ANEXA 8

MODALITILE DE PLAT

n asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile clinice i acupunctur ART. 1 Plata serviciilor din asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile clinice i acupunctur se face prin tarif pe serviciu medical cuantificat n puncte sau n lei.

ART. 2 (1) Casele de asigurri de sntate deconteaz medicilor de specialitate din specialitile clinice contravaloarea serviciilor medicale decontate prin tarif exprimat n puncte prevzute n anexa nr. 7 la ordin, dac aceste servicii sunt efectuate n cabinetele medicale n care acetia i desfoar activitatea i interpretate de medicii respectivi, lund n calcul numrul de puncte aferent fiecrui serviciu medical i valoarea stabilit pentru un punct.

(2) Furnizorii de servicii medicale care au angajate persoane autorizate de Ministerul Sntii, altele dect medici, s exercite profesii prevzute n Nomenclatorul de funcii al Ministerului Sntii, care presteaz servicii de sntate conexe actului medical sau care sunt n relaie contractual cu furnizori de servicii de sntate conexe actului medical, pot raporta prin medicii de specialitate care au solicitat prin scrisoare medical serviciile respective, servicii efectuate de acetia i cuprinse n anexa nr. 7 la ordin, dac sunt considerate indispensabile n stabilirea diagnosticului i a conduitei terapeutice.

ART. 3 (1) Numrul total de puncte raportat pentru consultaiile, serviciile medicale acordate de medicii de specialitate din specialitile clinice, planificare familial nu poate depi numrul de puncte rezultat potrivit programului de lucru, lundu-se n considerare urmtoarele:

a) pentru specialiti clinice i pentru medicii care lucreaz exclusiv n planificare familial, unui program de lucru de 7 ore/zi i corespunde un numr de 28 de consultaii n medie pe zi (timp mediu/consultaie = 15 minute); b) pentru specialitatea psihiatrie, inclusiv pediatric, unui program de lucru d e 7 ore/zi i corespunde un numr de 14 consultaii n medie pe zi (timp mediu/consultaie = 30 de minute); pentru specialitatea neurologie, inclusiv pediatric, unui program de lucru de 7 ore/zi i corespunde un numr de 21 de consultaii n medie pe zi (timp mediu/consultaie = 20 de minute);

c) pentru specialitile clinice, punctajul aferent serviciilor medicale acordate, nu poate depi, dup caz, 150/153/154 puncte n medie pe zi corespunztor unui program de 7 ore/zi;

d) pentru specialitile clinice, n vederea asigurrii calitii serviciilor medicale, n cadrul unui program de 7 ore/zi/medic/cabinet, se pot acorda i raporta la casa de asigurri de sntate servicii medicale corespunztoare unui punctaj de 153 de puncte n medie pe zi, n condiiile n care numrul de consultaii efectuate i raportate n medie pe zi este mai mic sau egal cu 19 consultaii; pentru specialitatea psihiatrie, inclusiv pediatric, se pot acorda i raporta la casa de asigurri de sntate servicii medicale corespunztoare unui punctaj de 150 de puncte n medie pe zi, n condiiile n care numrul de consultaii efectuate i raportate n medie pe zi este mai mic sau egal cu 9 consultaii; pentru specialitatea neurologie, inclusiv pediatric, se pot acorda i raporta la casa de asigurri de sntate servicii medicale corespunztoare unui punctaj de 154 de puncte n medie pe zi, n condiiile n care numrul de consultaii efectuate i raportate n medie pe zi este mai mic sau egal cu 14 consultaii.

n situaia n care programul de lucru al unui medic/cabinet este mai mare sau mai mic de 35 ore/sptmn, punctajul aferent numrului de consultaii, servicii medicale crete sau scade corespunztor.

n situaia n care adresabilitatea asigurailor la cabinetul medical depete nivelul prevederilor menionate mai sus se vor ntocmi liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile.

(2) Serviciile de sntate conexe actului medical pot fi raportate de medicii de specialitate care le-au solicitat, n vederea decontrii de casele de asigurri de sntate cu care acetia sunt n relaie contractual.

Punctajul aferent serviciilor de sntate conexe actului medical care pot fi raportate, pentru unul sau mai muli asigurai indiferent de tipul serviciului conex, de medicul de specialitate care le-a solicitat nu poate depi 90 de puncte n medie pe zi, cuvenite celui/celor care le presteaz, reprezentnd servicii conexe, cu excepia medicului de specialitate psihiatrie pediatric pentru care punctajul nu poate depi 150 de puncte n medie pe zi. Pentru desfurarea activitii, un furnizor de servicii medicale clinice poate avea relaii contractuale cu unul sau mai muli furnizori de servicii de sntate conexe.

Pentru desfurarea activitii, furnizorul de servicii de sntate conexe poate avea relaii contractuale cu unul sau mai muli medici din specialitile clinice care pot solicita servicii de sntate conexe.

Pentru asigurarea calitii n furnizarea serviciilor medicale, la contractele furnizorilor de servicii medicale clinice, ncheiate cu casele de asigurri de sntate, se vor anexa: acte doveditoare privind relaia contractual dintre furnizorul de servicii medicale clinice i furnizorul de servicii de sntate conexe actului medical, din care s reias c i desfoar activitatea ntr-o form legal la cabinetul medicului specialist, sau ca prestator de servicii n cabinetul de practic organizat conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea i funcionarea cabinetelor de liber practic pentru servicii publice conexe actului medical, aprobat i modificat prin Legea nr. 598/2001 i dup caz organizate conform Legii nr. 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liber practic, nfiinarea, organizarea i funcionarea Colegiului Psihologilor din Romnia, acte doveditoare care s conin datele de identitate ale persoanelor care presteaz servicii de sntate conexe actului medical, avizul de liber practic/atestatul de liber practic eliberat de Colegiul Psihologilor din Romnia, dup caz, programul de activitate i tipul de servicii de sntate conexe conform anexei nr. 7 la ordin i certificatul de nregistrare a furnizorului de servicii psihologice, conform Legii nr. 213/2004.

ART. 4 (1) Suma cuvenit lunar medicilor de specialitate din specialitile clinice se calculeaz prin nmulirea numrului total de puncte realizat, cu respectarea prevederilor art. 3, n luna respectiv, ca urmare a serviciilor medicale acordate, cu valoarea minim garantat pentru un punct pe serviciu medical.

(2) Numrul total de puncte realizat n fiecare lun se majoreaz n raport cu:

a) condiiile n care se desfoar activitatea - majorarea este cu pn la 100%, pe baza criteriilor aprobate prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate n vigoare.

Lista cuprinznd cabinetele medicale din asisten medical ambulatorie de specialitate la care se aplic majorrile de mai sus i procentul de majorare corespunztor se stabilesc anual conform prevederilor ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate mai sus menionat;

b) gradul profesional, pentru care valoarea de referin a prestaiei medicale este cea a medicului specialist. Pentru prestaia medicului primar, numrul total de puncte se majoreaz cu 20%. Aceast majorare nu se aplic medicilor care lucreaz exclusiv n planificare familial, precum i furnizorilor de servicii de sntate conexe actului medical. Recalcularea numrului total de puncte se face din luna urmtoare lunii n care s-a depus la casa de asigurri de sntate dovada confirmrii gradului profesional.

(3) Valoarea minim garantat pentru un punct pe serviciu medical este unic pe ar i este n valoare de 1,8 lei.

(4) Valoarea definitiv a unui punct pe serviciu medical se stabilete trimestrial, pn la data de 25 a lunii urmtoare ncheierii fiecrui trimestru, ca raport ntre fondul aferent trimestrului respectiv destinat pentru plata medicilor de specialitate din specialitile clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat n puncte i numrul de puncte realizat n trimestrul respectiv i reprezint valoarea definitiv a unui punct pe serviciu medical, unic pe ar pentru trimestrul respectiv.

(5) Fondul aferent asistenei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitile clinice se defalcheaz pe trimestre.

ART. 5 (1) Erorile de calcul constatate n cadrul unui trimestru se corecteaz la sfritul trimestrului, odat cu recalcularea drepturilor bneti cuvenite medicilor de specialitate din specialitile clinice.

(2) Erorile de calcul constatate dup expirarea unui trimestru, n cazul specialitilor clinice, se corecteaz pn la sfritul anului astfel: suma corespunztoare numrului de puncte pltit eronat n plus sau n minus fa de cel efectiv realizat ntr-un trimestru anterior se calculeaz n trimestrul n care s-a constatat eroarea, la valoarea definitiv a punctului stabilit pentru trimestrul n care s-a produs eroarea, sumele respective afectnd fondul pentru calculul valorii definitive a punctului pentru trimestrul n care s-a constatat eroarea i, implicit, valoarea definitiv a punctului pentru trimestrul respectiv.

(3) n situaia n care dup ncheierea anului financiar precedent se constat erori de calcul aferente acestuia, sumele pltite n plus sau n minus se regularizeaz n aceleai condiii cu cele din cursul anului curent. (4) Pentru asigurarea calitii furnizrii serviciilor medicale, pentru asiguraii care prezint unul sau mai multe diagnostice, prevzute n anexa nr. 13 la ordin, controalele periodice vor fi decontate de casele de asigurri de sntate, n condiiile n care acestea vor fi efectuate, raportate i validate conform reglementrilor legale n vigoare. Excepie fac situaiile n care asiguratul solicit n nume propriu i n scris, efectuarea controalelor periodice la un alt furnizor.

ART. 6 (1) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii de acupunctur cu casa de asigurri de sntate se au n vedere numrul de consultaii de acupunctur, respectiv tariful pe consultaie de 13 lei i numrul de servicii medicale-caz, respectiv tariful pe caz de 140 lei. Suma contractat se defalcheaz pe trimestre i pe luni.

(2) n vederea contractrii numrului de consultaii de acupunctur i a numrului de servicii medicale-caz se au n vedere urmtoarele:

a) numrul de consultaii de acupunctur acordate n cabinetul medical nu poate depi numrul de consultaii de acupunctur rezultat potrivit programului de lucru, lundu-se n considerare c pentru o consultaie de acupunctur este necesar o durat de 15 minute n medie. Pentru fiecare caz casa de asigurri de sntate deconteaz o singur consultaie pentru o cur de tratament. Asiguraii, au dreptul la maximum 2 cure pe an calendaristic, dup care asiguratul pltete integral serviciile medicale.

b) serviciile de acupunctur - caz, se contracteaz i se raporteaz n vederea decontrii maximum 2 cure/an calendaristic, o cur reprezentnd n medie 10 zile de tratament, dup care bolnavul pltete integral serviciile medicale.

(3) Contravaloarea serviciilor de acupunctur-consultaii i cure de tratament se suport din fondul aferent asistenei medicale de reabilitare medical n ambulatoriu.

(4) Decontarea lunar a serviciilor medicale de acupunctur se face pe baza numrului de servicii medicale - caz finalizate i a numrului de consultaii de acupunctur i a tarifelor pe cur respectiv pe consultaie, n limita sumelor contractate, pe baza facturii i a documentelor justificative depuse/transmise de furnizor la casa de asigurri de sntate pn la data prevzut n contractul ncheiat de furnizor cu casa de asigurri de sntate.

Decontarea lunar a cazurilor finalizate se realizeaz la tariful contractat dac numrul mediu al zilelor de tratament este mai mare sau egal cu 8,5. Pentru un numr mediu al zilelor de tratament realizat ntr-o lun mai mic de 8,5, decontarea lunar a serviciilor medicale - cazuri finalizate se face la un tarif stabilit conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x numr mediu al zilelor de tratament realizate / 10 (numr mediu zile de tratament contractat). Numrul mediu al zilelor de tratament realizat ntr-o lun se calculeaz mprind numrul total al zilelor de tratament efectuate, corespunztoare cazurilor finalizate la numrul de servicii de acupunctur - cazuri finalizate i raportate n luna respectiv.

n situaia n care o cur de tratament n acupunctur se ntrerupe, furnizorul are obligaia s anune casa de asigurri de sntate despre ntreruperea curei, motivul ntreruperii i numrul de zile efectuat fa de cel recomandat, odat cu raportarea lunar a activitii realizate conform contractului. O cur de tratament n acupunctur ntrerupt se consider o cur finalizat.

(5) Tarifele au avut n vedere toate cheltuielile aferente serviciilor medicale - consultaii de acupunctur i cazurilor - cure de acupunctur.

ART. 7 (1) Reprezentantul legal al furnizorilor de servicii medicale clinice i acupunctur factureaz caselor de asigurri de sntate, lunar, i depune/transmite la casa de asigurri de sntate pn la termenul prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale activitatea realizat n luna anterioar, conform contractului ncheiat cu casa de asigurri de sntate, care se verific de ctre casele de asigurri de sntate n vederea decontrii i se valideaz conform prezentelor norme.

(2) Nerespectarea termenului de raportare atrage nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor medicale prestate pentru perioada respectiv.

ART. 8 Contravaloarea serviciilor medicale de specialitate n specialitile clinice i acupunctur, care nu se regsesc n anexa nr. 7 la ordin se suport de ctre asigurai la tarifele stabilite de furnizori i afiate la cabinet, pentru care se elibereaz documentul fiscal, conform prevederilor legale n vigoare, cu indicarea serviciului prestat. n aceste situaii furnizorii de servicii medicale nu elibereaz bilete de trimitere sau prescripii medicale utilizate n sistemul de asigurri sociale de sntate i decontate de casele de asigurri de sntate.

Medicii din specialitile clinice ncaseaz contravaloarea serviciilor medicale la cerere din pachetul de servicii medicale. n situaia n care asiguratul se prezint fr bilet de trimitere, medicii din specialitile clinice nu au dreptul de a elibera bilete de trimitere sau prescripii medicale utilizate n sistemul de asigurri sociale de sntate i decontate de casele de asigurri de sntate. Pentru persoanele beneficiare ale programelor de sntate i numai pentru afeciunile ce fac obiectul programelor de sntate precum i pentru asiguraii care au bilet de trimitere sau a cror afeciuni permit prezentarea la medic fr bilet de trimitere, medicii elibereaz bilete de trimitere pentru investigaii paraclinice/bilet de internare/prescripii medicale, dup caz, utilizate n sistemul de asigurri sociale de sntate i decontate de casele de asigurri de sntate i dac prezentarea la medic nu se ncadreaz n numrul maxim de consultaii stabilit conform programului de lucru prevzut n contractul ncheiat cu casa de asigurri de sntate.

ART. 9 (1) n cabinetele medicale din ambulatoriul de specialitate, organizate conform Ordonanei Guvernului nr. 124/1998, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, pot fi angajai medici, precum i alte categorii de personal, n conformitate cu dispoziiile legale n vigoare, cu excepia persoanelor care i desfoar activitatea n cabinete organizate conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea i funcionarea cabinetelor de liber practic pentru servicii publice conexe actului medical, aprobat cu modificri prin Legea nr. 598/2001. Medicii angajai nu raporteaz activitate medical proprie, activitatea acestora fiind raportat de ctre reprezentantul legal; medicii de specialitate din specialitile clinice, acupunctur i planificare familial pot prescrie medicamente cu sau fr contribuie personal i unele materiale sanitare n tratamentul ambulatoriu, utiliznd formularul de prescripie medical electronic/formularul de prescripie medical cu regim special unic pe ar pentru prescrierea substanelor i preparatelor stupefiante i psihotrope, dup caz i semntura electronic proprie pentru prescrierea electronic de medicamente. ntreaga activitate a cabinetului se desfoar respectndu-se contractul ncheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurri de sntate.

(2) Pentru specialitile clinice, acupunctur i planificare familial, cabinetele medicale individuale organizate conform reglementrilor n vigoare pot raporta n vederea decontrii numai serviciile medicale din specialitatea medicului titular al cabinetului medical respectiv, precum i servicii de sntate conexe actului medical, conform prevederilor art. 3 alin. (2).

ART. 10 Pentru unitile sanitare care nu sunt organizate conform Ordonanei Guvernului nr. 124/1998, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 629/2001, republicat, contractele/actele adiionale de furnizare de servicii medicale se ncheie de ctre reprezentantul legal al unitii sanitare n structura creia se afl aceste uniti i casa de asigurri de sntate.

ART. 11 (1) Casele de asigurri de sntate deconteaz contravaloarea serviciilor medicale clinice i acupunctur acordate numai pe baza biletului de trimitere pentru specialiti clinice, cu excepia cazurilor de urgen medico-chirurgical, consultaiilor pentru afeciunile prevzute n anexa nr. 13 la ordin i serviciilor de planificare familial care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu.

Pentru pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/Confederaia Elveian beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise n baza Regulamentului CE nr. 883/2004, furnizorii de servicii medicale n asistena medical ambulatorie de specialitate acord servicii medicale numai pe baza biletului de trimitere n aceleai condiii ca i persoanelor asigurate n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia, cu excepia situaiei n care pacienii respectivi beneficiaz de servicii medicale programate, acordate cu autorizarea prealabil a instituiilor competente din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/Confederaia Elveian.

Pentru pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/Confederaia Elveian titulari ai cardului european de asigurri sociale de sntate furnizorii de servicii medicale n asistena medical ambulatorie de specialitate nu solicit bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale n ambulatoriu.

Pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii, care au dreptul i beneficiaz de servicii medicale din pachetul de servicii medicale de baz, acordate pe teritoriul Romniei, furnizorii de servicii medicale n asistena medical ambulatorie de specialitate solicit bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale n ambulatoriu.

(2) Biletul de trimitere pentru specialiti clinice este formular cu regim special, unic pe ar, care se ntocmete n dou exemplare i are o valabilitate de maximum 30 de zile calendaristice de la data emiterii. Prin excepie, biletele de trimitere pentru specialiti clinice pentru afeciunile cuprinse n unele programe naionale de sntate: diabetul i bolile de nutriie precum i cele pentru afeciunile oncologice, au valabilitate de pn la 90 de zile calendaristice. Pentru celelalte boli cronice, valabilitatea biletului de trimitere pentru specialiti clinice este de pn la 60 zile calendaristice.

Un exemplar rmne la medicul care a fcut trimiterea i un exemplar este nmnat asiguratului, care l depune la furnizorul de servicii medicale clinice. Furnizorul de servicii medicale clinice i acupunctur pstreaz biletul de trimitere i l va prezenta casei de asigurri de sntate doar la solicitarea acesteia.

Biletul de trimitere pentru specialiti clinice recomandate de medicul de familie, care are evideniat "management de caz", are o valabilitate de 90 zile calendaristice. Se va utiliza formularul electronic de bilet de trimitere pentru specialiti clinice de la data la care acesta se implementeaz.

(3) Furnizorul de servicii medicale transmite la casa de asigurri de sntate lunar, odat cu raportarea, n vederea decontrii serviciilor medicale efectuate conform contractului, un borderou centralizator cuprinznd evidena biletelor de trimitere aferente serviciilor medicale raportate; borderoul centralizator este document justificativ care nsoete factura.

(4) Furnizorii de servicii medicale clinice i acupunctur au obligaia s verifice biletele de trimitere n ceea ce privete datele obligatorii pe care acestea trebuie s le cuprind potrivit prevederilor legale n vigoare.

(5) Furnizorul de servicii medicale clinice recomand investigaii paraclinice prin eliberarea biletului de trimitere care este formular cu regim special, unic pe ar, care se ntocmete n dou exemplare din care un exemplar rmne la medicul care prescrie investigaiile i un exemplar l nmneaz asiguratului pentru a-l prezenta furnizorului de investigaii paraclinice. Se va utiliza formularul electronic de bilet de trimitere pentru investigaii paraclinice de la data la care acesta se implementeaz. n situaia n care ntr-un cabinet din ambulatoriul de specialitate clinic aflat n relaie contractual cu casa de asigurri de sntate, se recolteaz prob/probe n vederea efecturii unor examinri histopatologice-citologice n regim ambulatoriu, ambele exemplare ale biletului de trimitere rmn la medicul de specialitate din ambulatoriu, din care un exemplar va nsoi proba/probele recoltate pe care medicul le trimite la furnizorul de investigaii paraclinice de anatomie-patologic. La momentul recoltrii probei/probelor, asiguratul declar pe proprie rspundere c nu se afl internat ntr-o form de spitalizare (continu sau de zi).

ART. 12 Casele de asigurri de sntate i direciile de sntate public au obligaia de a organiza trimestrial sau ori de cte ori este nevoie ntlniri cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistena medical ambulatorie de specialitate, precum i respectarea prevederilor actelor normative n vigoare. Acestea vor informa asupra modificrilor aprute n actele normative i vor stabili mpreun cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate msurile ce se impun pentru mbuntirea activitii. Neparticiparea medicilor la aceste ntlniri nu i exonereaz de rspunderea nerespectrii hotrrilor luate cu acest prilej.

PAGE 93