Anexa 10Nr. nreg./Data (Lider parteneriat/Beneficiar) Nr. nreg./Data (OI/AMPOSDRU) .... / ...................

.......... /..................CEREREA DE PLAT nr. 1. Perioada de referin de la ../../.. pana la ../../

((n cazul cererilor de plat aceast perioad se refer exclusiv la datele emiterii facturilor/statelor de plat, etc.)2. Datele Beneficiarului:

Denumire beneficiar:

Adresa:

tel, fax, email

Codul fiscal:

Nume i funcie

reprezentant legal conform contract de finaare:

Unitatea de

Trezorerie :

Adresa unitii de

trezorerie :

Cod IBAN:

3. Detalii despre proiect:

Programul Operaional:

Axa prioritar:

Domeniul major de intervenie:

Data de ncepere a proiectului:

Titlul proiectului:

Numrul contractului de finanare

/Cod SMIS:

4. Sume solicitate la plat de ctre beneficiarul finanrii:4. A

Sume eligibile reprezentnd contravaloarea lucrrilor efectuate/bunurilor achiziionate/serviciilor prestate

Nr. Crt.Categorii de sume eligibile*1)Descriere activitiContract de achiziie nr. . . . .Factura/Alte documente justificative (acolo unde este cazul)Denumire furnizorCIF furnizorSuma solicitat n baza facturii acceptate la plat de catre beneficiar*2)

Numrul/ DataValoarea facturii, din care:Valoarea acceptat de beneficiar, din factur, din care:

Valoarea fr TVATVA Valoarea fr TVATVA

012345678910

Beneficiar unic/ Lider de parteneriat, dupa caz

Total Beneficiar unic/ Lider de parteneriat, dup caz

Partener 1

Total Partener 1

Partener n

Total Partener n

TOTAL GENERAL (Lider++Part. n)

*1) Se vor prelua denumirile capitolelor bugetare i liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului.

*2) Sumele solicitate de ctre beneficiar n prezenta cerere de plat, n baza facturilor / altor documente echivalente, acceptate la plat de ctre beneficiar (suma care va trebui platita furnizorului, de catre beneficiar/parteneri).

4. B

Sume eligibile aferente statelor de salarii, centralizatoarelor pentru acordarea burselor/subveniilor/premiilor, etc

Nr. Crt.Natura sumelor solicitateDocument justificativDate de identificare ale beneficiarului sumei*1)Banca beneficiarului final al sumeiSuma solicitat n baza statelor de plat/centralizatoarelor burselor/subventiilor/premiilor, etc

Denumire beneficiar final al sumeiCIF beneficiar final al sumeiIBAN beneficiar final al sumei

01234567

Beneficiar unic/ Lider de parteneriat, dupa caz

ISalarii nete aferente lunii . . . . Stat de plat aferent lunii . . . . ./nr. . . . ./data . . . . .1

2

. . .

x

Impozite privind salariile aferente lunii . . . Buget de stat

Contribuii privind salariile aferente lunii . . . Bugetele asigurrilor sociale i fondurilor speciale

IIBurse aferente lunii . . . . . . . . . . . . . . .Stat de plat / centralizator burse aferent lunii . . .1

2

. . .

x

IIISubvenii aferente lunii . . . . . . . . . . .Stat de plat / centralizator subvenii aferent lunii . . . 1

2

. . .

x

Total Beneficiar unic/ Lider de parteneriat, dupa caz

Partener n

ISalarii nete aferente lunii . . . . Stat de plat aferent lunii . . . . ./nr. . . . ./data . . . . .

2

. . .

x

Impozite privind salariile aferente lunii . . . Buget de stat

Contribuii privind salariile aferente lunii . . . Bugetele asigurrilor sociale i fondurilor speciale

IIBurse aferente lunii . . . . . . . . . . . . . . .Stat de plat / centralizator burse aferent lunii . . .1

2

. . .

x

IIISubvenii aferente lunii . . . . . . . . . . .Stat de plat / centralizator subvenii aferent lunii . . . 1

2

. . .

x

Total Partener n

TOTAL GENERAL (Lider+Part.1++Part. n)

*1) Informaii care trebuie s corespund cu cele din documentele de plat care se prezint unitii Trezoreriei.

6. Declaraie pe proprie rspundere a Beneficiarului:

Subsemnatul .............legitimat cu CI seria ........nr...........CNP..........n calitate de reprezentant legal al Beneficiarului proiectului .....................................declar urmtoarele:A) Cheltuielile solicitate n sum de .. lei sunt eligibile i au survenit n perioada de eligibilitate;

B) Proiectul nu este finanat prin alte instrumente ale CE i nici prin alte instrumente naionale de co-finanare dect cele precizate n Contractului de Finanare;

C) Regulile privind Ajutorul de Stat, achiziiile publice, protecia mediului i egalitii de anse au fost respectate;

D) Suma solicitat este n conformitate cu prevederile Contractului de Finanare i a contractelor de achiziie public;

E) Toate documentele suport sunt nregistrate n conformitate cu prevederile legislaiei naionale;

F) Declar ca prezenta Cerere de Plat a fost completat cunoscnd prevederile articolului 326 din Codul penal, cu privire la falsul n declaraii.

G) Declar c toate documentele originale aa cum sunt definite n lista de anexe sunt pstrate de instituie, tampilate, semnate i sunt la dispoziia consultrii n scopul auditului.

Organizaia Beneficiarului:

Nume i Prenume:

Funcia:

Data:[Semntura]

[tampila]

7. Lista Anexe

Nr. Crt.Denumire Anexe

1.Declaraia pe proprie rspundere a beneficiarilor i partenerilor c nu dispun de surse financiare provenite din prefinanare pentru toate cererile de plat

2.Declaraia pe proprie rspundere a beneficiarilor privind conformitatea coninutului suportului electronic

3FIF cont deschis la Trezorerie

4.Documente justificative

Funcia: Manager ProiectFuncia: Reprezentant Legal

Nume Prenume: Nume Prenume:

Semntura: Semntura:

DataData:

(Este obligatoriu a se completa adresa de e-mail unde se va primi Notificarea transmis de AM/OI POSDRU)

Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane

POSDRU/Call/DMI/G(S)/ID proiect - Cod SMIS......

6