Str. Vasile Conta nr. 16, Sector 2, 020954, Bucureti, Romnia

Tel.: +40 (0)21 307 64 55; Fax: +40 (0)21 307 64 62

www.mts.ro

DIRECIA PROGRAME I PROIECTE PENTU TINERET I STUDENI

ANEXA 1

COALA DE VAR FORMULAR DE NSCRIERE

1

1. Date personale ale aplicantului:

Nume: Ion

Prenume: Teodora - Raluca

Data naterii 27.02.1992

Ocupaie: STUDENT

Adres: Str.Ec.Teodoroiu, Nr.9, Bl.9, Sc. B, Et.4, Ap.18, Slatina, Jud. Olt

E-mail: ion.teodoraraluca@gmail.com

Telefon: 0749217492

2. Bifai modulul pentru care aplicai - se bifeaz un singur modul:

Denumire modul

B- Antreprenor

Asociativitate i Voluntariat

Sntate, sport i recreere

,, Finanri europene X

,,Multiculturalitate

,,Dezvoltare durabil

3. Ai nevoi speciale care trebuie luate n considerare?

- regim alimentar ______________Nu____________

- probleme de mobilitate _________Nu__________

- alte nevoi, care _____________Nu____________

4. Sunt de acord cu prevederile Regulamentului intern, prevzute n Anexa 2

Da x Nu

Declar pe propria rspundere c datele din Formularul de nscriere sunt conform realitii.

Nume i prenume Ion Teodora - Raluca Semntura Ion

1 Se vor completa obligatoriu toate rubricile