ANEXA 4

ANEXA 4

Vizat

Casa de Asigurri de Sntate .....................

CONVENIE DE NLOCUIRE*)

(anex la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistena medical primar nr. ........................) ntre reprezentantul legal al cabinetului medical i medicul nlocuitor

I. Prile conveniei de nlocuire:

Dr. ..............................................,

(numele i prenumele)

reprezentant legal al cabinetului medical ....................................., cu sediul n municipiul/oraul ..................., str. ....................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., jude/sector ..............., telefon: fix,mobil,.adresa de e-mail .fax ...................., cu contract de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar nr. ......, ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ......................., cont nr. .................. deschis la Trezoreria Statului sau cont nr. ....................... deschis la Banca .................., cod de identificare fiscala-cod unic de inregistrare ................. sau codul numeric personal al reprezentantului legal .............................................

Medicul nlocuit ..............................................

(numele i prenumele)

i

Medic nlocuitor ..............................................................,

(numele i prenumele)

Codul de paraf

Codul numeric personal..

cu Licena de nlocuire temporara ca medic de familie nr. ..............................

II. Obiectul conveniei

Preluarea activitii medicale a medicului de familie ....................., cu contractul nr. ........, pentru o perioad de absen de ............., de ctre medicul de familie .......................................................

III. Motivele absenei

1. incapacitate temporar de munc n limita a dou luni/an ..............

2. vacan pentru o perioad de maximum 30 de zile lucrtoare/an .........

3. studii medicale de specialitate pentru o perioad de maximum dou luni/an .........

4. perioada ct ocup funcii de demnitate public, alese sau numite, n limita a dou luni/an ...................

IV. Locul de desfurare a activitii

Serviciile medicale se acord n cabinetul medical (al medicului nlocuit)............................V. Obligaiile medicului nlocuitor

Obligaiile medicului nlocuitor sunt cele prevzute n contractul ncheiat ntre medicul de familie nlocuit i casa de asigurri de sntate.

n desfurarea activitii, medicul nlocuitor utilizeaz parafa proprie, registrul de consultaii al cabinetului n care i desfoar activitatea, formularele cu regim special ale medicului inlocuit, numrul de contract i tampila cabinetului medical al medicului nlocuit.

VI. Modalitatea de plat a medicului de familie nlocuitor

1. Venitul "per capita" i pe serviciu medical-consultatie pentru perioada de absen se vireaz de Casa de Asigurri de Sntate ....................... n contul titularului contractului nr. ..........., acesta obligndu-se s achite medicului nlocuitor .................... lei/lun.

2. Termenul de plat .....................................................

3. Documentul de plat ...................................................

VII. Prezenta convenie de nlocuire a fost ncheiat astzi, ............, n 3 exemplare, dintre care un exemplar devine act adiional la contractul nr. .......... al medicului nlocuit i cte un exemplar revine prilor semnatare.

Reprezentantul legal al cabinetului medical, Medicul nlocuitor

.........................................

..........................................*) Convenia de nlocuire se ncheie pentru perioade de absen n limita a dou luni/an.