7/18/2019 ANEXA 4 a dsp

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ANEXA 4 a)

  Anexă la ASF nr. ...........

  Nr. înregistrare autoritate competentă Nr. înregistrare solicitant

  ...................................... ............................

  DECLARAŢIE  referitoare la condiţiile igienico-sanitare

  Subsenatul!a)" #############################################" $n calitate de ##########################al ###############################" cu sediul $n localitatea ############################"str# ############################### nr# #######" sectorul ############" a%&nd codul fiscal ######################"declar ur'toarele (e (ro(ria r's(undere" cunosc&nd c' declaraţiile false sunt

 (ede(site confor legii

  *n sediul din localitatea ###############################################" str# ########################"sectorul+,udeţul #############################" se desf'oar' acti%itatea+acti%it'ţile !codCAEN) ########################## #  Sunt asigurate ur'toarele  .# /biecti%ul are structura funcţional' confor /rdinului inistrului s'n't'ţiinr# ###### !se enuer' s(aţiile+$nc'(erile" destinaţia acestora" su(rafaţa)  ########################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################  0# 1osed ur'toarele dot'ri i ec2i(aente s(ecifice acti%it'ţii desf'urate  ########################################################################################################################################################

##########################################################################################################################################################################################################################################  3# Deţin acordul asociaţiei de (ro(rietari i al locatarilor din iediata %ecin'tate"confor Legii locuinţei nr# ..4+.5" re(ublicat'" cu odific'rile i co(let'rileulterioare !(entru obiecti%e aflate $n iobile colecti%e) Da+Nu  4# *n obiecti% sunt asigurate ur'toarele utilit'ţi

7/18/2019 ANEXA 4 a dsp

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  4#.# a(' (otabil' - $n siste centrali6at7  - din surs' (ro(rie !(uţ forat" f&nt&n' cu 2idrofor" buletin de anali6' a(' (otabil'nr# ########## din data ################  4#0# a(' cald' - Da+Nu #################  4#3# canali6are - racord la siste (ublic7  - alt siste de e%acuare a a(ei re6iduale ena,ere#  8# E%acuarea deeurilor ena,ere se face confor Contractului nr# #####+####$nc2eiat cu ########################  5# Nr# anga,aţi #########  9# :' anga,e6 s' res(ect regleent'rile legale $n %igoare s(ecifice doeniuluieu de acti%itate#

  Data ################ Sen'tura #################