datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori (in cazul anesteziei rahidiene).Hipo-tensiunea arteriala se corecteaza prin umplerea patului vascular cu ser fizologic ; hiper- tensiunea arterial se corecteaza cu anti-hiper-tensive sau cu diuretice , la indicatia mediculuiTensiunea arteriala va fi controlata in mod regulat. Prabusirea tensiunii arteriale concomitent cu reducerea tensiunii diferentiale, insotita de accelerarea pulsului, indica starea de soc provocata de hemoragie. Se anunta de urgenta medicul si se va pregati pentru reinterventie, transfuzie si oxigenoterapie.Tensiunea arteriala are doua valori: sistolica (tensiunea maxima) si diastolica (tensiunea minima).Aceasta variaza la adulti intre 115-140mm Hg/ si 75-90mm Hg.Tensiunea arteriala poate fi masurata cu aparate pentru masurarea tensiunii cu mercur Riva-Roci sau cu manometru.Metodele de determinare sunt palpatorie si auscultorie. Valorile obtinute se noteaza in foaia de temperatura cu o linie orizontala de culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur, se unesc liniile orizontale cu liniile verticale si se hasureaza spatiul rezultat.

4.3 PulsulPulsul arterial reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, sau senzatia de soc perceputa la palparea acestora, comprimate incomplet pe un plan osos si este sincrona cu sistola ventriculara.Pulsul trebuie urmarit deoarece cresterea frecventei si scaderea amplitudinii sunt semne ale alterarii circulatiei putandu-ne orienta chiar spre hemoragie intraabdominala postoperatorie in primele ore.Calitatile pulsului sunt: frecventa, ritmul, amplitudinea, celeritatea.Valorile normale ale pulsului se situeaza intre 60-80 pulsatii pe minut.Peste 80 pulsatii pe minut avem puls tahicardic, iar sub 60 pulsatii pe minut avem puls bradicardic.Locurile de masurare alepulsului sunt: temporal, carotid, apical, femural, radial, popliteu, tibial si pedios timp de un minut.Se noteaza valoarea obtinuta in foaia de temperatura cu pix de culoare rosie, tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii reprezinta 4 pulsatii. Pentru obtinerea curbei se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara printr-o linie.

Pulsul trebuie sa fie bine batut, regulat.Dupa apendicectomie, pacientul poate prezenta un puls usor bradicardic (in cazul anesteziei rahidiene). Pulsul filiform este semn de hemoragie sau de alta stare critica.4.4 TemperaturaMentinerea temperaturii in limite normale, este necesitatea organismului de a conserva o temperatura la un grad aproximativ constant pentru a-si mentine starea de bine.Scopul supravegherii temperaturii este acela de a descoperi unele modificari patologice ale acesteia. Locurile de masurare ale temperaturii sunt: cavitati semiinchise precum: axila, plica inghinala, cavitatea bucala sau cavitati inchise: rect, vagin.Temperatura se masoara de 2 ori pe zi, dar la indicatia medicului si in functie de starea pacientului se poate masura de mai multe ori pe zi. Valoarea obtinuta se noteaza in foaia de temperatura cu pix de culoare albastra astfel: pentru fiecare diviziune a foii se socotesc doua diviziuni de grad. Valoarea prezenta se uneste cu valoarea anterioara si se obtine curba termica.Dupa anestezia rahidiana pacientul prezinta o usoara hipotermie datorata vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori.Dupa operatie, temperatura se masoara dimineata si seara, in prima zi se poate produce o usoara hipertermie: 37,80- 380C (febra de resorbtie);Hipotermia este valoarea temperaturii corpului sub limita normala de 360C.In caz de hipotermie se vor asigura urmatoarele interventii:-incalzeste lent pacientul cu paturi, creste treptat temperatura mediului ambiant;-incalzeste usor solutiile perfuzabile;-maseaza extremitatile;-administreaza tratamentul prescris.Pacientii cu perforatie apendiculara cu abces, pot prezenta o temperatura ridicata (hipertermie) din cauza procesului inflamator.Hipertermia este ridicarea temperaturii corpului peste limita normala de 370C la adulti.In caz de hipertermie, se vor asigura urmatoarele interventii:-aplica comprese reci, impachetari reci, punga cu gheata;-administreaza medicamente recomandate de medic (antitermice, antibiotice);-schimba des lenjeria de pat si de corp pentru mentinerea ingienei tegumentelor.4.5.Saturatia de oxigen- PULSOXIMETRIA Poate fi continua sau intermitenta si este o procedura simpla si noninvaziva demonitorizarea a saturatiei in oxigen a sangelui arterial. Masurarea neinvaziva se va nota cu SpO2 iar cea invaziva cu SaO2. Pulsoximetrul se poate pune pe deget sau pe lobul urechiei. Rezultatele pot fi afectate daca exista o slaba perfuzare vasculara a regiunii pe care se aseaza pulsoximetrul, cum este la pacientii care prezinta modificari ale debitului cardiac. Mecanismul de masurare se bazeaza pe lumina infrarosie transmisa prin patul vascular si care va fi masurata de fotodetectorul instalat pe deget sau lobul urechiei. pulsoximetrul nu se va pune pe aceeasi mana pe care este instalata manseta de tensiune a unui pacient monitorizat deoarece poate afecta rezultatele nivelul normal al saturatiei pe care trebuie sa-l afiseze pulsoximetrul este intre 95%-100% pentru un adult si 93%-100% pentru un nou- nascut la termen sanatos SaO2 = raportul dintre coninutul total n O2 al hemoglobinei i capacitatea potenial maxim a Hb de transport a oxigenului. sub Sa O2 94% = hipoxemie; pacientul necesit oxigenoterapie Sa O2 = 88 83% = hipoxemie medie Sa O2