TULBURĂRILE ANXIOASE LA COPII

“Băieţelul meu nu se poate relaxa, este neliniştit, nu poate dormi noapte, transpiră excesiv…….nu înţeleg ,ce se întâmplă cu copilul meu?”

SimptomeDacă această îngrijorare nerealistă se manifestă într-un interval de trei sau mai

multe luni, în orice combinaţie a următoarelor caracteristici (Hoghughi, 1992): tensiune sau incapacitate de relaxare nelinişte , hiperactivitate îngrijorare , indecizie nevoia de încurajare constantă iritabilitate ticuri, tremoruri sentimente ale unui dezastru iminent tulburări de somn, palpitaţii sau paloare, transpiraţie excesivă greaţă sau alte stări de disconfort corporal/durere constipaţie/enurezis nocturn, putem crede că este vorba de anxietate.

Pe lângă aceste simptome copiii anxioşi pot manifesta şi distractibilitate, dificultăţi de concentrare, performanţe şcolare scăzute, tendinţa de retragere din faţa unor situaţii/persoane noi, frici iraţionale, trăsături depresive.

Frica poate să fie legată:- fie de figurile de ataşament (prezenţa părinţilor)- fie de comportamentele sociale ( a vorbi în faţa unui grup)- fie de evenimente, previzibile sau neaşteptate, care suscită îngrijorarea (moartea).Frica se manifestă în numeroase contexte sociale, se poate ajunge chiar şi la

perturbarea întregului comportament şi prin urmare chiar a traseului de dezvoltare a copilului. Copii anxioşi îşi dezvoltă modele de comportament care presupun evitarea sistematică a anumitor contexte sociale, iar când evitarea nu este posibilă, apare o frică de intensitate mare. Ea se poate traduce de exemplu în aşa-numitul mutism electiv sau selectiv care apare la copiii mai mici de 5 ani, şi se manifestă prin incapacitatea copilului de a vorbi la grădiniţă sau în prezenţa unor prieteni,etc.

SIMPTOME DE ORDIN FIZICCopilul poate să manifeste :- reacţii neurovegetative: creşterea presiunii arteriale, tahicardie, spasme

esofagiene, vomă- dureri abdominale- cefalee- probleme de somn- probleme alimentare.

DIFICULTĂŢI DE ADAPTARE

Problemele de adaptare se pot manifesta inclusiv sub formă depresivă, de aceea nu este deloc surpinzător faptul că mulţi din copiii cu anxietate au şi o stimă de sine scăzută, abilităţi reduse de adaptare socială, ceea ce îi determină să se izoleze social . După unii autori (Messel şi Beidel, 1994) prevalenţa tulburărilor anxioase este cea mai ridicată dacă luăm în calcul toate problemele de adaptare care apar pe parcursul copilăriei.

În plus, se pare că anxietatea experienţiată la vârste mici reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea patologiei asociate cu panica, agorafobia, sau alte tulburări anxioase de la vârstă adultă (Last & Beidel, 1991).

TIPURI DE ANXIETATE

Anxietatea de separare este cea mai frecventă tulburare de tip anxios din copilărie. Constă în :

frica excesivă de separarea de părinţi sau alte figuri de ataşament, îngrijorare exagerată legată de posibila rănire sau pierdere a părinţilor, teama de a dormi singur sau fără părinţi, refuz şcolar, coşmaruri având ca temă separarea simptome fizice – dureri de cap, de stomac, greaţă,vomă – atunci când are loc

sau este doar anticipată despărţirea.

Anxietatea poate fi generalizată, difuză, implicând în acest caz teamă şi nelinişte excesivă legată de performanţa şcolară, relaţiile sociale, sănătatea persoanelor semnificative, sau evenimente din mediul înconjurător. Apare de obicei mai târziu decât anxietatea de separare. De exemplu la copiii de vârste mai mari anxietatea generalizată se manifestă printr-o îngrijorare excesivă legată de sănătatea proprie sau cea a mamei lor, de notele de la şcoală, sau de faptul de a fi devenit nepopulari pentru colegii lor. Îngrijorările legate de propria competenţă au adesea un caracter perfecţionist,copilul dorind să exceleze la şcoală, în sport, în relaţiile sociale, în aspectul fizic. Poate din această cauză copiii au o exagerată conştiinţă de sine. Asemenea îngrijorări sunt însoţite de simptome fizice – dureri de cap, probleme gastrointestinale, dureri musculare.

Întâlnim copii cărora le este frică de anumite obiecte sau de alte sitaţii particulare, asemenea sentimente de frică-fobii nu pot fi ţinute sub control întotdeauna şi duc la evitarea situaţiilor respective.

De exemplu, fobia socială atunci când presupune evitarea unor situaţii sociale, de teama de a nu acţiona într-un mod care ar atrage după sine umilirea din partea celorlalţi.

În cazul agorafobiei, există o teamă intensă de a fi lăsat singur sau de a te afla în spaţii largi, locuri publice, copilul se simte neprotejat, lipsit de siguranţă, percepe situaţia ca un pericol.

La 8-12 luni apare anxietatea de separare

În copilăria mică se dezvoltă în special fobiile simple – de animale (câini, de ex.), de insecte, de anumite obiecte, de rănire.

În adolescenţă apar fobiile sociale.

Atunci când pe faţa copilului „citim” frică, îngrijorare,disconfort, acompaniat de simptome fizice precum palpitaţii, dureri la nivelul pieptului, senzaţia de sufocare, tremurături, ameţeală, frisoane sau dimpotrivă senzaţii de căldură, este vorba despre un atac de panică.

FRICA ŞI DEZVOLTAREA NORMALĂÎncepând cu primele 6-7 luni, unii copii sunt exagerat de temători în raport cu

orice situaţie şi au nevoie de un plus de confort din partea părinţilor, educatorilor sau a prietenilor/colegilor lor.

Morris şi Kratochwill (1985)Ollendick şi King (1991) au propus o clasificare a frecveţei de apariţie a fricilor la copii, în diferite perioade de vârstă.

Între 6 şi 12 luni copiii se tem de sunete putenice care vin din spatele lor, de lipsa suportului (mişcări bruşte prin care ar putea fi scăpaţi din braţele adulţilor), de străini şi de separea de părinţi;

La 1-2 ani, predominantă este anxietatea de separare, frica de străini, de schimbări apărute în mediu

La 3-4 ani apare teama de întuneric, frica de a fi lăsat singur, frica de insecte sau de animale mici;

La 5-6 ani predomină frica de animale sălbatice, de fantome, de monştri sau de “oameni răi”;

La 7-8 ani ani copiii se tem de diferite aspecte legate de şcoală, de fiinţe sau evenimente supranaturale, de pericolul fizic;

La 9-11 ani, apar frici sociale, sau legate de război, sănătate, răniri corporale, performanţe şcolare.

Care este cauza apariţiei anxietăţii?

Studiile arată că stilul parental anxios îi învaţă pe copii să interpreteze şi să răspundă la stimulii caracterizaţi prin ambiguitate într-un mod defensiv, ca şi când aceştia ar fi ameninţători.

Controlul parental excesiv, hiperprotecţia şi criticismul reprezintă factori de risc în dezvoltarea anxietăţii de către copii. Controlul exagerat şi protejarea excesivă a copilului pot duce la stabilizarea inhibiţiei comportamentale sau a efectelor unor evenimente de viaţă negative. Krohen & Hock (1991) au sugerat că hipercontrolul parental interferează cu achiziţionarea de către copil a unor abilităţi de rezolvare de probelme eficiente, ceea ce duce la eşecul copiilor în faţa unor situaţii de viaţă stresante. De asemenea, este subminată încrederea copiilor că vor face faţă unor situaţii provocatoare, de unde expectanţele scăzute legate de succesul personal şi autoeficacitatea redusă în rezolvarea de probleme.

Temperamentul copilului- susceptibilitate crescută de ordin comportamental şi neurologic pentru emoţii negative.Se vorbeşte astfel de inhibiţia comportamentală, un pattern ce caracterizează unii copii deja înaintea vârstei de 2 ani, manifestându-se printr-o timiditate extremă, tendinţa de a plânge mai mult decât majoritatea copiilor în diferite situaţii, tendinţa de nu aborda situaţii sau persoane noi, sau de a le întâmpina printr-o iritabilitate crescută (deja înaintea vârstei de 14 luni).

Relaţiile de ataşament din copilăria timpurie - interacţiunile dintre copil şi adultul care este în mod principal responsabil de îngrijirea sa, de regulă mama (Bowlby, 1973). O atitudine de protecţie exagerată a copilului de către părinte, sau o atitudine inconstantă, ambivalentă, imprevizibilă au fost puse în legătură cu simptomatologia anxioasă. O serie de evenimente postnatale cu consecinţe pentru sănătatea copiilor au fost luate în considerare: separarea de părinţi (datorită spitalizării, divorţului, decesului).conflictele familiale.

ANTECEDENTE/PRECURSORI AI ANXIETĂŢIIAnxietatea poate fi învăţată din sau declanşată de următoarele procese (Herbert,

2003):

Perceperea unei ameninţări – de exemplu, separarea la copiii mici, evenimente de

viaţă stresante, condiţii de viaţă sau de muncă, relaţii de familie, mai ales în copilărie,

sau boli fizice care se manifestă cu o componentă anxioasă;

Condiţionarea clasică – cuplarea unui stimul iniţial neutru cu o situaţie care a produs

frica sau durerea;

Modelarea – o persoană care e considerată asemănătoare cu propria persoană este

percepută ca fiind anxioasă, şi devine astfel un model pentru achiziţia anxietăţii;

Învăţarea traumatică – experienţa unei frici intense sau a unei dureri poate duce la

anxietate acută în situaţii care sunt experienţiate ca fiind similare, de exemplu după

un accident rutier;

Generalizarea anxietăţii învăţate la alte situaţii – de exemplu, o persoană care a

fost umilită la şcoală poate experienţia anxietate acută în orice situaţie în care e testată

sau evaluată (la un test pentru obţinerea carnetului de conducător auto);

Învăţarea vicariantă – o persoană devine anxioasă pentru că vede cum altcineva

trece printr-un eveniment înfricoşător;

Procese cognitive – un mod foarte individualizat prin care sunt percepute situaţiile.

Pentru unele persoane pericolul este văzut chiar în situaţii care sunt stimulative sau

simple rutine pentru alţii, de exemplu o discuţie cu cineva sau o călătorie cu avionul.

Modul în care fiinţa umană evaluează pericolul este foarte personal, putând lua forma unei reacţii de:

- luptă – răspuns agresiv, de combatere a ameninţării potenţiale

- fugă – retragere pentru a evita un pericol potenţial

- freezing/”îngheţare” – un răspuns de alertă imobilă, în speranţa de a ieşi din

focarul de atenţie al ameninţării potenţiale.

Întrucât în lumea modernă cel mai adesea nu pericolul real, ci simbolul pericolului este cel la care reacţionează sistemul de alertă al corpului, reacţiile fizice sunt inhibate şi nu rezolvate într-un mod activ. Dacă stresul este repetitiv şi reacţiile fizice sunt cronice, avem o situaţie în care reacţii anterioare adaptative devin disfuncţionale şi contribuie la boli psihosomatice (hipertensiune, ulcer, astm).Oferim câteva exemple de cogniţii disfuncţionale ale copiilor extrase din studiul celor doi autori menţionaţi mai sus:

Anxietatea de separare

– supraestimarea pericolului de a fi lăsat singur “Numai să nu păţească ceva rău mama!”

- subestimarea funcţionării independente a copilului “Nu pot să mă descurc singur”

Fobia socială

- supraestimarea criticismului şi a respingerii manifestate de ceilalţi “Nu le va plăcea de mine

celorlalţi copii ”

- subestimarea competenţei sociale, a înfăţişării proprii, a performanţei sociale “Voi părea

caraghios!”

Anxietatea generalizată

- supraestimarea propriilor responsabilităţi, a sentimentului de vină “Din cauza mea…”

- supraestimarea pericolului legat de sănătatea proprie, integritatea fizică, etc.”Am să cad…”

- subestimarea competenţei proprii relativ la situaţii nonsociale “Nu am să trec la examen!”

PREVENŢIA Donovan & Spence (2000) sugerează că prevenţia este preferabilă intervenţiei în cazul tulburărilor

de tip anxios, din câteva motive care vor fi expuse în continuare:

Părinţii şi educatorii/profesorii adesea nu sunt conştienţi de faptul că un copil suferă de

tulburări de tip anxios, datorită stilului compliant, liniştit, „cuminte” al acestor copii.

Chiar şi atunci când problema a fost identificată, ea tinde să fie minimalizată.

De aceea, în cazul majorităţii copiior anxioşi nu se intervine în mod corespunzător, motiv pentru care anxietatea se cronicizează sau reapare mai târziu. De asemenea, date recente (Cole et al., 1998) sugerează că anxietatea din copilărie poate să ducă la dezvoltarea depresiei în adolescenţă.

Atunci când copiii sunt trimişi spre tratament, deja tulburarea este prezentă, „bine stabilită”, şi

are efecte asupra peformanţei şcolare sau a relaţiilor cu ceilalţi copii, fiind dificil de

„dizlocat”.

Succesul intervenţiilor terapeutice asupra copiilor este limitat, 30-40% dintre copii continuând

să fie caracterizaţi prin comportamente care ating pragul de diagnostic.

Spence (2001) a propus un model de prevenţie cu acţiune la mai multe niveluri:

1) Metode focalizate pe copil

Modelarea unor strategii de coping prin manipularea cu succes a unor situaţii stresante de

către adulţi sau alţi copii (video sau live)

Instrucţiuni directe de utilizare a unor strategii de coping – relaxare, imagerie, distragerea

atenţiei, cogniţii pozitive

Joc de rol, repetiţie, practicarea unor strategii de coping în raport cu situaţiile stresante

Întărirea unor comportamente de apropiere („curajoase”) şi folosirea unor strategii de coping

Oferirea de informaţii (în format verbal sau video), legate de situaţiile ameninţătoare, astfel

încât copiii să dobândească un sentiment de control asupra evenimentului stresant

Oferirea unei posibilităţi de control maxim asupra situaţiei de către copil

Expunere la situaţii potenţial stresante în absenţa unor consecinţe de frică

Oferirea de suport social şi învăţarea solicitării suportului social de către copil.

2) Metode focalizate pe părinte

Modelarea unui comportament de coping corespunzător

Încurajarea şi întărirea utilizării de către copil a unor strategii de coping

Reducerea propriilor comportamente anxioase

Reducerea răspunsurilor hiperprotective şi critice în raport cu copilul

Încurajarea expunerii copilului la situaţii

Ignorarea /prevenirea evitării unor situaţii de către copil

Evitarea focalizării pe, sau a comunicării despre aspectele cu potenţial ameninţător din mediul

copilului.

3) Metode de restructurare a mediului

Reducerea riscului pe care îl conţin situaţiile „cu risc crescut” – de exemplu, reorganizarea

structurii şcolare astfel încât intrarea la liceu să fie mai puţin stresantă

Încercări de reducere a factorilor de risc (de ex., prevenţia divorţului, a accidentelor rutiere)

INTERVENŢIATerapia tulburărilor anxioase se poate realiza prin medicaţie de tip anxiolitic, prin intervenţii la nivel individual de tip comportamental sau cognitiv-comportamental, sau prin intervenţii la nivel familial.

Terapia individuală are rolul de a-l ajuta pe copil să dobândească o înţelegere mai bună a propriei personalităţi, a relaţiilor sale cu ceilalţi, şi de a-l face să îşi poată interpreta adecvat emoţiile şi comportamentul. Copilul este învăţat să facă faţă propriilor temeri modificându-şi felul de a gândi, sau învăţând noi comportamente adaptative.

TEHNICI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Acestea includ tehnici de relaxare, folosirea unor tehnici de imagerie, folosirea întăririlor pozitive de către părinţi – de ex, lauda, recompensele – şi monitorizarea atentă a comportamentelor pozitive ale copilului de către părinţi dar şi de către copil. De asemenea, copiii şi adolescenţii sunt învăţaţi să înlocuiască gândurile – cogniţiile anxioase cu cogniţii pozitive, adaptative.

Ca şi în cazul depresiei, un pas important îl reprezintă identificarea cogniţiilor negative, anxiogene. Acestea constau în:

Gânduri automate. „Dacă sunt emoţionat atunci când răspund la o materie, profesorul şi

colegii mă vor ridiculiza.” Apoi copilul este ajutat să îşi identifice răspunsurile

fiziologice şi verbale la asemenea gânduri. În final el va identifica şi emoţiile asociate cu

aceste gânduri.

Credinţe iraţionale care stau în spatele gândurilor automate.

Raţionament emoţional „Dacă sunt emoţionat, performanţa mea este îngrozioare.”

Totul sau nimic. Afirmaţii absolute care nu admit nici o variantă intermediară „Sunt un ratat dacă nu iau nota 10.”

Generalizarea exagerată. Un eveniment nefericit este dovada faptului că nimic nu merge bine.

Folosirea lui „trebuie”. A insista în schimbarea unei realităţi de neschimbat, aceasta fiind singura strategie de succes.

Formularea unor concluzii nefundamentate. A face conexiuni între idei care nu permit nici o conexiune logică.

Gândire catastrofică. A trage concluzii ipotetice catastrofice în legătură cu un eveniment negativ minor.

Personalizare. A crede că un eveniment are o relaţie negativă specială cu propria persoană. „Mi-au tremurat mâinile la meci şi de aceea echipa noastră a pierdut.”

Focus selectiv negativ. A vedea doar părţile negative ale unui eveniment şi a nega orice aspecte pozitive.

O dată ce au fost identificate şi caracterizate, aceste gânduri negative vor fi examinate , iar pacientul va fi ajutat să vadă lipsa lor de suport, şi să caute alte explicaţii posibile.

Întrucât anxietatea de separare poate afecta de la preşcolari la copiii de vârsta şcolară sau chiar copiii mai mari (fiind uneori determinantă în fobia şcolară) o serie de strategii pot fi utilizate de părinţi sau educatori pentru a face perioada de separare mai suportabilă mai ales de către copiii mai mici:

Încurajarea unor experienţe pozitive cu persoanele care vor „ţine locul” părintelui şi vor

avea grijă de copil – la început pentru perioade scurte de timp.

Atunci când copilul este adus într-un mediu nou, familiarizarea cu oamenii/locul

respectiv înainte de a-l lăsa singur acolo.

Ritualuri (de culcare sau de dimineaţă)

Acceptarea jucărie sau a hainei/gentuţei preferate a copilului la grădiniţă, şcoală etc.

Susţinerea copilului, reamintindu-i cât de curajos este. Discuţii despre cum s-ar descurca

într-o asemenea situaţie un personaj de poveste.

Discuţii cu copilul din care el să înţeleagă că îi este înţeleasă şi acceptată suferinţa, însă

fără o simpatie exagerată.

Evitarea oricăror glume sau ridiculizări ale simptomelor copilului.

Evitarea recompensării copilului pentru a-l face să îşi mascheze supărarea – de exemplu,

dacă i se propune o activitate plăcută după despărţirea de părinte, aceasta trebuie să fie

oferită necondiţionat.

Focalizarea pe evenimentele pozitive care se vor produce la grădiniţă, şi nu pe frică sau

pe imaginarea evenimentelor negative care s-ar putea întâmpla acolo.

Minimizarea fricilor prin limitarea accesului la programe TV care îl pot speria pe copil

Dacă este un copil mai mare, prezentarea celorlalţi colegi cu care va fi în clasă şi

stabilirea unor întîlniri „de joc” cu aceştia

Pregătirea copilului pentru mersul la grădiniţă sau şcoală – cu ajutorul unor cărţi, filme

sau a unor „expediţii” de „tatonare a terenului” (mergem să vedem ce se întâmplă la

şcoală)

Transformarea mersului la cumpărături pentru rechizite şcolare într-un eveniment cu totul

special

Acceptarea faptului că în primele săptămâni de şcoală sau grădiniţă copilul poate fi mai

iritabil sau mai obosit decât de obicei.

La plecarea părintelui, sărutul sau îmbrăţişarea copilului cu o expresie optimistă; evitarea

prelungirii despărţirii sau a revenirii de mai multe ori a părintelui pentru a vedea „ce

face” copilul; evitarea plecării „pe furiş” a părintelui.

În cazul fobiei şcolare, chiar dacă un profesor prea dur sau un coleg care îl hărţuieşte este

cauza anxietăţii copilului, susţinerea frecventării şcolii de către copil, până se vor rezolva

problemele

Dacă totuşi copilul rămâne acasă, evitarea transformării zilei respective într-o zi de

distracţie, prin care el este recompensat

Dacă şi părintele are un comportament anxios, nu doar copilul, următoarele sugestii pot fi de oferite educatorului/învăţătorului:

Prezentaţi-vă copilului şi invitaţi-l să se joace împreună cu dumneavoastră sau să ia o

gustare.

Oferiţi-i părintelui posibilitatea ca să rămână o vreme, apoi să vă lase pentru scurt

timp cu copilul şi apoi să se întoarcă.

Sugeraţi-i părintelui că trebuie să joace un rol în exerciţiul separării pe care trebuie

să îl înveţe copilul.

Propuneţi un ritual de despărţire a celor doi.

Dacă cel mic intră în panică absolută, rugaţi părintele să rămână până copilul se

linişteşte, şi să îl calmeze pe un ton ferm, plin de afecţiune.

Nicioadată nu criticaţi şi nu ridiculizaţi anxietatea sau supărarea copilului.