ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE (NSAIDS) IN TERAPIA MIGRENEI

ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE (NSAIDS) IN TERAPIA MIGRENEI NSAIDs pot fi utilizate in tratamentul acut si profilactic al migrenei cu sau fara aura. Este o alternativa terapeutica pentru pacientii tineri sanatosi, dar trebuie utilizati cu grija la varstnici. NSAIDs nu influenteaza tensiunea arteriala si pot fi folosite in combinatie cu majoritatea celorlalti agenti antimigrenosi. Inhibitorii COX-2 selectivi sunt o posibilitate terapeutica. Migrena este tulburare cefalalgica complexa neurologic caracterizata de episoade de cefalee acompaniate deseori de simptome neurologice si vegetative. Impactul socio-economic si asupra calitatii vietii este enorm.

NSAIDs sunt utilizate de 40 de ani in tratamentul migrenei cu sau fara aura pe baza rationamentului ca prostaglandinele (PGs) sunt implicate in mecanismul fiziopatologic. PGs sensibilizeaza nociceptorii si produc hiperalgezie. NSAIDs actioneaza prin inhibarea COX, scazand astfel sinteza de PGs si leucotriene (LTs) din acid arahidonic. Rezultatul este prevenirea inflamatiei neurogene in sistemul trigemino-vascular si efectul inhibitor asupra procesarii centrale a inputului nociceptiv trigeminal.

Se stie ca nu exista doar o enzima COX, ci 2 izoenzime: COX-1, exprimata constitutiv, genereaza PGs implicate in protectia mucoasei gastrice in timp ce COX-2, inductibila la locul inflamatiei, genereaza PGs care mediaza inflamatia si durerea. #n timp ce majoritatea NSAIDs inhiba ambele forme, coxibii, noua generatie de antiinflamatorii nesteroidiene, inhiba selectiv COX-2.

Tratamentul acut al migrenei cu NSAIDs. NSAIDs s-au dovedit superioare placebo in numeroase trialuri si similare ca aficacitate cu tratamentele stabilite pentru atacurile acute migrenoase.

Naproxen 750-825 mg

Naproxen sodic 825 + 550 mg la nevoie

Ibuprofen 1200 mg

Ibuprofen-arginina 400 mg

Acid tolfenamic 100-200 mg

Diclofenac 50-100 mg

Naproxen este absorbit complet dupa administrarea orala, realizand concentratii serice terapeutice la 20-30 minute si concentratii maxime dupa 2 ore. T biologic este de 12-15 ore. Sarea sa sodica, naproxen sodic, este absorbit mai rapid decat naproxen si produce nivele plasmatice mai inalte si mai rapid. O doza initiala de 825 mg urmata, daca este necesar, de alte 550 mg s-a dovedit superior medicatiei placebo reducand severitatea si durata cefaleei si fotofobia. Comparativ cu ergotamina, naproxen s-a dovedit mai eficient si a redus semnificativ severitatea cefaleei, greata si voma.

In trialuri controlate s-a comparat ibuprofen (1200 mg cu o doza aditionala de 600 mg la 4 si 8 ore daca a fost nevoie) cu placebo. Severitatea cefaleei si greata au fost semnificativ reduse la pacientii tratati cu ibuprofen, dar reducerea durerii a fost lenta. Un preparat oral recent adauga la ibuprofen aminoacidul arginina. Ibuprofen-arginina produce concentratii plasmatice mai mari si mai rapid comparativ cu preparatul conventional. Doza initiala de ibuprofen-arginina este de 400 mg, doza dupa care ameliorarea apare la 15 minute si analgezia (la dintre pacienti) apare la 2 ore.

Acidul tolfenamic pare sa fie la fel de eficient cu ergotamina in reducerea duratei si intensitatii durerii din atacurile migrenoase, cu efecte adverse (mai ales greata) mai putin frecvente. Acid tolfenamic 200 mg repetat la 1 ora s-a dovedit la fel de eficient cu sumatriptanul 100 mg in tratarea atacurilor migrenoase si a recurentelor.Acidul tolfenamic sub forma cu eliberare rapida, dezvoltat recent, pare sa fie la fel de eficient ca sumatriptanul. Atacurile migrenoase tratate cu sumatriptan sunt deseori urmate de recurente a caror rata este diminuata (de la 62,5% la 23,8%) de asocierea sumatriptanului 100 mg cu acid tolfenamic 200 mg. Diclofenac-potasic, mai hidrosolubil decat sarea sodica, a fost realizat ca tablete cu eliberare imediata pentru o actiune rapida dupa administrarea orala: 60-90 de minute. Toleranta sa este foarte buna si analgezia pare similara sumatriptanului si ergotaminei + cofeina, dar se instaleaza mai rapid si produce o rata mai mica de greata si voma.

NSAIDs in tratamentul profilactic al migrenei. Terapia profilactica a migrenei trebuie luata in consideratie in una sau mai multe dintre circumstantele urmatoare:

Incidenta atacurilor intre 2 si 8 pe saptamana.

Atacurile sunt severe si afecteaza triul zilnic.

Cand pacientul este psihologic incapabil sa faca fata atacurilor.

Cand terapia abortiva optima a esuat sau a produs efecte adverse intolerabile.

Contraindicatii medicale la terapia simptomatica.

Atacuri regulate si predictibile (ex. migrena menstruala).

Tendinta cunoscuta la abuz medicamentos.

Naproxen sodic 550 mg X 2/zi

Acid tolfenamic SR 300 mg

Acid tolfenamic 200 mg X 3/zi

Acid mefenamic 500 mg X 3/zi

Scopul terapiei profilactice in migrena este sa reduca incidenta si severitatea atacurilor, fapt care trebuie adus la cunostinta pacientului. Toti pacientii migrenosi trebuie sa pastreze un jurnal pentru cefalee, in care sa inregistreze frecventa, severitatea si asocierea simptomelor si medicatia folosita. Tratamentul preventiv trebuie administrat 3-6 luni si intrerupt progresiv.

Naproxen sodic 550 mg X 2/zi s-a dovedit discret mai putin eficient decat pizotilin 0,5 mg x 3/zi in reducerea medicatiei de urgenta al atacurilor si in reducerea numarului de migrene care necesita tratament. Naproxenul este mai sigur si mai bine tolerat cu efecte adverse mai putine decat pizotilin. Comparativ cu propranololul 40 mg X 3/zi, acidul tolfenamic 100 mg X 3/zi are parametrii similari ai eficacitatii (frecventa, durata si intensitate a migrenelor) si pentru efecte adverse, ambele fiind bine tolerate. Acidul tolfenamic a fost dezvoltat sub forma de tablete cu eliberare prelungita (SR) de 300 mg, care pot fi administrate o data pe zi ceea ce duce la imbunatatirea compliantei. Administrarea a 200 mg de acid tolfenamic de 3 ori pe zi pentru o luna, continuat cu 300 mg acid tolfenamic SR o data pe zi ar putea realiza o buna profilaxie in cazul migrenelor.

NSAIDs sunt eficiente de obicei pentru tratarea migrenei menstruale, incepand cu o saptamana inaintea menstruatiei si continuand cateva zile dupa menstruatie. Acidul mefenamic s-a dovedit eficient in administrare cu 500 mg de 3 ori pe zi incepand cu debutul migrenei pana la terminarea perioadei menstruale. Toti parametrii (scoruri de durere, medicatie de urgenta, recurente, activitate zilnica) au dovedit eficacitatea si siguranta acidului mefenamic.

Efecte adverse Efectele adverse sunt cele obisnuite gastro-intestinale si includ dispepsia, greata, voma, diareea, constipatia si dureri abdominale generalizate. NSAIDs pot produce sangerari ale tractului gastro-intestinal superior. Toxicitatea gastrica este produsa de scaderea sintezei de PGs datorita inhibitiei COX.

Efectele renale ale NSAIDs includ diminuarea filtrarii glomerulare ceea ce duce la retentie de sodiu, clor si apa. Problemele renale apar mai frecvent la pacientii varstnici, hipertensivi de cauza renovasculara, cu ateroscleroza avansata sau care utilizeaza diuretice.

Contraindicatiile pentru utilizarea NSAIDs sunt: ulcerul gastric sau duodenal, sarcina (risc de inchidere prematura a canalului arterial, de hipoxie si hemoragie la nastere) sau alergii la NSAIDs sau aspirina. Mai este contraindicat tratamentul la copii sub 12 ani.

Inhibitorii COX-2 Coxibii au fost dezvoltati pentru a inhiba selectiv COX-2 fara afectarea COX-1, ceea ce scade frecventa efectelor adverse gastro-intestinale. Sunt disponibili mai multi coxibi dar doar rofecoxib a fost testat in tratarea migrenei. Greata si voma sunt la fel de frecvente.