ANEXA Nr

ANEXA Nr. 4

la procedur

FORMULAR DE RAPORTARE TEHNIC

(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.)

Perioada pentru raportare: anul ........, trimestrul ................

Subsemnatul/a, ......................................................, identificat/ cu actul de identitate seria ......... nr. ..........., eliberat de ................ la data de ................, cu domiciliul n localitatea ................................, str. ........................................ nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................, n calitate de reprezentant legal al operatorului economic ...................................., declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezentul formular sunt corecte i complete.

Declar pe propria rspundere urmtoarele:

_

|_| schema de finanare aprobat pentru planul de afaceri este urmtoarea:

- AFN: ..................................... lei, ...........% din valoarea eligibil a investiiei, fr TVA;

- aport propriu: ........................... lei, ...........% din valoarea eligibil a investiiei, fr TVA.

Datele de identificare ale operatorului economic:

Denumirea ................................................................

Adresa ...................................................................

Telefon .............., fax ..............., e-mail ....................., cod potal .....................

Data nregistrrii .......................................................

Nr. de ordine n registrul comerului ....................................

Codul unic de nregistrare ...............................................

Domeniul de activitate ......................, cod CAEN ..................

Date de raportare:

Cifra de afaceri ..................................................... lei

Creterea cifrei de afaceri fa de anul anterior (dup caz) ............%

Profitul brut ........................................................ lei

Creterea profitului brut fa de anul anterior (dup caz) ..............%

Numrul mediu anual de personal .........................................;

Creterea numrului mediu anual fa de anul anterior (dup caz) ........%

Numrul de contracte ncheiate ..........................................;

Creterea numrului de contracte ncheiate fa de anul anterior (dup caz) ........%

Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic,*)

Numele ........................................... tampila

Funcia .......................................... ...............

Semntura ........................................

Data semnrii ....................................

------------

*) Toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s reprezinte legal operatorul economic.

NOT:

Transmiterea formularului este obligatorie pentru toi beneficiarii de AFN n cadrul Programului, pentru o perioad de 3 ani, ncepnd cu anul urmtor acordrii de ctre OTIMMC.

Datele personale furnizate au caracter confidenial i pot fi prelucrate pentru studii i statistici n cadrul Programului.