Anxietatea_psihofarmacologie

Tratamentul Anxietatii

Prof Univ Dr Florin Tudose

2

Mituri şi Realităţi în legătură cu Tulburarea de Anxietate

Mituri Realităţi

Toată lumea se simte anxios câteodată

Dacă anxietatea durează mai mult de 6 luni, interferând cu activitatea de zi cu zi, nu mai reprezintă o stare normală și necesită tratament

Doar câţiva oameni suferă de tulburare de anxietate

Tulburarea de anxietate este o problemă comună şi câteva mii de oameni din întreaga lume suferă de aceasta afecţiune

Nu există nici o diferenţă de gen în ceea ce priveşte prevalenţa acestei tulburări

Femeile sunt de două ori mai susceptibile decât bărbaţii

Evitarea anxietăţii este cel mai bun mod de a o preveni

Evitarea situaţilor care pot produce anxietate poate face indivizii mai susceptibili la tulburarea de anxietate

Se poate depăși mental tulburarea de anxietate

Tulburarea de anxietate este o boală ce necesită tratament

3

Tulburările de anxietate au fost grupate de autorii americani în următoarele categorii:

TULBURĂRILE ANXIOASE (PE BAZA CLASIFICĂRII DSM-V) - 2013

COD

Agorafobia 300.22(F40.00)Fobia sociala 300.23(F40.10)Tulburari fobice specifice De animale 300.29(F40.218)

De mediul natural 300.29(F40.228)

De sange 300.29(F40.230)

De injectii si transfuzii 300.29(F40.231)

De alte manevre medicale 300.29(F40.232)

De traumatisme 300.29(F40.233)

Situationale (de avion, lift, metrou) 300.29(F40.248)

Altele 300.29(F40.298)

Tulburari de panică 300.01(F41.0)Tulburarea de anxietate generalizată 300.02(F41.1)Alte tulburari de anxietate specificate 300.09(F41.8)Alte tulburari de anxietate nespecificate 300.00(F41.9)La acestea se adauga categorii care pot fi asimilate cu tulburarile de panicaTulburari de anxietate datorate altor conditii medicale 293.84(F06.4)Tulburari de anxietateinduse de medicamente sau droguriMutismul selectiv 312.23(F94.0)Tulburarea de anxietate de separare 309.21(F93.0)

5

Prevalenţa Tulburării de Anxietate

25,1

5,9

0

5

10

15

20

25

30

Prevalența pe parcursul vieții Prevalența pe parcursul vieții a tulburării ”severe”5,9

Prevalența pe parcursul vieții

Prevalența pe parcursul vieții a tulburării ”severe”5,9

Prevalenţa pe parcursul vieţii :25.1% din populaţia cu vârste cuprinse între 13-18 aniPrevalenţa pe parcursul vieţii a tulburării ‘Severe’ :5.9% din populaţia cu vârste cuprinse între 13-18 ani suferă de tulburare de anxietate ’severă’

6

30,1

20,3

25 2525,3

0

5

10

15

20

25

30

35

Femei Barbati 13-14 15-16 17-18

Femei

Barbati

13-14

15-16

17-18

Ani

Demografie (pentru prevalenţa pe parcursul vieţii)

Proc

enta

j

7

Prevalenţa Tulburării de Anxietate

Prevalenţa tulburării de anxietate este de aproximativ 2-6% în întreaga lume, cu o prevalenţă pe parcursul vieţii de 25%.

Tulburarea de anxietate afectează mai mult femeile în comparaţie cu bărbaţii.

Tulburarea de Anxietate Generalizată (TAG) cauzează dizabilități severe deoarece este asociată şi cu alte condiţii, cum ar fi depresia.

Pacienţii care suferă de tulburare de anxietate de obicei nu o consideră a fi o problemă de sănătate astfel încât nu sunt conştienţi de opţiunile de tratament existente.

Prevalenţa tulburării de anxietate pare să descrească o dată cu creşterea statutului socioeconomic.

8

Fiziopatologie

Tulburările de anxietate pot apărea o dată cu activitatea anormală a unor neurotransmiţători, cum ar fi norepinefrina, în creier.

De asemenea, poate să apară o dată cu descreşterea nivelului altor compuşi chimici din creier, în mod particular serotonina din hipotalamus.

Mediatorii principali care conferă simptomatologia tulburărilor de anxietate par a fi norepinefrina, serotonina, dopamina, şi acidul gama-aminobutiric.

Sistemul nervos simpatic modulează simptomele anxietăţii.

Hipocretina (orexina) este responsabil pentru unele simptome din atacurile de panică.

9

Ciclul Anxietăţii (1-4,16,17)

În timpul Anxietăţii

Iniţial mintea analizează cauzele anxietăţii şi evaluează circumstanţele pentru pericole şi ameninţări; aceasta cauzează o creştere a reacţiilor fizice astfel încât atenţia se micşorează şi există o gândire mai egocentrică.

Aceasta este urmată de reacţia naturală de a le evita pe amândouă sau de a se elibera de cauza anxietăţii. Aceasta se numeşte reacţia ’luptă sau fugi’.

Această reacţie cauzează o creştere în activitatea fizică ceea ce duce la o reducere temporară a anxietăţii.

Relaxarea pe termen scurt este urmată de creşterea rapidă, pe termen lung,a simptomelor precum îngrijorarea, pierderea încrederii în sine şi iniţierea unei autoprotecţii excesive sau a unui comportament excesiv de vigilent.

Aceste simptome pe termen lung, în consecinţă, duc la creşterea anxietăţii.

Acest ciclu al simptomelor se propagă şi se numeşte Ciclul Anxietăţii.

11

Tulburările de Anxietate pot fi Clasificate în Următoarele Tipuri (1-3,5-8)

Tulburare de Anxietate Generalizată

Grija excesivă, incontrolabilă, în legătură cu rutina şi activităţile zilnice

Anxietate SocialăFrica intensă de situaţiile ce implică socializarea, cum ar fi întâlnirile cu alţi oameni, adunări în scopuri sociale etc.

Tulburare de Stres Post-traumatic

Tulburare severă de anxietate ce se poate dezvolta în urma expunerii unui eveniment din care a rezultat o traumă psihologică

Tulburare Obsesiv- Compulsivă

Gânduri repetitive care cauzează teamă, nelinişte, tulburare sau îngrijorare

FobiiTeama de un obiect sau situaţii specifice, cum ar fi animalele, spaţiile închise, întuneric, etc.

Tulburare de PanicăTulburare caracterizată de schimbări semnificative în comportament caresunt similare atacurilor de panică

Tulburare de Anxietate Atipică

Tulburare care afişează simptomele unor multiple sindroame şi nu este înrudită cu niciun tip de tulburare de anxietate specifică

12

Tulburările de Anxietate pot fi Clasificate în Următoarele Tipuri (1-3,5-8)

Tulburare de Anxietate Primară

Anxietate care nu are o predispoziţie patologică asociată şi care apare spontan

Patologie Biologică - Afectarea Neurotransmiţătorilor

Condiţii patologice ale neurotransmiţătorilor, de exemplu serotonina, care cauzează tulburări de anxietate.

Tulburări de Anxietate Secundare

Tulburări de Anxietate care au evoluat pe un fond psihiatric preexistent

Anxietatea indusă de substanţe

Tulburări de anxietate secundare abuzului de substanţe, incluzând cocaină, marijuana, etc.

Condiţii medicaleCondiţiile medicale severe de fond pot conduce la tulburări de anxietate

Stresul social/ mediul înconjurător

Anxietatea cauzată de factorii de mediu sau sociali, de exemplu cultura, păturile sociale etc.

Boli PsihiatriceTulburările de Anxietate pot duce la apariţia afecţiunilor psihiatrice

14

Semne şi simptome (1-3, 5-7, 14-29)

Tipul de Tulburare de Anxietate

Simptome


Nelinişte

Uşoară oboseală

Dificultăţi de concentrare

Iritabilitate

Insomnii

Tensiune musculară

Tulburare de Panică

Palpitaţii

Tremor

Transpiraţii profuze

Vertij

Greaţă şi vomă

Teama de a muri

Dificultăţi în a respira

Senzaţia căînnebuneşte

15

Semne şi simptome (1-3, 5-7, 14-29)

Tipul de Tulburare de Anxietate

Simptome

Tulburare de Stres Post-Traumatic

Evitarea gândurilor şi sentimentelor

Evitarea oamenilor

Pierderea memoriei

Senzaţia de a fi detaşat de orice

Frica de viitor

Lipsa de interes in ceea ce priveşte munca de zi cu zi

Tulburare Obsesiv- Compulsivă

Deranjat de repetitivitatea gândurilor

Încercarea de a face acelaşi lucru la nesfârşit

Nelinişte

Caracter impulsiv

Tulburări de alimentaţie

Gânduri ce afectează munca zilnică, comportamentul si emoţiile

Fobia Socială

Teama de oameni

Frică excesivă înainte de un eveniment

Inabilitatea de a vorbi în public

Sentimentul de jenă şi umilinţă în public

17

Tulburarea de Anxietate Generalizată DSM-V

AAnxietate și îngrijorare, neliniște excesivă (expectație aprehensivă), prezentă în cele mai multe zile ale ultimilor 6 luni, cu privire la un număr de evenimente sau activități (cum ar fi performanțele la muncă sau la școală).

B Persoana se află în dificultatea de a controla îngrijorarea, neliniștea.

C

Anxietatea şi îngrijorarea sunt asociate cu 3 (sau mai multe) dintre următoarele 6 simptome (cu cel puţin unele dintre semneprezente în cele mai multe zile ale ultimilor 6 luni).

1Neliniştit sau cu nervii întinşi la maximum sau iritat 4 Iritabilitate

2 Oboseşte uşor 5 Tensiune musculară

3

Dificultăţi de concentrare sau golirea minţii 6

Tulburări de somn (dificultăţi în a adormi sau a dormi, sau somn agitat, insuficient)

Anxietatea nu se concentrează doar pe Axa I , de exemplu :1 Agitație sau sentimentul de încordare sau de a fi la limită2 Obosește foarte ușor3 Dificultăți de concentrare sau golirea minții4 Iritabilitate5 Tensiune musculară6 Tulburări ale somnului (dificultăți în a adormi sau a rămâne adormit, sau

somn agitat și nesatisfăcător)

18

Tulburarea de Anxietate Generalizată DSM-V

DAnxietatea, îngrijorarea, neliniștea sau simptomele fizice provoacă suferință sau deteriorarea clinic semnficativă în ariile sociale, ocupaționale sau alte arii importante de funcționare ale individului

ETulburarea nu este atribuită efectelor fiziologice ale vreunei substanțe (spre ex abuz de droguri, medicație) sau altă condiție medicală (spre ex hipertiroidism)

F

Tulburarea nu poate fi explicată mai bine de altă tulburare mentală (spre ex anxietatea sau teama apariției atacurilor de panică în tulburarea de panică, evaluarea negativă în tulburarea anxietății sociale [ fobie socială ], contaminarea sau alte obsesii prezente în tulburarea obsesiv – compulsivă, separarea de reprezentarea afecțiunilor sale în tulburarea anxietății de separare, reamintirea unor evenimente traumatizante în tulburarea de stres post traumatic, kilograme în plus în anorexia nervoasă, simptome fizice în tulburarea de simptome somatice, prezența unor defecte imaginare ale trupului în dismorfofobie, credința prezenței unei boli grave în tulburarea anxioasă de boală, sau conținutul unor credințe delirante în schizofrenie sau tulburarea delirantă).

22


Tratament Acut Tratament Cronic

Farmacologic:Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS): escitalopramul, paroxetina, sertralinaVenlafaxinaBenzodiazepine (alprazolam, diazepam)ImipraminaBuspironaHidroxizinPsihologic:Terapia Cognitiv-Comportamentală (TCC)

Se continuă cu aceleaşi medicamente la care a răspuns. Pentru recurenţe se folosesc ISRS.Terapia Cognitiv- Comportamentală.

23

Tulburarea de PanicăTratament Acut Tratament Cronic

Farmacologic:ISRSAntidepresive Triciclice (AdTC): Clomipramina, Imipramina, Benzodiazepine (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam)VenlafaxinaReboxetinaPsihologic:TCC

Se continuă tratamentul medicamentos timp de încă 6 lunila pacienţii care au răspuns la 12 săptămâni.Prima linie de tratament este reprezentată de ISRS. Imipramina reprezintă a doua linie de tratament.

24

Fobia SocialăTratament Acut Tratament Cronic

Farmacologic:ISRS (escitalopramul, fluoxetina,fluvoxamina, paroxetina, sertralina)VenlafaxinaFenalazinaMoclobemidBenzodiazepine(bromazepam, clonazepam) Anticonvulsivante (gabapentina, pregabalina)Olanzapinapsihologic: TCC

Se continuă tratamentul medicamentos pentru încă 6 luni la pacienţii care au răspuns la 12 săptămâni.ISRS sau TCC sunt prima linie de tratament.Clonazepam poate fi considerat tratament de linia a doua.

25

Tulburarea de Stres Post-Traumatic


Farmacologic:ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina)AsTC (amitriptilina, Imipramina)FenelzinaMirtazapina VenlafaxinaLamotriginaPsihologic:TCC individual focalizat pe trauma suferită, desensibilizare şi procesarea mişcărilor ochiului (DPMO)

Se continuă tratamentul medicamentos pentru încă 6 luni la pacienţii care au răspuns la 12 săptămâni.

26

Tulburare Obsesiv Compulsivă


Farmacologic:ClomipraminaISRSPsihologic:Terapia expunerii şi TCC

Se continuă tratamentul medicamentos pentru încă 6 luni la pacienţii care au răspuns la 12 săptămâni.Prima linie de tratament este reprezentată de ISRS.

27

Abordare farmacologica

Factorii de risc comuni la pacienţii cu tulburare de anxietate:

Istoric familial de anxietate

Istoric personal de anxietate în copilărie sau adolescenţă, incluzând:

Întâmplări de viaţă stresante şi/ sau traumatizante (inclusiv abuzuri)

Sexul feminin

Comorbidităţi psihiatrice

Abordare non-farmacologică:

Diminuarea sau întreruperea cafeinei şi altor stimulante ale SNC;

Minimizarea consumul de alcool și sedative sau alte hipnotice ;

Exerciţii aerobice regulate cu durata >20 min;

Strategii de abordare a anxietăţii (de exemplu terapie de relaxare şi psihoterapie suportivă)

28

Medicamente de evitat în timpul sarcinii suportivă terapie de relaxare şi psihoterapiecă 6 luni la pacienţii care au răspuns în primele 12 săptămâni.

Trimestrul Sarcinii Medicamentele contraindicate:

Primul trimestru Carbamazepina

Litiu

Antipsihotice convenţionale

Paroxetina

Benzodiazepinele pot fi utilizate cu precauţie

Al treilea trimestru şi în timpul travaliului

Dozele mari de benzodiazepine ar trebui utilizate cu precauţie

Toate trimestrele Inhibitori de Monoamin Oxidază (IMAO)

29

Diagnosticarea si tratarea tulburarilor de anxietateIdentificarea simptomelor anxietatii

Identificarea tipului specific de tulburare de anxietate

Comorbiditati medicale preexistente

Se efectueaza terapie psihologica si farmacologica

Terapie psihologica Tratament farmacologic

Combinatii posibile

Pasul 1Pasul 2Pasul 3

Combinatii contraindicateISRS-IRSN-ATC+ IMAO ; Buspirona + IMAO

Urmarire

Este anxietatea cauza altor afectiuni psihiatrice sau medicale?

Comorbiditati psihiatrice

30

Tratamentul Tulburării de Anxietate

Clasa Exemple Beneficii

BenzodiazepineClonazepam Bromazepam

Reducerea Anxietăţii, scăderea hipervigilenţei

Anxiolitice Buspironă Nu sedează, nu produc dependenţă

Antidepresive Triciclice terţiare

AmitriptilinăReduc simptomatologia gastrointestinală

ISRS CitalopramEfectele anxiolitice sunt scăzute şi cresc odată cu trecerea timpului

IRSN DuloxetinăMai puţine efecte adverse antihistaminice

Antidepresive Heterociclice

Mirtazapină Sedativ

Antihistaminice Difenhidramină Nu creează dependenţă

Antipsihotice Loxapină Reduc anxietatea

Blocanţi Adrenergici Atenolol Efect clinic imediat

32

Scale auto-administrate pentru a Evalua Tulburările de Anxietate(4,7,10,11,13,14,22)

Scala de autoraportare Descriere

Scala de Depresie Anxietate Stres

Scală de 42 de elemente pentru a evalua simptomele de depresie, anxietate şi stres; elementele sunt cotate de la 0 la 3 (există şi o versiune scurtă cu 21 de elemente)

Scala Traumatică DavidsonScala cu 17 elemente pentru a evalua simptomele TSPT la adulţi

Inventarul Tulburărilor ObsesivCompulsive

Scală de 42 de elemente pentru a evalua simptomele TOC (de asemenea există şi o versiune mai scurtă)

Indexul senzitivităţii anxioaseScală de 16 elemente pentru a evalua sensibilitatea în anxietate (anxietate referitoare la simptome de teamă)

Inventarul de fobie socială (SPIN)Scală de 17 elemente pentru a evalua simptomele de anxietate socială

Scala de dizabilitateSheehan

Scor auto-administrat de dizabilitate din 3 arii: muncă, viaţă socială şi familie

Chestionar de evaluare a friciiScală de 24 de elemente pentru a evalua simptome precum agorafobia, fobia socială şi fobia de facturi

33

Medicamente Asociate cu Simptomele Anxietăţii (6,22,26)

Stimulante ale SNC Depresoare ale SNC Mixte

Albuterol Anxiolitice/Sedative Toxicitate Anticolinergică

Amfetamine Etanol Baclofen

CocainăSevraj (ȋn urma renunţării la narcotice)

Toxicitate Digitalică

Isoproterenol Dapsonă

Cafeină Cicloserină

Efedrină

Nafazolină

Oximetazolonă

Fenilefrină

Pseudoefedrină

Anxietatea_psihofarmacologie

Documents

Transcript of Anxietatea_psihofarmacologie