Anexa 1 - Ministerul Sanatatiims.ro/wp-content/uploads/2019/12/Anexa-1.pdf · Anexa 7. Evaluarea...
89
Anexa 1 Metodologie de implementare a derulării proiectului pilot privind modelul de îngrijire în sistem ambulatoriu al pacienților cu tuberculoză din România
Transcript of Anexa 1 - Ministerul Sanatatiims.ro/wp-content/uploads/2019/12/Anexa-1.pdf · Anexa 7. Evaluarea...
Anexa 1
Metodologie de implementare a derulării proiectului pilot privind modelul
de îngrijire în sistem ambulatoriu al pacienților cu tuberculoză din
România
1
CUPRINS
1. POPULAȚIA ȚINTĂ ........................................................................................................ 3
2. ARGUMENTARE ............................................................................................................. 3
3. SCURT ISTORIC .............................................................................................................. 5
4. PERIOADA DE DERULARE A PROIECTULUI............................................................ 5
5. SCOPUL ............................................................................................................................ 5
6. OBIECTIVELE PILOTULUI ............................................................................................ 6
7. ANALIZA PRINCIPALILOR ACTORI IMPLICAȚI ...................................................... 6
8. ACTIVITĂȚI MAJORE .................................................................................................... 9
9. PLANUL DE IMPLEMENTARE ................................................................................... 16
9.1 CONDUCERE ȘI RESURSE UMANE.........................................................................16
9.2 CIRCUITUL PACIENTULUI ÎN CADRUL PILOTULUI..................................... .....17
A. Circuitul suspectului TB................................................................................................17
B . Circuitul pacientului cu TB...........................................................................................21
C. Managementul unor situații ce se pot ivi pe parcursul tratamentului antituberculos...22
9.3 LEGĂTURI ȘI INTERACȚIUNI..................................................................................23
9.4 GRAFICUL GANTT.....................................................................................................24
9.5 BUGETUL ESTIMATIV..............................................................................................26
10. MONITORIZARE SI EVALUARE................................................................................26
10.1. PLAN DE MONITORIZARE ȘI EVALUARE..........................................................26
10.2. FLUXUL DE INFORMAȚII......................................................................................27
10.3 ASIGURAREA CALITĂȚII DATELOR...................................................................28
10.4 EVALUAREA PROGRAMULUI...............................................................................31
11. DISEMINAREA REZULTATELOR .............................................................................. 31
12. RISCURI ȘI MĂSURI DE CONTRACARARE ............................................................. 32
ANEXE .................................................................................................................................... 33
Anexa 1. Structura organizatorică a PNPSCT......................................................................33
Anexa 2. Instituţiile cu responsabilităţi în implementarea pnpsct şi atribuţiile acestora.....35
Anexa 3. Organigrama Institutului Marius Nasta................................................................36
Anexa 4. Organigramele dispensarelor TB din sectoarele 4,5,6.........................................37
Anexa 5. Atribuțiile personalului din echipa de implementare a pilotului – fișe de post.. .39
5.1 Fisa post medic coordonato………………………………………………….39
5.2 Fisa Post medic ................................................................................................ 40
5.3 Fișa post asistent coordonator.......................................................................... 42
5.4 Fișa post asistent medical ................................................................................ 43
5.6 Fișa post psiholog ............................................................................................ 44
5.7 Fișa post registrator ......................................................................................... 45
2
5.8 Sarcini conform termenilor de referință generali pentru selectarea și
contractarea consultanților independenți...................................................... 45
Anexa 6. Diagnosticul tuberculozei pulmonare (conform ghidului metodologic) ..... 46
Anexa 7. Evaluarea bacteriologica pentru micobacterium tuberculosis ..................... 49
Anexa 8. Managementul cazurilor de tuberculoză – declararea cazului .................... 51
Anexa 9. Managementul cazurilor de tuberculoză - tratamentul ................................ 53
Anexa 10. Managementul cazurilor de tuberculoză – monitorizarea și evaluarea
tratamentului ............................................................................................................... 57
Anexa 11. Managementul cazurilor de tuberculoză – tratamentul TB în situaţii
speciale........................................................................................................................60
Anexa 12. Model bilet trimitere catre dispensarul TB ............................................... 62
Anexa 13. Schema metodelor de diagnostic şi monitorizare la nivel de medic
pneumolog...................................................................................................................61
Anexa 14. Fişa de reacţii adverse (RA) ...................................................................... 63
Anexa 15. Chestionar suspect TB ............................................................................... 65
Anexa 16. Chestionar clinic pe parcursul tratamenului .............................................. 66
Anexa 17. Indicatori cheie de performanță – ambulatoriu ......................................... 65
Anexa 18 Indicatori cheie de performanță – spital ..................................................... 68
Anexa 19. Scrisoare metodologica medic de familie .................................................. 65
Anexa 20 . Model bilet trimitere către dispensarul TB ............................................... 67
Anexa 21. Grupurile de risc pentru care se recomandă efectuarea activităților de
screening......................................................................................................................67
Anexa 22. Reacţiile adverse şi interacţiunea cu alte medicamente ............................ 68
Anexa 23. Scrisoare metodologică pentru camera de garda, CPU, UPU si alte sectii
clinice...........................................................................................................................69
Anexa 24. Circuitul informațional în cadrul proiectului pilot ................................... 70
Anexa 25. Formular de exprimare a acordului pacientului informat ......................... 73
Anexa 26. Acord prelucrare date cu caracter personal pacient ................................... 76
Anexa 27. Tipizat adresat politie in cazul pacientilor fara carte de identitate ........... 78
3
1. POPULAȚIA ȚINTĂ
Populația țintă este compusă din pacienții cu suspecți de tuberculoză care se adresează
dispensarelor TB din structura Institutului Național de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”.
Populația pilotului (lotul selectat) este constituită din adulții la care se stabilește diagnostic de
tuberculoză (TB) pulmonară sau extrapulmonară, au orice tip de încadrare1, au bacteriologie
negativă la microscopie, sunt sensibili la rifampicină și sunt declarați în dispensarele
sectoarelor 4, 5 și 6 București. Volumul estimat al populației pilotului este de cel puțin 200 de
pacienți, dat fiind că în Institutului Național de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta” se
internează, în fiecare an, aproximativ 1200 de pacienți cu tuberculoză, BK negativă, dintre care
aproximativ 500 sunt din zona Bucureștiului.
Pe parcursul pilotului, în funcție de gradul de atingere al indicatorilor, echipa de cercetare va
lua decizia dacă vor fi incluse și alte categorii de pacienți (vezi sub-capitolul despre Extinderea
Pilotului).
Definiții
Caz TB: bolnavul TB confirmat bacteriologic sau histopatologic sau bolnavul care nu are
confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos.
Caz TB cu microscopie negativă: cazul TB la care examenul microscopic din spută este negativ,
indiferent de rezultatul culturii, al testelor genetice sau al examenului histopatologic.
Contact TB: persoana care stă în apropierea unui bolnav cu tuberculoză contagioasă la distanța
necesară unei conversații pe o durată de minim 4 ore.
Suspect TB: Pacienţii care se prezintă din proprie iniţiativă la medic şi care prezintă tuse,
subfebrilitate, astenie fizică, inapetenţă, paloare, transpiraţii nocturne, insomnie, nervozitate,
scădere ponderală, simptome cu o durata de peste 2-3 săptămâni trebuie consideraţi ca
potenţiali bolnavi de TB.
2. ARGUMENTARE
Tuberculoza continuă sa rămână o problemă de sănătate publică în România. Deși incidența
tuberculozei a scăzut în ultimii 10 ani (2008 - 2018) cu o medie anuală de 6,0%, rata de
detectare a cazurilor TB rămâne la 87% (75 - 100). În 2018, România a diagnosticat și notificat
12.205 cazuri de de tuberculoză, din care 11.586 cazuri noi și recidive, ceea ce corespunde unei
rate de notificare de 62,7 la 100.000 de persoane (59,5 la 100.000 persoane rata incidenței),
situând țara noastră pe locul 5 pe lista celor 18 țări cu prioritate înaltă pentru eradicarea
tuberculozei în Regiunea Europeană a OMS (18HPC-EUR), unde media notificării a fost de
26,4 la 100.000 de persoane și pe locul 1 în rândul țărilor UE/SEE, unde media notificării TB
a fost de 10,2 la 100 000 de persoane.
1 CN, R, E, A, Cr.
4
Mortalitatea tuberculozei urmează tendința de evolutie a incidenței tuberculozei, scăzând
de la 7,3 la 4,1 decese la 100.000 de locuitori, o scădere medie anuală de -5,6%, în perioada
2008 – 2018 (date INS).
În ultimul deceniu, România a primit un sprijin financiar și tehnic semnificativ, din
partea diferiților parteneri: Fondul Global, Uniunea Europeană, OMS și alții, care au lucrat
îndeaproape sub conducerea strategică generală a Ministerului Sănătății, care a angajat și
societatea civilă - Romanian Angel Appeal și alții - care continuă să aibă o contribuție
semnificativă la rezultatele programului TB din România.
Eforturile combinate ale acestora, au avut impact asupra evolutiei epidemiologice a TB
și asupra rezultatelor în ansamblu ale programului. A crescut diagnosticarea și initierea
tratamentului la tuberculoză multirezistenta (MDR-TB). Prevalența tuberculozei multidrog
rezistente primare a scăzut de la 3,9% la 1,9% la cazurile noi TB. În ultimii 6 ani (2013-
2018), rata de notificare a tuberculozei MDR a scăzut în medie cu 11% pe an, de la 2,9 la
1,8 cazuri MDR la 100.000 locuitori. Acoperirea testării HIV a crescut de la 62% la 83%,
în timp ce prevalența HIV asociată tuberculozei a scăzut de la 2,6% la 2,5%.
Rata de succes a tratamentului pentru cazurile sensibile de tuberculoză (cazuri noi și
recidive) s-a menținut la aproximativ 86 % (mai mare decât mediile regionale și UE/SEE
de 77% și respectiv 75%), în timp ce rata de succes în tratamentul MDR-TB a crescut de la
23% la 47% (în 2016) fiind oricum semnificativ mai scazută, comparativ cu mediile
regionale și UE/SEE, de 55%, respectiv 41%.
În perioada următoare, pentru a mări mai mult impactul asupra curbei de descendență
a prevalenței tuberculozei, sunt necesare o serie de intervenții în întreg sistemul de sănătate,
prin consolidarea legăturilor dintre entitățile componente ale sistemului, inclusiv prin
proiectarea unui nou model de îngrijire TB, centrat pe pacient, cu servicii ambulatorii
accesibile rapid pentru diagnosticul si terapia adecvată.
Modelul de îngrijire al pacientului TB în România este modelul bazat pe spitalizare.
Acest pilot pune accent pe modelul îngrijirii centrate pe pacientul cu TB care să primească
serviciile medicale necesare cât mai aproape de domiciliul său.
Proiectul pilot este un prim pas și o parte integrantă a unei reforme mai largi a serviciilor
de îngrijire a tuberculozei la care s-a angajat guvernul României în cererea de finanțare
către Fondul Global (a se vedea etapele cheie pentru trecerea la modelul de îngrijire TB
centrat pe pacient în figura de mai jos).
Reforma are drept scop reducerea impactului tuberculozei prin adoptarea la nivel
național a unui model de îngrijire centrat pe ambulatoriu, pe nevoile pacienților, cu un rol
crescut acordat asistenței medicale primare și în comunitate și implică intervenții
substanțiale într-o gamă largă de funcții ale sistemului de sănătate - de la furnizarea
serviciilor, până la finanțare integrată, la guvernanță. Aceste intervenții vor fi elaborate
ulterior pe baza lecțiilor desprinse din proiectul pilot.
5
Etapele cheie pentru trecerea la modelul de îngrijire a TB în ambulatoriu,
centrat pe pacient
3. SCURT ISTORIC
Încă din 2009, OMS promovează noul model de îngrijire a pacientului cu tuberculoză,
respectiv pacientul tratat exclusiv în ambulatoriu, plecând de la anumite considerente: îngrijirea
în ambulatoriu sau în comunitate este asociată cu rezultate non-inferioare celor din spital,
drepturile pacientului sunt mai bine urmărite, evitarea spitalizării scade riscul de transmitere a
tuberculozei, a altor infecții între pacienți sau de la pacienți la personalul medical, în timp ce
costurile îngrijirii intraspitalicești sunt mai mari decât cele ale îngrijirii în ambulatoriu, iar
economiile realizate pot finanța alte servicii sociale de sprijin pentru pacientul cu TB.
În România, primele măsuri luate până în prezent pentru adoptarea noului model, se referă
la reducerea numărului de paturi din spitale dedicate tuberculozei (OMS, 2017). Din 2015 însă,
PNPSCT și Ministerul Sănătății, în consultare și colaborare cu alți actori locali și cu suport de
la OMS, au început pregătirea primului pilot care să testeze fezabilitatea inițierii tratamentului
în ambulatoriu pentru pacienții cu tuberculoză care sunt notificați în dispensarele arondate
Institutului Național de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”.
4. PERIOADA DE DERULARE A PROIECTULUI
Proiectul va avea loc în perioada ianuarie 2020 - decembrie 2020. Înrolarea în pilot va avea loc
în primele 6 luni de la debutul proiectului. Se prevede ca programul să fie implementat și în
alte regiuni, în funcție de evaluările trimestriale și să fie ulterior extins la scară largă.
5. SCOPUL
Scopul proiectului este de a demonstra fezabilitatea diagnosticării și tratării pacienților cu
tuberculoză în dispensarele TB, care țin de Institutului Național de Pneumoftiziologie ”Marius
Nasta” si de a crește capacitatea acestora de a gestiona pacienții cu tuberculoză, evitând
spitalizările în situația în care acestea nu sunt absolut necesare.
6
6. OBIECTIVELE PILOTULUI
Obiective generale
Obiective operaționale
Rezultatele asteptate
Creșterea capacității
de a diagnostica și
trata pacienți cu TB,
exclusiv in ambulator
la nivelul celor trei
dispensare TB ale
proiectului pilot
1. Tratarea, exclusiv în ambulatoriu, în
cele 3 dispensare TB ale Institutului
Marius Nasta, selectate pentru pilot, a
minim de 200 de pacienți cu TB BK
negativă din București .
2. Diagnosticarea și tratarea exclusiv în
ambulatoriu a minim 65% din
pacienții cu TB sensibilă, cu
microscopie negativă și cu rezidența in
București
3. Asigurarea unei rate de aderență la
tratament de 90% în lotul de pacienți
cu TB BK M negativă tratați exclusiv
în ambulatoriu .
1. Asigurarea , în lotul de pacienți cu TB
BK M negativă tratați exclusiv în
ambulatoriu, a unei rate de abandon și
pierduți mai mica de 4% *
2. Asigurarea unei rate de succes la
tratament de 85% în lotul de pacienți cu
TB BK M negativa tratați exclusiv în
ambulatoriu (pacienți cu succes
terapeutic – vindecați și tratament
complet, conform definiției)
*Similară cu media pe țară în 2018
7. ANALIZA PRINCIPALILOR ACTORI IMPLICAȚI
Analiza are ca scop identificarea actorilor implicați sau potențial afectați de derularea
proiectului. Instrumentul prezent are următoarele funcții: descrie rolul fiecărui actor, analizează
potențialul fiecărui actor de a susține sau de a se opune propunerii de reformă a sistemului de
îngrijire a pacienților cu TB, analizează riscurile sau blocajele ce pot apărea din partea actorilor
în timpul implementării pilotului și propune soluții pentru reducerea sau eliminarea
respectivelor riscuri.
Instrucțiune: Sustinerea sau opozitia se vor nota pe o scala de la 1 la 5 unde 1 este cel mai
puțin, iar 5 este cel mai mult. Aprecierea cu privire la intensitatea susținerii este o evaluare
subiectivă, bazată pe experiența echipei de implementare a proiectului pilot.
Actori cheie Rolul in pilot Sustinere Riscuri
Actiuni posibile pentru
reducerea/eliminarea
riscurilor
PARTENERI CHEIE
1 MINISTERUL
SANATATII
recipient principal FG,
proprietarul PNCT, rol în
propunerile de
reglementare a domeniului
5
Schimbări frecvente
ale managementului
de varf
Stabilirea unui punct
focal tehnic numit în
MS
Informarea periodică de
către managerul
proiectului, de către
Biroul OMS în România
și de către Fondul
Global a conducerii
instituției
7
2
INSTITUTUL
NATIONAL DE
SANATATE
PUBLICA
For tehnic pentru politici,
planificare, implementare,
monitorizare și
comunicare a riscului
5
Schimbări frecvente
ale managementului de
vârf
Persoană constantă
(punct focal tehnic) în
INSP.
Informare periodică a
conducerii instituției de
către manager proiect,
OMS, FG.
3
PROGRAMUL
NATIONAL DE
PREVENIRE,
SUPRAVEGHERE
SI CONTROL AL
TB – PNPSCT
este manager al întregului
program național de
control a TB
5
Schimbări frecvente
ale managementului de
vârf
Persoană constantă în
UATM.
Informare periodică de
către manager proiect,
OMS, FG.
IMPLICATI in
IMPLEMENTARE
1 INSTITUTUL
MARIUS NASTA
principalul implementator,
for metodologic pentru
rețeaua de TB
4
Trecerea la tratamentul
în ambulatoriu poate
implica scăderea
veniturilor Institutului
(scăderea numărului de
internări și a
spitalizărilor de zi)
Dezvoltarea unui
mecanism alternativ de
finanțare a spitalizărilor,
astfel încât să nu se
reducă veniturile
spitalelor.
3
MEDICII DE
SPITAL INCLUSIV
CEI DIN
UPU/CPU/CG
sunt cei care vor trimite o
parte din pacienți către
dispensare, evitând
spitalul
5
4
MEDICII
SPECIALISTI DIN
DISPENSARE
cei care vor face
screeningul pacienților
trimiși și îi vor trata în
ambulator pe cei eligibili
din cei prezentați
4 Personalul este reticent
la schimbare
Instruire.
Dezvoltare de circuite
funcționale ușor de
implementat.
Comunicare continuă
din partea
coordonatorilor
pilotului.
Feed-back continuu
pentru îmbunătățirea
activității.
5
ASISTENTELE
MEDICALE
DISPENSAR
Implicate în serviciile de
diagnostic, tratament și
educație medicală a
pacientului TB și a
familiei lui
4 Personalul este reticent
la schimbare
Instruire.
Dezvoltare de circuite
funcționale ușor de
implementat.
Comunicare continuă
din partea
coordonatorilor
pilotului.
Feed-back continuu
pentru îmbunătățirea
activității.
6
ALT PERSONAL
(asistent social,
psihologi, referenți
etc)
oferă servicii de sprijin în
domeniul social, suport
psihologic pentru
creșterea complianței la
tratament, programarea
pacienților la consult /
tratament sub directă
observare
4 Personalul este reticent
la schimbare
Instruire.
Dezvoltare de circuite
funcționale ușor de
implementat.
Comunicare continuă
din partea
coordonatorilor
pilotului.
8
Feed-back continuu
pentru îmbunătățirea
activității.
7 MEDICII DE
FAMILIE
trimit pacienți suspecți de
TB către dispensarul TB
sau spital
3
Nu-și vor asuma
administrarea
tratamentului TB
Instruire
Comunicare continuă
despre beneficiile
tratamentului în
ambulatoriu și riscul
scăzut de infectare după
inițierea tratamentului
8 SUSPECȚII /
CONTACȚII TB
Pacienți posibil afectați de
tuberculoză 4
Unii suspecți preferă să
fie consultați și
diagnosticați în spital
Campanii de informare-
educare cu privire la
beneficiul
investigațiilor în regim
de ambulatoriu
9 PACIENȚII TB
sunt cei direct afectați de
boală si urmează a primi
servicii centrate pe
individ/ personalizate
4
Unii preferă îngrijirea
în spital sau nu au
încredere în îngrijiri în
afara spitalului
Campanii de informare-
educare cu privire la
beneficiul
investigațiilor în regim
de ambulatoriu
Asistenta tehnica
1 OMS
ofera asistență tehnică pe
diverse domenii ale
proiectului cu impact pe
designul modelului centrat
pe pacient
5
2
CONSULTANȚII
NAȚIONALI
modelează și oferă sprijin
tehnic aducând experiența
locală
5
SPRIJIN
1 FONDUL GLOBAL
finanțator al proiectului în
totalitate 5
2
RAA
Suport pentru organizarea
implementării pilotului
din punct de vedere
logistic
Suport pentru echipa de
experți naționali
5
ALTI PARTENERI
1
CASA
NAȚIONALĂ DE
ASIGURĂRI DE
SĂNĂTATE
plătește o parte din
serviciile legate de tratarea
TB, în cadrul spitalizării
3
Flexibilitate redusă la
implementarea unor
propuneri de
modificare a modului
de finanțare al
analizelor necesare
diagnosticului și
Comunicarea
rezultatelor pilotului și a
consecințelor orientării
tratamentului spre
ambulatoriu.
Implicare în comitetul
de coordonare al
proiectului pilot.
9
monitorizării
tratamentului
2
ASOCIAȚIA
MEDICILOR DE
FAMILIE
(BUCUREȘTI)
organismul profesional al
MF - important în
negocierea serviciilor de
la nivelul MF
4
Nu susțin
administrarea
tratamentului
antituberculos de către
medicii de familie
Instruire.
Comunicare continuă
despre beneficiile
tratamentului în
ambulatoriu și riscul
scăzut de infectare după
inițierea tratamentului.
3
AUTORITĂȚILE
LOCALE -
PRIMĂRIA
BUCUREȘTI
Susțin și/sau finanțează
serviciile sociale care sunt
necesare pacientului TB
5
4 MASS MEDIA
informează populația și
poate influența opinia
publică
3
Poate influența opinia
publică și alți actori
relevanți pro sau contra
acțiunilor desfășurate
în cadrul pilotului
Organizarea de
conferințe de presă (la
începerea și la finalizare
pilotului) și informări
periodice pe parcursul
desfășurării pilotului.
Comunicare continuă cu
privire la progresul
pilotului.
8. ACTIVITĂȚI MAJORE
Acest pilot, axat pe pacienții cu tuberculoză, intenționează să valorifice și să maximizeze
capacitatea dispensarelor de a diagnostica și trata pacienții cu TB exclusiv în ambulatoriu.
PREGĂTIREA ACTIVITĂȚILOR DIN PILOT
1. Elaborarea metodologiei de implementare a proiectului pilot și indicatorilor de
performanță.
2. Identificarea spațiilor de derulare a proiectului și a destinațiilor acestora, atât pentru
activități medicale cât și pentru activități complementare.
3. Elaborarea si adoptarea Ordinului de ministru privind implementarea proiectului pilot
4. Elaborarea planului de instruire pentru diferitele categorii de personal – personal
medical și nemedical din dispensare, medici de familie, personal medical din spitale.
5. Elaborarea planului de implementare al modelului testat în pilot.
6. Pregătirea planului de M&E al pilotului.
7. Asigurarea disponibilității la nivelul celor trei dispensare a testelor de diagnostic și a
tratamentului pentru pacienții confirmați cu TB.
8. Organizarea sistemului de referire a pacienților - dezvoltarea și asigurarea realizării
programării pacienților la nivelul dispensarelor, într-un interval cât mai scurt – maxim
trei zile lucrătoare.
9. Activități pregătitoare pentru angajarea personalului din afara organigramei.
10
a. Elaborarea fișelor de post.
b. Elaborarea metodologiei de raportare.
c. Angajarea personalului.
d. Formarea personalului.
10. Realizarea și diseminarea scrisorilor metodologice pentru medici.
IMPLEMENTAREA PILOTULUI
1. Managementul pacientului cu TB la nivelul dispensarelor
a. diagnosticare, tratament sub directă observare, etc
b. asistență socială și
c. sprijin psihologic al pacientului cu TB
2. Gestionarea înregistrărilor pacienților și gestionarea datelor – introducerea pacienților
și generarea de rapoarte
3. Instruirea personalului medical
4. Monitorizare și evaluare
a. Realizarea auditurilor clinice
b. Evaluare trimestrială
c. Prezentare propuneri de extindere către Comitetul Director și luarea deciziilor
d. Evaluarea anuală
5. Elaborarea metodologiei de extindere a proiectului
ASIGURAREA VIZIBILITĂȚII PROIECTULUI PILOT ȘI PLANUL DE
COMUNICARE
Nr
crt
Activitatea Livrabile Responsabil Frecvență Termen limită
1 Conferință de presă de
anunțare a lansării
proiectului pilot cu
modificările
preconizate
Monitorizare media
Conferință de presă de
închidere a pilotului,
comunicare rezultate
preliminare
Monitorizare media
Comunicat de presa,
conferință de presă
Ministerul
Sănătății
1 Ianuarie 2020
Decembrie 2020
2 Comunicarea
procedurilor de
referire a suspecților
Carnet de bilete de
trimitere pentru
medicul de familie, cu
informatii despre
INSP, IPMN
– PNPSCT
dezvoltare
conținut
Decembrie 2019
11
TB către dispensarele
TB
proiectul pilot (50
buc.)
RAA -
responsabil
producție
Articole și interviuri
radio, TV (materiale
de PR)
MS
INSP
IPMN –
PNPSCT
frecvență
lunară -
World TB
day -
moment
important
de
exploatat
mediatic
Lunar
24 martie 2019
24 martie 2020
Creare logo / identitate
vizuală pentru proiect
MS
INSP
RAA
IPMN –
PNPSCT
3 Campanie online cu
informări periodice
despre progresul
proiectului (pe
paginile de social
media ale MS, INSP,
PNPSCT, SNMF,
CMB)
Postari on line (știri,
mărturii, interviuri)
MS
INSP
IPMN –
PNPSCT
Minimum
1 postare
pe lună, pe
perioada
derulării
proiectului
Incepand cu
Ianuarie 2020
4 Informarea pacienților
Postere distribuite în
unitățile sanitare
implicate în proiect/
50 buc
Flyere distribuite la
dispensare către
pacienți - beneficiile
modelului nou de
îngrijire în dispensar /
500 buc
RAA -
responsabil
producție
INSP, IPMN
– PNPSCT -
responsabil
dezvoltare
conținut
Incepand cu
Ianuarie 2020
12
RESPONSABILITĂȚI OPERAȚIONALE
Circuitul pacientului
Modalitatea de trimitere – biletul de trimitere (anexa 12)
Scrisoare metodologică pentru medicii de familie (anexa 19)
Scrisoarea metodologică pentru camera de garda /CPU /UPU și alte secții clinice
(anexa 20)
PLANUL DE INSTRUIRE
În perioada 13-15 decembrie 2019, medici de la Institutul de Pneumoftiziologie „Marius
Nasta„ vor susține cinci comunicări orale în cadrul Conferinței Naționale a Medicilor de
Familie, ocazie cu care vor prezenta informații despre proiectul pilot: unde se organizează, ce
tip de pacienți vizează, care este scopul, ce beneficii ar aduce schimbarea pentru sănătatea
publică, cum vor fi implicați medicii de familie și ce avantaje și ce efort ar atrage pentru medicii
de familie noul model de îngrijire TB în ambulatoriu. Totodată, medicilor de familie le va fi
prezentat carnetul de trimiteri tipărit special pentru ei, pentru durata proiectului pilot, carnet
care pe copertă are informații despre proiect, depistarea precoce a TB,
iar în interior conține bilete de trimitere și adresele de contact de la dispensarele TB.
Tot în luna decembrie 2019, experții din echipa proiectului vor susține sesiuni de instruire
destinate personalului din cele trei dispensare TB (medici, asistenți medicali, registratori etc.)
și personalului medical al Institutul de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”. Sesiunile de
instruire vor fi respecta următorul calendar: 03.12.2019 – personalul din dispensar sector 4,
04.12.2019 – personalul din dispensar sector 6, 09.12.2019 – personalul din dispensar sector
5. Fiecare sesiune va avea durata de 3-4 h și următoarea structură:
TEMA CURSULUI
Trecerea la modelul de îngrijire a tuberculozei centrat pe pacient în ambulatoriu în
România
OBIECTIVELE CURSULUI
Obiectiv general
Cursul a urmărit instruirea specialiștilor cheie din Dispensarul de pneumoftiziologie pentru trecerea
la modelul de îngrijire a tuberculozei centrat pe pacient, în ambulatoriu
Obiectivele specifice ale cursului
Să enunțe scopul și procedurile noului model centrat pe pacient;
Să recunoască responsabilitățile care vor reveni personalului din dispensarele TB și din Institutul Marius Nasta pe perioada implementării pilotului,
Să identifice procedurile care revin dispensarului și care vor fi respectate pe perioada implementării proiectului ca verigă esențială în lanțul de servicii
MODALITATI DE LUCRU
13
Pentru atingerea obiectivelor propuse, s-a ținut cont de specificul temei parcurse și de pregătirea
profesională a participanților.
Metodele de formare utilizate au fost:
- prelegerea;
- discuția în grup;
- brainstormingul
PROGRAMUL PILOT
Metodologia de față descrie modalitatea de pilotare a unui posibil model de îngrijire a TB în trei
dispensare TB din București. Populatia țintă a proiectului pilot are următoarele caracteristici: adult,
rezident in București, suspect TB ce se prezintă la cele trei dispensare in vederea confirmării
diagnosticului și inițierea tratamentului
Pacientul, indiferent de domiciliu, se prezintă în unul dintre dispensarele TB (sect 4,5, 6) ale
Institutului Marius Nasta, ca suspect TB, din proprie inițiativă sau îndrumat din alt serviciu medical
(medic de familie, camera de garda, altă specialitate medicală etc) sau nemedical (centru social etc)
având elemente anamnestice sugestive de tuberculoză (simptome, contact TB sau aparțin unei
categorii la risc pentru tuberculoză: infectați HIV, candidați la transplantul de organe sau celule stem,
pacienți cu afecțiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice)
Criterii de înrolare în pilot
Pacientul care se prezintă la unul din cele trei dispensare TB este examinat clinic și radiologic. Pe baza
rezultatelor acestor examinări (leziuni sugestive de TB) și a examenului microbiologic al sputei
(micrsocopie), pacientul este fie caz infirmat , fie este declarat bolnav TB. În cazul în care pacientul
este declarat bolnav TB, i se va recolta sputa pentru testare GENEXPERT. Daca la testarea
GENEXPERT rezultatul arată TB sensibilă, el va fi inclus in pilot și se va iniția tratamentul la nivelul
dispensarului.
Pacientul inclus în pilot trebuie să întrunească următoarele condiții:
este adult, peste 18 ani
este rezident în sectoarele 4,5 și 6 din București
este diagnosticat drept
o caz TB pulmonară cu microscopie negativă la examenul bacteriologic,
indiferent de rezultatul testului GeneXpert sau
o caz TB extrapulmonară
nu are criterii de spitalizare
Pacientul inclus in pilot va începe tratamentul antituberculos printr-unul din dispensarele TB ale
sectoarelor 4, 5 sau 6 ale Institutului Marius Nasta.
În caz contrar, adică daca pacientul are criterii de spitalizare și/sau reprezintă o urgență medicală va fi
indrumat pentru internare în spital.
14
Pacientului declarat bolnav TB i se va recolta spută pentru efectuarea testului GeneXpert, iar dacă testul
va indica rezistență la tratament acesta va fi indrumat către internare in spital. Dacă testul arata TB
sensibilă el va continua tratamentul in ambulator.
Inrolarea pacienților în programul pilot va începe in luna ianuarie 2020, și va dura pînă la sfârșitul
proiectului pilot. Se estimează ca în primele 6 luni de înrolare să se atingă un număr de 200 pacienți
bolnavi TB care vor efectua tratamentul exclusiv în ambulator.
15
Flowchart – Modalitatea de înrolare a pacientului în pilot
EXTINDEREA PROGRAMULUI PILOT
Decizia privind extinderea pilotului la alte categorii de pacienți va fi luată după cel puțin 3 luni
de desfășurare a programului pilot. După încheierea pilotului se va evalua extinderea modelului
de îngrijire în ambulatoriu și la alte județe.
16
9. PLANUL DE IMPLEMENTARE
9.1 CONDUCERE ȘI RESURSE UMANE
Responsabilitățile persoanelor menționate în tabelul de mai jos sunt descrise în Termenii de
Referință pentru misiunea de consultanță (Anexa 5.8).
Nr
crt
Nume Functia/poziția în
sistem
Functia/poziția în
grant
Orar de
lucru/săptămână
1. IOANA MUNTEANU Coordonator
PNPSCT
Coordonator
proiect pilot
5
2 CRISTIAN POPA Responsabil
managementul
medicamentelor
UATM
Manager clinic 5
3 CRISTINA POPA Responsabil
MDR
Expert pilot 5
4 LUCIA MIHAILESCU Consultant national Specialist de
monitorizare
8
5 RAMONA NEDELCU Expert M&E al
PNTB in cadrul
UATM
Auditul clinic
pentru îngrijirea
pacienților
internați și cei
tratați în
ambulatoriu
5
6 TEOIBAS CARMEN Coordonator
Dispensar Sector 4
Expert pilot 5
7 ANDREEA PLESITA Coordonator
Dispensar Sector 5
Expert pilot 5
8 CRISTINA CAZACU Coordonator
Dispensar Sector 6
Expert pilot 5
9 TRAIAN PANCIU Medic rezident Expert pilot 5
Pe lângă echipa de experți, în fiecare dispensar pilotul va fi implementat de personalul curent,
reprezentat de: medicul coordonator, medicii dispensarului, asistentul medical coordonator,
asistenții medicali, registratorul. La aceștia, se vor adăuga două poziții adăugate pe durata
pilotului – un psiholog și un asistent social. Responsabilitățile personalului ce va fi implicat în
pilot la nivelul fiecărui dispensar sunt descrise în Anexele 5.1. –5.7 ce conțin extrase din Fișele
de post aferente acestor poziții
17
9.2 CIRCUITUL PACIENTULUI ÎN CADRUL PILOTULUI
Reprezentare schematică a circuitului pacientului în cadrul pilotului
A. Circuitul suspectului TB
Din cauza simptomelor nespecifice, suspectul TB se poate prezenta direct în ambulatoriul de
pneumoftiziologie (dispensar TB), dar și in diferite servicii medicale:
Medicul de familie
Serviciul de urgență (cameră de gardă) al unor spitale de urgentță din București
Internări în diverse secții de discipline medicale
Compartimentul de Primiri Urgențe din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie
”Marius Nasta”
1. De la medicul de familie, suspectul TB vine cu biletul de trimitere (vezi anexa 12)
către dispensarele de pneumoftiziologie, conform SCRISORII METODOLOGICE;
Suspect TB (tuse, sub/febra, inapetenta, scadere ponderala,
transpiratii nocturne, simptome cu debut > 3 sapt)
Medic de
familie
CPU (camera de garda) ale
spitalelor / Internări in
diverse sectii medicale
CPU (camera de garda)
din INP Marius Nasta
DISPENSAR
TB Sector
4,5,6
Consimțământul informat consultație medicală,
Acord prelucrare date cu caracter personal
Chestionarul de screening pentru simptome
Examen
bacteriologic
Radiografie
toracica
Anamneza + chestionar
simptome + examen clinic
DIAGNOSTIC
TB
DIAGNOSTIC TB
neprecizat la prima vizita
DIAGNOSTIC
TB infirmat
Pacient TB
(initiere tratament TB, declarare caz
TB)
Tratament TB, monitorizare
in DISPENSAR
Internare + initiere
tratament TB in spital
Criterii de spitalizare Criterii de tratament TB
in dispensar sector 4,5,6
externare
I. C
ircu
itul
susp
ectu
lui
TB
II. C
ircu
itul
pac
ientu
lui
TB
18
2. Din serviciul de urgență (cameră de gardă) al unor spitale de urgență din
București, se solicită consult de specialitate în cadrul Compartimentului de Primiri
Urgență a Institutului de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”. Conform scrisorii
metodologice din anexa 20, aceste consulturi vor fi orientate către dispensarele de
pneumoftiziologie din sectoarele 4, 5, 6 incluse în pilot fie către dispensarul TB cel mai
apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al respectivului). Consultul
în dispensarul de pneumoftiziologie se va face în paralel cu rezolvarea urgenței pentru
care s-a adresat spitalului de urgență. In dispensar se vor colecta și datele de contact ale
medicului trimițător pentru comunicarea rezultatelor consultului.
3. Pacienții internați în diverse secții de discipline clinice sau nemedicale (cămine
pentru bătrâni, adăposturi, azile) pentru care se solicită consultul de specialitate în
Compartimentul de Primiri Urgență a Institutului de Pneumoftiziologie ”Marius
Nasta”, acestea vor fi direcționate, conform scrisorii metodologice din anexa 20, către
dispensarele de pneumoftiziologie din sectoarele 4, 5, 6 incluse în pilot fie către
dispensarul TB cel mai apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al
respectivului).
În cazul suspiciunii de tuberculoză până la obținerea rezultatului examenului de spută
de la nivelul dispensarului, pacientul va fi izolat în unitatea care solicită consultul.
Toate aceste servicii medicale vor fi informate de câte ori este cazul despre necesitatea
adresării pacientilor în dispensar atunci când aceștia nu îndeplinesc condiții de urgență conform
legislației în vigoare. În camera de gardă a Institutului de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”
va fi postată indicația, numărul de telefon și adresa celor 3 dispensare pentru programări.
Pacienții care solicită consultatii medicale și sunt identificați a avea suspiciune clinică
pentru tuberculoză vor fi consultați și investigați exclusiv in ambulator pentru suspiciunea
respectivă. Dacă necesită investigații ce depășesc capacitatea dispensarului pentru diagnostic
diferențial cu alte afecțiuni, le vor efectua în ambulatoriul integrat de pneumologie (examen
CT torace) sau în cadrul unei spitalizări de zi sau continue pe secție de pneumologie sau
chirurgie (fibrobronhoscopie, proceduri bioptice). Dacă în urma acestor investigații se menține
suspiciunea de tuberculoză și se decide inițierea tratamentului antituberculos, acesta poate fi
inițiat în ambulatoriu, în cadrul proiectului pilot, dacă pacienții îsi mențin criteriile de
eligibilitate.
Pentru a crește accesibilitatea pacientului la serviciile medicale, se vor distribui informațiile de
contact ale dispensarelor de pneumoftiziologie sector 4, 5, 6 București către medicii de familie,
serviciile de urgență, alte servicii medicale ce ar putea ridica suspiciunea de tuberculoză la
pacienții consultați/internați pentru a se putea programa.
Pacienții vor avea la dispoziție aceleași informații de contact telefonic și email pentru
programare pe site-ul Institutului de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta” ( www.marius-
19
nasta.ro). Pacientul poate solicita programarea la dispensarul TB personal, telefonic sau pe
email, iar persoana de la recepția dispensarulul îl va programa în maxim 3 zile lucrătoare
folosind aplicația din sistemul Hipocrate. Personalul de la recepția dispensarelor va beneficia
de updatarea cunoștiințelor privind folosirea sistemului Hipocrate de către compania IT
responsabilă cu mentenanța si trainingul pentru sistem.
Dispensar
TB
Email Tel fix Tel mobil Adresa
dispensarului
Sector 4 dispensar.s4@marius-
nasta.ro
+4021
3371541
+40770732088 Soseaua Viilor
90, sector 5
Sector 5 dispensar.s5@marius-
nasta.ro
+4021
4235255
+40770732300 Str. Malcoci nr
4, sector 5
Sector 6 dispensar.s6@marius-
nasta.ro
+4021
3140091
+40770732490 Intrarea
Aurora 17E
Pacientul suspect TB se va prezenta la Recepția Dispensarului de pneumoftiziologie și va
urma circuitul descris în schema privind circuitul. Persoanele implicate își vor derula
îndatoririle conform fișei postului din anexă. Circuitul documentelor și informației este
prezentat în anexa 21.
Pacienții fără acte de identitate (fără CNP cunoscut) vor fi identificați de către Secția de Poliție
la care este arondat Dispensarul conform procedurii existente (Anexa 24).
Pacientul completează și semnează formularele: Consimțământ informat pentru consultație
medicală (Anexa 22), Acord prelucrare date cu caracter personal (Anexa 23).
Simptomaticul / Suspectul TB !!
- va fi investigat indiferent dacă are statut de asigurat sau nu ( dacă i se reține sau
plătește asigurări de sănătate), dacă aparține acelui teritoriu sau provine din alte
sectoare, din alte județe.
- În timpul așteptării consultului, pacientul este supus screeningului pentru simptome
prin completarea chestionarului de simptome din anexă
Consultatiile medicale nu vor fi preluate pe baza de teritoriu arondat ci prin rotație.
Medicul pneumolog la cabinetul de pneumoftiziologie stabilește în urma consultației
investigațiile necesare pentru precizarea diagnosticului:
o Anamneza orientează asupra unui contact anterior cu TB, identifică posibile
comorbidități, alergii medicamentoase,
o Examen clinic
20
o Radiografia pulmonară poate sugera diagnosticul de tuberculoză (aspect de
infiltrate, noduli, cavități, revărsat pleural, etc). Radiografia pulmonară normală
nu exclude suspiciunea de tuberculoză și poate necesita continuarea
investigațiilor
o Recoltarea de spută și efectuarea examinării bacteriologice pentru
Micobacterium Tuberculosis se face în cazul suspiciunii înalte de tuberculoză
(tipurile de investigații și intervalul de timp până la momentul rezultatului final
sunt descrise mai jos și în anexa 7)
este preferabilă recoltarea sputei în aceași zi, dar dacă pacientul nu poate
produce o spută de calitate se recomandă recoltarea la domiciliu și
revenirea în ziua următoare
prelevarea sputei se va face în camera de recoltare
dacă nu se obține spută expectorată în mod spontan, se va efectua
nebulizare cu soluție salină (2ml) și/sau ventolin ( 1ml), după care
pacientul va încerca din nou să expectoreze pentru a se preleva spută.
Teste pentru stabilirea infecției tuberculoase latente (test cutanat la
tuberculină) la pacienții cu indicație (contacți sub 18 ani ai unui caz de
tuberculoză, infectați HIV, pacienți ce necesită transplant de organe și
tratament biologic).
Pacientul la care nu s-a putut infirma tuberculoza la prima consultație și căruia i s-a
recomandat examen de spută revine la o nouă consultatie (consultație de control la decizia
medicului); în cadrul consultului i se va comunica diagnosticul final ( tuberculoză DA/NU).
1. Pentru pacienții consultați la care nu se confirmă suspiciunea de tuberculoză și care
nu au indicație pentru internare pentru stabilirea diagnosticului final, se întocmește
scrisoare medicală pentru medicul de familie și rețetă compensată sau cu plată integrală
dacă este cazul.
2. Pacientul la care se decide inițierea tratamentului devine pacient de tuberculoză și i se
va efectua GeneExpert, se vor preleva analize de sânge și i se va iniția tratamentul
la nivelul dispensarului dacă nu are criterii de spitalizare
Criterii de inițiere a tratamentului TB în
ambulatoriu
Criterii de spitalizare a pacientului TB
Pacienți cu tuberculoză pulmonară și
extrapulmonară cu examen microscopic
negativ (fără risc de contagiozitate)
Pacienți cu microscopie negativă
confirmați genetic (GeneXpert), fără
rezistență la Rifampicină
Pacienți cu tuberculoză pulmonară sau
extrapulmonară confirmați
histopatologic
Pacienți cu microscopie negativă
confirmați prin culturi pozitive fără
rezistență la Rifampicină
Tuberculoză cu criterii de contagiozitate
(examen microscopie directă din spută cu
rezultat pozitiv mai mult de 1+)
identificarea la diagnostic de M Tb rezistentă
prin metode genetice (rezistența la
Rifampicină - Genexpert cu identificare de
mutații rpoB)
forme severe de tuberculoză (insuficiență
respiratorie, hemoptizii importante, cașexie)
forme complicate de tuberculoză (empiem
pleural, pneumotorax)
21
Pacienți cu microscopie pozitivă, fără
rezistență genetică la rifampicină, care
refuză internarea, cu condiția posibilității
de izolare la domiciliu.
comorbidități asociate, atunci când nu pot fi
manageriate în ambulatoriu ( HIV, afecțiuni
hepatice, boli renale, etc)
reacții adverse la medicația antituberculoasă
care nu pot fi controlate în ambulatoriu
(afectare hepatică, psihopatii, reacții alergice
…)
condiții sociale sau alte situații identificate ce
ar putea duce la abandon
Pacientul care prezintă unul sau mai multe criterii de spitalizare se trimite spre internare în
secțiile de pneumoftiziologie, conform teritorializării existente.
B . Circuitul pacientului cu TB
La consultația la care se ia decizia inițierii tratamentului, pacientul va semna consimțământul
informat și se vor preleva următoarele analize:
1. Hemoleucogramă, VSH, Biochimie (TGO, TGP, uree, creatinină, glicemie), Testare
HIV ( după consiliere individuală).
Acestea sunt utile pentru stabilirea gravității bolii ( anemie, inflamație crescută, diabet zaharat,
citoliză hepatică, coinfecție HIV/ TB etc).
În cazul în care există modificări importante ale acestor parametri, pacienții vor fi spitalizați
sau trimiși pentru consult în alte servicii medicale pentru o gestionare mai rapidă și mai
eficientă a comorbidităților sau complicațiilor.
2. Pacientul va fi tratat, înregistrat, monitorizat și evaluat în cadrul dispensarului de
pneumoftiziologie teritorial cât mai aproape de domiciliul declarat.
Tabel 2 Tratamentul standard al tuberculozei sensibile conform recomandărilor OMS
Nr Tip caz Regim standard Mod de admnistrare
1 Caz nou sau
retratament
cu
sensibilitate
RMP
2 HRZE7 + 4 HR 3 2 luni în asociere cele 4 medicamente:
izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă,
etamburol apoi de 3 ori intermitent ( luni –
miercuri – vineri) în următoarele 4 luni
3. Tratamentul antituberculos se face prin directă observare, la nivelul dispensarului de
pneumoftiziologie; pentru cazurile cu acces dificil la dispensar, administrarea și
observarea directă a tratamentului se poate face și la medicul de familie, de către o
persoană special instruită (asistent social, mediator sanitar, un alt membru al familiei)
sau prin alte metode (ex. observare video):
22
4. Pacienții se vor prezenta zilnic in cele 5 zile lucrătoare pentru administrarea
tratamentului antituberculos sub directă observare, vor fi evaluați de fiecare dată prin
întrebări despre posibilele reacții adverse. Evaluarea se va face pe baza
chestionarului clinic administrat de medic sau asistentul medical (Anexa 16)
5. Medicul pneumolog din dispensar și asistenul medical vor oferi educație medicală și
informații despre proiect tuturor pacienților incluși în lotul de studiu (aceste informații
se referă la avantajele unui tratament în ambulator, contagiozitate, accesul la serviciul
suport, proiect pilot)
6. Monitorizarea tratamentului se face prin prelevare de spută pentru MTb la interval de
câte 2 luni de la inițierea tratamenului pentru cazul nou și la 3 luni, 5 luni și la încheierea
tratamenului pentru orice retratament.
Este foarte important ca după ce s-au obținut rezultate negative pentru culturi (solide sau
lichide) pentru MTb, acestea să nu se mai repozitiveze pe parcursul tratamentului, la încheierea
lui și ulterior la alte examene de spută BK; orice cultură pozitivă după negativarea inițială ridică
suspiciunea omiterii de doze sau achiziționare de rezistențe la medicația administrată și impune
investigarea amănunțită a cauzelor.
7. Psihologul clinician va avea o primă întâlnire cu pacientul TB pentru evaluarea riscului
de non-aderență a acestuia pentru a putea semnala medicului și asistentului în vederea
monitorizării atente a pacientului. De asemnea va oferi consiliere psihologică, evaluare
psihologică pe parcursul tratamentului și intervenții terapeutice acolo unde este cazul.
Un raport asupra evaluării riscului de non aderență al pacientului va fi transmis și
medicului de familie cu rugămintea implicării active și gestionarea mai eficientă a
cazului. Pacientul poate beneficia de consiliere la nivelul dispensarului pe toată
perioada tratamentului dacă se constată scăderea aderenței la tratament. Atribuții
detaliate se găsesc în fișa de post.
8. Asistentul social va întocmi documentația necesară recuperarării și (re)integrarea
psiho-socială și profesională a persoanelor cu tuberculoză. Atribuții detaliate în fișa de
post.
C. Managementul unor situații ce se pot ivi pe parcursul tratamentului antituberculos
Pozitivarea sputei pe parcursul monitorizării tratamentului (la examenele bacteriologice
efectuate la 2luni, 4luni, încheierea tratamentului pentru cazuri noi; la 3luni, 5 luni, la
încheierea tratamentului pentru orice retratament) ridică suspiciune de nonaderență la tratament
sau rezistență la medicația administrată: conform normelor metodologice se va asigura
administrarea sub directă observare a medicamentelor antituberculoase și se va solicita
laboratorului identificarea de rezistențe din tulpina izolată.
Obținerea rezultatului cu rezistență la antibiograma fenotipică efectuată din examenul de
spută prelevat la T0 sau la orice examinare bacteriologică după 2 luni de tratament este urmată
23
de schimbarea regimului de tratament cu unul individualizat; aceasta va duce la internarea
pacientului în secții de pneumoftiziologie, eventual TB MDR.
Reacții adverse apărute pe parcursul tratamentului - vezi managementul reacțiilor adverse
din anexă, pentru unele reacții secundare se poate lua decizia de spitalizare.
Apariția unor complicații ale bolii ce nu pot fi gestionate în ambulatoriu (pneumotorax,
empiem pleural, fistulă) pot fi soluționate pe parcursul unei spitalizări în secții de
pneumoftiziologie sau în secția de chirurgie toracică.
Apariția unor situații medicale ce impun spitalizarea pacientului în alte unități (ex
spitalizarea pentru decompensarea unei alte boli cronice sau monitorizarea unei afecțiuni
cunoscute) – nu vor fi luate în considerație ca spitalizări pentru tratamentul tuberculozei
Neprezentarea pacientului la dispensar pentru administrarea tratamentului – în cazul în
care pacientul absentează de la cel puțin 3 doze de tratament în faza intensivă sau în faza de
continuare, acesta va fi sunat la telefon sau se va deplasa un cadru medical la domiciliu pentru
identificarea motivului absenței de la tratament, ulterior dozele omise vor fi recuperate prin
prelungirea duratei de tratament.
Modificarea adresei pacientului cu o nouă adresă, prin arondarea la un alt dispensar de
pneumoftiziologie duce la transferul cazului TB și a fișei de tratament către dispensarul de
pneumoftiziologie arondat noii adrese a pacientului, se va administra același tratament și va fi
evaluat la încheierea tratamentului.
Decesul pacientului – se înregistrează cauza de deces ca fiind tuberculoză sau orice altă boală
care a dus la decesul pacientului. Decesul poate fi anunțat de către familia pacientului sau de
către vecini atunci când se merge la domiciliu ca urmare a neprezentării pacientului la
tratament.
9.3 LEGĂTURI ȘI INTERACȚIUNI
În cadrul ambulatoriului de specialitate al Insitutului de Pneumoftiziologie „Marius
Nasta„ fac parte și cabinete de cardiologie, ORL, medicină internă, boli de nutriție și
metabolism. În cazul în care se identifică situații care necesită consulturi de specialitate,
pacienții vor fi programați pentru consult interdisciplinar într-un program cu ore dedicate, pe
baza biletelor de trimitere decontate de CAS. Programul va fi cunoscut de medicii din
dispensar.
Bolnavii care prezintă probleme ale statutului de asigurat (neasigurați, cu card pierdut sau
neridicat, etc) vor fi adresați asistentului social.
Pentru cazurile care depășesc posibilitățile de investigație din dispensar (ex. examen
CT, bronhoscopie, audiogramă, neurologie, psihiatrie, oftalmolotie, gastro-enterologie etc.),
24
medicul specialist din dispensarul TB va orienta pacientul către alte servicii eliberând bilete de
trimitere decontate de CAS.
Pacienții cu tuberculoză care necesită consult pentru boli infecțioase sunt îndrumați
conform teritorializării: către Institutul de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș” sectoarele
1,2, 6 și către Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale “Dr. Victor Babeș” sectoarele 3,
4 și 5.
Asistentul social și psihologul vor referi pacienții cu necesități speciale către servicii sociale
și de suport oferite în sectorul public sau de către organizații nonguvernamentale.
9.4 GRAFICUL GANTT
Activitati
2019 2020
9
1
0
1
1
1
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
1
1
2
A Pregatirea activitatilor din pilot
1
Elaborarea metodologiei de implementare a
proiectului pilot și indicatorilor de
performanță
2
Identificarea spațiilor de derulare a
proiectului și a destinațiilor acestora, atât
pentru activități medicale cât și pentru
activități complementare
3
Elaborarea si adoptarea Ordinului de ministru
privind implementarea proiectului pilot
4
Elaborarea planului de instruire pentru
diferitele categorii de personal – personal
medical și nemedical din dispensare, medici
de familie , personal medical din spitale
5
Elaborarea manualului operațional al
modelului testat în pilot
6 Pregătirea planului de M&E al pilotului
7
Asigurarea disponibilității la nivelul celor trei
dispensare, a testelor de diagnostic și a
tratamentului pentru pacienții confirmați cu
TB
8
Organizarea sistemului de referire a
pacienților - dezvoltarea și asigurarea
realizării programării pacienților la nivelul
dispensarelor, într-un interval cât mai scurt –
maxim trei zile lucratoare
9
Realizarea și diseminarea scrisorilor
metodologice pentru medici
1
0
1. Activități pregătitoare pentru angajarea
personalului din afara organigramei
a. Elaborarea fișelor de post
b. Elaborarea metodologiei de raportare
c. Angajarea personalului
25
d. Formarea personalului
B Implementarea pilotului
1
Managementul pacientului cu TB la nivelul
dispensarelor
a
Diagnosticare, tratament sub directa
observare, etc
b Asistență socială și
c Sprijin psihologic al pacientului cu TB
2
Gestionarea înregistrărilor pacienților și
gestionarea datelor – introducerea pacienților
și generarea de rapoarte
3 Instruirea personalului medical
4 Monitorizare și evaluare
a Realizarea auditurilor clinice
b Evaluare trimestrială
c
Prezentare propuneri de extindere către
Comitetul Director și luarea deciziilor
d Evaluarea anuală
5
Elaborarea metodologiei de extindere a
proiectului
C Cresterea vizibiitatii pilotului
1
Realizarea unei conferințe de presă de
anunțare a proiectului pilot cu modificările
preconizate
2
Realizare si tiparire carnet de bilete de
trimitere pentru medicul de familie, cu
informatii despre proiectul pilot
3
Campanie online ce va cuprinde informări
periodice în social media despre proiect (situl
MS, situl INSP, facebook)
4
Editarea de flyere/postere pentru camerele
de garda ale spitalelor din Bucuresti
Realizarea de flyere pentru informarea
pacienților din dispensarele 4,5,6 Bucuresti
26
9.5 BUGETUL ESTIMATIV
Spital MN Dispensare sect.
4,5,6
Cheltuieli de personal Medici
5,513,669.14
3,338,614.00
Asistente
medicale
5,886,376.86
2,558,883.00
Alte categorii
de personal
2,367,323.28
324,582.00
Cheltuieli de diagnostic și
tratament
Medicamente 568,777.98 136,521.22
Materiale
sanitare ,
reactivi
149,560.32 37,244.66
Alte cheltuieli 60,948.70 16,369.82
Hrana 415,961.28
Utilităti 951,606.55 348,500.17
Alte cheltuieli specifice 6,048,705.37 1,352,142.97
TOTAL (lei )
21,962,929.48
8,112,857.84
10. MONITORIZARE SI EVALUARE
10.1. PLAN DE MONITORIZARE ȘI EVALUARE
Modalitatea de colectare a datelor, modalitatea de calcul și țintele propuse sunt detaliate în
anexele 17și 18.
Indicatori de dispensar
1. Rata de aderență la tratament la pacienții TB negativi în microscopie tratați exclusiv
în ambulatoriu
2. Rata de succes terapeutic la pacienții TB negativi în microscopie tratați exclusiv în
ambulatoriu
3. Numărul pacienților TB negativi microscopie tratați exclusiv în ambulatoriu
4. Procentul pacienților TB negativi în microscopie tratați exclusiv în ambulatoriu
5. Procentul de persoane diagnosticate cu TB din totalul celor investigate în
ambulatoriu
27
6. Procentul pacienților TB negativi în microscopie evaluați abandon și pierduți în
ambulatoriu
7. Numărul de consultații medicale per pacient TB în ambulatoriu
8. Costul per consultație medicală în ambulatoriu
9. Costul per pacient TB în ambulatoriu
Indicatori de spital
1. Numărul de paturi de spital pentru TB
2. Rata de ocupare a paturilor TB
3. Durata medie de spitalizare
4. Numărul de externări pacienți TB
5. Rata de reinternare la 30 de zile a pacienților TB
6. Procentul de pacienți TB negativi în microscopie internați
7. Rata de succes terapeutic la pacienții TB negativi în microscopie internati
8. Procent de pacienti TB tratati în sectiile TB
9. Procentul pacienților TB negativi în microscopie internați evaluați ca pierduți
10. Costul per pacient TB tratat în spital
11. Costul per pacient TB externat din spital
10.2. FLUXUL DE INFORMAȚII
Circuitul documentelor (conform anexei 21):
1) Pacientul suspect TB se adresează dispensarului având asupra lui un act de identitate
valabil; în cazul în care nu are un act valabil din care să reiasă CNP-ul se solicită
identificarea lui secției de poliție la care este arondat dispensarul, care eliberează o Fișa
de identificare
2) Suspectul TB nu necesită bilet de trimitere la prezentarea în ambulatoriu; este totuși
recomandat ca medicul de familie să completeze formularul din anexă (Bilet de
trimitere), prin care poate fi identificat și în care precizează motivele suspiciunii
3) La prezentare în ambulatoriu, suspectul TB este înregistrat pentru consult în registrul
electronic al spitalului (Hipocrate) și în registrul de suspecți al dispensarului. Pentru
a identifica statutul de suspect în softul spitalului trebuie introdus codul diagnostic de
Suspect TB (Z03.0)
4) Suspectul TB, la prima prezentare, completează:
i. Consimțământul informat consultație medicală,
ii. Acord prelucrare date cu caracter personal
iii. Chestionarul de screening pentru simptome
5) Asistenta medicală completează în format electronic, în softul spitalului, formularele
standard de solicitare examen radiologic, examen de spută și analize de sânge.
6) Medicul pneumolog din dispensarul TB va informa, prin scrisoare medicală, medicul
de familie asupra apariţiei cazului de îmbolnăvire TB, iar pe medicul epidemiolog/de
sănătate publică numai în cazul focarelor TB cu peste 3 cazuri sau în colectivități cu
risc (şcoli, grădinițe, penitenciare, cămine de bătrâni asistați social, ş.a.), în vederea
declanşării anchetei epidemiologice, în termen de maxim 3 zile de la primirea fişei de
anunţare sau de la depistarea cazului.
28
7) Cazul la care se începe tratament antituberculos va fi înregistrat (electronic in registrul
național pentru tuberculoza si in registrul fizic al fiecărui dispensar de
pneumoftiziologie), monitorizat periodic și evaluat (vindecat, tratament încheiat,
succes terapeutic, eșec terapeutic, abandon al tratamentului, întreruperea tratamentului,
deces) conform Normelor Metodologice ale PNPSCT; datele de monitorizare (examene
bacteriologice, categoria de înregistrare și categoria de evaluare) vor fi consemnate și
actualizate periodic în registrul de tuberculoză, existent în format electronic / pe hârtie.
8) Informațiile privind tratamentul (data inițierii tratamentului, administrarea/omiterea
fiecărei doze de medicație, modul de administrare al tratamentului - direct observat /
autoadministrare) se colectează de pe Fișa de tratament a pacientului
9) Cazurile diagnosticate în secțiile de pneumoftiziologie sunt anunțate Dispensarului prin
fișa de Anunțare a cazului de tuberculoză; cazurile diagnosticate direct în ambulatoriu
vor fi înregistrare (declarate) fără a avea completată o fișă de anunțare.
10) Informațiile privind comorbidități și reacții adverse survenite pe parcursul
tratamentului sunt consemnate în Fișa individuală a pacientului
10.3 ASIGURAREA CALITĂȚII DATELOR
Audit clinic
Activitatea de audit clinic este procedura prin care se determină dacă cunoştinţele, abilităţile
şi resursele existente la nivelul unității medicale (dispensar TB) sunt utilizate adecvat ȋn
modelul de îngrijire a tuberculozei centrat pe pacient.
Presupune o activitate sistematică şi continuă de verificare a managementului cazului de TB ȋn
ambulator, care implică măsurarea eficacităţii şi eficienţei serviciilor medicale în raport cu
standardele preexistente şi implementarea unor schimbări, dacă este nevoie. Practic este
instrumentul care ne permite să vedem dacă facem ceea ce ar trebui să facem, adică dacă au
fost respectate practicile şi procedurile prevăzute ȋn modelul pilot şi Ghidul Metodologic TB.
Auditul clinic ȋşi propune să urmărească:
a) modul în care au fost respectate criteriile de ȋncadrare ȋn modelul de program centrat pe
pacient;
b) dacă au fost ȋndeplinite criteriile medicale de diagnostic, tratament şi monitorizare;
c) eventualele avantaje / dezavantaje generate de procesul de ȋngrijire la nivel de dispensar:
frecvenţa recurenţelor, timpul alocat ȋngrijirii fiecărui pacient, frecvenţa controalelor medicale,
etc
d) complianţa la tratament şi gradul de satisfacţie al pacientului.
Complianță - comportament al pacientului de a se conforma, a respecta cu supunere
recomandările medicale.
Aderență - cooperarea dintre pacient și profesionistul din domeniul sănătății,
implicarea conștientă. Reflectă nevoia unui acord din partea pacientului, acesta fiind
liber să decidă dacă urmează sau nu recomandările medicale.
29
Rata de aderență (%) doze administrate corect ȋntr-un interval de timp definit
doze prescrise ȋn acelaşi interval de timp
g) cazurile TB care au necesitat sprijin psihologic susţinut şi ridicat cu potențial de abandon
prin identificarea obstacolelor care pot sta în calea respectării corecte a tratamentului DOT şi
anume:
Lipsa informațiilor;
Lipsa motivației;
Frica de efectele adverse;
Lipsa abilităților de administrare a tratamentului;
Lipsa suportului din partea familiei și a prietenilor;
Comunicare deficitară cu specialiștii din domeniul sănătății;
Condiții financiare precare;
Alte probleme medicale sau limitări fizice;
Dificultăți în a schimba stilul de viață.
Utilizarea acestor criterii de diagnostic şi tratament ȋn practica medicală curentă va fi
monitorizată prin efectuarea în mod sistematic, programat a vizitelor la cele 3 dispensare
incluse ȋn pilot - câte o vizită lunar la fiecare dispensar. Pe de altă parte, datele pacienţilor
ȋnrolaţi ȋn pilot colectate la nivel de dispensar vor fi ȋnregistrate ȋn softul TB electronic ȋn cel
mult 5 zile lucrătoare de la data primirii fişei de anunţ TB, rezultatului examenului
bacteriologic, completării fişei de reacţii adverse, etc.
Auditul clinic va stabili dacă subiecții înrolați în pilot respectă criteriile de eligibilitate:
1. vârsta peste 18 ani
2. pacienţi BK negativi ȋn microscopie cu suspiciune ȋnaltă de tuberculoză (clinic, imagistic,
etc) la care medicul pneumolog decide instituirea tratamentului DOT
3. contacții cazurilor de tuberculoză care sunt BK negativi ȋn microscopie devenind pacienţi cu
tuberculoză și la care se decide ȋnceperea tratamentului DOT
4. categoriile la risc pentru tuberculoză (infectați HIV, candidați la transplantul de organe sau
celule stem, pacienți cu afecțiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice, etc -
vezi lista din Ghidul Metodologic TB) la care se confirmă TB activă
5. cazurile cu TB extrapulmonară confirmate / neconfirmate HP la care se decide ȋnceperea
tratamentului DOT.
6. cazurile de TB BK negative ȋn microscopie la retratament.
7. cazurile fără CNP identificate de poliţie şi suspecte de TB care vor deveni pacienţi TB BK
negativi ȋn microscopie și la care se poate iniţia DOT în ambulator.
Colectarea datelor include informaţii relevante despre eşantionul de pacienţi cu TB trataţi
ȋn ambulator, respectiv despre pacienţii cu TB trataţi exclusiv ȋn ambulator comparaţi cu
tratamentul combinat spital + dispensar. Aceste informaţii medicale vor fi colectate combinat
= x 100
30
- prospectiv - pe măsură ce se acordată asistenţa medicală şi retrospectiv - din fişele
pacienţilor, respectiv din biletele de externare sau din softul Hipocrate pentru cei la care se
iniţiază tratamentul DOT ȋn spital sau din fisşele existente la nivel de dispensar pentru cazurile
la retratament.
Auditul clinic va verifica dacă sunt colectate următoarele date despre pacienți:
• date demografice de bază (ex.: nume, prenume, CNP, vârsta, sex, etnie, provenienţă - mediul urban/
rural, status asigurat/neasigurat, nivel de trai (homeless), nivel de instruire profesională (fără, şcoală
gimnazială, colegiu, liceu, facultate), istoric de detenţie, prezenţa viciilor (fumat, alcool, consumator de
droguri), status HIV,
• date clinice: contact TB, istoric de profilaxie TB, asociere de comorbidităţi cum ar fi:
- boli pulmonare obstructive: astm, BPOC, emfizem
- sindrom metabolic (DZ, HTA, obezitate, dislipidemie)
- patologie cardiacă (BCI, ICC, valvulopatii, sechele IM) şi cerebrovasculare (sechele AVC)
- patologie reumatică
- neoplasm (orice tip)
- boli psihice
- boli hepatice (ciroza, hepatite, etc)
- caşexie (IMC ≤ 18kg/m2)
- istoric de alergii, mai ales cele medicamentoase.
informaţii despre medicaţia concomitentă: tratamentul acestor comorbidităţi (dacă sunt tratate sau
nu)
metodele de bază care au dus la stabilirea diagnosticului de TB: chestionar simptome, analize de
sange, investigaţii respectiv radiografii (toracică, osoasă, etc), examene bacteriologice (spută, spălătură
bronşică, lichid pleural, urină, LCR) inclusiv teste genetice (Genexpert, LPA).
metodele suplimentare de diagnostic TB BK negativ ȋn microscopie: bronhoscopie cu aspirat bronşic,
tomografii, RMN, probe bioptice.
informaţii care se regăsesc ȋn fişa de anunţ a cazului de TB (dacă diagnosticul a fost stabilit ȋn spital)
informaţii despre tipul de regim terapeutic stabilit şi dacă au fost respectate principiile din Ghidul
Metodologic TB.
date despre monitorizarea evoluţiei sub tratament: clinică, radiologică, bacteriologică, biologică
conform monitorizării descrise ȋn Ghidul Metodologic TB.
informaţii despre reacţiile adverse la tratamentul DOT şi managementul acestora (vezi fişa de
raportare reacţii adverse).
informaţii despre apariţia complicaţiilor pe parcursul DOT (pneumonie, empiem, pneumotorax,
hemoptizii, fistulizare, etc), care ȋn funcţie de gravitate pot fi manageriate ȋn dispensar sau spital.
date colectate ȋn cadrul anchetei epidemiologice
informaţii referitoare la stabilirea diagnosticului de ITBL: testele TCT / IGRA, excluderea criteriilor
de TB activă
informaţii despre persoanele cu ITBL la care s-a decis iniţierea profilaxiei (date demografice, date
clinice, care este procentul de persoane cu ITBL din totalul de persoane screenate, etc).
calcularea dozelor omise şi complianţa la tratament
validarea evaluării finale a cazului de TB.
Aceste date colectate sunt monitorizate continuu şi validate pe măsură ce sunt introduse ȋn
softul TB electronic prin colaborare permanentă cu medicii din dispensarul TB.
31
Instrumentele utilizate în realizarea auditului clinic sunt descrise în Anexele 13 și 14.
a) Sistemul de verificare a datelor
Sistemul de verificare a datelor din planul de M&E se referă la:
înregistrarea informațiilor necesare pentru măsurarea indicatorilor din pilot
validarea datelor colectate - corespondența lor cu cele din sursa de date, electronica
(soft TB, aplicația Hipocrate) sau / și pehârtie (Registru TB, Registru de consultații,
Caiet de suspecți, Caiet recoltare spute, Anchete epidemiologice, Registru Laborator,
Registru radiologie) și, dacă e cazul, surse primare (Fișa de tratament, Fișa medicală).
Datele vor fi raportate de personalul din ambulator si spital conform procedurilor de la nivel de Institut si vor fi
verificate de expertul M&E de la nivelul pilotului.
b) Gestionarea înregistrărilor pacienților și gestionarea datelor
Gestionarea datelor personale ale pacienților se va face cu respectarea normelor GDPR, conform procedurilor in
vigoare de la nivelul Institutului.
10.4 EVALUAREA PROGRAMULUI
Evaluarea pilotului va implica următoarele acțiuni:
Analiza progresului trimestrial cu privire la indicatori (atingere tinte)
Identificarea factorilor care au facilitat sau împiedicat atingerea țintelor
Analiza relevanței și a calitătii datelor colectate
Formularea unor propuneri pentru depășirea barierelor ce împiedică succesul pilotului.
Rezultatele evaluării vor fi comunicate comitetului de coordonare.
În urma evaluării:
Vor fi elaborate recomandari referitoare la oportunitatea extinderii pilotului și în alte
județe
Vor fi formulare propuneri privind metodologia de extindere
Vor fi formulate propuneri pentru modificarea Normelor de aplicare a PNPSCT, în
sensul adoptării modelului de îngrijire TB în ambulatoriu
Evaluarea initiala se va face la sfarsitul primului trimestru al pilotului (aprilie 2020) si
va aanaliza oportunitatea includerii pacientilor cu tuberculoza pozitivi la examenul
microscopic pentru BK.
11. DISEMINAREA REZULTATELOR
Toți partenerii implicați în implementarea pilotului vor folosi oportunități care se ivesc, la nivel
national sau internațional (evenimente științifice, consilii, ședințe comitete) pentru a comunica
informații despre progresul și rezultatele pilotului. Echipa de parteneri implicați în
implementarea pilotului va conveni asupra conțintului și formatului comunicării înainte ca
fiecare diseminare să aibă loc.
32
Diseminare în comuntatea profesională și academică - congrese si conferinte de specialitate
nationale si international
Diseminare către pacienți și publicul larg: conferinte asociatii de pacienti
Conferinta de inchidere
12. RISCURI ȘI MĂSURI DE CONTRACARARE
O parte dintre riscurile și măsurile identificate în acest capitol sunt descrise și în Capitolul 7
– Analiza principalilor actori
Riscuri Măsuri propuse Nu vom identifica suficienți pacienți care să
corespundă criteriilor de selecție în pilot.
Extindere la pacienti cu tuberculoza cu examen
microscopic pozitiv pentru bk
Inrolarea in pilot va continua pana la sfarsitul
proiectului
Medicii de familie nu vor coopera. Este posibil ca
aceștia să nu implementeze recomndarea de referire a
suspectului TB către dispensarul TB și nu către spitalul
TB.
Instructaj in cadrul conferintelor medicilor de
familie, dar si tintit in cabinetele medicilor de
familie din sectoarele 4, 5, 6
Personalul din dispesnsare nu va coopera. Este
posibil ca aceștia să nu implementeze procedurile
prevăzute în metodologie, să le implementeze greșit
sau cu întârziere.
Instructaj cu tot personalul si tintit la nevoie
Monitorizarea lunara la inceputul proiectului va
reduce acest risc
Pacienții nu vor coopera. Este posibil ca unii dintre ei
să dorească să se prezinte direct la camera de garda sau
să inițieze tratamentul în spital, chiar dacă nu
corespund criteriilor de spitalizare.
Consiliere, identificare motive nonaderenta la
cerinte, suport psiho-social
Incapacitatea sistemului de asigurarea medicamentelor
necesare pentru gestionarea reactiilor adverse in
dispensare
Stabilirea listei de medicamente; cooptarea
RAA pentru identificarea unei modalitati de
finantare a acestor medicamente;
Personalul din unitatile de primiri urgente nu va
colabora
Instructaj si diseminare scrisoare metodologica
Riscul de crestere a ratei de pierduti si abandon Evaluarea riscului de nonaderenta, consiliere
psihosociala in vederea acordarii de stimulente
conform legii tuberculozei
33
ANEXE
Anexa 1. Structura organizatorică a PNPSCT
Funcţionarea PNPSCT este asigurată de o structură organizată ierarhic pe 3 nivele, fiecare nivel
având atribuţii şi relaţii funcţionale bine stabilite.
Primul nivel este constituit din:
1. Reţeaua de asistenţă medicală primară (medici de familie/medici din cabinetele medicale
din unitățile de învățământ) care asigură identificarea suspecţilor şi a contacţilor de TB şi care
aplică tratamentul bolnavilor sub directă observare, în faza ambulatorie, prescris de medicii
pneumologi din reţeaua de pneumoftiziologie a MS şi a celorlalte ministere cu reţele proprii de
servicii de sănătate.
2. Dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF), câte 2 - 8 în fiecare judeţ şi câte unul
în fiecare sector al Municipiului Bucureşti. Ministerele cu rețea sanitară proprie au și ele câte
1 - 2 DPF. Acestea constituie structura sanitară de bază în coordonarea problemelor de
supraveghere și control ale TB în teritoriul arondat;
3. Unităţile sanitare cu paturi: secţiile de pneumoftiziologie şi spitalele de
pneumoftiziologie, centrele de excelență TB MDR, compartimentele TB MDR;
4. Reţeaua de laboratoare de bacteriologie TB.
1. Reţeaua de medicină primară este obligată să participe la :
a) identificarea suspecţilor şi contacţilor TB;
b) administrea medicaţiei antituberculoase sub directă observare;
c) participarea la efectuarea anchetei epidemiologice;
d) activitățile IEC.
Astfel, medicii de familie (MF) și medicii din cabinetele medicale din unitățile de învățământ
au următoarele atribuții:
e) identifică şi trimit cazurile suspecte de tuberculoză pentru consult de specialitate la
dispensarul de pneumoftiziologie la care este arondat pacientul după domiciliul său real,
conform reglementărilor legale în vigoare;
f) înregistrează într-un registru special cazurile suspecte de tuberculoză şi urmăresc efectuarea
de către acestea a consultului de specialitate indicat la dispensarul de pneumoftiziologie;
g) participă, în colaborare cu medicul specialist din dispensarul de pneumoftiziologie, la
efectuarea anchetei epidemiologice şi implementarea măsurilor necesare la depistarea cazurilor
de tuberculoză, iar în cazul focarelor TB (cel puţin 3 cazuri), împreună cu medicul epidemiolog
din DSPJ;
i) asigură, în colaborare cu medicul pneumolog, tratamentul profilactic pentru contacții
cazurilor contagioase pentru grupa de vârstă 0-19 ani, precum și pentru alte categorii de
persoane cu risc crescut de îmbolnăvire prin tuberculoză: infecție HIV, imunodeficiențe
congenitale, boli sau stări cu deficit imun permanent sau temporar, tratamente imunosupresive,
corticoterapie de durată, citostatice, etc;
34
j) asigură administrarea tratamentului sub directă observare la bolnavii cu tuberculoză înscriși
pe liste sau aflați în teritoriul pe care îl au arondat epidemiologic si au acces dificil la
dispensarele de pneumoftiziologie.
2.Dispensarul de pneumoftiziologie este încadrat cu un număr variabil de medici pneumologi
şi de cadre medii sanitare, psiholog, asistent social.
DPF asigură servicii pentru pacientii din teritoriul arondat, fiind responsabil pentru aplicarea
şi monitorizarea PNPSCT în teritoriu.
Activitățile DPF sunt:
a) asigură depistarea cazurilor de tuberculoză prin: controlul simptomaticilor respiratori şi
suspecţilor TB prin examen clinic, radiografie toracică şi, după caz, examen spută -
microscopie şi cultură, precum și controlul contacţilor TB şi al altor grupuri cu risc crescut
de tuberculoză prin examen clinic, radiografie toracică, iar la copii suplimentar prin IDR la
PPD (test cutanat la tuberculină);
b) asigură, în colaborare cu medicul de familie, tratamentul profilactic prin autoadministrare
pentru contacţii cazurilor contagioase, la grupa de vârstă 0-19 ani, precum şi pentru alte
categorii de persoane cu risc crescut de îmbolnăvire prin tuberculoză (cu infecţie
HIV,imunodeficienţe congenitale, boli sau stări cu deficit imun permanent ori temporar,
tratamente imunosupresive, cortizonice, citostatice), precum şi administrarea tratamentului
continuu, complet și de bună calitate, sub directă observare la bolnavii cu tuberculoză care
au domiciliul real în teritoriul arondat epidemiologic;
c) colaborează cu medicii de familie şi supervizează activitatea acestora în depistarea
tuberculozei şi administrarea tratamentului sub directă observare;
d) efectuează, în colaborare cu medicul de familie, investigaţia epidemiologică şi asigură
implementarea măsurilor necesare atunci când se descoperă un caz de tuberculoză;
e) participă, în colaborare cu medicul epidemiolog din DSPJ şi cu medicul de familie, la
investigaţia epidemiologică şi implementarea măsurilor necesare în focarele de tuberculoză
cu minimum 3 cazuri;
f) asigură materialele sanitare specifice pentru examene bacteriologice şi radiologice și alte
materiale sanitare ne/specifice necesare derularii programului;
g) asigură evidenţa activă a stării de sănătate specifică la bolnavii de tuberculoză, transmite
informaţii şi recomandări privind starea de sănătate a bolnavilor atât spre medicul de
familie care gestionează cazul cât şi spre registrul naţional de evidenţă din Institutul de
Pneumoftziologie „Marius Nasta“ Bucureşti;
h) raportează, conform reglementărilor în vigoare, datele statistice specifice şi indicatorii de
derulare ai programului către DSP judeţene și a municipiului Bucureşti;
i) efectuează vizite de monitorizare a activităţilor din cadrul programului la cabinetele
medicilor de familie din teritoriul arondat.
j) Asigura consilierea pacientilor si familiei si educatie sanitara a populatiei privind
tuberculoza
k) Participa la integrarea sociala a pacientului
l) Colaboreaza cu organizatii nonguvernamentale si mass-media in vederea destigmatizarii
pacientilor, familiei, cadrelor medicale si bolii in general
35
m) Colaboreaza cu departementul de supraveghere epidemiologica din cadrul UATM-ului
pentru managementul pacientilor si a informatiilor legate de pacientii care au fost
diagnosticati cu tuberculoza in strainatate
n) Identifica pacienti cu risc la non-aderenta la tratament si factorii motivationali pentru
incheierea cu succes a tratamentului
1. Unităţile cu paturi asigură izolarea, diagnosticul şi tratamentul cazurilor TB. Medicii
din spitale şi secţii colaborează cu cei din DPF prin anunţarea obligatorie, în a transferului
către altă unitate cu paturi, transmiterea documentaţiei medicale la externarea pacientului şi a
rezultatelor de laborator care sunt finalizate şi primite ulterior externării. Spitalele, secţiile şi
cabinetele de alte specialităţi, ca şi cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care
depistează cazuri de TB cu localizare pulmonară sau extrapulmonară au aceleaşi obligaţii cu
cele descrise mai sus.
Al doilea nivel este reprezentat de:
1. Coordonatorul tehnic la nivelul Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta
Bucuresti pentru PNPSCT;
2. Epidemiologul de la nivelul DSP București in conditiile de aparitie a unui focar (mai
mult de 3 cazuri TB identificate in acelasi areal);
3. Alte structuri implicate în controlul TB.
Al treilea nivel este reprezentat de: Unitatea de Asistență Tehnică și Management (UATM)
- PNPSCT, desemnată de către Ministerul Sănătății, ca structură fără personalitate juridică în
cadrul Institutului de Pneumoftiziologie „Marius Nasta“ (IPMN),
Anexa 2. Instituţiile cu responsabilităţi în implementarea pnpsct şi atribuţiile acestora
Institutului de Pneumoftiziologie „Marius Nasta“, ca for metodologic :
1. asigură asistenţa tehnică şi managementul programului la nivel naţional, în colaborare cu
coordonatorii tehnici judeţeni, care sunt medici pneumologi;
2. asigură instruirea personalului medical pentru aplicarea prevederilor programului cu
colaborarea direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti; 3. verifică
efectuarea controlului intern şi extern de calitate al laboratoarelor de bacteriologie BK, inclusiv
pentru determinarea tulpinilor chimiorezistente;
4. asigură organizarea şi funcţionarea unui sistem informaţional şi informatic coerent şi eficient
pentru supravegherea şi controlul morbidităţii specifice, precum şi a cazurilor de TB MDR şi
TB XDR;
5. asigură coordonarea naţională în vederea realizării depistării, evaluării şi administrării
tratamentului cazurilor de îmbolnăvire TB MDR şi TB XDR;
6. asigură realizarea vizitelor de supervizare în teritoriu.
Ministerul Sănătăţii, prin direcțiile de specialitate din structura proprie, instituțiile din
subordine (direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, Institutul
Național de Sănătate Publică), precum și comisia de pneumologie a Ministerului Sănătății,
îndeplinesc atribuții prevăzute prin actele normative în vigoare.
36
Casa de Asigurări de Sănătate Judeţeană:
a) încheie contracte cu unităţile cu paturi pentru bolnavi TB internați;
b) încheie convenții cu medicii din dispensarele PNF pentru eliberarea prescripțiilor
medicale, bilete de trimitere pentru investigaţii, bilete de trimitere pentru internare.
Alte ministere:
a) Ministerul Apărării Naționale, Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul Justiţiei, Direcția
Medicală a SRI – prin reţelele sanitare proprii – asigură integrarea în PNPSCT;
b) Ministerul Educaţiei și Cercetării Științifice – este implicat în activităţile de informare,
educare, comunicare. Organizaţii nonguvernamentale: derulează proiecte conexe PNPSCT.
Anexa 3. Organigrama Institutului Marius Nasta
37
Anexa 4. Organigramele dispensarelor TB din sectoarele 4,5,6
38
39
Anexa 5. Atribuțiile personalului din echipa de implementare a pilotului – fișe de post
5.1 Fisa post Medic Coordonator
5.2 Fisa post Medic
5.3 Fisa post Asistent Coordonator
5.4 Fisa post Asistent Medical
5.5 Fisa post Asistent Social
5.6. Fisa post Psiholog
5.7 Fisa post Registrator
5.8 Sarcini Membri ai Echipei de Implementare a Programului
5.1 Fisa post medic coordonator
Cerinte specifice
- Depistarea pacientului cu tuberculoza
- Managementul pacientului simptomatic respirator
- Educație specifică de sănătate - Organizează şi răspunde de întreaga activitate a dispensarului de
pneumoftiziologie teritorial.
- Răspunde de implementarea măsurilor PNPSCT în teritoriu arondat DPF
- Răspunde de înregistrarea corectă a bolnavilor în registrul de TB.
- Cunoaşte răspândirea infecţiei, grupele cu risc epidemiologic în rândul populaţiei,
indicatorii epidemiologici şi dinamica teritorială a endemiei
Atribuţiile postului:
- Consultă pacienții adresați conform programării, dar si în situații de urgență ;
- Efectueaza consultatia initiala;
- Stabileste investigatiile necesare: radiografie pulmonara si in functie de rezultatul
acesteia si examenul de sputa pentru bK.
- Evalueaza pacientul in urma investigatiilor date;
- Elaboreaza scrisoarea medicala pentru medicul de familie in cazul pacientilor care
nu mai necesita si alte investigatii suplimentare in DPF;
- retete compensate/gratuite/cu plata integral
- Elaboreaza bilete de trimitere catre alte specialitati;
Elaboreaza referatele medicale catre comisia de expertiza
- Elaboreaza biletul de internare pentru pacientii cu leziuni pulmonare si sputa bK
pozitiva la microscopie;
- Stabileste managementul pacientului cu sputa bK negativa la microscopie (incepe
tratamentul antituberculos sau asteapta rezultatul culturilor);
- Indica recoltarea de analize de sange, inclusiv HIV, la pacientul care va incepe
tratamentul tb;
- Indica efectuarea examenului GeneXpert la pacientul care va incepe tratamentul
tb;
- Indica controlul contactilor (radiografie pulmonara, examen sputa bK, IDR)
- Stabileste regimul terapeutic conform PNPSCT;
- Indica testarea la medicamentele antituberculoase, dupa semnarea formularului de
consimtamant informat conform procedurilor operationale ale institutului;
- Monitorizeaza evolutia pacientului sub tratamentul antituberculos conform
PNPSCT;
- Manageriaza reactiile adverse;
40
- Acorda concediu medical pacientului;
- Evalueaza pacientul la sfarsitul tratamentului;
- Coordoneaza activitatea celor din subordinea sa (asistent medical, ingrijitor,
registrator);
- Colaboreaza cu medicul de familie si asistentul social
- Asigura educație sanitară pentru pacient și familie
- Intocmește formularele specifice derularii programului TB conform metodologie
in vigoare prevazute în anexă
- Verifica corectitudinea intocmirii fiselor de tratament si a condicilor de
medicamente
- Verifică corectitudinea datelor din formularele eliberate de laboratorul de
bacteriologie si cel de analize si semnalează unele inadvertențe si colaboreaza
pentru rezolvarea acestora
- Verifică și semnează raportul eliberat de sistem cu numărul de consultații și
investigații pentru luna respectivă.
- Iniţiază ancheta epidemiologică, organizează şi participă direct ori de câte ori este
nevoie la aplicarea măsurilor profilactice şi antiepidemice în focar (caz index);
- Efectuează (împreună cu medicul de familie/şcolar/medicina muncii) ancheta
epidemiologică în cazurile de tuberculoză, asigurând controlul contacţilor (control
clinic, TCT, radiologic, bacteriologic).
- Răspunde de calitatea anchetei epidemiologice şi de finalizarea acesteia;
- Raportează focarele (cu mai mult de 3 cazuri) din colectivităţi şcolare/muncă la
DSPJ/MB-Compartimentul epidemiologie.
- Completează, semnează și parafează fisa de Ancheta epidemiologică prevazută în
anexă
- Organizează şi răspunde de întreaga activitate a dispensarului de
pneumoftiziologie teritorial.
- Răspunde de implementarea măsurilor PNPSCT în teritoriu arondat DPF
- Răspunde de înregistrarea corectă a bolnavilor în registrul de TB.
- Cunoaşte răspândirea infecţiei, grupele cu risc epidemiologic în rândul populaţiei,
indicatorii epidemiologici şi dinamica teritorială a endemiei
- Efectuează îndrumarea metodologică a medicilor de familie din teritoriul arondat
- Supervizează îndeplinirea atribuţiilor ce revin medicului de familie conform
PNPSCT.
- Estimeaza trimestrial/semestrial necesarul de material sanitare, dezinfectanti,
furniture, medicamente si le trimite spre avizare coordonatorului judetean pana la
data de 15. 06/15.12 ale lunii respective.
- Monitorizează şi evaluează activităţile PNPSCT din teritoriu.
- Colectează, prelucrează şi raportează datele cuprinse în sistemul informaţional al
PNPSCT.
- Urmăreşte şi asigură folosirea şi întreţinerea corectă a mijloacelor din dotare.
- Colaborează cu alte instituţii din teritoriu, care au responsabilităţi în realizarea
Programului ( DSPJ, CJAS, autorităţile locale, ONG-uri cu activitate în domeniu).
- Participă la acţiunile de informare şi instruire organizate în cadrul judeţului de
către Unitatea Judeţeană de Evaluare şi Coordonare a PNPSCT.
5.2 Fisa Post medic
41
Cerinte specifice - Depistarea pacientului cu tuberculoza - Managementul pacientului simptomatic respirator - Educație specifică de sănătate
Atribuţiile postului:
- Consultă pacienții adresați conform programării, dar si în situații de urgență ;
- Întocmeste documentele pentru eliberarea unor documente provizorii de
identificare(fisa de identificare ) - Efectueaza consultatia initiala;
- Stabileste investigatiile necesare: radiografie pulmonara si in functie de rezultatul
acesteia si examenul de sputa pentru bK.
- Evalueaza pacientul in urma investigatiilor date;
- Elaboreaza scrisoare medicala pentru medicul de familie in cazul pacientilor care
nu mai necesita si alte investigatii suplimentare in DPF;
- Elaboreaza retete compensate sau cu plata integral
- Elaboreaza bilete de trimitere catre alte specialitati;
- Elaboreaza referatele medicale pentru comisiile de expertiza
- Elaboreaza biletul de internare pentru pacientii cu leziuni pulmonare si sputa bK
pozitiva la microscopie;
- Stabileste managementul pacientului cu sputa bK negative la microscopie (incepe
tratamentul antituberculos sau asteapta rezultatul culturilor);
- Declanseaza ancheta epidemiologica la pacientul la care s-a stabilit diagnosticul
de tuberculoza;
- Indica recoltarea de analize de sange, inclusiv HIV, la pacientul care va incepe
tratamentul TB;
- Indica efectuarea examenului GeneXpert la pacientul care va incepe tratamentul
TB;
- Indica controlul contactilor (radiografie pulmonara, examen sputa BK, IDR)
- Stabileste regimul terapeutic conform PNPSCT;
- Indica testarea la medicamentele antituberculoase, dupa semnarea formularului de
consimtamant informat conform procedurilor operationale ale institutului;
- Monitorizeaza evolutia pacientului sub tratamentul antituberculos conform
PNPSCT;
- Manageriaza reactiile adverse;
- Acorda concediu medical pacientului;
- Evalueaza pacientul la sfarsitul tratamentului;
- Coordoneaza activitatea celor din subordinea sa (asistent medical, ingrijitor,
registrator);
- Colaboreaza cu medicul de familie si asistentul social
- Asigura educație sanitară pentru pacient și familie
- Consemneaza in sistemul informatic al unitatii consultul medical , analize,
atitudine terapeutica ori de cate ori este consultat pacientul
- Intocmește formularele specifice derularii programului TB conform metodologiei
in vigoare (registru unic TB , baza de date electronica , fisa pacientului )
- Verifica corectitudinea intocmirii fiselor de tratament si a condicilor de
medicamente
- Verifică corectitudinea datelor din formularele eliberate de laboratorul de
bacteriologie si cel de analize si semnalează unele inadvertențe si colaboreaza
pentru rezolvarea acestora
- Verifica și semnează raportul eliberat de sistem cu numarul de consultații si
investigații pentru luna respective .
42
- Iniţiază ancheta epidemiologică, organizează şi participă direct ori de câte ori este
nevoie la aplicarea măsurilor profilactice şi antiepidemice în focar (caz index);
- Efectuează (împreună cu medicul de familie/şcolar/medicina muncii) ancheta
epidemiologică în cazurile de tuberculoză, asigurând controlul contacţilor (control
clinic, TCT, radiologic, bacteriologic).
- Răspunde de calitatea anchetei epidemiologice şi de finalizarea acesteia;
- Raportează focarele (cu mai mult de 3 cazuri) din colectivităţi şcolare/muncă la
DSPJ/MB-Compartimentul epidemiologie.
- Completează , semnează și parafează Fișa de Ancheta epidemiologică prevazută
în anexă
- Participă la acţiunile de informare şi instruire organizate în cadrul judeţului de
către Unitatea Judeţeană de Evaluare şi Coordonare a PNPSCT.
5.3 Fișa post asistent coordonator
Cerinte specifice - Asigurarea circuitul pacientului in dispensar - Efectuarea anchetei epidemiologice in colaborare cu medicul de familie si
asistentul social - Administreaza tratamentul antituberculos - Participarea la educația medicală a pacienutlui - recoltarea analizelor de sânge și a probelor de sputa, a testării pentru tuberculoză
latent
Atribuţiile postului:
- Preia pacientul de la receptie si il conduce la cabinet;
- Inmâneaza și preia de la pacientul suspect TB chestionarul de simptome,obtine
consimtamantul informat pentru investigatiile recomandate de medic, conform
procedurilor operationale ale institutului;
- Opereaza in sistem trimiterile pentru investigatii;
- Insoteste pacientul la investigatii;
- Supravegheaza recoltarea sputei in vederea efectuarii ex bacteriologic
- Recolteaza analizele de sange;
- Efectueaza anchetei epidemiologice, inclusiv verificarea in teren a adresei reale a
pacientului;
- Cheama contactii intradomiciliari si de la locul de munca pentru evaluare
pneumologica;
- Efectueaza testarile IDR;
- Testeaza medicamentele antituberculoase la initierea tratamentului;
- Se implica în administrarea strict supravegheata a tratamentului antituberculos : la
sala de tratamente sau colaborare cu pacientul , medicul de familie, familia
acestuia și asistența socială
- Completeaza fisa de tratament cu dozele administrate/omise;
- Recunoaste efectele adverse ale tratamentului antituberculos si instiinteaza
medicul curant
- Recupereaza pacientul care nu se prezinta la tratament in colaborare cu asistentul
social (prin contactare telefonica a pacientului/apartinatori, prin contactarea
medicului de familie , prin deplasarea la domiciliul pacientului)
- Introduce condica de medicamente in sistemul informatic la indicatia medicului
pneumolog
- Educație pentru sănătate - Ofera informatii privind tuberculoza pacientului si
familiei
- Colaboreaza cu medicul coordonator în organizarea activitati administrative a
43
dispensarului de pneumoftiziologie teritorial.
- Răspunde de implementarea măsurilor PNPSCT în teritoriu arondat DPF
- Cunoaşte răspândirea infecţiei, grupele cu risc epidemiologic în rândul populaţiei,
indicatorii epidemiologici şi dinamica teritorială a endemiei.
- Participa la elaborarea de protocoale , supravegheaza implementarea si
respectarea acestora la nivel de dispensar.
- Participă la acţiunile de informare şi instruire organizate în cadrul judeţului de
către Unitatea Judeţeană de Evaluare şi Coordonare a PNPSCT.
5.4 Fișa post asistent medical
Cerinte specifice - Asigura circuitul pacientului in dispensar - Efectuarea anchetei epidemiologice in colaborare cu medicul de familie si
asistentul social - Administreaza tratamentul antituberculos - Participa la educația medicală a pacienutlui - Recoltarea analizelor de sânge și a probelor de sputa , a testării pentru
tuberculoză latent
Atribuţiile postului:
- Preia pacientul de la receptie si il conduce la cabinet;
- Inmâneaza și preia de la pacientul suspect TB chestionarul de simptome
Obtine consimtamantul informat pentru investigatiile recomandate de medic,
conform procedurilor operationale ale institutului;
- Opereaza in sistem trimiterile pentru investigatii;
- Insoteste pacientul la investigatii;
- Supravegheaza recoltarea sputei in vederea efectuarii ex bacteriologic
- Recolteaza analizele de sange;
- Efectueaza Ancheta epidemiologica, inclusiv verificara in teren adresa reala a
pacientului;
- Cheama contactii intradomiciliari si de la locul de munca pentru evaluare
pneumologica;
- Efectueaza testarile IDR;
- Testeaza medicamentele antituberculoase la initierea tratamentului;
- Administreaza tratamentului antituberculos sub stricta supraveghere la sala de
tratament
- Colaboreaza cu pacientul , medicul de familie, familia pacientului și cu
asistentul social
- Completeaza fisa de tratament cu dozele administrate/omise;
- Recunoaste efectele adverse ale tratamentului antituberculos si instiinteaza
medical curant
- Recupereaza pacientul care nu se prezinta la tratament in colaborare cu asistentul
social (prin contactare telefonica a pacientului/apartinatori, prin contactarea
medicului de familie , prin deplasarea la domiciliul pacientului)
- Introduce condica de medicamente in sistemul informatic la indicatia medicului
pneumolog
- Educație pentru sănătate - Ofera informatii privind tuberculoza pacientului si
familiei
- Participă la acţiunile de informare şi instruire organizate în cadrul judeţului de
către Unitatea Judeţeană de Evaluare şi Coordonare a PNPSCT.
44
5.5 Fișa post asistent social Cerinte specifice
- Ofera suport pacientului - Efectueaza ancheta epidemiologica - Participa la educația medicală a pacientului
Atribuţiile postului:
• Identifica nevoie persoanelor confirmate cu tuberculoză
• Întocmeste planul individualizat de servicii pentru persoanele bolnave de TB
• Ofera suport în obţinerea documentelor de identitate şi a altor documente
• Ofera suport în a accesa drepturile sociale şi de sănătate de care un bolnav cu TB poate
beneficia
• Recupereaza pacientul care nu se prezinta la tratament in colaborare cu asistentul
medical(prin contactare telefonica a pacientului/apartinatori, prin contactarea medicului
de familie , prin deplasarea la domiciliul pacientului)
• Consiliaza individual pacientul cu privire la importanţa administrării tratamentului corect
şi complet
• Informeaza, consiliaza şi sprijina pacientul pentru depăşirea dificultăţilor cu care se pot
confrunta persoanele cu TB pe durata tratamentului (la locul de muncă, în familie, în
comunitate etc.);
• Monitorizeaza respectarea de către bolnavul cu TB a tratamentului
• Contribuie la reintegrarea profesionala după vindecare (furnizarea de informaţii cu privire
la piaţa muncii, evaluarea abilităţilor şi competenţelor individuale, dezvoltarea unor
abilităţi de căutare a unui loc de muncă)
• Organizeaza acţiuni în comunitate de informare şi educare cu privire la prevenire, mod de
transmitere, diagnosticare si tratament al tuberculozei
• Informeaza persoanele suspecte de TB, despre boala TB (ce este, cum acţionează asupra
organismului, căile de transmitere, modul de prevenire, tratament)
• Colaboreaza cu echipa multidisciplinară (asistent medical, medic de familie, medic
specialist) în oferirea suportului sau cu persoane resursă din comunitate (cu acordul
persoanei afectate)
• Refera inspre serviciile sociale persoanele afectate de tuberculoză și familiile lor
• Comunica cu reţeaua PNPSCT (medic curant din dispensar, asistent medical) pentru
preluare şi urmărire cazuri.
5.6 Fișa post psiholog Cerinte specifice
- Ofera suport pacientului - Participa la educația medicală a pacientului - Identifica pacienti la risc de abandon al tratamentului prin metode specifice - Ofera consiliere psihologica, evaluare psihilogica pe parcursul tratamentului si
interventii terapeutice acolo unde este cazul
Atribuţiile postului:
• Identifica nevoile persoanelor confirmate cu tuberculoză
• Identifica prin metode specifice de screening pacientii ce sunt la risc de abandon
terapeutic si ii consiliaza in vederea cresterii compliantei si aderentei la tratament
• Consiliaza pacientul in timpul tratamentului in cazul intreruperii tratamentului din cauza
noncompliantei sau a efectelor adverse.
45
• Consiliaza individual pacientul cu privire la importanţa administrării tratamentului corect
şi complet
• Informeaza, consiliaza şi sprijina pacientul pentru depăşirea dificultăţilor cu care se pot
confrunta persoanele cu TB pe durata tratamentului (la locul de muncă, în familie, în
comunitate etc.);
• Informeaza persoanele suspecte de TB, despre boala TB (ce este, cum acţionează asupra
organismului, căile de transmitere, modul de prevenire, tratament)
• Colaboreaza cu echipa multidisciplinară (asistent medical, asistent social, medic de
familie, medic specialist) în oferirea suportului sau cu persoane resursă din comunitate
(cu acordul persoanei afectate)
5.7 Fișa post registrator
Cerinte specifice
- programarea pacientului in sistemul informatic , in maxim 3 zile lucratoare
- inmanarea formularelor de consimtămant
- introducerea și verificarea datelor personale ale pacientului in sistemul informatic
- orientarea paciențior fără acte spre asistentul social
- anunțarea politiei teritoriale
- inmanarea chestionarului de simptome
Atribuţiile postului:
- Preia apelurile telefonice si programeaza in sistemul informatic pacientul cu
precizarea medicului, zilei si orei de consultatie;
- Programeaza pacientul care se prezinta direct la dispensar; adresează urgențele
medicului
- Verifica actele de identitate (daca pacientul nu are acte de identitate valide/
expirate sau pierdute, va solicita sprijinul politiei si asistentului social);
- Introduce datele in sistemul informatic dupa semnarea formularului de
consimtamant DGPR conform procedurilor operationale ale institutului;
- Verifica calitatea de asigurat; daca nu e asigurat, va fi adresat asistentului social
pentru identificarea unor modalitati de asigurare;
- Inmaneaza formularele de consimtămant
- Comunica cu asistentul medical privid directioneaza pacientul catre cabinetul de
consultatie
- Programează pacientul la o noua consultație conform recomandărilor medicului
- Inmaneaza chestionarul de simptome - Reprogrameaza pacientul la solicitarea pacientului/medicului
- Anunța politia teritoriala în cazul pacientului fără acte de identitate
5.8 Sarcini conform termenilor de referință generali pentru selectarea și contractarea
consultanților independenți
Pozitia 1
va elabora structura metodologiei pe care o va supune aprobarii Ministerului Sanatatii ; va
contribui la elaborarea continutului si a instrumentelor aferente metodologiei, inclusiv a
metodologiei de audit clinic.
va elabora agenda si materialele necesare instruirii (documente, prezentari powerpoint,
materiale pentru cursanti) si va livra sesiunea de instruire.
va evalua pilotul si va elabora recomandari pentru proiectul de reforma.
46
va elabora un set de propuneri de continut (text) pentru includerea unui pachet de servicii
TB integrate, împreună cu metodele de plată ale furnizorului in cadrul Contractului-cadru
care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a
dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
va elabora un set de propuneri de continut (text) pentru modificarea Normelor
metodologice de implementare a PNPSCT cu revizuirea criteriilor de spitalizare si circuitul
pacientului diagnosticat cu TB sensibila.
va elabora un plan de actiune pentru implementarea graduala a reformei de ingrijire a
cazurilor de TB
Pozitia 2,3,4,5
Vor contribui la stabilirea structurii si vor elabora continutul metodologiei in conformitate
cu structura aprobata de Ministerul Sanatatii.
Vor elabora agenda si materialele necesare instruirii (documente, prezentari powerpoint,
materiale pentru cursanti) si vor livra sesiunea de instruire.
Vor monitoriza implementarea pilotului, vor realiza auditul clinic si dupa caz vor opera
modificari ale metodoloigie dupa consultarea cu MS si cu consultatntii OMS.
Vor evalua pilotul si va elabora recomandari pentru proiectul de reforma.
Vor elabora Set de propuneri de continut (text) pentru includerea unui pachet de servicii
TB integrate, împreună cu metodele de plată ale furnizorului in cadrul Contractului-cadru
care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a
dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
Vor elabora set de propuneri de continut (text) pentru modificarea Normelor metodologice
de implementare a PNPSCT cu revizuirea criteriilor de spitalizare si circuitul pacientului
diagnosticat cu TB sensibila.
Plan de actiune pentru implementarea graduala a reformei de îngrijire a cazurilor de TB
Pozitia 5,6,7
Contribuie la implementarea metodologei in site-urile pilot, colectarea si transmiterea datelor.
Pozitia 8
Desfasoara activitati secretariale pentru sprijinirea bunei desfasurari a pilotului. Contribuie la
editarea documentelor sub coordonarea expertilor principali.
Anexa 6. Diagnosticul tuberculozei pulmonare (conform ghidului metodologic)
Diagnosticul clinic. unii pacienţi (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar în majoritatea
cazurilor pacienţii prezintă cel puţin 1 sau două simptome care îi determină să solicite asistenţa
medicală: simptomul comun este tusea (95% cazuri), care durează cel puţin 3 săptămâni; alte
semne: pierdere ponderală, astenie, febră, transpiraţii nocturne, dureri toracice, dispnee,
hemoptizie.
Diagnosticul bacteriologic. Este singurul criteriu care stabilește diagnosticul de certitudine al
TB. Este efectuat în majoritatea cazurilor din sputa expectorată spontan, dar se pot folosi şi alte
produse patologice. Recoltarea sputei de la suspecţii de TB este esenţială pentru stabilirea
diagnosticului. Se recoltează întotdeauna 2 probe de spută separate, chiar şi la suspecţii la care
47
examenul radiologic pulmonar este normal. Randamentul investigaţiei bacteriologice este
condiţionat de calitatea probelor de spută recoltate. Probele de spută se recoltează în 2 zile
succesive de evaluare clinică, pentru a reduce numărul de vizite ale pacientului la cabinetul
medical: două probe de spută sunt recoltate în cursul vizitelor pacientului la dispensar sub
supravegherea directă a unui lucrător sanitar. Una dintre probe poate fi recoltată de către
pacient la domiciliu, dimineaţa devreme, înainte de a mânca, după ce pacientul s-a spălat pe
dinţi.. După recoltarea sputei se va completa “Formularul pentru solicitare/raportare examen
bacteriologic pentru TB” prevăzut în anexa . În cazul în care primele 2 probe recoltate sunt
negative la examenul microscopic și suspiciunea de TB se menține, se repetă recoltarea după
manevre de provocare şi examinarea bacteriologică în aceleaşi condiţii (maxim 4 specimene).
Examenul microscopic al frotiului de spută utilizând metoda de colorare Ziehl-Neelsen sau cu
substanțe fluorescente (conform recomandărilor OMS) este esenţial în controlul TB pentru că
ajută la identificarea bolnavilor cu contagiozitatea cea mai ridicată și care prezintă cel mai mare
risc pentru persoanele din jur. Un număr mare de BAAR pe frotiu indică un număr mare de
bacili expectoraţi. Rezultatul este pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 5.000 bacili/ml.
Decelarea BAAR în examenul microscopic direct nu înseamnă neapărat identificarea MT.
Cultivarea micobacteriilor din spută este o metodă cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea
diagnosticului de TB (rezultat este pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 50 bacili/ml) și creşte
cu până la 25% numărul cazurilor de TB confirmată bacteriologic. Se efectuează în laboratoare
specializate.
Cultivarea MT: obținerea culturii pozitive, urmată de identificarea MT este testul de
confirmare a cazului. Cultivarea MT pe medii solide poate dura 3-8 săptămâni până la obţinerea
rezultatului. Cultivarea în mediul lichid scurtează timpul de pozitivare la 1-2 săptămâni. Este
obligatorie identificarea culturilor pozitive pentru toate cazurile, pentru confirmarea
apartenenței la complexul M. tuberculosis. O cultură pozitivă neidentificată nu este finalizată.
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonară şi instituirea tratamentului se fac de către
medicul pneumolog.
Testarea sensibilității la medicamentele antiTB. Se face după identificarea MT, cu scopul
depistării tulpinilor bacteriene rezistente. Rezultatul testărilor la medicamentele antiTB se
transmite completând “Formularul Rezultat antibiogramă Mycobacterium tuberculosis”
prevăzut în Anexa . In cazul menținerii culturilor pozitive sau repozitivării, se repetă cât mai
rapid testarea la cultura pozitivă de la T4
Depistarea infecției tuberculoase latente (contacti TB). Infecția tuberculoasă latentă (ITBL)
este starea asimptomatică la persoanele infectate cu MT și fără dovada clinică, radiologică sau
bacteriologică de boală activă. Pacientul cu infecție tuberculoasă latentă nu este contagios.
Testele pentru depistarea infecției tuberculoase latente se utilizează în asociere cu evaluarea
riscului, examenul radiologic al toracelui și alte evaluări medicale și de diagnostic al
tuberculozei.
48
Testele utilizate în prezent pentru diagnosticul infecției tuberculoase latente sunt:
1. Testul cutanat la tuberculină (TCT), utilizat ca metodă convenţională curentă pentru
depistarea infecţiei cu MT. Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic dintre
cele folosite este IDR la tuberculină prin tehnica Mantoux. Testul cutanat la tuberculină este
utilizat:
a) în scop diagnostic pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină în cazul unei suspiciuni
de infecţie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia
anchetei epidemiologice;
b) ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul prevalenţei infecţiei şi a riscului
anual de infecţie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;
c) la pacienţii cu infecţie HIV;
d) la pacienții tratați cu medicație imunosupresoare (ex. anti TNF alfa)
e) la copii la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare și şcoli de corecţie;
Până în prezent produsul biologic utilizat în România pentru intradermoreacţie este PPD
(protein purified derivative). Pe fiole este marcată data limită a valabilităţii. Fiolele se păstrează
la frigider, produsul fiind sensibil la lumină şi căldură.
Reacţia pozitivă la TCT este marker al infecţiei TB, dar nu certifică TB activă. Tehnica testării
la tuberculină şi interpretarea rezultatelor se realizează conform prevederilor din anexa . Pentru
detalii se va consulta cu atenție prospectul produsului utilizat.
c) Testul de detectare a interferonului gama (IGRAs) - exemplu Quantiferon TB Gold, au
aceleași recomandări și semnificație ca și TCT, dar permit excluderea rezultatelor
tuberculinice fals pozitive postvaccinale BCG și a NTM; investigația nu se efectuează
de rutină.
Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare. Este în responsabilitatea specialistului de organ,
fiind susţinut de examenul bacteriologic și/sau histopatologic. Este recomandat ca ori de câte
ori este posibil să se efectueze din produsul patologic examen bacteriologic TB. Diagnosticul
TB extrapulmonare este dificil şi necesită excluderea altor condiţii patologice de către medicii
din specialităţile implicate.
În cazul în care există localizări multiple dintre care cel puţin una pulmonară, primează
diagnosticul de TB pulmonară.
Cele mai frecvente localizări extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB,
meningita TB (cu sau fără TB miliară), pericardita TB, TB peritoneală şi ascita TB, TB
osteoarticulară, TB uro-genitală, TB gastro-intestinală, laringita TB, TB oculară, TB otică, TB
endocrină, TB cutanată.
TB miliară este o formă deosebit de gravă, diseminată. Poate afecta plămânul, meningele şi/sau
alte organe (ficat, splină, ganglioni limfatici, ş.a.). Semnele şi simptomele sunt nespecifice:
febră, frisoane, anorexie, pierdere în greutate, astenie fizică, semne respiratorii, şi/sau
meningeale. Forma acută este rapid progresivă. Pot exista hepatomegalie şi mai rar,
49
splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arăta tuberculi coroidieni. Radiografia
toracică (în cazul localizării pulmonare), arată un aspect micronodular difuz, distribuit uniform.
Diagnostic de certitudine: examenul bacteriologic pentru TB este rar pozitiv în spută. Întrucât
leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plămân, ficat, splină, măduvă,
ganglion etc. pot oferi confirmarea diagnosticului.
Anexa 7. Evaluarea bacteriologica pentru micobacterium tuberculosis Evaluarea bacteriologica pentru Micobacterium Tuberculosis include urmatoarele analize care se
lucreaza din acelasi specimen de sputa recoltat ( flacon sputa) :
- examen microscopie pentru MTb prin colorare auramina rodamina ( rezultat disponibil in 24-48
ore),
- insamantare cultura pe mediu lichid MGIT 960 (rezultat disponibil in 7-21 zile)
- insamantare cultura pe mediu solid Lowenstein Jenssen (rezultat disponibil in 21- 60 zile)
In cazul in care se obtine cultura pozitiva pentru Micobacterium tuberculosis, se trece la etapa
urmatoare:
- testare la medicamente antituberculoase pe mediu solid (antibiograma ABG) pentru Izoniazida
si Rifampicina (serie scurta) (rezultat disponibil dupa 30 zile din momentul insamantarii pe mediu
cu antibiotic)
- testare la medicamente antituberculoase pe mediu lichid (antibiograma ABG) pentru Izoniazida,
Rifampicina, Streptomicina si Etambutol, eventual si Pirazinamida (rezultat disponibil dupa 7-
21 zile din momentul insamantarii pe medii cu antibiotice)
investigatia se adreseaza pacientilor suspecti cu aspect radiografic pulmonar
modificat in prezenta sau in absenta unei simptomatologii sugestive
- Test Genexpert ( identificare de ADN specific MTb cu identificare de mutatii specifice pentru
rezistenta la Rifampicina prin mutatii la nivel rpoB
Tuturor pacientilor la care se decide initierea tratamentului antituberculos
Suspectii de tuberculoza care sunt contacti cu cazurile rezistente,
Orice suspiciune de reactivare ( un tratament anterior TB),
Orice suspiciune de tuberculoza la pacientii HIV pozitivi
Orice suspiciune de tuberculoza la paientii din categoriile de risc pt TB(diabet,
imunodepresii, neoplazi, ciroza hepatica, insuf. Renala)
Rezultat testului va fi disponibil in cel mult 24 ore de la initierea testului. In cazul suspecților
spitalizați în alte servicii rezutatul testului Genexpert va fi transmis de catre medicul pneumolog din
dispensar care a consultat cazul , medicului solicitant imediat după obținerea rezultatului .
50
Fig 1 Cresterea duratei de obtinere a
rezultatului pentru identificarea M Tb
Stabilirea diagnosticului de certitudine pentru tuberculoza este aportul bacteriologiei pentru MTb, nu
este insa obligatorie asteptarea tuturor rezultatelor mentionate mai sus.
Tabel 1 – rezultate bacteriologice posibile cu alternative de initiere tratament antituberculos
Nr Analiza
bacteriologica
Rezultat posibil Atitudine
terapeutica
Initiere tratament
(ambulatoriu sau
spital)
1 Genexpert
MTb identificat fara
rezistenta RMP
Regim standard Ambulatoriu sau spital
MTb identificat cu
rezistenta RMP
Tratament
individualizat
Spital (sectia TB MDR)
Fara identificare MTb regim standard Ambulatoriu
Fara identificare MTb FARA tratament antituberculos
2 Ex
microscopie
directa
Negativ Regim standard Ambulatoriu sau spital*
Pozitiv ( de la cativa baar la
+++ maximun)
Regim standard De preferat in spital daca
nu exista posibilitate de
izolare la domiciliu
3 Cultura pe
mediu
solid/lichid
Necrescuta la maximum de
zile ( 60 zile solid – 30 zile
lichid)
Regim standard Ambulatoriu
Necrescuta la meximum de
zile ( 60 zile solid – 30 zile
lichid)
FARA tratament antituberculos
Pozitiva Regim standard Ambulatoriu sau spital*
4 Antibiograma
pe mediu solid
sau lichid
Sensibilitate HIN si RMP Regim standard Ambulatoriu
Rezistenta RMP Tratament
individualizat
Spital (sectia TB MDR)
* daca sunt prezente criterii de spitalizare
6 s
apt
<3 s
apt
2 z
iile
ore
2 l
uni
3 l
uni
51
Pentru formele de tuberculoza extrapulmonara se vor preleva produse biologice care ar putea duce la
identificarea de MTb sau ar putea sugera etiologia tuberculoasa ( lichid cefalorahidian, lichid pleural,
lichid peritoneal, lichid pericardic etc) sau produse bioptice ( care se pastreaza in ser fiziologic care
acopera produsul, nu in solutii alcoolice). Aceste analize nu sunt efectuate in mod uzual in ambulatoriu,
ele se preleveaza in cadrul spitalizarilor de zi/continue si apoi se trimit pentru analize suplimentare.
Diagnosticul pentru formele extrapulmonare de tuberculoza (meningocerebrala, pleurala, pericardica,
peritoneala, intestinala, ganglionara, osteoarticulara, genitourinara etc) se stabileste in cadrul unei
spitalizari, dar initierea tratamentului antituberculos se poate face in regim ambulatoriu in absenta
criteriilor de spitalizare.
Anexa 8. Managementul cazurilor de tuberculoză – declararea cazului
Cazul de TB este bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau bolnavul
care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului
antituberculos. Orice tratament antituberculos, indiferent de localizarea bolii și de existența
unei eventuale coinfecții HIV/SIDA, trebuie instituit numai cu avizul medicului pneumolog.
Medicul pneumolog care a instituit/avizat tratamentul are obligația să anunţe cazul respectiv
de TB la DPF din teritoriul de domiciliu real (declarat), în vederea înregistrării lui.
Anunţarea cazului de TB. Pentru orice caz de TB la care se decide începerea tratamentului
antituberculos se va completa ”Fişa de anunţare a cazului de tuberculoză”, prevăzută în anexa
în cel mult 48 ore. Fişa de anunţare este completată de către medicul care a diagnosticat cazul
și/sau care a iniţiat tratamentul şi este imediat trimisă (prin fax sau prin poştă) DPF de pe
teritoriul căruia locuieşte în fapt bolnavul, indiferent de adresa înscrisă în documentele sale de
identitate. Pentru cazurile identificate si tratate in ambulatoriu, acesta va proceda direct la
declararea cazului.
Declararea şi înregistrarea. După depistarea / primirea fişei de anunţare a unui caz de TB
(chiar decedat), dacă pacientul locuieşte la adresa comunicată, DPF anunţă în termen de 3 zile
apariţia cazului – prin scrisoare medicală – medicului de familie al teritoriului, pentru
declanşarea AE. Totodată pacientul este înregistrat atât în Registrul TB, cât şi în baza de date
electronică din calculatorul unităţii. După înregistrare, cazul înscris în baza naţională
electronică de date apare concomitent atât la Unitatea Județeană (UJ) cât și în serverul din
UATM-PNPSCT.
Definirea cazului TB. Se face în funcţie de: a) localizarea bolii: pulmonară sau
extrapulmonară, b) istoricul terapeutic (sistem OMS), c) confirmarea bacteriologică sau
histopatologică (sistem ECDC), d) statusul HIV.
În cadrul acestui Program sunt utilizate ambele tipuri de definiții: OMS și ECDC. În funcţie de
istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:
52
Caz nou (N) Caz cu retratament
Pacientul care nu a luat niciodată tratament
cu medicamente antituberculoase în asociere
pe o perioadă mai mare de o lună de zile.
Cazurile de TB neconfirmate pot fi
înregistrate în această categorie în baza
deciziei colectivului medical. La încadrarea
pacientului “Caz nou” nu se ia în considerare
chimioterapia preventivă
Recidivă (R) – pacientul care a fost evaluat
vindecat sau tratament complet în urma unui
tratament antituberculos şi care are un nou
episod de TB confirmat bacteriologic sau
HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi
înregistrate ca “recidive” în baza deciziei
colectivului medical.
Retratament pentru eşec (E) – pacientul
care începe un retratament după ce a fost
evaluat “eşec” al unui tratament anterior.
Retratament pentru abandon (A) –
pacientul care începe un retratament după ce
a fost evaluat “abandon” sau “pierdut” la un
tratament anterior şi este bacteriologic
pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea
tratamentului.
Cronic (Cr) – pacientul care începe un nou
retratament după ce a fost evaluat “eşec” al
unui retratament anterior.
Fişa de declarare a cazului de TB. Este generată de aplicaţia software. Se imprimă, se
semnează şi se parafează. Dacă pacientul nu locuieşte la adresa indicată, se vor face toate
demersurile pentru a afla adresa reală. Dacă aceasta nu poate fi identificată, cazul va fi totuşi
înregistrat de către DPF pe raza căruia pacientul declară că locuiește și dacă nu se prezintă timp
de 2 luni de la externare si nu poate fi gasit prin implicarea asistentului social si ONG-urilor
parternere, va fi evaluat „Pierdut”.
Infirmarea (I) cazului de TB. Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă
nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de către medicul pneumolog din DPF care a
înregistrat cazul. Infirmarea (I) se poate opera numai între momentul declarării şi cel al
evaluării, iar după înscrierea sa atât în Registrul de TB, cât şi în bazele de date electronice, va
fi echivalentă cu o categorie de evaluare finală.
Decesul. In cazul in care ambulatoriul este informat de catre medicul de familie, spital, asistent
social, familia pacientului sau NGO asupra decesului pacientului TB in curs de tratament
antituberculos, va proceda la evaluarea finala a cazului cu categoria „Decedat” dupa validarea
informatiei in sistemul SIUI.
Transferul (T). Dacă un caz îşi schimbă adresa după înregistrare până la momentul evaluării,
se va opera electronic în aplicaţie transferul, iar după primirea confirmării preluării pacientului
se va evalua „Transferat” (T) de către primul DPF şi se va trimite documentaţia medicală celui
53
de-al doilea. DPF care primeşte pacientul îl va înregistra în Registrul său de TB, cu categoria
“Transferat”. Dacă pacientul nu apare la noua adresă în maximum două luni de la operarea
transferului, primul DPF va evalua cazul ca “Pierdut” (P).
Anexa 9. Managementul cazurilor de tuberculoză - tratamentul
Principii care se impun pentru creşterea eficienţei terapiei şi prevenirea instalării
chimiorezistenţei:
1. terapie standardizată;
2. terapie etapizată (regimuri bifazice):
a) faza de atac (iniţială sau intensivă);
b) faza de continuare;
3. asocierea medicamentelor antiTB;
4. regularitatea şi continuitatea administrării asigurându-se întreaga cantitate de medicamente
necesară pentru întreaga durată a tratamentului;
5. individualizarea terapiei numai în următoarele situaţii:
a) chimiorezistenţa MT;
b) alte micobacterii;
c) reacţii adverse majore;
d) boli asociate şi interacţiuni medicamentoase.
6. gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaţia de suport, pentru toţi
bolnavii de TB;
7. asigurarea dozei adecvate în funcție de greutate;
8. administrare direct observată. Este obligatorie administrarea tratamentului sub directa
observaţie pe toată durata acestuia!
Clasificarea medicamentelor antituberculoase
a) Medicamente antituberculoase de primă linie (esenţiale);
b) Medicamente de rezervă (linia a II-a). Din categoria medicamentelor antiTB de primă linie
fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina şi Etambutolul (tabelul 2).
Tabelul 2. Medicamentele antiTB esenţiale, mod de acţiune, forme de prezentare, cale de
administrare şi dozaj în funcţie de ritmul de administrare
Medicamentul Forma de prezentare Modul de
acţiune
Calea de
administrare
Ritmul de
administrare
7/7
(mg/kg)
3/7
(mg/kg)
Izoniazida (H) tb. de 100 mg şi 300
mg; sol. inj (100
mg/ml fl a 5 ml);
sirop 100mg /5ml
fl.a 200ml
bactericid oral / inj 5 (4-6) 10(8-
15)
54
Rifampicina
(R)
cps. de 150, 300 mg,
sol. inj. 30mg/ml, fl.
a 20ml
bactericid oral / inj 10 (8-
12)
10 (8-
12)
Etambutol (E) tb. de 400 mg, cps.
de 250 mg , sol. inj.
100mg/ml, fl. a 10ml
bacteriostatic oral / inj 15 (15-
25)
30 (25-
35)
Pirazinamida
(Z)
tb. de 500 mg bactericid Oral 25 (20-
30)
35 (30-
40)
Combinaţiile în doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puţin Izoniazida şi
Rifampicina. Sunt recomandate întrucât asigură creşterea complianţei şi previn monoterapia
accidentală care ar putea produce chimiorezistenţă.
Dozele maxime admise la medicamentele antituberculoase de linia I
Medicamentul Doza maximă
7/7 3/7
Izoniazidă 300mg 900mg
Rifampicină 600mg 600mg
Pirazinamidă 2000mg 3000mg
Etambutol 1600mg 2000mg
Regimuri terapeutice
Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB cu germeni chimiosensibili sunt
standardizate şi de scurtă durată. Pentru fiecare pacient care începe un tratament antituberculos
se completează fişa de tratament prevăzută în anexa . Pentru a facilita comunicarea pe plan
internaţional, au fost stabilite coduri/simboluri care permit identificarea regimurilor
terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.
Un regim terapeutic are 2 faze: o fază iniţială/intensivă şi una de continuare. Cifra plasată
înaintea fazei reprezintă durata acesteia în luni. Literele înscrise în paranteze reprezintă
medicamentele combinate în doze fixe utilizate. Numărul ce apare subscris după literele din
paranteză indică numărul de doze pe săptămână (ritmul de administrare). Dacă acest număr nu
există, înseamnă că tratamentul se administrează zilnic.
Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3
a) faza iniţială durează 2 luni, administrându-se zilnic H şi R în forma combinată şi doză fixă,
asociate cu Z şi E în forme de prezentare şi administrare separată;
b) faza de continuare durează 4 luni; în această fază se continuă administrarea H şi R în formă
combinată şi doză fixă, cu un ritm de administrare de 3 ori / săptămână.
Categorii de tratament în funcţie de forma de boală
Regimul Forma de TB Asocierea de medicamente
Faza de atac
7/7
Faza de
continuare
3/7
55
TB CU
SENSIBILITATE
Pulmonară, sau
extrapulmonară, caz nou,
sau recidivă cu
tuberculoza sensibila / fara
suspiciunea sau dovada
rezistentelor
medicamentoase
2 HRZE 4 HR
Tratamentul Infecției TB latente
Înainte ca aceşti pacienţi să fie trataţi se va efectua o anamneză atentă, examen clinic şi
radiografic pentru excluderea unei TB active şi pentru obţinerea de informaţii asupra
chimiosensibilităţii MT a sursei de infecţie.
Regimul standard folosit în caz de sursă cu chimiosensibilitate este cu Izoniazidă, în caz de
sursă cu chimiorezistență la HIN se utilizează tratamentul cu Rifampicină, iar pentru cazurile
cu sursă MDR/XDR regimurile utilizate sunt discutabile.
Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al funcţiei
hepatice şi renale se recomandă în cazul în care se suspicionează efecte secundare sau la
pacienţii care au afecţiuni hepatice sau renale cronice; se va întrerupe administrarea
medicamentelor dacă AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari decât normalul sau pacienţii
sunt simptomatici (anorexie, greţuri, vărsături, ficat sensibil la palpare).
Indicaţiile tratamentului ITBL
Factorul de risc Rezultatul TCT*
Contacţii în vârstă de până la 19 ani ai pacienţilor cu TB
pulmonară cu microscopie pozitivă
≥10 mm
Infecţia HIV și bolnavii până la 35 ani cu afecţiuni cronice
cu risc important de imunosupresie sau în tratamente cu
imunosupresoare
≥5 mm
Pacienți supuși terapiei biologice cu risc crescut de
tuberculoză (de ex. antiTNF) și pacienții cu transplant de
organe sau de celule stem, indiferent de vârstă
≥5 mm
* alternativ un test IGRA pozitiv
MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE
Medicul pneumolog din ambulatoriu recomandă schema de tratament şi prescrie lunar
medicamentele pentru bolnavii aflaţi în tratament şi săptămânal sau ori de câte ori este nevoie
pentru bolnavii care intră în tratament.
În cazul pacienţilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt păstrate în
camera de tratament şi administrate de cadrele medicale special instruite din DPF.
Pentru pacienţii care nu pot urma tratament direct observat la nivelul DPF din diverse cauze,
acesta este administrat sub directă observare de o persoană special instruită care îşi asumă
56
responsabilitatea corectitudinii administrării (membri ai familiei, învăţători, preoţi, asistenţi
sociali din comunitate, asistenţi medicali comunitari), sau de către medicul de familie.
Medicul de familie ridică lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF,
medicamentele antituberculoase pentru bolnavii pe care îi are în tratament. Le păstrează în
cabinet, în plicuri individuale şi le administrează sub directă observaţie, consemnând
administrarea fiecărei doze în fişa de tratament. La încheierea tratamentului, fişa de tratament
completată cu fiecare doză administrată, va fi dusă la DPF.
REACŢIILE ADVERSE ŞI INTERACŢIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE
Reacţii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I
Efecte adverse Medicamente responsabile Atitudine
MINORE Se continuă tratamentul în
ambulatoriu, se verifică
dozele
anorexie, greaţă, dureri
abdominale
Z, R Se va efectua controlul
funcţiei hepatice Se
administrează tratamentul la
prânz sau la culcare
dureri articulare Z Asipirină/AINS; se
monitorizează ac. uric și dacă
nivelurile sunt mari se
administrează Allopurinol
senzaţia de arsură la nivelul
membrelor inferioare
H Piridoxina 50-75 mg/zi (5-10
mg/ zi la copii)
colorarea în portocaliu a
urinei
R Se asigură pacientul că e un
fenomen normal
flu syndrom R Doze intermitente
Schimbarea ritmului de
administrare din intermitent
în zilnic
MAJORE Se întrerupe medicamentul
responsabil;
prurit, rash cutanat, peteşii S, H, R, Z dacă nu este intens şi nu
influenţează calitatea vieţii,
se va trata cu
antihistaminice;
dacă este generalizat se
opreşte medicamentul
responsabil şi se reintroduc
după remisiune la 2-3 zile în
ordinea R, H, E şi Z;
57
în cazul apariţiei rashului
peteşial, se face controlul
trombocitelor și dacă
trombocitele sunt scăzute se
întrerupe R
icter, hepatită (excluderea
altor cauze)
H, Z, R Hepatita medicamentoasă
este atestată de creşterea
AST de 3 ori în cazul
asocierii simptomelor clinice
(sindrom dispeptic, icter) sau
când AST creşte de 5 ori la
pacientul asimptomatic.
Se întrerupe medicamentul
cauzator şi se utilizează
medicamente cu
hepatotoxicitate mică.
confuzie (suspiciune de
insuficienţă hepatică acută)
majoritatea medicamentelor
antiTB Se întrerupe
tratamentul, se investighează
funcţia hepatică şi
protrombina
alterarea acuităţii vizuale E Consult oftalmologic; Se
întrerupe E; poate fi
manageriată în ambulatoriu
şoc, purpură, IRA R Se întrerupe R; pacientul
necesită spitalizare
Anexa 10. Managementul cazurilor de tuberculoză – monitorizarea și evaluarea
tratamentului
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
Monitorizarea evoluţiei cazului sub tratament este:
1. clinică: creştere în greutate, afebrilitate, dispariţia tusei;
2. radiologică (cel puțin la sfârșitul fazei intensive și la sfârșitul tratamentului,):
reducerea cavităţilor, ştergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;
3. bacteriologică – tabel anexat ;
4. biologică (funcția hepatică, funcția renală, hemoleucogramă) – la 2 săptămâni de la
instituirea tratamentului și în orice moment al tratamentului în cazul apariției simptomatologiei
sugestive pentru reacții adverse.
Pentru pacienții care au avut inițial teste modificate se face lunar.
58
Examenul clinic şi radiologic au numai un rol orientativ în monitorizarea evoluţiei sub
tratament. T
Tabel. Periodicitatea monitorizării evoluţiei sub tratament prin controlul sputei
(microscopie şi cultură)
Momentul controlului Categoria I Categoria a II-a Individualizat pentru TB
rezistentă
* La momentul diagnosticului (2
produse)
T0 T0 T0
La sfârşitul fazei iniţiale (2 produse T2** T3** lunar
În faza de continuare (2 produse T5 T5
La sfârşitul tratamentului (2 produse) T6 T8
EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI
Orice caz de TB înregistrat va fi evaluat în momentul în care se cunosc toate informaţiile
necesare evaluării, dar numai după sosirea rezultatului ultimei culturi recoltate (inclusiv ABG
dacă a fost solicitată), dar nu mai târziu de 12 luni de la data declarării. În caz de deces sau
abandon survenite anterior sosirii rezultatului ultimei culturi/ABG recoltată se va temporiza
evaluarea până la sosirea rezultatelor. În momentul evaluării se completează electronic „Fişa
de evaluare a tratamentului antituberculos“ prevăzută în anexa .
În cadrul noilor definiții se face o distincție clară între două tipuri de pacienți:
a) Pacienții tratați pentru TB DS;
b) Pacienții tratați pentru TB DR.
În România circuitul informațional al pacienților cu TB se face electronic.
Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului pentru cazul de tuberculoză
tratat cu medicamente de linia I
Categorie Descriere
Vindecat (V) Pacientul cu TB pulmonară confirmat
bacteriologic, care a urmat o cură completă de
tratament şi care este negativ la cultură la
sfârşitul tratamentului şi cel puţin la încă un
control anterior.
Tratament complet (Tc) Pacientul care a urmat o cură completă de
tratament, dar care nu are criteriile pentru a fi
evaluat ca vindecat (fie nu a fost confirmat
bacteriologic, fie nu are două controale
bacteriologice, din care unul la sfârşitul
tratamentului şi celălalt cu o ocazie anterioară),
sau localizarea bolii a fost extrapulmonară
Eşec (E) Cazul care rămâne pozitiv la examenul
bacteriologic în cultură sau redevine pozitiv în
59
cultură în luna a 5-a de tratament corect
administrat va fi evaluat ca Eşec”. Pacientul va
continua tratamentul în fază intensivă până la
reluarea schemei pentru “Eşec”. Cazurile
evaluate ca “Eşec” vor fi reînregistrate imediat
ca “Retratament pentru eşec” (sau cazuri
“Cronice” dacă eşecul a fost constatat în cursul
sau la sfârşitul unui retratament) şi vor începe o
cură de retratament cu regimul II sau
individualizat în funcţie de rezultatul ABG
Abandon (A) Pacientul care a întrerupt tratamentul mai mult
de 2 luni consecutive sau mai mult de 20% din
totalul prizelor indicate. Pacienţii cu
întreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni,
dar care nu au pierdut mai mult de 20% din
numărul total al prizelor recomandate, vor
recupera prizele omise la sfârşitul fazei de
tratament în care acestea au fost înregistrate.
Decedat (D) Pacientul care decedează din orice cauză în
timpul tratamentului pentru TB. La aceste
cazuri se va menţiona într-o rubrică specială
cauza decesului: TB sau altă cauză. Cazurile
declarate post-mortem vor fi evaluate ca decese
prin TB
Transferat (T) Pacientul transferat după înregistrare şi
declarare, în timpul tratamentului
antituberculos, într-un alt DPF pentru
continuarea tratamentului
Pierdut (P) Pacientul care a abandonat tratamentul şi care nu
mai este găsit la adresa cunoscută pentru a fi
recuperat
Continuă tratamentul (C) Pacientul care are o evoluție favorabilă sub
tratament , dar care trebuie să continue
tratamentul peste 12 luni (TB extrapulmonare,
MDR/XDR, polichimiorezistențe).* *Cazurile
care rămân pozitive la culturi pe parcursul a 12
luni , nu vor fi evaluate”Continuă tratamentul”,
ci ”Eșec” și vor fi redeclarate
Abandon Atitudinea de urmat în caz de abandon: 1. caz
pozitiv în microscopie: se reînregistrează cazul
ca „retratament după abandon” şi se începe o
nouă cură de tratament;
60
2. caz negativ la microscopie - se așteaptă
rezultatul la cultură:
a) dacă este pozitiv la cultură: se reînregistrează
ca „retratament după abandon” şi se începe o
nouă cură de tratament;
b) dacă este negativ la cultură și nu are alte
criterii de activitate a bolii: se menţine în
observaţie prin control bacteriologic trimestrial
timp de 1 an şi ori de câte ori e nevoie; dacă se
pozitivează în microscopie sau cultură se
reînregistrează ca „retratament după abandon” şi
se începe un nou tratament.
Anexa 11. Managementul cazurilor de tuberculoză – tratamentul TB în situaţii speciale
Majoritatea cazurilor de TB în situații speciale (TB la pacientul cu infectie HIV, boli hepatice,
diabet, sarcina, insuficienta renala) pot fi administrate în conditii de ambulatoriu.
Tuberculoza la persoane infectate HIV. Tratamentul va fi instituit în colaborare cu medicul
infecţionist care tratează pacientul HIV. Se administrează schemele terapeutice standard;
regimul terapeutic antituberculos recomandat folosește regimurile standard ale PNPSCT, cu
administrare zilnică pe toată durata, până la 12 luni. În cazul în care se administrează
antiretrovirale care interferă cu Rifampicina, dacă este posibil se amână iniţierea tratamentului
antiretroviral, dacă nu, se vor asocia cele 2 terapii
Tuberculoza şi sarcina. Dacă femeile bolnave de TB sunt însărcinate li se vor administra
medicamentele antiTB esenţiale (HRZE) exceptând Streptomicina, care este teratogenă /
ototoxică pentru făt şi este interzisă în timpul sarcinii. Gravida va primi şi 10-20 mg
piridoxină/kg/zi. În general, instituirea tratamentului antituberculos nu reprezintă o indicaţie
pentru avortul terapeutic, dar se impune analiza fiecărui caz în parte, în special pentru primul
trimestru de sarcină. Întrucât siguranța tratamentului cu medicamente de linia a-II-a în sarcină
nu este suficient cunoscută, în funcție de vârsta sarcinii, se poate lua în considerație avortul
terapeutic. Alăptarea este permisă (cu mască pentru cazurile pozitive), mama neîntrerupând
tratamentul antiTB. Legat de contracepţia orală în TB, Rifampicina interacţionează cu
medicaţia contraceptivă orală scăzând nivelul de protecţie a anticoncepţionalelor (se vor lua în
considerare alte metode contraceptive).
TB şi bolile hepatice. H, R şi Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare
activitate hepatotoxică şi de aceea la bolnavii cu afecţiuni hepatice cu citoliză se recomandă
evitarea administrării sale. Dacă în timpul administrării tratamentului apare citoliza hepatică
(cu valori ale transaminazelor de cel puţin 5 ori mai mari la pacientul asimptomatic, și de cel
puțin 3 ori mai mari la pacientul simptomatic), se întrerupe tratamentul până la normalizarea
61
probelor hepatice (7-10 zile) şi se reia cu doze scăzute 2-3 zile şi apoi cu doza uzuală. Terapia
antituberculoasă la bolnavul hepatic include HR şi alte 2 chimioterapice fără hepatotoxicitate
(exemplu: S şi E). În această situaţie se va prelungi tratamentul până la 9-12 luni. Nu există
consens terapeutic pentru hepatita virală acută. Se recomandă temporizarea tratamentului
antiTB până la vindecarea hepatitei, dar atitudinea va fi individualizată în funcţie de fiecare
pacient (se aleg medicamente cu toxicitate hepatică redusă).
TB la bolnavul cu insuficienţă renală. H, R şi Z se administrează în doze normale. OMS
recomandă în IRC ca schemă de tratament: 2 luni HRZ, urmat de 4 luni cu HR, drept cea mai
sigură alternativă. S şi E se elimină pe cale renală, motiv pentru care se vor folosi doze mici
(în funcţie de clearance-ul la creatinină) şi se va monitoriza funcţia renală pe durata
tratamentului cu aceste medicamente. În cazul în care este necesară administrarea S și E, ele
vor fi recomandate de 3 ori pe săptămână, dozele fiind reduse cu o treime. La bolnavii
hemodializați, medicaţia anti-TB se administrează imediat după şedinţa de hemodializă.
TB la bolnavul cu diabet zaharat. Deși regimurile standard pot fi administrate, trebuie reținut
faptul că R și E diminuă nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale, cum ar fi compușii
sulfonilureici. Tipul de tratament antidiabetic va fi stabilit de către medicul specialist nutriție
și diabet. Durata tratamentului antituberculos va fi prelungită la 8 luni.
Silicotuberculoza. Se recomandă un tratament cu durata mai lungă decât cel standardizat (9-
12 luni), datorită penetrării dificile a antiTB la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat și a
funcționării defectuoase a macrofagelor
Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonară ce se pot adresa direct
dispensarului TB. În tuberculoza extrapulmonară, abordarea terapeutică este
multidisciplinară; unele cazuri pot fi tratate în ambulatoriul de pneumoftiziologie, în colaborare
cu medicul specialist de organ, în alte cazuri se impune spitalizare. În cazul spitalizării
pacientului cu tuberculoză în servicii de altă specialitate, tratamentul antituberculos va fi
eliberat din dispensarul de pneumoftiziologie pe totată perioada spitalizării pacientului.
TB osteoarticulară. Tratament standard, prelungit până la 12 luni (cu posibilitatea
administrării zilnice în faza de continuare).Asocierea tratamentului ortopedic/chirurgical se
face la indicația specialistului de profil.
TB ganglionară periferică. Având în vedere caracteristica morfopatologică a leziunilor din
TB ganglionar care presupune penetraţia dificilă a antituberculoaselor la nivelul maselor
cazeoase, tratamentul se poate prelungi până la 9-12 luni (cu posibilitatea administrării zilnice
în faza de continuare).
Alte forme de tuberculoză extrapulmonară (meningita TB, pericardita, etc) necesită în
general spitalizare.
62
Anexa 12. Model bilet trimitere catre dispensarul TB
Judetul .......................................anul..................luna..........................................ziua..........
Localitatea .....................................................................................................................
Unitatea sanitara...................................................................................................................
BILET DE TRIMITERE
Catre .....................................................................................................................................
Numele ........................................................Prenumele........................................................
Sexul M/F in varsta de .................. ani, cu domiciliul in:
Judetul ...................................................Localitatea ............................................................. str.
...................................................................................................nr. .................................
Diagnostic prezumptiv...........................................................................................................
Motivul trimiterii....................................................................................................................
Simptome
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Semnatura si parafa medicului
..........................................................
61
Anexa 13. Schema metodelor de diagnostic şi monitorizare la nivel de medic pneumolog
Vizita 1 Vizita 2
(dupa 3-4 zile)
Vizita 3
(T0) Vizita 4
(T2) Vizita 5
(T3*) Vizita 6
(T4) Vizita 7
(T5*) Vizita 8
(T6)
Vizita 9
(T8*)
Anamneza
contact anterior cu TB x x x x x x x x
comorbiditati x x x x x x x x
alergii medicamentoase x x x x x x x x
Examen clinic x x x x x x x x
Chestionar simptome x x x x x x x x
Radiografia pulmonara x x x x x x x x
Bacteriologie BK:
- sputa
- spalatura bronsica
- aspirat bronsic
- alte produse biologice:
- lichid pleural
- LCR
- urina
microscopie x x x x x x x x x
cultura mediu lichid +/- x +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
cultura mediu solid x x x x x x x x x
ABG mediu solid x x x x x x x x x
ABG mediu lichid +/- x
Test Genexpert
toti carora se decide
initierea DOT x x
Suspectii de TB care
sunt contacti cu
cazurile rezistente,
+/- +/-
Suspiciune de reactivare TB,
+/- +/-
Suspiciune de TB la
pacientii HIV (+) +/- +/-
Test LPA +/- +/-
Alte teste diagnostice
(ITBL)
TCT +/- +/- IGRA +/- +/-
CT / RMN +/- +/- Produse bioptice +/- Second
opinion
Analize de sange
Hemoleucograma x x x x x x x x
VSH x x x x x x x x
Biochimie TGO, TGP, glicemie,
uree, creatinina x x x x x x x x
Testare HIV x
62
+/- = acolo unde este cazul; * = cazurile cu retratament
Tratament DOT x x x x x x x x x Reactii adverse +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Complicatii +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Spitalizare +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- Evaluare finala x x
63
Anexa 14. Fişa de reacţii adverse (RA)
Severitate Relaţionare cu DOT Acţiune luată referitor la DOT Rezultatul reacţiei adverse RA serioasă
1= uşoară
2=moderată
3=severă
1= fără legatură
2= legătură
posibilă/probabilă
1= nici una
2= ȋntrerupere DOT
3= scădere doză
4= modificare schema DOT
1*= rezolvare fără efecte
2*=rezolvare cu efecte
3="on going"
4=necunoscut
1= DA (necesită
internare)
2=NU (rezolvată ȋn
dispensar)
Tipul de
eveniment
advers
Data start Data stop
("C" =dacă
continuă)
Severitate Relaţionare
cu DOT
Acţiune
luată
referitor la
DOT
Rezultatul
RA
RA serioasă
*= efectul este reprezentat de introducerea unor medicamente suplimentare pentru rezolvarea R
Anexa 15. Chestionar suspect TB
CHESTIONAR DATE MEDICALE PENTRU SUSPECT TB
Nume si prenume ……………………………………………………..CNP
Domiciliu judet/sector ……………….. localitate ………………….strada ………………nr
….. bl ……. Scara ……..apart…….. Telefon fix si/sau mobil ……………………….
Incercuiti raspunsul correct
Ati mai avut vreodata tuberculoza? Da Nu
Are sau a avut cineva in familie tuberculoza? Da Nu
Are sau a avut cineva dintre cunoscuti tuberculoza? Da Nu
Sunteti
Fumator Da Nu Am fost
Consumator alcool Da Nu Uneori
Consumator de droguri Da Nu Uneori
Aveti
Tuse Da Nu
Expectoratie (sputa) Da Nu
Hemoptizie (sange in sputa) Da Nu
Durere in piept/spate Da Nu
Respiratie grea Da Nu
Scadere in greutate Da Nu
Scaderea poftei de mancare Da Nu
Oboseala Da Nu
Transpiratii Da Nu
Altele Da Nu
Boli cunoscute
Ce boala?
Alte tratamente pe care le luati de multa vreme?
Sunteti insarcinata? Da Nu
Data Semnatura
……………………….
………………………………….
66
Anexa 16. Chestionar clinic pe parcursul tratamenului
1. Cum va simtiti?.............................................
2. Ati facut febra? Da □ NU □
3. Ati mai avut transpiratii noaptea? Da □ NU □
4. Aveti pofta de mancare ? Da □ NU □
5. Ati luat in greutate? – se va cantari pacientul saptamanal Da □ NU □ greutate
...........................kg
6. Va dor articulatiile, muschii? Da □ NU □
7. Ati varsat? Da □ NU □
8. Aveti greata? Da □ NU □
9. Ati facut convulsii? Da □ NU □
10. Simtiti furnicaturi in talpi? Da □ NU □
11. Aveti insomnii? Da □ NU □
12. Tulburari de vedere? Da □ NU □
13. Aveti probleme urinare? Da □ NU □ .......................
14. Mancarimi piele ? Da □ NU □
15. Pete pe piele? Da □ NU □
16. Alte probleme de sanatate aparute în ultima perioada
...................................................................................................
Anexa 17. Indicatori cheie de performanță – ambulatoriu
# Dimensiu
ne
Indicator Definiție
Calcul
Comentariu Sursa
Metoda
Responsabi
l
Frecven
ta
Valoare
inițiala
2018*
Țintă
2020
1 Outcome Rata de aderență la
tratament la pacienții
TB negativi în
microscopie tratați
exclusiv în
ambulatoriu
Nr doze tratament anti-
tuberculos omise într-o
perioadă
/ Nr total doze tratament anti-
tuberculos recomandate la
pacienții TB (-) în microscopie
declarați în dispensar s4, 5 și
tratați exclusiv în ambulatoriu
în aceeași perioadă
Fișe de
tratament
Manual
Medic
coordonato
r disp
lunar 9 luni
2019
Medie
dispensare
90%
90%
2 Outcome Rata de succes
terapeutic la
pacienții TB negativi
în microscopie
tratați exclusiv în
ambulatoriu
Nr pacienți TB(-) în
microscopie evaluați ca
vindecat și tratament complet
/ Nr total pacienți TB (-) în
microscopie declarați în s4, 5
și 6
Cu mențiunea ca evaluarea
se face la maximum 12 luni
de la declarare (T0), cu alte
cuvinte, în ian-martie 2021
vom avea rezultate DOAR
pt. pacienții notificați în ian -
martie 2020
Registru
TB
Manual
Medic
coord
disp/jud
Cohorta
trim
85% 85%
3 Rezultat Numărul pacienților
TB negativi
microscopie tratați
exclusiv în
ambulatoriu
Nr pacienți TB(-) microscopie
tratați exclusiv în dispensar s4,
5 si 6
Registru
TB
Manual
Medic
coord
disp/jud
Cohorta
trim
14 in
2018 (din
baza
electronic
a de date)
200
4 Rezultat Procentul de
persoane
diagnosticate cu TB
din totalul celor
Nr pacienți TB(-) microscopie
tratați exclusiv în dispensar s4,
5 si 6
Lista de declarări disponibilă
după jumătatea lunii curente
pt luna anterioară
Registru
TB - listă
declarări
Manual
Medic
coord
disp/jud
Cohortă
trim
In anul
2018:
14/236 -
5.9% (din
80%
66
investigate în
ambulatoriu
/ Nr total pacienți TB(-) în
microscopie declarați în s4, 5
si 6
Eventuale infirmări impun
ajustare până la 31 dec
pentru cei declarați până la
30 sept
baza
electronic
a de date)
5 Rezultat Procentul de
persoane
diagnosticate cu TB
din totalul celor
investigate în
ambulatoriu
Nr cazuri TB declarate în s4, 5
si 6
/ Nr total pacienți (sau
persoane examinate) examinați
în s4, 5 si 6 în aceeași perioada
Lista de declarări disponibilă
după jumătatea lunii curente
pt luna anterioară
Eventuale infirmări impun
ajustare până la 31 dec
pentru cei declarați până la
30 sept
Registru
TB -listă
declarări
/
Opis
examinăr
i cu CNP
unic -
Hipocrate
Manual
Medic
coord
disp/jud
Trim 2018:
552 din
18870
(552 sunt
cazurile
TB decl in
cele 3
sectoare,
iar 18870
sunt
persoanele
examinate
in aceeasi
perioada
si
raportate
de IMN in
macheta)
10%
6 Rezultat Procentul pacienților
TB (-) în
microscopie evaluați
abandon și pierduți
în ambulatoriu
Nr pacienți TB(-) în
microscopie evaluați abandon
și pierduți
/ Nr total pacienți TB (-) în
microscopie declarați în s4, 5
și 6
Cu mențiunea ca evaluarea
se face la maximum 12 luni
de la declarare (T0), cu alte
cuvinte, în ian-martie 2021
vom avea rezultate DOAR
pt. pacienții notificați în ian -
martie 2020
Registru
TB -listă
declarări
Manual
Medic
coord
disp/jud
Cohorta
Trim
2017 –
eval 12
luni
pentru
anul 2017:
sunt 8 eval
A+P din
238 cu M
neg =
3.36%
4%
67
*valoare inițială
2018 - pentru indicatorii epidemiometrici
7 Rezultat Număr de consultații
medicale per pacient
TB în ambulatoriu
Nr total consultații în s4, 5 și 6
/ Nr pacienți TB tratați
exclusiv în dispensar s4, 5 și 6
Lista de declarări disponibilă
după jumătatea lunii curente
pt luna anterioară
Eventuale infirmări impun
ajustare până la 31 dec
pentru cei declarați până la
30 sept
Hipocrate
- opis
examinăr
i
/
Registru
TB -listă
declarări
Manual
Medic
coord
disp/jud
Trim NA 90
8 Rezultat Costul per
consultație medicală
în ambulatoriu
Cheltuiala totală dispensar s4,
5 și 6
/ Nr total consultații dispensar
s4, 5 și 6
Hipocrate
-
contabilit
ate
/
Hipocrate
-opis
examinăr
i
Manual
Șef
contabilitat
e/ Medic
coord
disp/jud
Trim
2019
din disp si
contabilita
te
9 Rezultat Costul per pacient
TB în ambulatoriu
Cheltuiala totală dispensar s4,
5 și 6
/ Nr total pacienți TB declarați
în dispensar s4, 5 și 6
Lista de declarări disponibilă
după jumătatea lunii curente
pt luna anterioară
Eventuale infirmări impun
ajustare până la 31 dec
pentru cei declarați până la
30 sept
Hipocrate
-
Contabili
tate /
Registru
TB –
Listă
declarări
Manual
Șef
Contabilita
te/ Medic
coord
disp/jud
Trim
2019
din disp si
contabilit
68
Ian-sept 2019 – pentru indicatorii de cost/toți indicatorii pentru care datele se scot din aplicația hipocrate (date disponibile pe primele trei
trimestre din 2019, la data elaborării metodologiei, întrucât costurile din 2019 sunt mai apropiate de cele din 2020 și, în plus și pentru 2018
sunt disponibile doar date din ultimele trei trimestre, căci aplicația hipocrate funcționează din martie 2018)
Anexa 18 Indicatori cheie de performanță – spital
# Dimensiune Indicator Definiție
Calcul
Comentariu Sursa
Metoda
Responsabil
Frecventa Valoare
inițială
2018*
Țintă
2020
1 Intrare Numărul de
paturi de
spital pentru
TB
Nr de paturi TB
funcționale** din
Institutul Marius
Nasta (secțiile TB)
Manual Șef Statistica
Anual
2019
2 Rezultat Rata de
ocupare a
paturilor TB
Nr total zile spitalizare
TB pentru o perioadă
dată / Nr paturi TB
funcționale
/ Perioadă (365 zile,
trimestru, semestru
etc)
Hipocrate-Statistica
Manual
Șef Statistica Trim 2019
69
3 Rezultat Durata
medie de
spitalizare
Nr total zile spitalizare
TB efectiv realizate
intr-o perioadă/ Nr
total externări TB
(cazuri)*** din
aceeași perioadă
Hipocrate-Statistica
/ date furnizate de
secții TB
Manual (însumat
secții)
Șef Statistica
/ șef secții TB
Trim 2019
4 Rezultat Numărul de
externări
pacienți TB
Nr total externări
pacienți TB*** dintr-
o perioadă dată
date furnizate de
secții TB
Manual (însumat
secții)
Șef secții TB Trim 2019
5 Rezultat Rata de
reinternare
la 30 de zile
a pacienților
TB****
Nr de reinternări la 30
de zile la pacienții TB
într-o perioadă dată
/ Nr pacienți TB
internați în spital în
aceeași perioadă
Indicatorul se
calculează pe
spital (căci
existaă pacienți
internați pe secții
diferite)
Hipocrate-Statistica
/date furnizate de
secții TB
Manual
Șef Statistica
/ Șef secții TB
Trim 2019
6 Proces Procentul de
pacienți TB
negativi în
microscopie
internați***
*
Nr pacienți TB (-) in
microscopie internați
într-o perioadă
/ Nr total pacienți TB
internați pe secțiile TB
în aceeași perioadă
Indicatorul se
calculează pe
spital (căci
existaă pacienți
internați pe secții
diferite)
Statistica (pe baza
datelor furnizate de
secții TB)
Manual
Șef statistică
și șef secții TB
Trim
2019
20%
7 Rezultat Rata de
succes
terapeutic la
pacienții TB
negativi în
microscopie
internați
Nr pacienți TB (-) in
microscopie internați
evaluați ca succes
terapeutic
/ Nr total pacienți TB
(-) în microscopie
declarați în s4, 5 si 6,
internați
Cu mențiunea ca
evaluarea se face
la maximum 12
luni de la
declarare (T0), cu
alte cuvinte, în
ian-martie 2021
vom avea
Registru TB -listă
declarări Manual
Medic coord
disp/jud
Cohorta trim 2018
70
rezultate DOAR
pt. pacienții
notificați în ian -
martie 2020
8 Rezultat Procentul de
pacienti TB
tratati în
secțiile
TB****
Nr total pacienți TB
externați din secțiile
TB într-o perioadă
/ Nr total pacienți
externați în aceeași
perioadă
Statistica (pe baza
datelor furnizate de
secții TB)
Manual
Șef statistică
și șef secții TB
Trim 2019
9 Rezultat Procentul
pacienților
TB negativi
în
microscopie
internați
evaluați ca
pierduți
Nr pacienți TB (-) in
microscopie internați
evaluați ca abandon și
pierdut
/ Nr total pacienți TB
(-) în microscopie
declarați în s4, 5 și 6
internați
Cu mențiunea ca
evaluarea se face
la maximum 12
luni de la
declarare (T0), cu
alte cuvinte, în
ian-martie 2021
vom avea
rezultate DOAR
pt. pacienții
notificați în ian -
martie 2020
Registru TB -listă
declarări Manual
Medic coord
disp/jud
Cohorta Trim
2018
10 Rezultat Costul per
pacient TB
tratat în
spital
Cheltuieli totale pe
secții TB dintr-o
perioadă
/ Nr total externări TB
pe CNP unic in
aceeași perioadă
Hipocrate-
contabilitate
/ Hipocrate-
statistica
Manual
Sef contabilitate
/ Șef Statistică
Trim 2019
71
11 Rezultat Costul per
pacient TB
externat din
spital
Cheltuieli totale pe
secții TB dintr-o
perioadă
/ Nr total externări TB
în aceeași perioadă
Hipocrate-
contabilitate
/ Hipocrate-
statistica
Manual
Sef contabilitate
/ Șef Statistică
Trim 2019
* valoare inițială
2018 – pentru indicatorii epidemiometrici
ian-sept 2019 – pentru indicatorii de cost/toți indicatorii pentru care datele se scot din Aplicația Hipocrate (date disponibile pe primele trei
trimestre din 2019, la data elaborării metodologiei, întrucât costurile din 2019 sunt mai apropiate de cele din 2020 și, în plus și pentru 2018
sunt disponibile doar date din ultimele trei trimestre, căci aplicația Hipocrate funcționează din martie 2018)
** nr paturi contractate (diferit de nr paturi prevăzute)
*** se referă la caz internat și nu la pacient unic
**** pacienți internați indiferent de domiciliu și localitate de declarare
Anexa 19. Scrisoare metodologica medic de familie
Trecerea la modelul de îngrijire a TB centrat pe pacient în ambulatoriu în România
PROIECT PILOT
Supravegherea răspândirii tuberculozei în populație este una dintre preocupările
prioritare ale sistemului de sănătate din România datorită incidenței și prevalenței încă mari
ale bolii și riscului de transmitere a acesteia dacă nu este tratată.
Deși în ultimii 14 ani atât incidența, cât și prevalența TB au scăzut constant în țara
noastră (nivelul indicatorilor sus – menționați ne situează încă în rândul țărilor cu incidență
mare - peste 50%000 locuitori .
Asistența primară reprezintă punctul de intrare și piatra de temelie a multor sisteme de
sănătate și este baza îngrijirilor medicale centrate pe pacient. Constitute un punct crucial de
contact între oameni și sistemul de sănătate, doarece răspunde unei game largi de nevoi de
sănătate atât preventive cât si curative .
Metodologia de față îsi propune să prezinte etapele implicării medicului de familie în
pilot . Prin pilot se urmăreste crreșterea capacității dispensarului TB de a manageria, exclusiv
in ambulator cazurile TB cu potential de contagiozitate redus . Se va derula în dispensarele
sectoarelor 4,5 și 6 aflate ăn structura Institututului de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta ”
începănd cu ianuarei 2020.
Etapele implicarii medicului de familie :
I. Depistarea cazurilor (simptomatic TB , suspect TB , contacti TB )
Prin proeict se urmărește implicarea mai facilă a medicului de familie în acest proces.
Trimiterea pacientului catre dispensar se va face prin completarea biletului anexat (anexa 1)
Tipuri de identificare a cazurilor de tuberculoză; clasificare
a) Identificarea pasivă, la simptomatici- pacientul se prezintă din proprie initiațivă
la medic cu semne și simptome sugestive de boală.. În cazul TB sunt:
a. - tuse cu durată peste 2 săptămâni
b. – hemoptizie
c. - inapetență
d. - scădere ponderală
e. - astenie - sindrom febril / subfebrilitate
f. - transpirații nocturne
Stetacustic pulmonar: în cele mai multe cazuri nu există modificări. Multe tuberculoze
avansate purând fi clinic normale pulmonar. Se poate aplica dictonul : ”ftizia incipientă nu se
aude, ci se vede”.
Atenție ! Simptome cu o vechime de peste 2-3 săptămâni trebuie consideraţi ca potenţiali
bolnavi de TB.
b) Identificarea activă se realizează în răndul categoriilor considerate de risc
conform anexei 2
Atenție ! t: Apartenența unei persoane la unul din grupurile de risc trebuie să atragă
atenția medicului asupra posibilității diagnosticului de tuberculoză!
II. Adresarea cazului către dispensarele TB sector 4,5,6,.
66
Biletul din anexa 1 contine si informații privind posibilitpțile de programare ale
pacientilor precum și adresele celor 3 dispensare .
Atenție ! Simptomaticul / Suspectul TB
- va fi investigat în dispensarele TB 4,5,6 indiferent dacă are statut de asigurat sau
nu ( dacă i se retine sau plateste asigurari de sanatate), daca apartine acelui
teritoriu sau provine din alte sectoare, din alte judete.
- va fi inclus în circuitul de diagnostic si tratament metodologie stabilite ăn acest
sens în cadrul pilotului .
va primi scrisoare medicală și rețetă compenstă sau cu plata integral dacă se
infirmă diagnosticul .
III. Efectuarea anchetei epidemiologice
Medicul de familiei va fi implicat și in efectuarea anchetei epidemiologice în conditiile
confirmarii suspectului TB drept caz TB(caz index) , în identificarea contacților conform
Ghidului metodologic de control al TB 2015-2020.
IV. Administrarea și monitorizarea evoluției sub tratament
-
o Administrare tratament sub direct observare tuturor cazurilor cu acces dificila sau
care preferă medical de familie pentru acestă activitate Ghidului metodologic de
control al TB 2015-2020.
o .Monitorizarea pacientului privind apariția reacțiilor adverse la tratament (anexa3
) și trimite de urgență pacientul în dispensar unde va fi evaluate severitatea acestora
și decizia de management (în ambulator/ internare ).
- Atentie !
o Un suspect TB trebuie considerat contagios până la finalizarea investigației
diagnostice în urma căreia fie se stabilește un alt diagnostic, fie se începe
tratamentul antituberculos eficient, conform indicațiilor antibiogramei
(genotipice sau fenotipice).
V. Educație și comunicare privind boala și măsuri de control a transmiterii
infecției .
67
Anexa 20 . Model bilet trimitere către dispensarul TB
Judetul .......................................anul..................luna..........................................ziua..........
Localitatea .....................................................................................................................
Unitatea sanitara...................................................................................................................
BILET DE TRIMITERE
Catre .....................................................................................................................................
Numele ........................................................Prenumele........................................................
Sexul M/F in varsta de .................. ani, cu domiciliul in:
Judetul ...................................................Localitatea ............................................................. str.
...................................................................................................nr. .................................
Diagnostic prezumptiv...........................................................................................................
Motivul trimiterii....................................................................................................................
Simptome
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Semnatura si parafa medicului
..........................................................
Anexa 21. Grupurile de risc pentru care se recomandă efectuarea activităților de
screening
Contacții domiciliari și alți contacți apropiați ai cazurilor identificate cu tuberculoză;
Persoanele infectate HIV;
Persoanele cunoscute cu condiții medicale care cresc susceptibilitatea de
îmbolnăvire prin tuberculoză:
Pacienți ce primesc medicație imunosupresoare pe termen lung (tratamente
cu agenți biologici)
Pacienți beneficiari ai unui de transplant de organe, în curs de tratament
cronic imunosupresor;
Utilizatorii de droguri injectabile (UDI);
Pacienți cu insuficiență renală cronică, în curs de dializă;
Pacienți cu diabet zaharat;
Pacienți cu silicoză, mineri sau alte categorii de pacienți expuși la pulberi
de siliciu ;
Pacienți cu gastrectomie sau by-pass jejunoileal;
Pacienți subnutriți ;
Pacienți cu boli pulmonare cronice, fumători ;
Pacienți cu antecedente de tuberculoză, cu tratamente antituberculoase
incomplete (abandon terapeutic) sau soldate cu leziuni sechelare importante,
cu potențial evolutiv;
- Persoane aparținând unor categorii sociale defavorizate, cu adresabilitate
sau acces scăzut la îngrijiri medicale: persoane fără adăpost, grupuri
populaționale ce trăiesc în comunități izolate, aglomerate (tabere de
68
refugiați, emigranți din zone cu endemie mare de tuberculoză, comunități
etnice).
Anexa 22. Reacţiile adverse şi interacţiunea cu alte medicamente
Reacţii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I
Efecte adverse Medicamente
responsabile
Atitudine
MINORE Se continuă tratamentul în ambulatoriu, se
verifică dozele
anorexie, greaţă, dureri
abdominale
Z, R Se va efectua controlul funcţiei hepatice Se
administrează tratamentul la prânz sau la
culcare
dureri articulare Z Asipirină/AINS; se monitorizează ac. uric
și dacă nivelurile sunt mari se
administrează Allopurinol
senzaţia de arsură la nivelul
membrelor inferioare
H Piridoxina 50-75 mg/zi (5-10 mg/ zi la
copii)
colorarea în portocaliu a
urinei
R Se asigură pacientul că e un fenomen
normal
flu syndrom R Doze intermitente Schimbarea ritmului de
administrare din intermitent în zilnic
MAJORE Se întrerupe medicamentul responsabil;
prurit, rash cutanat, peteşii S, H, R, Z dacă nu este intens şi nu influenţează
calitatea vieţii, se va trata cu
antihistaminice;
dacă este generalizat se opreşte
medicamentul responsabil şi se reintroduc
după remisiune la 2-3 zile în ordinea R, H,
E şi Z;
în cazul apariţiei rashului peteşial, se face
controlul trombocitelor și dacă
trombocitele sunt scăzute se întrerupe R
icter, hepatită (excluderea
altor cauze)
H, Z, R Hepatita medicamentoasă este atestată de
creşterea AST de 3 ori în cazul asocierii
simptomelor clinice (sindrom dispeptic,
icter) sau când AST creşte de 5 ori la
pacientul asimptomatic.
Se întrerupe medicamentul cauzator şi se
utilizează medicamente cu hepatotoxicitate
mică. confuzie (suspiciune de insuficienţă
hepatică acută) majoritatea
medicamentelor antiTB Se întrerupe
tratamentul, se investighează funcţia
hepatică şi protrombina
alterarea acuităţii vizuale E Consult oftalmologic; Se întrerupe E; poate
fi manageriată în ambulatoriu
şoc, purpură, IRA R Se întrerupe R; pacientul necesită
spitalizare
69
Anexa 23. Scrisoare metodologică pentru camera de garda, CPU, UPU si alte sectii clinice
Stimați colegi,
Vă informăm că începând cu ianuarie 2020, în Institutul Marius Nasta se va desfășura
un proiect pilot ce urmărește creșterea rolului dispensarelor de pneumoftiziologie în
diagnosticul suspecților și tratamentul pacienților diagnosticați cu tuberculoză. Proiectul este
finanțat de către Fondul Global de Luptă împotriva SIDA, Tuberculozei și Malariei și este
coordonat de Ministerul Sănătății și Inslitutul Național de Sănătate Publică cu asistență
tehnică oferită de Organizația Mondială a Sănătății.
Pentru a crește accesul simptomaticilor respiratori la diagnostic corect, de la Camera
de Gardă/UPU vor fi îndrumați pentru evaluare către Dispensarele de Pneumoftiziologie ale
sectoarelor 4,5, 6:
Suspecții de tuberculoză care solicită consult la Camera de Gardă.
Contacții cazurilor de tuberculoză
Solicitările de evaluare a unui suspect de tuberculoză adresate din alte servicii medicale
sau sociale - camere de gardă, secții medicale sau chirurgicale, cămine pentru bătrâni,
adăposturi, azile
Pacienții aparținând unor categorii la risc (infectați HIV, candidați la transplantul de
organe sau celule stem, pacienți cu afecțiuni autoimune în vederea administrării terapiei
biologice) dacă acuză simptome sugestive pentru tuberculoză sau necesită investigații
pentru infecția tuberculoasă latentă.
Suspecții TB vor face programare personal, telefonic sau pe email iar dispensarul îi va
programa la consult în maxim 3 zile lucrătoare. Datele de contact ale dispensarelor de
pneumoftiziologie în care vor fi îndrumați suspecții TB sunt prezentate mai jos:
Dispensar
TB
Email Tel fix Tel mobil Adresa dispensarului
Sector 4 [email protected] +4021 3371541 +40770732088 Soseaua Viilor nr 90, sector 5,
București, RO-050159
Sector 5 [email protected] +4021 4235255 +40770732300 Str. Malcoci nr 4, București sector 5
Sector 6 [email protected] +4021 3140091 +40770732490 Intr. Aurora nr 17E, București sector 6
Vor fi internați în Institutul Marius Nasta doar pacienții care au criterii de spitalizare,
conform Normelor metodologice în vigoare.
Tuberculoza cu criterii de contagiozitate (examen microscopie directa din spută cu rezultat pozitiv mai
mult de 1+)
identificarea la diagnostic de M Tb rezistenta prin metode genetice (rezistenta la Rifampicina - Genexpert
cu identificare de mutatii rpoB)
forme severe de tuberculoza (insuficiență respiratorie, hemoptizii importante, casexie)
forme complicate de tuberculoză (empiem pleural, pneumotorax)
comorbiditati asociate, atunci când nu pot fi manageriate in ambulatoriu ( HIV, afectiuni hepatice, boli
renale, etc)
reactii adverse la medicatia antituberculoasa care nu pot fi controlate in ambulatoriu (afectare hepatica,
psihopatii, reacții alergice …)
conditii sociale sau alte situații identificate ce ar putea duce la abandon
70
Pacienții care necesită spitalizare se vor interna în secțiile de pneumoftiziologie, conform
teritorializării existente; pacienții care nu aparțin ca teritoriu de Institutul Marius Nasta pot fi
internați pe sectiile desemnate ca extrateritoriale
Anexa 24. Circuitul informațional în cadrul proiectului pilot
Etapa Activitatea Documentația completată
Prezentarea suspectului TB la
Dispensarul de
pneumoftiziologie
-Identificarea persoanei
care se prezintă la
Dispensar
-Verificarea documentelor
de referire (bilet de
trimitere daca este cazul
-Înregistrarea în sistemul
electronic (Hipocrate)
-Înregistrarea în registrul de
suspecți al Dispensarului
Registratorul completează: -
Registrul electronic
-Registrul de suspecți
-Eventual fișa de
identificare (la cei care nu
au act valabil)
Pacientul completează: -
Consimțământ informat
-Acord prelucrare date cu
caracter personal
-Chestionarul de screening
pentru simptome
Asistenta completează: -
Formularul de solicitare
examen radiologic, examen
de spută
Medicul completează:
-Scrisoarea medicală către
medicul de familie /
medicul care i-a adresat
cazul ce nu are elemente de
suspiciune TB
Reevaluarea suspectului după
ce este disponibil rezultatul
examenului de spută
-Inițierea în ambulatoriu a
tratamentului pentru
suspectul care are elemente
clinice / imagistice /
bacteriologice (genetic) de
tuberculoză
Asistenta completează:
-Formularul de solicitare
analize de sânge
Medicul completează:
-Fișa de declarare a cazului
(înregistrarea în registrul
electronic și în registrul in
format de hârtie)
-Fișa de tratament
-Scrisoare medicală pentru
medicul de familie
-Anunț către medicul
71
-Îndrumarea către spital a
cazului ce necesită
investigații suplimentare
sau este eligibil de
tratament în spital
-Infirmarea suspiciunii de
tuberculoză dacă aceasta nu
este susținută de elementele
clinice / imagistice
/bacteriologice
epidemiolog în cazul
focarelor cu peste 3 cazuri
sau în colectivități cu risc
-Bilet de trimitere pentru
internare
-Scrisoare medicală către
medicul de familie /
medicul trimițător
Pe parcursul tratamentului
antituberculos
Monitorizarea pacientului
cu tuberculoză
Medicul completează:
-Informațiile privind
comorbidități, reacții
adverse survenite în cursul
tratamentului în Fișa
individuală a pacientului
-eventuale bilete de
trimitere dacă se impune
referirea pacientului la
consulturi la alte specialități
Asistenta înregistrează:
-Informații privind
tratamentul (data inițierii,
fiecare priză de tratament
administrată / omisă în Fișa
de tratament
-Investigațiile
bacteriologice în registrul
electronic și în registrul
format hard -Formulare
pentru referirea la examente
bacteriologice, sânge, Rx
Registratorul înregistrează:
Fiecare prezentare a
pacientului în sistemul
Hipocrate
Auditul clinic – verifica
documentatia
72
La încheierea tratamentului
antituberculos
-Evaluarea rezultatului
tratamentului
Medicul completează:
-Categoria de evaluare în
registrul electronic și
format pe hârtie -Scrisoare
medicală către medicul de
familie
Auditul clinic – verifica
documentatia elaborată,
criteriile de eligibilitate
Anexa 25. Formular de exprimare a acordului pacientului informat
1. Datele pacientului Numele şi prenumele:
Domiciliul/reședința:
2. Reprezentantul legal al pacientului*) Numele şi prenumele:
Domiciliul/reședința:
Calitatea:
3. Actul medical (descriere)
*) Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3) - (5)
din normele metodologice).
DA NU
4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical:
Date despre starea de sănătate
Diagnostic
Prognostic
Natura şi scopul actului medical propus
Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse
Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor:
Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor:
Riscurile neefectuării tratamentului
Riscurile nerespectării recomandărilor medicale
DA NU
5. Consimţământ pentru recoltare Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi
folosirea produselor biologice.
6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului
Informaţii despre serviciile medicale disponibile
Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care il va trata**).
Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte
Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală.
7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.
**) Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijeşte pacientul.
I) Subsemnatul, (numele şi prenumele pacientului/ reprezentantului legal)
.........................................................., declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către
.............................................................................. (numele şi prenumele medicului/asistentului
74
medical), doar informaţii adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului
medical.
X ............................. Data: ....../......./........ Ora: ..........
Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului
medical
II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, ........................................................., declar că
am înţeles toate informaţiile furnizate de către
.............................................................................. (numele şi prenumele medicului/ asistentului
medical), şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi
îmi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical
X ............................. Data: ....../......./........ Ora: ..........
Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză efectuarea actului medical
Tabel cu personalul medical care ingrijeste
pacientul................................................................................................
(numele si prenumele pacientului)
Nr. crt Numele și prenumele Statutul profesional
1.
2.
3.
4.
Acordul pacientului privind filmarea/fotografierea
în incinta unităţii sanitare
Subsemnatul, (numele şi prenumele pacientului)
......................................................................, cod numeric personal
..................................................................., îmi exprim acordul de a fi filmat/fotografiat în
incinta unităţii medicale în scopuri care le exclud pe cele medicale, aceasta fiind dorinţa mea,
pe care mi-o exprim în deplină cunoştinţă de cauză.
X ............................. Data: ....../......./........ Ora: ..........
Semnătura pacientului/reprezentantului legal care îşi exprimă acordul pentru
filmare/fotografiere
Subsemnatul, ..........................................................., medicul în grija căruia se află pacientul,
sunt de acord ca acesta să fie filmat/fotografiat în incinta unităţii medicale, acest fapt nefiind
de natură a dăuna pacientului.
X ............................. Data: ....../......./........ Ora: ..........
75
(semnătura medicului care îngrijeşte pacientul)
Acordul pacientului/reprezentantului legal privind participarea la învăţământul medical
Subsemnatul, (numele şi prenumele pacientului) ....................................................................
cod numeric personal ..............................................................., îmi exprim acordul de a
participa la învăţământul medical şi pentru ca informaţiile de specialitate despre starea mea de
sănătate să fie folosite în procesul de învăţământ, aceasta fiind dorinţa mea, pe care mi-o exprim
în deplină cunoştinţă de cauză.
Subsemnatul, (numele şi prenumele reprezentantului legal) ..................................................,
cod numeric personal ............................................................., în calitate de reprezentant legal
al pacientului*) ........................................., îmi exprim acordul pentru participarea acestuia la
învăţământul medical şi pentru ca informaţiile de specialitate despre starea sa de sănătate să fie
folosite în procesul de învăţământ, aceasta fiind dorinţa mea, pe care mi-o exprim în deplină
cunoştinţă de cauză.
*) Se completează în cazul minorilor sau majorilor fără discernământ, precum şi în cazul
majorilor cu pierdere temporară a capacităţii de exerciţiu.
X ............................. Data: ....../......./........ Ora: ..........
(semnătura pacientului/reprezentantului legal care îşi exprimă acordul pentru participarea la
învăţământul medical)
Acordul pacientului privind comunicarea datelor medicale personale
Subsemnatul, (numele şi prenumele
pacientului)......................................................................, cod numeric personal
................................................................................, îmi exprim acordul ca informaţiile despre
starea mea de sănătate şi datele mele medicale să fie comunicate către persoanele enumerate
mai jos, aceasta fiind dorinţa mea, pe care mi-o exprim în deplină cunoştinţă de cauză.
Subsemnatul, (numele şi prenumele reprezentantului legal) ......................................................,
cod numeric personal ................................................................., în calitate de reprezentant legal
al pacientului*) ................................................, îmi exprim acordul ca informaţiile despre
starea acestuia de sănătate şi datele sale medicale să fie comunicate către persoanele enumerate
mai jos, aceasta fiind dorinţa mea, pe care mi-o exprim în deplină cunoştinţă de cauză.
Numele și prenumele persoanei/persoanelor indicate de pacient/reprezentant legal Calitatea
persoanei
76
(grad de rudenie/altă relație)
1.
2.
X ............................. Data: ....../......./........ Ora: ..........
(semnătura pacientului/reprezentantului legal care îşi exprimă acordul pentru comunicarea
datelor medicale personale ale pacientului reprezentat)
Am retras accesul la datele cu caracter confidenţial privind starea mea de sănătate
domnului/doamnei ........................................................................................................
X ............................. Data: ....../......./........ Ora: ..........
(semnătura pacientului/reprezentantului legal care îşi exprimă retragerea acordullui pentru
comunicarea datelor medicale)
*) Se completează în cazul minorilor sau al majorilor fără discernământ, precum şi în cazul
majorilor cu pierdere temporară a capacităţii de exerciţiu.
Anexa 26. Acord prelucrare date cu caracter personal pacient
Stimate domn/Stimată doamnă,
INSTITUTUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE ,,MARIUS NASTA”, cu sediul in Bucuresti, Sos
Viilor nr.90, sector 5, cod fiscal 4316180, cod IBAN:RO34TREZ70520F330800XXX deschis
la Trezoreria sector 5 Bucuresti, in calitate de operator de date cu character personal cu nr
inregistrare 0028669, avand in vedere prevederile legislative.respectiv legea nr. 677/2001
privind protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal,
regulamentul (UE) 2016/679 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea
datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acetor date si de abrogare a Directivei
95/46/CE (Regulamentul general privind protectia datelor–RGPD), aduce la cunostinta
urmatoarele:
Dintre datele dvs. cu caracter personal, noi prelucrăm următoarele: nume, prenume, CNP, nr.
și serie card identitate, card de asigurare de sănătate, număr de telefon, adresa de e-mail sau
cea de corespondență, diagnostice medicale și investigații efectuate. Prelucrăm aceste date în
scopul furnizării de servicii medicale, al raportării și decontării acestor servicii de către Casa
de Asigurări a Municipiului București sau din bugetele programelor naționale de sănătate
finanțate de Ministerul Sănătății. Alte scopuri în care datele dvs. cu caracter personal pot fi
prelucrate sunt raportări epidemiologice și evidențe ale serviciilor conexe (asistența
psihologică, asistență socială, stimulente și beneficii) finanțate din alte surse cum ar fi fonduri
77
publice sau private în cadrul unor proiecte sau raportări către Direcția de Sănătate Publică a
Municipiului București în scopul dezvoltării de politici publice în sănătate.
Vă informăm că aveți următoarele drepturi: de acces, “de a fi uitat”, la rectificare, la
restricționarea prelucrării, la opoziție, la portabilitatea datelor, de a depune plângere la
autoritatea de supraveghere.
• dreptul de a obține din partea Institutului de Pneumoftiziologie “Marius Nasta” o
confirmare că prelucrează datele dvs. cu caracter personal și de a avea acces la acestea (dreptul
de acces);
• dreptul de a rectifica sau completa datele cu caracter personal inexacte sau incomplete
(dreptul la rectificare);
• dreptul la ștergerea datelor („dreptul de a fi uitat”);
• dreptul de a obține restricționarea prelucrării (dreptul la restricționarea prelucrării);
• dreptul de a vă opune prelucrării datelor dvs. cu caracter personal în scop publicitar;
• dreptul de a depune plângere la autoritatea de supraveghere;
• dreptul de a primi datele cu caracter personal prelucrate de Institutul de
Pneumoftiziologie “Marius Nasta” sau de a solicita acestuia să le transmită unui alt operator
(dreptul la portabilitatea datelor).
Dacă doriți să contactați responsabilul cu protecția datelor (DPO) cu privire la prelucrarea
datelor dvs. cu caracter personal de către Institutul de Pneumoftiziologie “Marius Nasta” sau
partenerii acestora, puteți scrie un mesaj la adresa de e-mail [email protected], sau dacă
doriți pe cale postală, adresați solicitarea dvs. la sediul din Șoseaua Viilor, nr. 90, sector 5, cod
050159, cu mențiunea “in atenția responsabilului cu protecția datelor cu caracter personal”.
Prin prezenta vă exprimați acordul pentru colectarea și prelucrarea datelor dvs. cu caracter
personal în scopurile menționate mai sus și confirmați că ați luat la cunostință drepturile dvs.
cu privire la aceste date.
Numele ________________________________________ Data
_________________________________________
Semnatura pacient /reprezentant legal
78
Anexa 27. Tipizat adresat politiei in cazul pacientilor fara carte de identitate
operator de date cu caracter personal: 0028669
Catre
Politia sector 5
Serviciul de Investigatii Criminale
Compartimentul Urmariri
In atentia
Agent sef pr. .......
Va facem cunoscut ca in data de ……………………………………… a fost
internat in cadrul Institutului de Pneumoftiziologie “Marius Nasta”,
sectia…………………………………………., un pacient/a fara acte de identitate. Datele de
identitate sunt obtinute din…………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………
….. .
Nume prenume: …………………………………………………………………………
Data nasterii: …………………………….
Locul nasterii: ……………………………………………………………………………
Parintii: tata………………………………., mama…………………………………
Domiciliul legal:
……………………………………………………………………………………..................
Ultimul domiciliu:
………………………………………………………………………………………………
CNP: ……………………………………………………
Ultimul buletin de identitate a fost eliberat
de………………………………………………………… la data
de……………………………………
Diagnosticul la internare este:
…………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..............................................
...................................................
In urma investigatiilor efectuate s-a confirmat diagnosticul de la internare.
Avand in vedere cele relatate mai sus, va rugam sa ne sprijiniti in identificarea cat mai urgenta
a persoanei sus mentionate.
Precizam ca datele obtinute vor fi folosite in conformitate cu Legea nr.677/2001 pentru
protectia persoanlor, cu privire la prelucrarea datelor cu character personal si libera circulatie
a acestor date.
Medic curant
