MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 872/23.x1l.2008 15

ANEXA Nr. 1*(Anexa nr. 1

la normele metodoloaice)

CERTIFICAREPRIMAR

@) CERERE

~i.

DECLARATIE PE PROPRlARASP!-'NDEREpentru acordarea .

inde~nizatiei pentru cr~terea copiluIiIilstimiIlentului ~i alocatiei de statpentru copii.Domnului director executiv' .

I. Subsemnata' (uI),

NI.D1lele ~i prenumele

Adresa: StY.

Mun.kJr~

com;sat

Jude1U!

Telefon

E-IIBil .

Actu! de identi1a1e 1,2)

Ernisde

Va rog sa-mi aprobap acordarea~:

indemnizapei pentTu cre~terea copih;lui

alocapei de stat pentru copii

stimu!entuhii pentru cre~terea copi!ului

Doresc sa primesc ~ceste drepturi"):

la domi~iliu

.

Prin' mandat po~tal .Din contpersonal D nr.deschis la banca

in cent de cardf

deschis la banca

.1) In cazul cetalenilor romani se va specifica tipul de act de identitate:. -B.!. . buletindeidentitate

.-C.!. -cartedeidentitate .. - C.!.P.. - carte.de .identita!e provizorie

2)Penttucet~!eniistroinisauapatrizi: .. . .C.!. .-cartedeidentitate

- L.S.T. - iegitima!ie de ~edere temporar~- D.I. - document de identitate.

~) Se va marca cu "X' c~uta corespunzAtoare

. * Anexa nr. 1 este repredusa .in facsimil.

16 MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI,Nr. 872/23.XII.2008

Aviind calitatea de'):

parinte natural

parinte adoptiv

persoanli care are in incredintare copil in vederea adoptiei

BoDDD

tutore

persoanli care are copilulin plasament. .

. persoanii care are copilul in plasament in regim de urgen{i

Mentionez eli, in conformitate cu OUG nr.14812005, sunt 0):

persoana indreptiititii

reprezentant legal al persoanei indreptiitite

mandatar al perSoanei indreptiitite

ll. Declar pe propria raspundere urmatoarele:

1. !,!"umele~i prenumele

COd numeric personal

Act de identitateJact goveditor>

Cod numeric pe.l'Sonal

2. Numele ~i prenumele

Actde identitateJactdoveditor> DI]Seria

3. Numele ~i.prenumele,0-

]Cod numeric personal

ISeria INr.1Act de identitatelact doveditor

1. Numel. ~i pr.numele

Cod numeric personal

IS.ria INr. [,

]

JAct de (dentltate/act do.editor'

J se VOTspecifica datele inscrisein certificatele de ~tere ale copiilor

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 872/23.XII.2008 17

Avand calitatea de.copil') :

BNatural

IIncredintat 'in vederea adoptiei DAdoptat

Tutelat DDat in plasament DDat 'inplasamerit de urgenta D

2. Numele i prenumele I I I I I I I I I

Cod numeric personal I I I c::::r=o=:co I I ,

Act de identitatelact doveditoC> I I I ISeria I ," I INr.1 I I

Avand calitatea de copi!"):

BNatural

Incrediniat 'invederea adoptiei

Adoptat DTutelat DDat in plasament DDat 'inplasament de urgenra D

3. Numele i prenumele

Cod numeric personal

Act de identitateJact doveditor

Avand calitatea de copil') :

Natural BIncrediniat 'invederea adoptiei

Adoptat DTutelat DDat'in plasament DDat in plasament de urgenta D

4. Numele i prenumele I I .1 I I I I I I I I I I

Cod numeric' personal I I I I I I I

Act de identitate/act doveditor I I I IS'eria I I I INr.!

Avandcalitateade copil'):

BNatural

rncrediniat In vederea adopriei DAdoptat D

18 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 872/23.x1l.2008

Tutelat

DD

Dat In plasament

Dat in plasament de urgenta

Mentionez ca in uItimele p luni in anul anterior na~teriicopiluluiamCostin una sau mai multe din situatiilede mai jos, dupa cum urmeaza:' .

a. salariat/ii DDenumire angajato,r

Cod fiscal

I.

b. .perioade asimilate:

~i-a.inso~t sOplI/sotia trimisltrimisa In misiune permanenta In strainatate

beneficiar de indemnizatie de ~omaj

realizare perioade de ~tagiu de c.otizare In sistemul public de pensii, Inconditiile prevazute de actele normative cu caracter special care

, ,',

reglement~ <:oncedierilecolective

c~nc~.dii medicale ~i de' indemnizatii pentru incapacitate temporara d.e

munca, ca~ta de boli obi~n\Jite sa~.de aCj:idente In afara muncii

concedii medicale pentru prevenirea imbolnaviril~r ~i recu'perarea

capacitatiide m.!1Ilca, exclusiv pentru. siniatiile rezuItate ca uimare a unor

accidente de munca sau boli profesionale

concedii medicale pentru matemitate

.~oncediLmeqicale.pentru Ingrijirea copilului bolriav

concedii.medicale de risc maternal

beneficiar de pensie de invaliditate

absolventla <:ursurile de. zi ale invat3nlantului universitar cu-.examen de.

licentii sau de diploma otganizat in prima sesiune de licentii

In perioada.de 60 de zilede la absolvirea cursurilor de zi ale Invat3nlantului

uni~ersitar, organizat potrivit legii,

In perioada cuprinsaintre absolvirea cursurilor de zi ale Invat3nlantului

medical superior, organizatpotrivit legii, cu examen de licentii ~ilnceperea

rezidentiatului

concediu tara plata pentru a participa la cursuri de formare ~i perfectionare

profesionala din initiativa angajatorului sau la care acesta ~i-a dat acordul,

organizate In eonditiile legii .

cORtract individual de munca In s~atate, pe baza acordurilor

guvemamentale bilaterale incheiate de Romania eu alte :tate

MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 872123.x11.2008 19

intrerupere teinporara a activitalii, din inip,ativa angajatorului, tara lncetarea

raportului de munca, pen/IUmotive economice, tehnologice, structurale sail.

similare, potrivit legii

militar In term'en/termen redusl concentrat, mobilizat sail. In prizonierat/

efectuare serViciu militar pe baza de voluntariat

beneficiar al indemniza!iei pentru cr:e~terea copilului In varsta. de pana la 2

ani, respectiv 3 ani In c:aZu!copiluIui cu handicap

beneficiar al concediuIui ~i ,indemnizapei pentru cre~terea copilului cu. . . ., . '

handicap: cu varSta cuprin~a lntre 3 ~i 7, ani~ 'potrivit Legii nr.44812006

privind prot~cpa ~i promovarea drepturilor persoane!or ell. handicap,

republicata,cu modificarileu.lterioare

c. ' am realizat venituri din activitati independente D.Dd. am realizat venituri ~in activitati agricole

D. Ambeneficiat DA:O / NU D de indemniza!iedematernitateDiindemnizape pentrucre*tereacopiiuIui Dlncepandcudatade :.. \ .: :... , .:..

E. DecIar ca ma ocup de cre*terea ~i lngriJirea copilului, ca ,acesta loeui~te lmpreuna cu mine ~i ca nil. este

1ncredintatsail.da'tIn pl:isamentU-!leiaIte perSoaneori unui organismprivat autorizat sail.serviciupublic. J,r

F. DecIar ca ma oblig ca'ln termenul prevazu.t de OrdoD~nta de urgenta Guvernului nr.14812005 privind susiinerea

faniiliei In vederea ere~terii copilului aprobata cu modificari ~i eompletiiri prin Legea nr.7/2007; ell. modificarile

uIterioare, sa eomunie In scris primiiriei oriee modificare a situapei mele cD privire Ia er~.terea *i,lngrijirea

eopilului sau la realizarea de venituri profesionale care poate. conduce la lncetarea/ suspendarea/modificarea

drepturilor.

Cunoscand prevederile art292 ,din Codul penal cu privire Ia falsul In deelarapi, respeetiv deelararea

neeorespunzatoare a adevarului Iacutii unui organ sail. institupi de stat se pedeps~te ell.inehisoare, de la 3 luni la 2

ani sail.cu amenda, decIar pe proprie raspundere' ea datele ~i informatiile prezentate corespu'nd realitiitii.

Data . S'emnatura'solicitantl.!.!ui

20 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 872/23.xn.2008

III. DECLARA TIE A CELUILAL T PARINTE (SOT/SOTIE ALIA PERSOANEI SOLICIT ANTE)

I. ,Subsemnata (ul),

Cod numeric personal

Numele ~i prenumele

Adresa: St!'.

Nr.cr:=co B1.[ ] Sc.C[JAp. [ SectqrD

JudetuI

Localitatea

, Telefon

E-imil

Actul de identi1a1ei), CD:=J Seria C[TINr.

Emisde\

Declar unnatoarele'):

Beneficiez de indemniza{ie pentru cr~terea copilului

Nu beneficiez de indemnizarie p~n~ cre~terea,copiluluiBeneficiezde indemnizarie'de maternitate

Nu beneficiez'de indemnizape de.maternitate'. Beneficiel. de' stimulentlunar

Nu beneficiez de stimulent lunar

Cunosdind prevederile art.292 'din Codul penal cu privire la Calsul in decl~ratii, respectiv declarareanecorespunzatoare a adevarului fiicuta unui organ sau institutii de stat se pedepse~te cu inchisoare de la 3 Iuni la 2ani sau cu amenda, dec1ar pe proprie raspundere cii datele ~i informapile prezentate coresJ;lund realitiitii.

Data Semnatura