ANGINA PECTORAL

Definiie: angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ischemice, caracterizata prin crize dureroase, paroxistice, cu sediu retrosternal, care apar la efort sau la emoii, dureaz cteva minute si dispar la ncetarea cauzelor sau la administrarea unor compui nitrici (Nitroglicerina, Nitrit de amil).Etiopatogenie: principala cauza (90 - 95%) este ateroscleroz coronariana, care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroza si fibroza miocardica difuza. Valvulopatiile aortice, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroi-dismul etc. reprezint cauze mult mai rare. Fiziopatologie: angina pectorala este expresia unei insuficiene coronariene acute, datorita dezechilibrului brusc aprut la efort ntre nevoile miocardului (mai ales n O2) si posibilitile arterelor coronare. n mod normal, circulaia coronariana se adapteaz necesitilor miocardului, putnd crete la efort de 8 -10 ori. Angina pectoral apare pe fondul unei insuficiene coronariene cronice datorita coronarelor stenozate.Condiiile declanatoare - efort, emoii etc. - impun miocardului un efort suplimentar, deci necesiti suplimentare de O2, dar circulaia coronariana cu leziuni de ateroscleroz este incapabil sa-si mreasc debitul. Apar astfel o ischemie miocardica acuta, o insuficienta coronariana acuta, cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactiv, piruvic etc.) care excita terminaiile nervoase locale si produc impulsul dureros (criza de angina).Simptome: simptomul principal este durerea, care are caracter constrictiv, "ca o gheara, arsura sau sufocare", si este nsoit uneori de anxietate (sentiment de teama, teama de moarte iminenta), este variabila - de la jena sau disconfort la dureri atroce. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inferioara si de regiunea pre-cordiala, pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme. Iradiaz n umrul si membrul toracic stng, de-a lungul marginii interne, pn la ultimele doua degete, uneori ctre mna dreapta sau bilateral, spre gt, mandibule, arcada dentara, omoplat. Iradierile nu sunt obligatorii. Importante sunt iradierile n regiunea cervicala anterioara si mandibula sau n ambele membre superioare, durata este de 1 - 3', rar 10 - 15', iar frecventa crizelor este variabila. Durerea apare n anumite condiii: abuz de tutun, crize tahicardice, efort fizic, de obicei la mers, emoii, mese copioase, frig sau vnt etc. Cedeaz prompt la repaus si la administrarea de Nitroglicerina (1 - 2' rar 3', test de difereniere).Criza dureroasa este nsoita uneori de palpitaii, transpiraii, paloare, lipotimie, lipsa de aer, eructaii.Examenul fizic nu evideniaz deseori nimic. Alteori apar semnele bolii de baza: ateroscleroz (sufluri, insuficienta cardiaca, aritmii, artere rigide). Electrocardiograma precizeaz diagnosticul. Coronarografia este nc o metoda de excepie.Forme clinice: angorul spontan, adeseori de repaus sau nocturn, cu crize tipice, dar fr un factor declanator, se datorete unei crize tahicardice, hipertensive, unei intricari coronaro-digestive, stri psiho-nevrotice sau anuna un infarct; angorul de decubit, nsoete fenomenele insuficientei acute a ventriculului stng si apare tot n condiii de cretere a muncii inimii (contact cu aternutul rece, tahicardii, hipertiroidism etc.); angorul intricat, cu modaliti atipice de declanare, iradiere, durata, aspect al durerii, se datorete interveniei unei alte afeciuni dureroase viscerale (litiaza biliara, ulcer, hernie hiatala, spondiloza, periartrita scapulohumerala); se mai descrie angorul cu dureri atipice sau starea de Ru anginoas - prima criza de angor corespunde frecvent unui infarct miocardic prin tromboza si trebuie tratata cu 7 - 10 zile repaus, analgetice, coronaro-dilatatoare si anticoagulante. Accentuarea duratei si frecventei angorului anuna, de obicei, un infarct miocardic.Evoluia este obinuit progresiva. Durata medie a supravieuirii este de 4 - 5 ani, sfritul producndu-se fie prin moarte subita, fie prin infarct miocardic, tulburri de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca.Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaz pe criza dureroasa cu localizare retro-sternala, instalata la efort sau emoii si care dispare n repaus sau la administrarea de nitrii.Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva, n care bolnavul i delimiteaz precis durerile, mai ales la vrful inimii. Acestea dureaz ore si zile, nu au legtura cu efortul, nu cedeaz la nitrii, dar se atenueaz dup sedative sau tranchilizante. Pot aprea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar, dar aici durerile dureaz mai mult. Examenul clinic, de laborator si electrocardiograma permit precizarea.Prognosticul este nefavorabil n cazurile cu ereditate ncrcat, infarct n antecedente, diabet zaharat, leziuni valvulare aortice, tulburri de ritm etc.Tratamentul anginei pectorale ncepe cu stabilirea cauzelor si al factorilor care precipita apariia sau favorizeaz accesul de angor. Deoarece majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei coronariene, tratamentul va viza regimuri si tratamentul aterosclerozei. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aortica, de cardio-miopatii sau de hipertensiunea arteriala. n acest caz tratamentul sau se suprapune tratamentului acestor boli. Dup caz se trateaz anemia, hipoxemia, hipertiroidia, insuficienta cardiaca, hipertensiunea arteriala si unele aritmii cu ritm rapid. Trebuie combtut fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia, diabetul zaharat, hipertiroidismul, stresurile, cu alte cuvinte toi factorii de risc.Efortul nu trebuie nlturat total. Se recomanda efort dozat, n primul rnd mersul. Cnd este cazul, repaus dup mesele principale. Repausul la pat are indicaii speciale: crize frecvente, de durata, intense si rezistente la nitroglicerina, crize de decubit. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dup amiaza.Regimul va fi echilibrat la norrnoponderali, hipocaloric la obezi. Se vor evita mesele copioase si dup fiecare masa bolnavul va sta n repaus 60 - 90 minute. n general regimul va fi cel recomandat n ateroscleroza, obezitate, hiperlipoproteinemii (vezi cap. Noiuni de alimentaie si dietetica). Deci dieta hipocolesteronemianta si hipolipemianta, cu evitarea n special a grsimilor bogate n acizi grai saturai.Se va combate aerocolia, aerogastria si constipaia, prin supozitoare cu glicerina, administrare de ulei de parafina etc.Se vor utiliza sedative si tranchilizante (Fenobarbital sau Ciclobarbital o jumtate tableta x 2, Diazepam 10 mg o jumtate tableta x 2, Napotom 2 - 3/zi, Bromosedim, Bromaval, Extraveral etc), ori de cte ori este nevoie.Tratamentul crizei anginoase ncepe cu ntreruperea efortului sau cauzei declanatoare si administrare de Nitroglicerina (1 comprimat de 0,0005 g sfrmat ntre dini sau 2-3 picturi de soluie), sublingual. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi, se poate lua si profilactic, deoarece nu creeaz obinuin; aciunea este de scurta durata si este bine tolerata. Daca durerea nu cedeaz n 20 - 30 de minute, se suspecteaz un angor intricat sau un sindrom coronarian sever. Nitritul de amil (fiola inhalata), acioneaz mai rapid (10 - 15"). Prevenirea crizei se face prin evitarea circumstanelor declanatoare (efort, emoii mese copioase, tutun) si medicamente cu aciune coronarodilatatoare si de favorizare a circulaiei coronariene: Intensain (drajeuri de 75 mg, 3 - 6/zi), Persantin (drajeuri de 25 mg, 3 - 6/zi), Agozol (Prenilamina) (capsule de 15 si 60 mg x 3/zi), nitrocompui cu aciune prelungita (Pentalong 2-6 tablete, oral/zi).Oxiflavil (tablete de 15 mg, 2 - 6/zi), substane betablocante adrenergice (Propranolol -Inderal - 10-40 mg/zi, Eraldin-Practolol), cu respectarea contraindicaiilor (bronhos-pasm, insuficienta cardiaca severa, blocuri A-V, hipotensiune). Tratamentul anticoagulant este controversat, iar cel chirurgical - de. excepie. Tratamentul bolii de fond -ateroscleroza - presupune corectarea factorilor de risc, reducerea din alimentaie a grsimilor animale si a zaharurilor rafinate si administrarea de Clofibrat (Atromid-S) (4 - 8 capsule/zi), n tratament de durata.Deoarece vasodilatatoarele cu aciune coronariana, reprezint principalul tratament n angina pectorala, n continuare prezentam principalele droguri cu aciunea lor si efectele lor adverse.- Nitroglicerina, este singura medicaie cu aciune prompt si real. Se prezint n comprimate de 0,5 mg sau soluie alcoolica l%o (trinitrina). Comprimatele se administreaz sublingual iar soluia 3 picturi tot sublingual. Criza trebuie sa dispar n 1 - 2 minute si efectul sa dureze 30 - 60 minute. Daca criza de angor nu cedeaz dup primul comprimat se administreaz al doilea. Daca durerea nu dispare nici acum, poate fi n cauza un sindrom intermediar sau un infarct miocardic. Nitroglicerina se administreaz si preventiv, cnd bolnavul urmeaz sa fac un efort. Pentru prevenirea crizelor exista si preparate sub forma de pomada (nitrol), ntinsa pe o banda de hrtie impermeabila, care se aplica seara la culcare, pe regiunea stemala sau pe antebra. Dei este bine suportata, nitroglicerina poate provoca uneori efecte neplcute: pulsaii temporale, cefalee, valuri de cldura cefalica, nroirea fetei, hipotensiune ortostatica. Uneori poate da obinuina.- Derivaii nitrici cu aciune prelungita (retard), se administreaz zilnic 2 - 3/zi. Dintre acetia citam: Pentaeritrol tetanitrat (Peritrate, Pentalong, Nitropector, comprimate de 20 mg 1 - 3/zi). Efectul apare dup o ora si jumtate si dureaz 4-5 ore. Aceste preparate reduc consumul de nitroglicerina. Alt preparat mult utilizat este Isosorbiddintratul (Isoket, Isordil, Maycor). Acesta este utilizat pe scara larga n comprimate de 5 mg sublingual, de 10 - 30 mg comprimate oral, 2 - 3/zi si sub forma retard (tablete de 20 mg). Efectul apare dupa 20 minute si dureaz 2-4 ore. Indicaia majora este angina pectorala n criza sau profilactic si insuficienta cardiaca acuta dup infarct sau cronica. Ca efecte secundare poate apare vasodilataie cutanata, cefalee sau ameeli.- Alte medicamente cu aciune coronaro dilatatoare. Dintre cele clasice menionam Miofilinul i.v., 1-2 fiole/zi de 0,24 g fiola si papaverina oral sau i.m. Alte preparate utilizate sunt: Dipiridamolul (Persantin) cu efect coronaro dilatator, antiagregant plachetar si blocant al calciului, n doze de 3 x 2 - 3 drajeuri de 0,025 g/zi, sau 3x1 fiola/zi; Prenila-mina (Segontin, Corontin, Agozol), drajeuri de 0,015 g 3/zi; Arginina; Carbocromena (Intensain, Intercordin), drajeuri de 75 sau 150 mg de 3/zi, sau 1-2 fiole i.v/zi; Benziodarona (Amplivix) 3-6 comprimate/zi, 0,100 g comprimatul; Iproniazid (Marsilid).- Amiodarona (Cordarone), nrudita cu Benziodarona este mult folosita n angina pectorala. Acioneaz drenator, alfa si betacatecolaminic, reducnd astfel travaliul cardiac, fara a reduce fluxul coronarian. Se administreaz pe perioade limitate, per os 3 x 1 capsula de 200 mg, n prima sptmna apoi 1-2 capsule/zi.- Blocanii betaadrenergici, sunt n mod curent folosii ca vasodilatatori coronarieni. Se ntrebuineaz Propanololul, Inderalul, Tenorminul, Stresson, Trasicor, Visken, Seta-lex etc. Asocierea cu derivai nitrici cu aciune prelungita (Pentalong, Nitropector) le mrete efectul. Toate aceste droguri inhiba aciunea catecolamidelor si nevoia de oxigen a miocardului acionnd bradicardizant, hipotensor si scznd contractilitatea miocardului. Se ncepe cu 4 x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau 40 mg) si se ajunge pn la 60 mg/zi. Sunt contraindicate n tulburrile de ritm si conducere bradicardice, n astm bronhic si n insuficienta cardiaca.- Antagonista calciului, sunt foarte utili n tratamentul anginei pectorale si cardiopatiei ischemice. Inhibnd ptrunderea calciului n celula miocardica, ei reduc consumul de oxigen scznd necesitile sale n oxigen. Principalele preparate sunt Verapamilul si Nifedipinul. Verapamilul are si aciune vasodilatatoare scznd rezistenta periferica (cu utilitate n hipertensiune arteriala). Verapamilul (Isoptil, Cordilex) se administreaz de 3 x 40 - 80 mg/zi sau o fiola i.v. lent de 5 mg. Este contraindicata n insuficienta cardiaca, ocul cardiogen, infarctul miocardic, blocul A-V. Ca efecte secundare pot apare greuri, vrsturi, constipaie, reacii alergice cutanate. Nifedipinul (Adalat, Corinfar, Epilat), tot blocant al calciului este si antiaritmic si vasodilatator. Se prezint sub forma de drajeuri de 10 mg si se administreaz 3x1, dup mese. Este contraindicat la femei gravide. Ca efecte adverse pot apare cefalee, bufeuri de cldura, vertij si roeaa a fetei.Tratamentul endocrin n angina pectorala urmrete diminuarea necesitailor n oxigen ale miocardului. Se administreaz antitiroidiene de sinteza (Carbimazol) sau Iod radioactiv, fr rezultate certe.Pentru prevenirea infarctului miocardic, frecvent se instituie tratamentul anticoagulant. Acesta se ncepe cu Heparina si se continua cu Trombostom sub controlul timpului de Protrombina. Nu exista acord unanim n ceea ce privete eficienta sa.Metodele chirurgicale folosite n angina pectorala sunt realizarea unui by-pass aorto-coronarian unic sau multiplu, cu ajutorul unui transplant din vena safen intern sau anastomoza arterei mamare interne cu ramura coronariana poststenotic.Unii autori recomanda o tableta de aspirina pe zi timp mai ndelungat.PAGE 4