ANEXA 5

- model -

CONVENIE DE NLOCUIRE*)(anex la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistena medical primar nr. ...........)

ntre casa de asigurri de sntate i medicul nlocuitor

I. Prile conveniei de nlocuire: Casa de Asigurri de Sntate ..................., cu sediul n municipiul/oraul ..........., str. ................ nr. ...., judeul/sectorul ..........., telefon: fix, mobil .............. adresa de e-mail ............. fax ............., reprezentat prin preedinte - director general ............................

pentru Medicul nlocuit ..........................................

(numele i prenumele)

din cabinetul medical ................., cu sediul n municipiul/oraul ................, str. .............. nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., judeul/sectorul ..........., telefon/fax .........., cu contract de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar nr. ............, ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ............., cont nr. .......... deschis la Trezoreria Statului sau cont nr. .............. deschis la Banca ................, cod de identificare fiscal - cod unic de nregistrare ................, al crui reprezentant legal este:

..........................................,

(numele i prenumele)

avnd codul numeric personal nr. ................

i Medic nlocuitor .........................................,

(numele i prenumele)

Codul de paraf ..........................

Codul numeric personal ...................

Licena de nlocuire temporar ca medic de familie nr. ................ sau contract de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar ncheiat cu casa de asigurri de sntate nr. ..............................

II. Obiectul conveniei Preluarea activitii medicale a medicului de familie .........................., cu contract nr. ..........................., pentru o perioad de absen de ..................., de ctre medicul de familie ..................

III. Motivele absenei: 1. incapacitate temporar de munc, care depete dou luni/an ........

2. concediu de sarcin sau lehuzie ........

3. concediu pentru creterea i ngrijirea copilului n vrst de pn la 2 ani ........

4. perioada ct ocup funcii de demnitate public alese sau numite, care depete dou luni/an ..............

5. perioada n care unul dintre soi l urmeaz pe cellalt trimis n misiune permanent n strintate sau s lucreze ntr-o organizaie internaional n strintate .....................

6. perioada de rezideniat n specialitatea medicin de familie sau alte studii medicale de specialitate ....................

7. concediu pentru creterea i ngrijirea copilului cu handicap pn la mplinirea de ctre acesta a vrstei de 3 ani

IV. Locul de desfurare a activitii Serviciile medicale se acord n cabinetul medical (al medicului nlocuit) .............................

Programul de activitate al medicului nlocuitor se va stabili n conformitate cu programul de lucru al cabinetului n care i desfoar activitatea.**)

V. Obligaiile medicului nlocuitor Obligaiile medicului nlocuitor sunt cele prevzute n contractul ncheiat ntre medicul de familie nlocuit i casa de asigurri de sntate.

Medicul nlocuitor are obligaia fa de cabinetul medical al medicului nlocuit de a suporta cheltuielile de administrare i de personal care reveneau titularului cabinetului respectiv.

n desfurarea activitii, medicul nlocuitor utilizeaz parafa proprie, semntura electronic proprie pentru prescrierea electronic de medicamente, registrul de consultaii al cabinetului n care i desfoar activitatea, formularele cu regim special ale medicului nlocuit, inclusiv prescripiile medicale electronice ale medicului nlocuit, numrul de contract i tampila cabinetului medical al medicului nlocuit.

VI. Modalitatea de plat a medicului de familie nlocuitor 1. Veniturile "per capita" i pe serviciu aferente perioadei de absen se vireaz de casa de asigurri de sntate n contul medicului nlocuitor nr. ..............., deschis la Banca ............................./Trezoreria statului.

2. Pentru punctajul "per capita" i punctajul pe serviciu, se va lua n calcul gradul profesional al medicului nlocuitor pentru perioada de valabilitate a conveniei.

3. Termenul de plat .....................................................

4. Documentul de plat ...................................................

VII. Prezenta convenie de nlocuire a fost ncheiat astzi, ............., n dou exemplare, dintre care un exemplar devine act adiional la contractul nr. .......... al medicului nlocuit i un exemplar revine medicului nlocuitor.

CASA DE ASIGURRI DE SNTATE

Medicul nlocuitor,

Preedinte - director general,

...................

.............................

Director executiv al Direciei economice

De acord,

.......................................

. Reprezentant legal al

cabinetului medical***)

.......................

Director executiv al

Direciei relaii contractuale,

........................................

Vizat

Juridic, Contencios

------------

*) Convenia de nlocuire se ncheie pentru perioade de absen mai mari de dou luni/an.

**) Pentru situaia n care preluarea activitii s-a fcut de ctre un medic aflat n relaie contractual cu casa de asigurri de sntate, programul de activitate al medicului nlocuitor se prelungete corespunztor, n funcie de necesiti.

***) Cu excepia situaiilor n care acesta se afl n imposibilitatea de a fi prezent.

PAGE 61