1 Numr nscris de ctre Agentia pentru Protectia Mediului |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

ANEXA Nr 1 la procedur

Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase1. Date privind expeditorul / generatorul de deseuri Firma / Compania Strada: Cod postal: Localitatea : Persoana responsabil : Telefon Telefax E-mail Autorizatia de mediu nr. Data la care expira autorizatia de mediu: Cod unic de nregistrare : 2. Date privind transportatorul deseurilor Firma / Compania |_S_|_C_|_ C_|_O_|_N_|_C_|_E_|_P_|_T_|__|_S_|_O_|_L_|_U_|_T_|_I_|_O_|_N_|__|_S_|_Y_|_S_|_T_|_E_| _M_|__| _S_|_R_|_L_|__| Strada |_P|_A_|_H_|_A_|_R_|_N_|_I_|_C|_U_|_L_|_ _|_T_|_U_|_R_|_T_|_U|_R_|_E_|_A| Cod postal |_810_|_022_|Localitatea |_B_|_U_|_C_|_U_|_R_|_E_||_S_|_T_|_ I_| Persoana responsabil |_S_|_O_|_A._|_R|_E_|_ _|_B_|_O_|_G_|_D_|_A|_N_| Telefon |0740 |0_|3| 7_| 8_| 2_| 2_|fax |021 |6_|2_| 9_| 4_| 6_| 08_| E-mail: agtransport@gmail.com Numrul autorizatiei transportatorului: 314 Data la care expira licenta de transport marfuri periculoase: 28.07.2020 Autorizatia de mediu nr. 314/29.07.2010 revizuita la 2.06.2011 Expira la: 29.07.2020 Cod de nregistrare fiscal : RO _2_|_5_|_7_|_0_|_9_|_0_|_7_|6 Numar de inmatriculare mijloc de transport: Delegat (nume, prenume, functie): SOARE BOGDAN

Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase3. Date privind destinatarul deseurilor periculoase Firma / Compania |_S_|_C_|_ C_|_O_|_N_|_C_|_E_|_P_|_T_|__|_S_|_O_|_L_|_U_|_T_|_I_|_O_|_N_|__|_S_|_Y_|_S_|_T_|_E_| _M_|__| _S_|_R_|_L_|__| Strada |_P|_A_|_H_|_A_|_R_|_N_|_I_|_C|_U_|_L_|_ _|_T_|_U_|_R_|_T_|_U|_R_|_E_|_A| Cod postal |_810_|_022_|Localitatea |_B_|_U_|_C_|_U_|_R_|_E_||_S_|_T_|_ I_| Persoana responsabil

|_S_|_O_|_A._|_R|_E_|_ _|_B_|_O_|_G_|_D_|_A|_N_| Telefon |0740 |0_|3| 7_| 8_| 2_| 2_|fax |021 |6_|2_| 9_| 4_| 6_| 08_| E-mail: agtransport@gmail.com Numrul autorizatiei transportatorului: 314 Data la care expira licenta de transport marfuri periculoase: 28.07.2020 Autorizatia de mediu nr. 314/29.07.2010 revizuita la 2.06.2011 Expira la: 29.07.2020 Cod de nregistrare fiscal : RO _2_|_5_|_7_|_0_|_9_|_0_|_7_|6 Numar de inmatriculare mijloc de transport: Delegat (nume, prenume, functie): SOARE BOGDAN 4. Date privind amplasamentul instalatiei de tratare/ valorificare/ eliminare Numele:

Depozitarea marfurilor periculoase si a deseurilor periculoase. Instalatie pentru eliminarea compusilor toxici din deseuri periculoaseFirma / Compania |_S_|_C_|_ C_|_O_|_N_|_C_|_E_|_P_|_T_|__|_S_|_O_|_L_|_U_|_T_|_I_|_O_|_N_|__|_S_|_Y_|_S_|_T_|_E_| _M_|__| _S_|_R_|_L_|__| Strada |_P|_A_|_H_|_A_|_R_|_N_|_I_|_C|_U_|_L_|_ _|_T_|_U_|_R_|_T_|_U|_R_|_E_|_A| Cod postal |_810_|_022_|Localitatea |_B_|_U_|_C_|_U_|_R_|_E_||_S_|_T_|_ I_| Persoana responsabil |_S_|_O_|_A._|_R|_E_|_ _|_B_|_O_|_G_|_D_|_A|_N_| Telefon |0740 |0_|3| 7_| 8_| 2_| 2_|fax |021 |6_|2_| 9_| 4_| 6_| 08_| E-mail: agtransport@gmail.com Numrul autorizatiei transportatorului: 314 Data la care expira licenta de transport marfuri periculoase: 28.07.2020 Autorizatia de mediu nr. 314/29.07.2010 revizuita la 2.06.2011 Expira la: 29.07.2020 Cod de nregistrare fiscal : RO _2_|_5_|_7_|_0_|_9_|_0_|_7_|6

Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase5. Aprobare pentru: A. (i) Un singur transport (ii) Mai multe transporturi Data la care expira aprobarea B. (i) Colectare (ii) Stocare temporara (iii) Tratare (iv) Valorificare (v) Eliminare

x|__|__|__|__|__|__|

x

C. Operatia de colectare/stocare temporara/tratare/valorificare/eliminare

Nr._ 5ID_

(conform anexelor nr. IA,II.A si, respectiv II.B din OUG nr. 78/2000 privind regimul deseurilor aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 426/2001, cu modificarile si completarile ulterioare) 6. Numrul total de transporturi planificate 7. Cantitatea de deseuri planificat a fi trasportat (n tone): 8. Denumirea si compozitia chimica a deseurilor: Denumirea deseurilor (conform HG nr. 856/2002) Codul deseurilor (conform HG nr. 856/2002) : 20.01.21* Continutul deseurilor n:1. Arseniu 2. Plumb 3.Cadmiu 4. Crom-VI 5.Cupru 6. Nichel 7. Mercur 8.Seleniu 9. Staniu 10 Stibiu 11. Taliu 12. Telur 13. Sulfuri 14. Cloruri 15. Fluoruri 16. Bromuri 17. Ioduri 18. Nitriti |__|__|__|__|__|__|mg/kg |__|__|__|__|__|__|mg/l |__|__|__|__|__|__|mg/l |__|__|__|__|__|__|mg/kg |__|__|__|__|__|__|mg/l |__|__|__|__|__|__|mg/l |__|__|__|__|__|__|mg/l |__|__|__|__|__|__|mg/kg |__|__|__|__|__|__|mg/l |__|__|__|__|__|__| mg/l |__|__|__|__|__|__|mg/l |__|__|__|__|__|__|mg/l |__|__|__|__|__|__|mg/l |__|__|__|__|__|__|mg/l |__|__|__|__|__|__|mg/l |__|__|__|__|__|__|Greu % |__|__|__|__|__|__|Greu % |__|__|__|__|__|__|Greu %

20 20 to

tuburi fluorescente si alte deseuri cu continut de mercur

Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase19. Fenoli |__|__|__|__|__|__| mg/l 20. PCB / PCT |__|__|__|__|__|__| mg/l 21. Consum Chimic de Oxigen (CCO |__|__|__|__|__|__|mg/l 22. Valoare pH 23. Conductibilitate |__|__|__|__|__|__|S/cm 24. Materiale lipofile greu volatile |__|__|__|__|__|__|mg/l 25. Componenta extractibil a substantei de baz |__|__|__|__|__|__|Greu % 26. Materiale lipofile extractibile |__|__|__|__|__|__|Greu % 27. Pierderi la calcinare |__|__|__|__|__|__|Greu % 28. Componenta dizolvabil n ap |__|__|__|__|__|__|Greu % 29. Continut de ap |__|__|__|__|__|__| % 30. Rezistent la forfecare |__|__|__|__|__|__|kN/m 31. Deformare axial |__|__|__|__|__|__|% 32. Rezistent la presare uniaxial |__|__|__|__|__|__|kN/m 33. Punct de topire |__|__|__|__|__|__| C 34. Punct de inflamabilitate |__|__|__|__|__|__| C 35. Punct de condensare / domeniu de condensare |__|__|__|__|__|__| C 36. Putere caloric |__|__|__|__|__|__| kJ/k 37. Emisie de gaze prin reactii ulterioare |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

a) n contact cu ambalajul |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| b) n contact cu aerul |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| c) n contact cu roca de sare |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| d) la temp. de C |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 38. Mentionarea componentelor periculoase a) ale deseurilor |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| b) ale produselor rezultate din valorificarea / eliminarea deseurilor |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Alti parametri valoare dimensiune 39. |_|_|_|_|_|_|_|_| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| 40|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| 41. |_|_|_|_|_|_|_|_| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| 42|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| __| |__|__|__|__|__| 43. |_|_|_|_|_|_|_|_| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| 44.__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| 45. |_|_|_|_|_|_|_|_| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| 46.|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| 47. |_|_|_|_|_|_|_|_| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| 48.|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| 49. alte mentiuni Stocare temporara in vederea eliminarii |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| La completarea punctelor de la 38 - 49 se au n vedere prevederile art. 8 din HG nr. 856/ 2002, privind propriettile periculoase ale deseurilor, cu completarile ulterioare.

9. Modalitti de transport: |_T_|_r_|_a_|_n_|_s_|_p_|_o_|_r_|_t_|__|_a_|_u_|_t_|_o_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 10. Tipuri de ambalare |_C|_o_|_n_|_t_|_a_|_i_|_n_|_e_|_r_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_|

Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase11. Declaratia expeditorului / generatorului: Declar pe propria rspundere ca datele si informatiile de mai sus sunt complete si corecte. Declar de asemenea ca imi asum obligatiile contractuale stabilite conform legii. Nume Semntura / tampila Data

2. Acceptarea transportului de ctre destinatar Suntem de acord s prelum deseurile declarate. Asigurm c deseurile vor fi tratate/ valorificate / eliminate n instalatia noastr, conform legii. Nume SOARE BOGDAN DIRECTOR GENERAL Semntura / Stampila Data

13. Autorizarea transportului de deseuri de ctre Agentia Judeteana Protectia Mediului in a carei raza teritoriala are loc colectarea/stocarea temporara/ tratarea/ valorificarea/ eliminarea deseurilor Agentia pentru protectia mediului Bucuresti autorizeaz Nume Semntura / Stampila Data

Conditii specifice

nu

da

Dac se impun conditii specifice acestea se trec pe verso

Formular pentru aprobarea transportului de deseuri periculoase14. Autorizarea rutei de transport de ctre Inspectoratul pentru Situatii de Urgenta DOLJ Pentru transportul deseurilor periculoase trebuie utilizata urmatoarea ruta: BUCURESTI-BUCURESTI Dac aceast rut nu poate fi utilizat din motive obiective, va fi utilizat urmtoarea rut: Nume Semntura / Stampila Data