Intre toate betalactaminele, inclusiv penicilina si aminoglicozide exista un sinergism, se potenteaza reciproc, cu conditia sa nu fie administrate in aceeasi seringa sau flacon de perfuzie, deoarece se neutralizeaza. O oarecare neutralizare a penicilinei se produce si in prezenta vitaminelor de tip B si C.

Indicatiile sunt destul de raspandite inca: infectii pneumococice, pneumonii, infectii streptococice (nu exista antibiotic mai eficient pe streptococul betahemolitic de grup A si nu exista streptococi betahemolitici grup A rezistenti, doar cu sensibilitate usor scazuta), endocardite, leptospiroze

Reactii adverse- indiferent de medicament, exista 2 tipuri: alergice si specifice- reactiile alergice sunt frecvente, comparativ cu alte antibiotice (0,01-0,04 % din pacientii care sunt tratati

dezvolta reactii adverse alergice: eruptii cutanate, febra, pana la soc anafilactic)

Mai rar, se administreaza local, ca si alte antibiotice, mult mai rar intrarahidian, in caz de meningita (max. 20 000 U.I./zi, altfel poate da convulsii, chiar deces)

Orice administrare se face dupa testarea sensibilitatii pacientului la penicilina. Daca se face testarea (clasic, cu dilutii de penicilina sau cu produse reactogene, dar nu imunogene (MDM - mixtura de determinanti minori ai alergiei la penicilina si PPN - peniciloil-polilizina)). Se efectueaza testarea cu trusa de desocare si serviciu de ATI la indemana daca pacientul declara ca este alergic. Alergia nu apare la prima administrare sau la prima administrare pe parcursul tratamentului, cu manifestari minore. Pacientul poate sa nu-si aminteasca prima administrare sau daca este la a n-a administrare, poate sa fi dezvoltat alergia intre timp, deci si acestia trebuie sa fie testati.

Testarea la penicilina- bolnav cu angina pultacee streptococica, cu flegmon amigdalian -> dorim sa administram penicilina- 4 mil U.I.- in inf. streptococica nu conteaza cantitatea, ci durata (10 zile)- flacon de 400 000 U.I. peniciina cu 4 ml ser -> 100 000 U.I./ml sau flacon de 1 000 000 U.I. + 10 ml ser ->

100 000 U.I./ml; se ia 1 ml din solutie + 9ml ser -> 10 000 U.I./ml; se ia 1 ml din solutie + 9ml de ser -> 1000 U.I./ml; 1 ml din solutie + 9 ml ser -> 100 U.I./ml; 1 ml din solutie + 9 ml de ser -> 10 U.I./ml (cu aceasta se face testarea), se ia o picatura si se pune in sacul conjunctival, daca se produce hiperemie -> alergie

Penicilina V (fenoxi-metil-penicilina)- comprimate cu 400 000-1 000 000 U.I. cu absorbtie digestiva 40-50%; pentru a fi maxima trebuie

administrata cu 1/2-1h inainte de masa sau 2-3h dupa- infectii usoare streptococice, angina streptococica la adult- ca trat. secvential dupa 2-3-4-5 zile de penicilina G, se continua cu V intr-o scarlatina, erizipel, angina

streptococica- doza: 4-6 mil tinand cont ca se absoarbe 40-50%- poate fi folosita si pentru efectul probenecid , concomitent cu penicilina G, ceea ce face ca niv. serice de

penicilina sa se mentina timp mai indelungat- in situatii deosebite: tratament cu penicilina injectabila, intr-un mom. al zilei nu are cine sa administreze,

atunci se administreaza penicilina V in doza dubla fata de doza de penicilina G indicata, datorita absorbtiei

Penicilinele de depozit/ de rezerva- procain-penicilina

- administrata i.m. (exclusiv) se absoarbe lent, nu mai este nevoie de administrare la 4-6h, ci la 12h, dar insumeaza alergia penicilinei cu cea a procainei

- benzatin-benzil-penicilina- flacoane de 600 000 - 1 200 000 U.I.

- asigura penicilinemie timp de 7-14 zile la niveluri scazute, nu se poate trata o infectie acuta in prima perioada a bolii

- in trat. secvential (scarlatina 5-6 zile penicilina G, apoi moldamin)- pt. prevenirea aparitiei complicatiilor poststreptococice (o data pe saptamana sau la 2 saptamani,

mai multe saptamani sau luni de zile) pentru a preveni un rapel pentru sistemul imun, reprezentat de o noua infectie streptococica

- i.m. profund (se dizolva cu apa distilata pentru a nu precipita)- nu i.v. -> embolie pulmonara sau necroze (in arteriole)- nu se admin. sub 7-8 ani pentru ca trebuie sa existe o masa musculara bine dezvoltata pentru a

preveni aparitia necrozelor!Administrarea repetata de antibiotice sau alte preparate intramuscular, duce la atrofii musculare.

Penicilinele de semisinteza- rezistente la penicilinaza- aminopenicilinele- carboxipenicilinele- ureidopenicilinele

Dintre penicilinele rezistente la penicilinaza: oxacilina (inainte meticilina) se admin. in infectiile stafilococice. Actioneaza si pe alti bacili sau coci G+, dar efectul este mai redus decat al cefalosporinelor sau penicilinei. Se administreaza pe cale orala (absorbtie 40-50%) in infectiile usoare sau parenteral i.v., i.m, intre 2 si 12 g/zi (2-4g/zi uzual, doze mai mari pt. meningite, pneumonii, septicemii).

Aminopeniciline: ampicilina si amoxicilinaAmpicilina are spectrul de actiune al penicilinei, la care se adauga si unii bacili G- (Shigelle, Salmonelle, H.

influenzae). Ca si la penicilina, majoritatea stafilococilor sunt rezistenti. Actioneaza insa excelent pe enterococi, fiind unul dintre antibioticele care este folosit in prezent in infectiile enterococice cu rezultate bune. Pe germenii sensibili la penicilina efectul sau este de 4-8 ori mai scazut decat al acesteia, deci penicilina ramane de electie. Datorita folosirii indelungate, o mare parte din bacilii G- dar si G+ sunt rezistenti la ampicilina. Practic, este un antibiotic istoric. Realizeaza o concentratie biliara foarte mare, de 200-300 de ori decat in circulatie. Are absorbtie digestiva redusa (40-50%), influentata de prezenta alimentelor in tubul digestiv. Se admin. 2-12 g/zi.

Amoxicilina, derivat de ampicilina, are avantajul ca se absoarbe foarte bine pe cale digestiva si poate fi folosita pe cale orala. De asemenea, nu este influentata de prezenta alimentelor in tubul digestiv. Se admin. 1.5-2g/zi in mod uzual, pana la 4-6g/zi.

Ambele sunt folosite in infectii urinare, de cai respiratorii superioare, uneori si inferioare, uneori in meningite cu germeni sensibili si infectii cu enterococi (endocardita cu enterococ).

Pentru a contracara rezistenta bacteriilor la aceste antibiotice, care este foarte mare in prezent, ele au fost asociate cu inhibitori de betalactamaze. Amoxicilina a fost asociata cu acidul clavulanic (Augmentin sau Amoxiclav), iar ampicilina cu sulbactam (Ampiplus).

Carboxipenicilinele au spectrul de actiune al penicilinei si amoxicilinei plus alti bacili G- (Proteus, Pseudomonas). Carbenicilina, putin folosita in prezent. Ticarcilina, asociata cu acidul clavulanic (Timentin), de rezerva in infectiile cu germeni rezistenti la alte antibiotice, in infectii severe la gazde compromise.

Ureidopenicilinele au un spectru asemanator cu carboxipenicilinele, cu eficienta mare pe bacilii G-. Azlocilina si mezlocilina, antibiotice preparate special pt. infectiile cu Pseudomonas, actionand preferential pe acest germen. Piperacilina, asociata cu inhibitor de betalactamaza (tazobactam) -> Tazocin, in infectiile severe cu germeni rezistenti la alte antibiotice, la gazde compromise cu etiologie bacteriana care nu a fost precizata.

Cefalosporinele- in fct. de mom. aparitiei si spectrul de actiune -> 4 generatii- generatia I: preparate cu administrare orala, la 6 h- II, III, IV: admin. la 8-12-24 h- I si II nu patrund in LCR, spre deosebire de III si IV- spectrul de actiune este larg, bacili si coci G+ si G-, dar nu actioneaza in mod natural pe enterococi, pe

Listeria (meningita) si pe Legionella (pneumonie)- I: cefalexin, cefadroxil: actioneaza bine pe G+, inclusiv stafilococ si pe unii G- (E. coli, Salmonelle, Proteus,

Klebsiella); au actiune mult mai buna insa pe G+. Se admin oral, 2-4g/zi in inf. cai aeriene sup., otite.- II: cefamandol, cefaclor, cefuroxim: preparate de amin. oral sau parenteral, si-au imbunatatit actiunea pe G-

si au actiune mai buna pe G+; intre 2-4 g/zi in infectii urinare, de cai respiratorii superioare, dar si inferioare, pneumonii; cefuroxima are calitati care o apropie de generatia a III-a.

- III: si-au imbunatatit efectul terapeutic atat pe G+, cat si pe G-, fara sa ajunga la performanta I in ceea ce priveste stafilococul; patrund bine in LCR; cefotaxima, cefoperazona, ceftazidima (special pt. Pseudomonas), ceftriaxona. Cefoperazona patrunde mai greu in LCR. Ceftriaxona este cea mai folosita. Se pot admin. la 8 si 12h i.m. sau i.v. Ceftriaxona se poate administra si la 24h. Doze este de 1-4g/zi, putand creste pana la 6g in septicemii. Indicatii: meningite, bronhopneumonii, pneumonii, infectii urinare, septicemii, otite, otomastoidite, etc.

- III cu administrare orala: 200 mg la 12 h in infectii de cai aeriene superioare, pneumonii, infectii urinare- IV: cefepim, cefpirom, isi imbunatatesc efectul terapeutic fata de III atat pe G+ cat si pe G-, actionand si pe

unii germeni rezistenti la III

Carbapenemele- imipenem, meropenem, ertapenem- actioneaza foarte bine pe bacili si coci G+ si G- aerobi si anaerobi (alaturi de cloramfenicol, metronidazol)- cu exceptia ertapenemului, patrund in LCR, dar imipenemul este convulsivant (nu se foloseste in trat.

sinuzitelor -> meropenem)- imipenem si meropenem 2-4g/zi, max. 6g/zi in meningite, septicemii- ertapenem: 1g/zi, o singura admin., nu actioneaza pe Pseudomonas si Acinetobacter- de rezerva, folosite in infectii nosocomiale, cu germeni rezistenti la alte antibiotice, infectii servere, la gazde

compromise- endotoxinele se gasesc in structura bacteriilor, care actioneaza cand ele sunt distruse, fiind important si

modul in care este distrusa bacteria in ceea ce priveste cantitatea de endotoxina rezultata- dezescaladare: inceputul tratamentului cu o carbapenema si continuare cu cefalosporina

Monobactamii- aztreonam: de rezerva, doar pe bacili G-, in infectii severe, cu germeni rezistenti la alte antibiotice

Aminoglicozidele- aminociclitoli - spectru de tip streptomicinic (coci G+ si G- si bacili G-)- actiunea pe cocii G+ si G- este redusa, nu pot fi folosite in monoterapie (pneumococ)- reactii adverse particulare: ototoxicitatea, nefrotoxicitatea si neurotoxicitatea (blocaj neuromuscular:

astenie, paralizie muschi diafragmatic -> nu se admin. la bolnavii cu miastenie)- antidotul pentru bloc neuromuscular: calciu gluconic intravenos- ototoxicitatea si nefrotoxicitatea depind de doza zilnica si de durata tratamentului (>7-10 zile)- ototoxicitatea poate sa se intaleze brusc, cu surditate, alteori cu acufene, diminuare a auzului, ireversibila- nu se administreaza aminoglicozide la cei care au nevoie de urechi in mod deosebit (muzician, acordori,

etc.)

- nefrotoxicitatea apare mult mai frecvent daca in timpul tratamentului se administreaza si furosemid (care favorizeaza si ototoxicitatea)

- daca bolnavul are insufucienta renala sau aceasta a aparut in timpul tratamentului si aceasta este singura optiune terapeutica: se calculeza clearence-ul la creatinina, in functie de el se stabilesc doza si intervalul dintre doze; cand aceasta nu se poate realiza, stiind ca efectul lor terapeutic nu este in functie de durata antibioticului, ci de varful pe care il realizeaza in circulatie, se calculeaza creatinina si se inmulteste cu 8

- streptomicina- rar folosita in prezent

- kanamicina- rar folosita in prezent

- neomicina- local

- spectinomicina- infectie gonococica

- gentamicina- cel mai frecvent folosita in practica uzuala- fiole de 20-40-80 mg- doza zilnica intre 3-5 mg/Kgcorp (160-240 mg/zi)- la 8 sau la 12h- exista si o modalitate de administrare o data pe zi, intr-o perfuzie de cel putin 30 min- se foloseste de obicei in biterapie, asociata cu o betalactamina, cefalosporina- pneumonii, bronhopneumonii, infectii urinare, septicemii

- nu patrund in LCR

Derivatii de gentamicina si kanamicina: metilmicina, respectiv amicacina, au o toxicitate mai redusa, actioneaza si pe unele bacterii in prezent rezistente la gentamicina.

Macrolide- eritromicina, spiramicina- eritromicina

- are spectrul de actiune al penicilinei, actioneaza foarte bine si pe stafilococ, spre deosebire de aceasta si si-a extins spectrul si pe unii bacili G- (unele tulpini H. influenzae, Legionella) si pe Mycoplasme (de 50 de ori mai activa pe ele decat tetraciclinele) si Chlamydii

- preparate de administrare orale (estolat, etilscuccinat)- etilsuccinat: absorbtie crescuta de prezenta alimentelor in tubul digestiv- indicatii: indicatiile penicilinei la pacientii alergici la aceasta (angine strepto, scarlatina), tuse convulsiva,

difterie, pneumonie cu Legionella, infectii cu mycoplasme- 1,5-2g/zi- >2g reactiile adverse digestive, intoleranta sunt atat de mari incat nu se poate suporta trat.

- spiramicina- rovamicina- are aceleasi indicatii- mai buna concentratie in tesuturi- actioneaza si pe toxoplasme si poate fi folosita in toxoplasmoza gravidei