Anexa 1 Formularul Cererii de Finanare

Anexa 1 Formularul Cererii de Finanare

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

((((((((((((((

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE

FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE

Axa Prioritar III "Tehnologia Informaiei i Comunicaiilor pentru sectoarele privat i public"

Domeniul Major de Intervenie 2 Dezvoltarea i creterea eficienei serviciilor publice electronice

Operaiunea 1 Susinerea implementrii de soluii de e-guvernare i asigurarea conexiunii la broadband, acolo unde este necesar

APEL 3

CUPRINSUL CERERII DE FINANARE

1. Informaii privind solicitantul

2. Descrierea proiectului

3. Concordana cu politicile UE i legislaia naional

4. Finanarea Proiectului

5. Lista de anexe

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE

Se completeaz de ctre Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

Instituia: Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

Numrul nregistrrii on line / Data i ora nregistrrii on line

[zz/ll/aaaa; hh:mm]

Numr de nregistrare...

[Se completeaz cu nr. de nregistrare de la registratura MCSI]

Numele ofierului de proiect:

Semntura

Numr/numere de nregistrare...................................

[Se completeaz ulterior, cu nr. de nregistrare obinut/e pentru completri de la registratura MCSI dac este cazul]

Numr apel de proiecte: 3

Cod SMIS:

[se completeaz de ctre OIPSI ]

Instruciuni privind completarea cererii de finanare:

Pentru a veni n sprijinul solicitantului, la fiecare punct din cererea de finanare s-a explicat modul n care trebuie completat informaia solicitat; aceast explicaie este redactat cu caractere italice i marcat ntre paranteze dreptunghiulare. Va rugm s citii cu atenie explicaiile nainte de completarea cererii de finanare!

La momentul completrii cererii de finanare, explicaia marcat ntre parantezele dreptunghiulare trebuie tears. Cererea de finanare se completeaz la calculator, (font- Times New Roman, dimensiune caracter - 12, spaiere la un rnd i jumtate ]

Tabelul de mai sus se va completa numai de ctre OIPSI. V rugm s nu completai, modificai sau tergei tabelul!

Dup completarea cu informaiile solicitate, cererea de finanare se va numerota corespunztor, n conformitate cu prevederile de la punctul 10 din ghidul solicitantului, i se va depune mpreun cu toate documentele necesare la sediul MCSI ]

TITLUL PROIECTULUI

..............................

[ Titlul proiectului se va scrie cu majuscule, Times New Roman, 12. Atenie, titlul proiectului nu trebuie s depeasc 250 de caractere ]

INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

Tipul asistenei comunitare nerambursabile: Fondul European de Devoltare Regional,

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1. SOLICITANT

Numele instituiei conform actului de nfiinare:..

Cod de nregistrare fiscal ..........................................

Adresa potal:..

Telefon / Fax: ..................................................................................

Adresa e-mail

[ Se va completa cu datele relevante. Rubrica privind adresa potal se completeaz cu adresa complet a sediului instituiei. Adresa electronic este a reprezentantului legal al instituiei. Toate aceste informaii sunt obligatorii]

1.2. TIPUL SOLICITANTULUI:

( Consiliul Judetean ca lider de proiect, n parteneriat cu minim 20% din comunele, orasele si municipiile din judeul respectiv (U.A.T-uri definite n baza Legii administraiei publice locale nr. 215/2001, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare)

1.3. REPREZENTANTUL LEGAL

Nume, prenume .

Funcie

Numr de telefon.

Numr de fax

..

Adres e-mail:..

[Se va completa cu numele persoanei care are dreptul s reprezinte instituia i s semneze n numele acesteia. Se va trece numele complet, aa cum apare n cartea de identitate]

1.4. PERSOANA DE CONTACT

Nume, prenume .

Funcie

Numr de telefon.

Numr de fax

..

Adres e-mail:

..

[Se va completa cu numele persoanei desemnate de reprezentantul legal pentru relaia cu Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale / Autoritatea de Management pentru Programul Operaional Creterea Competitivitii Economice n ceea ce privete toate relaiile i corespondena cu autoritile menionate anterior. Se va trece numele complet, aa cum apare n cartea de identitate. Persoana de contact poate fi chiar reprezentantul legal, dac solicitantul dorete]

1.5. PERSOANA RESPONSABIL CU OPERAIUNILE FINANCIARE

Nume, prenume .

Funcie

Numr de telefon.

Numr de fax

..

Adres e-mail:

..

(Datele prezentate la punctul 1.5 se vor trece n contractul de finanare )

[Se va completa cu numele persoanei desemnate de solicitant cu drept de semntura pentru operaiuni financiar-bancare. Se va trece numele complet, aa cum apare n cartea de identitate]

1.6. SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR CONSTND N FINANARE NERAMBURSABIL SAU MPRUMUTURI DIN PARTEA INSTITUIILOR FINANCIARE INTERNAIONALE (IFI)

Ai beneficiat de finanare nerambursabil sau de mprumuturi din partea IFI n ultimii 3 ani?

Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

Daca DA, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru proiectele pentru care ai beneficiat de finanare nerambursabil sau mprumut:

[Se vor completa informaii pentru maxim trei proiecte, selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul de finanare. Pentru fiecare proiect se va completa cte un tabel, dup modelul de mai jos ]

Titlul proiectului i nr. de referin

[Se va completa cu titlul proiectului aa cum apare n contractul de finanare. Numrul de referin reprezint codul proiectului/ numrul contractului aa cum a fost el stabilit de organizaia finanatoare/autoritatea de contractare]

Stadiul implementrii proiectului

[Se va completa cu FINALIZAT sau N CURS DE FINALIZARE; n acest ultim caz se va trece data prevzut de finalizare, aa cum este n contractul de finanare ]

Obiectul proiectului

[Se va completa cu o scurt descriere a proiectului, activiti realizate/n curs de realizare, nu mai mult de jumtate de pagin]

Rezultate obinute

[Se va completa cu rezultatele finale sau pariale ale proiectului]

Valoarea proiectului

[Se va completa cu valoarea final a proiectului dac acesta a fost finalizat sau cu valoarea de contract dac acesta este n implementare. Pentru proiectele la care contractul de finanare s-a ncheiat n alt moned dect LEI se va trece valoarea n moneda respectiva]

Sursa de finanare

[Se va indica sursa de finanare de exemplu, bugetul de stat, bugetele locale, surse externe nerambursabile , etc - i se va completa cu denumirea organizaiei finanatoare i a autoritii contractante (dac difer)]

V rugm s specificai dac pentru proiectul (n ntregime sau parial, respectiv activiti din proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE?

Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

Daca Da, v rugm specificai urmtoarele informaii:

Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului

Sursa de finanare .

Stadiul la data depunerii cererii de finanare ...................................

[se va completa cu: n evaluare, n curs de finanare, respins etc]

V rugm s specificai dac proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, n ultimii 3 ani?

Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

Daca Da, v rugm specificai urmtoarele informaii:

Titlul proiectului i nr. de referin .........................................................................

Autoritatea contractant/organizaia finanatoare................................................

Activiti finanate (respectiv acele activiti care se regsesc i n proiectul care face obiectul prezentei cereri de finanare).....................................................

Valoarea proiectului(n lei) [Pentru proiectele la care contractul de finanare s-a ncheiat n alt moned dect lei se va trece valoarea n moneda respectiv]

Sursa de finanare.

2. DESCRIEREA PROIECTULUI

2.1. AXA PRIORITAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE

AXA PRIORITARA III - TEHNOLOGIA INFORMAIEI I COMUNICAIILOR PENTRU SECTOARELE PRIVAT I PUBLIC

DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE 2 DEZVOLTAREA I CRETEREA EFICIENEI SERVICIILOR PUBLICE ELECTRONICE

2.2. LOCAIA PROIECTULUI

ROMNIA

JUDEUL / JUDEE:

..

LOCALITATEA / LOCALITI: ..

[ dac proiectul se implementeaz pe mai multe judee sau localiti, se vor meniona toate judeele / localitile. ]

ADRESA / ADRESELE DE IMPLEMENTARE:................................

[ANEXA atasata prezentei cereri de finantare. ]

2.3. DESCRIEREA PROIECTULUI

2.3.1. Obiectivul proiectului

[Se vor prezenta obiectivul principal (scopul) i obiectivele specifice ale proiectului, generate de activitile eligibile, care trebuie s corespund rezultatelor ce se vor obine la finalul implementrii proiectului; de asemenea se va explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente axei prioritare, precum i la realizarea obiectivului general al POS CCE. Nu mai mult de 2 pagini]

2.3.2. Context

[ Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei operaiuni complexe, un proiect ce face parte dintr-un program mai amplu, explicndu-se dac acestea sunt independente sau legate din punct de vedere tehnic i financiar. Nu mai mult de 2 pagini ]

2.3.3. Activiti previzionate a se realiza

[Se va completa cu prezentarea detaliat a activitilor i subactivitilor aferente fiecrei activiti, n ordinea cronologic (e.g stadiul pregtirii licitaiei, data estimat de lansare licitaie, data estimat de ncheiere a contractului de achiziii; acestea sunt exemple; solicitantul trebuie s descrie dup cum s-a solicitat mai sus, toate activitile/ subactivitile necesare derulrii proiectului. Se va avea n vedere corelarea cu calendarul activitilor prevzut la punctul 2.6Calendarul activitilor.

n cazul n care proiectul prevede i achiziia de echipamente se vor da detalii despre tipul/specificaiile acestor echipamente, modul de distribuire a echipamentului la parteneri (dac este cazul]). [Orientativ: 10 pagini]

2.3.4. Justificarea necesitii implementrii proiectului

[Se va preciza de ce este necesar acest proiect i care este valoarea sa adugat. Nu mai mult de dou pagini]

2.3.5. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului

[Se vor preciza sediul / punctele de lucru aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamente IT deinute i utilizate pentru implementarea proiectului, etc]

2.3.6. Rezultate anticipate

[ Se vor descrie rezultatele anticipate pentru fiecare activitate i sub-activitate menionat la punctul 2.3.3 Nu mai mult de dou pagini ]

2.3.7. Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este posibil)

[Se va indica cine beneficiaz sau cine este afectat de rezultatele proiectului, direct sau indirect. Nu mai mult de o pagin]

2.4. MANAGEMENTUL PROIECTULUI

[Precizai care sunt resursele umane alocate proiectului (existente i viitoare), precum i metodologia de implementare a proiectului]

1. n cazul n care solicitantul nu intenioneaz s contracteze managementul proiectului la acest punct, se vor descrie:

numrul persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa de proiect, CV-ul..

2. n cazul n care solicitantul intenioneaz s contracteze managementul proiectului, ulterior semnrii contractului de finanare, la acest punct se vor descrie:

cerinele minime (experiena similar, expertiza etc.) pe care solicitantul le va cere prin caietul de sarcini de achiziionare a serviciilor de management al proiectului).

activitile de management al proiectului ce vor face obiectul contractului de servicii de management al proiectului.

modul n care solicitantul i persoanele din partea acestuia (CV, rol n organizaie, atribuii etc.) vor verifica/monitoriza activitatea contractorului care va furniza servicii de management al proiectului.

3. Se va preciza, de asemenea, modul n care se va asigura monitorizarea implementrii proiectului: strategia pe care o are solicitantul n acest sens, responsabilitile membrilor echipei de proiect, procedurile care vor fi urmate i calendarul activitilor de monitorizare. De asemenea, se va descrie procedura de verificare/ supervizare a activitii echipei de proiect aplicabil n cadrul instituiei solicitante, respectiv n cadrul fiecreia dintre instituiile membre ale unui parteneriat.

4. n cazul n care pri din managementul proiectului vor fi realizate prin sub-contractare n baza unor contracte deja existente la momentul semnrii contractului de finanare se vor descrie:

activitile de management al proiectului ce fac obiectul contractului.

modul n care solicitantul i persoanele din partea acestuia (CV, atribuii, etc.) vor verifica / monitoriza activitatea contractorului care va furniza servicii de management al proiectului.

5. Se va preciza, de asemenea, modul n care se va asigura monitorizarea implementrii proiectului: strategia pe care o are solicitantul n acest sens, responsabilitile membrilor echipei de proiect, procedurile care vor fi urmate i calendarul activitilor de monitorizare. De asemenea, se va descrie procedura de verificare / supervizare a activitii echipei de proiect aplicabil n cadrul instituiei solicitante, respectiv n cadrul fiecreia dintre instituiile membre ale unui parteneriat.

2.5. PERIOADA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI (DIN MOMENTUL SEMNRII CONTRACTULUI DE FINANARE)

Precizai perioada implementrii proiectului, exprimat n luni (maxim 18 luni):

[Perioada de implementare reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului. Se va avea n vedere faptul c activitile deja efectuate pn la data semnrii contractului de finanare pentru proiectul care face obiectul acestei cereri de finanare nu vor fi luate n calcul la estimarea perioadei de implementare. Pentru a avea o imagine corecta asupra procesului prin care trece un proiect de la depunere i pn la semnarea contractului de finanare, v rugm s citii cu atenie Ghidul solicitantului.

V rugm s corelai informaia privind perioada de implementare a proiectului cu calendarul activitilor prevzute la punctul 2.6. Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate depi 18 luni]

2.6. CALENDARUL ACTIVITILOR

[Completai tabelul de mai jos cu toate activitile i sub-activitile proiectului care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de finanare (achiziii de servicii pentru studii de fezabilitate, proiecte tehnice, studii de pia etc), precum i perioadele n care acestea s-au realizat. Activitile trebuie corelate cu informaiile din restul cererii de finanare. Pentru activitile previzionate se vor folosi notaiile : Ziua 1...Ziua n, Luna 1 ... Luna n., unde Ziua 1, Luna 1 este data semnrii contractului de finanare]

Nr. crt

Activitate/subactivitate

De la.

Pana la.

1.

Achiziii publice

2.

Management proiect

3.

Implementare hardware&licene

4.

Implementare reea LAN

5.

Implementare aplicaie software

6.

Informare i publicitate

7.

Instruire

8.

Audit financiar

9.

Audit tehnic

2.7INDICATORI

INDICATORI

Valoare la nceputul perioadei de implementare

Valoare la sfritul perioadei de implementare

Valoare la sfritul perioadei obligatorii de meninere a investiiei (60 luni de la data finalizrii proiectului)

Realizare

Numrul de servicii publice electronice realizate prin proiect

Numrul de componente ale Sistemului informatic de gestiune a Registrului Agricol Electronic, dezvoltate si implementate prin proiect

Numrul de componente ale Sistemului informatic de gestiune a Registrului Agricol Electronic actualizate n conformitate cu prevederile Hotrrii nr. 1632 din 29 decembrie 2009 privind registrul agricol pentru perioada 2010-2014

Numrul de componente ale soluiei informatice de gestionare a activitilor specifice UAT-urilor (financiar-contabile, bugetare, resurse umane, taxe i impozite locale, evaluarea eficienei proiectelor desfurate), dezvoltate si implementate prin proiect

Numrul de persoane instruite pentru folosirea produselor software implementate

Numrul de persoane instruite pentru asigurarea mentenantei produselor software implementate

Rezultat

Numrul de parteneri beneficiari ai proiectului

Numrul de sisteme informatice integrate implementate

Numrul de utilizatori ai sistemului informatic de gestiune a Registrului Agricol Electronic, angajati ai partenerilor n proiect

Numrul de utilizatori ai solutiei informatice de gestiune a fluxurilor specifice UAT-urilor (financiar-contabile, bugetare, resurse umane, taxe i impozite locale, evaluarea eficienei proiectelor desfurate), angajai ai partenerilor n proiect

Numrul de utilizatori persoane fizice/instituii

[Solicitantul poate introduce indicatori suplimentari, uor msurabili, care s contribuie la monitorizarea proiectului i care justific valoarea adugat a acestuia. Din tabelul de mai sus, se vor completa doar acei indicatori specifici proiectului, iar indicatorii suplimentari furnizai se vor detalia. ]

2.8 PARTENERI IMPLICATI N DERULAREA PROIECTULUI

Va rugam sa completati urmtorul tabel:

Denumire

partener

Tipul organizatiei partenere

Contribuie financiar

Mod de implicare n

implementare

2.9 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE

[se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii naionale n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri publice/private n jude, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de dezvoltare, etc., completnd tabelul de mai jos, cu informaii relevante pentru proiect]

TIP

DENUMIRE

MOD DE RELAIONARE

PROGRAM

STRATEGIE

PROIECT

ALT DOCUMENT RELEVANT LA NIVEL NAIONAL/ REGIONAL

2.10TAXA PE VALOAREA ADUGAT

Solicitantul este pltitor de TVA?

Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

Dac Da, exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri, pentru care solicitantul este pltitor de TVA ?

Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

Dac Da, v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile desfurate.

COD DE PLTITOR DE TVA: ............................................

2.11 PROIECT GENERATOR DE VENIT pentru proiectele cu valoarea total de cel puin 1 mil. Euro

Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?

Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

Dac Da, v rugm s estimai veniturile ce urmeaz a fi realizate n timpul implementrii proiectului i pe durata de via a investiiei. De asemenea, v rugm s detaliai modalitatea de calcul a veniturilor estimate conform specificaiilor din Anexa 9.

2.12 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

[V rugm s precizai modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp, resurse umane care s ndeplineasc condiiile tehnice minime, sustenabilitate tehnic)] .[ Orientativ: 3 pagini]

.......................................................................................

2.13 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI

Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s:

a) accelereze implementarea proiectului

Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

V rugm s detaliai.

b) este esenial pentru implementarea proiectului

Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

V rugm s detaliai.

[indiferent de opiunea selectat, v rugm s justificai rspunsul. Nu mai mult de 1 pagin]

2.14 INFORMARE I PUBLICITATE

Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena financiar nerambursabil

[V rugm s precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect.

Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc i la pct 2.3.3, 2.3.6, 2.6

Pentru mai multe detalii privind obligaiile referitoare la informare i publicitate, v rugm citii capitolul 15 din Ghidul solicitantului]

Nr.

Activitatea de informare si publicitate

Durata estimata/ Perioada

Nr. Buc.

Costuri estimate

(lei)

(1)

Anun/comunicat de pres privind nceperea proiectului - obligatoriu

(2)

Anun/comunicat de pres la finalizarea proiectului- obligatoriu

(3)

Realizarea de panouri de informare (obligatoriu pentru proiectele cu o valoare mai mare de 500.000 Euro) Pentru liderul de proiect

(4)

Realizarea de etichete autocolante pentru echipamentele achiziionate prin proiect - obligatoriu

(5)

Sigla Uniunii Europene, Sigla Guvernului Romniei i sigla Instrumentelor Structurale n Romnia postate pe site-ul solicitantului- obligatoriu

Nu se deconteaz

(6)

Un link ctre site-ul web al Instrumentelor Structurale n Romnia, www.fonduri-ue.ro postat pe site-urile solicitantului si ale tuturor partenerilor- obligatoriu

Nu se deconteaz

Sumele maxim decontate pentru cheltuielile de informare i publicitate, precum i cantitatea ce se poate deconta, se regsesc n Ghidul solicitantului, capitolul Categorii de cheltuieli

3.CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 V rugm s explicai modul n care proiectul va respecta principiul poluatorul pltete (dac este cazul)

[Conform principiului poluatorul pltete, poluatorul este obligat s suporte cheltuielile pentru realizarea msurilor de prevenire a polurii sau s plteasc pentru pagubele provocate de poluare. ]

..

3.2 DEZVOLTAREA DURABIL

[Explicai modul n care proiectul asigur dezvoltarea durabil.

Dezvoltarea durabil presupune satisfacerea necesitilor n prezent, fr a pune n pericol capacitatea generaiilor viitoare de a-i satisface propriile necesiti de dezvoltare. TIC este parte a dezvoltrii durabile, prin promovarea tehnologiilor curate i reducerea resurselor de consum].

.

3.3 EGALITATEA DE ANSE

[Legislaia n domeniul egalitii de anse garanteaz drepturi egale pentru ceteni, astfel nct s poat participa la viaa economic i social fr discriminare pe criterii de ras, sex, religie, dizabiliti, vrst.

Principiul egalitii de anse va fi aplicat n toate etapele implementrii proiectului. Explicai modul n care acest principiu a fost luat n considerare n: elaborarea proiectului, implementarea ulterioar a acestuia, n managementul proiectului, n identificarea grupurilor int. Nu mai mult de 2 pagini]

.

3.4 ACHIZIII PUBLICE

V rugm s completai formularul privind programul achiziiilor necesare pentru implementarea proiectului:

ACHIZIII DEMARATE / EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE

Nr. Crt.

Obiectul contractului de achiziie

Valoarea (Lei)

Data nceperii procedurii

Data finalizarii procedurii/Stadiul procedurii

ACHIZIII PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII

DE FINANARE

Nr. Crt.

Obiectul contractului de achiziie

Valoarea estimat

(Lei)

Data estimat pentru nceperea procedurii*

Data estimat pentru finalizarea procedurii*

* Se va completa cu nr., lunii (ex. A treia luna) de la semnarea acordului de finanare.

5. FINANAREA PROIECTULUI

4.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIAL

Completai urmtorul tabel:

Buget 321_Apel 3.xls

[Atenie: Dup completarea acestui fiier Excel, v rugm s listai i s anexai n dosarul cererii de finanate toate paginile aferente]

4.2. SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI

Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului:

NR. CRT.

SURSE DE FINANARE

VALOARE TOTALA (LEI)

VALOARE ELIGIBIL (LEI)

I

VALOAREA TOTAL A PROIECTULUI

IICONTRIBUIA SOLICITANTULUI

II.1

Contribuia n numerar

II.2mprumut

III

ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT

[Tabelul de mai sus se va completa de ctre solicitant i de ctre fiecare partener.]

Atenie! Decontarea cheltuielilor se va face pe baza capitolelor 4.1. Detalierea costurilor proiectului pe fiecare categorie de cheltuial i 4.2 Surse de finanare a proiectului

Grafic estimativ al cererilor de rambursare

Cerere de rambursare nr.

Activitate/

subactivitate

Suma estimativ

Data depunerii (ziua x, luna y, anul z de la semnarea Contractului de Finanare)

1

Pn la .....

2

Pn la .....

3

Pn la .....

Total asisten finanabil nerambursabil

[Valoarea cheltuielilor eligibile solicitate prin ultima cerere de rambursare trebuie s reprezinte minim 15% din valoarea finanrii nerambursabile.]

1. ANEXE I CERTIFICAREA APLICAIEI

5.1 LISTA ANEXELOR

n continuare se gsete lista documentelor necesare la depunerea proiectului.

Nr.

crt.

Documente verificate

Obs.

1.

Cererea de Finanare

2.

Acordul de parteneriat conine toate informaiile solicitate conform Ghidului solicitantului, precum si numrul i data Hotrrii de aprobare a proiectului i a cheltuielilor legate de proiect pentru fiecare partener.

3.

Actul de mputernicire n cazul n care cererea de finanare nu este semnat de reprezentantul legal al solicitantului, ci de o persoan mputernicit n acest sens. Poate fi anexat orice document administrativ emis de reprezentantul legal n acest sens, cu respectarea prevederilor legale (exemple: ordin, decizie, dipoziie, hotrre).

ATENTIE! n cazul n care exist un act de mputernicire, toate documentele din dosarul aplicaiei trebuie semnate de ctre mputernicit

4.

Studiul de fezabilitate inclusiv devizul estimativ

5.

Proiect tehnic

6.

Declaraia de eligibilitate se va completa de ctre solicitant i de ctre fiecare dintre parteneri

7.

Declaraia de angajament pentru solicitant i fiecare dintre parteneri

8.

Matricea logic a proiectului

9.

CV-urile i atribuiile persoanelor implicate n managementul implementrii proiectului sau a urmririi contractelor de management de proiect

10.

CV-urile i atribuiile persoanelor ce fac parte din echipa tehnic a proiectului sau a urmririi contractelor de management a proiectului

11.

Copia anunului de lansare a procedurilor de achiziie public (SEAP, Monitorul Oficial, etc) pentru activitile ce in de implementarea proiectului, nu de fazele pregtitoare dac este cazul

12.

Diagrama Gantt aferent calendarului de activiti previzionate a se realiza n vederea implementrii proiectului

13.

Acord scris din partea instituiei/instituiilor publice ce va/vor utiliza echipamentele n scopul realizrii activitilor proiectului (altele dect solicitantul i partenerii) prin care s se confirme implicarea n proiect, utilizarea echipamentelor i punerea la dispoziie a spaiului (adresa exact) - n cazul n care echipamentele achiziionate prin proiect vor fi folosite de instituii publice cu personalitate juridic proprie aflate n subordinea sau n coordonarea solicitantului daca e cazul

14.

Modul de calcul al asistenei nerambursabile n cazul proiectelor generatoare de venit pentru proiectele cu valoare total de cel puin 1 milion de euro.

5.2 DECLARAIE

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii.

Declar c am cunotin de fiecare pagin din dosarul aplicaiei. Declar c mi asum ntreaga cerere de finanare i toate anexele din dosarul cererii de finanare n forma n care au fost depuse.

De asemenea, confirm c nu am cunotin de nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat.

neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins.

Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la fals in declaraii.

Data

Funcia ocupat n instituie _________________________

Nume i prenume (majuscule) _______________________

Semntura i tampila ______________________________

PROIECT

Se va aplica cursul INFOREURO din luna depunerii cererii de finanare

Dac lipsete Cererea de Finanare, rspunsul pentru acest criteriu este negativ (Nu), iar proiectul este respins fr a solicita documente i informaii suplimentare

Dac lipsete ntreaga anex, rspunsul pentru acest criteriu este negativ (Nu), iar cererea de finanare este respins fr a solicita documente i informaii suplimentare

Dac lipsete ntregul deviz estimativ, rspunsul pentru acest criteriu este negativ (Nu), iar cererea de finanare este respins fr a solicita documente i informaii suplimentare

Dac lipsete ntreaga anex, rspunsul pentru acest criteriu este negativ (Nu), iar cererea de finanare este respins fr a solicita documente i informaii suplimentare

Se va folosi cursul INFOREURO din luna depunerii cererii de finanare

_1423486205.xlsDeviz

Nr. crt.Categoria de cheltuieliCheltuialaUMPret unitar fara TVATOTAL PROIECTELIGIBIL PROIECTRataFinanare Nerambursabila inclusiv TVAContribuia proprie cu TVAValoarea Neeligibila cu TVADescriere si scop

Cantitate totalTOTAL fara TVATVATotal cu TVACantitate eligibilaTotal eligibil fara TVATVA EligibilTOTAL ELIGIBIL cu TVA

0123456=4*57=6*0,248=6+7910=9*411=10*0,2412=10+111314=12*1315=12-1416=8-1217

Tab.4,1

CATEGORII DE CHELTUIELIELIGIBILEValoarea totala inclusiv TVA (Lei)Valoarea eligibil inclusiv TVA (Lei)Valoare neeligibila inclusiv TVA (Lei)Rata de co-finanare %Sursa de finanare a cheltuielilor eligibile

Asisten nerambur-sabil inclusiv TVA (Lei)Contribuie proprie inclusiv TVA (Lei)

1234=3*25=2-4

I.Cheltuieli cu investiii0.000.000.000.00%0.000.00

I.1Cheltuieli privind achiziionarea echipamentelor i dotrilor0.000.000.000.00%0.000.00

I.1.1Cheltuieli pentru achiziionarea de servere, calculatoare tip desktop / portabile, monitoare, echipamente de reea, dispozitive pentru conectare, echipamente periferice etc., justificate din punct de vedere a implementrii proiectului0.000.000.000.00%0.000.00

I.1.2Cheltuieli de instalare, configurare dac este cazul i nu sunt incluse n preul de achiziie a echipamentelor TIC0.000.000.000.00%0.000.00

I.1.3Cheltuieli pentru dotri care pot intra n categoria mijloacelor fixe i/sau obiecte de inventar, care nu intr n categoria de mai sus, necesare pentru implementarea proiectului0.000.000.000.00%0.000.00

I.1.4Cheltuieli de instalare, dac este cazul i nu sunt incluse n preul de achiziie a dotrilor0.000.000.000.00%0.000.00

I.2Cheltuieli pentru achiziionarea de aplicaii informatice i licene0.000.000.000.00%0.000.00

I.2.1Cheltuieli pentru achiziionarea aplicaiilor software/licenelor necesare implementrii proiectului, inclusiv soluii de securitate software0.000.000.000.00%0.000.00

I.2.2Cheltuieli pentru achiziionarea de aplicaii informatice (pentru realizarea crora poate fi necesar parcurgerea urmtoarelor etape: analiza cerinelor, proiectare, implementare i testare);0.000.000.000.00%0.000.00

I.2.3Cheltuieli pentru configurarea i implementarea bazelor de date, migrarea i integrarea diverselor structuri de date existente, dac acestea nu au fost acoperite n cadrul cheltuielilor de mai sus;0.000.000.000.00%0.000.00

I.2.4Cheltuieli pentru dezvoltarea coninutului digital iniial necesar pentru implementarea proiectului0.000.000.000.00%0.000.00

I.2.5Cheltuieli pentru realizarea unui website/portal (dac acestea nu au fost acoperite n cadrul cheltuielilor de la punctul b), achiziionarea numelui de domeniului pentru acest website0.000.000.000.00%0.000.00

I.2.6Achiziionarea i implementarea de soluii de semntur electronic i plat electronic0.000.000.000.00%0.000.00

I.3.Cheltuieli pentru conectarea la infrastructura broadband, exclusiv plata abonamentului0.000.000.000.00%0.000.00

I.4.Cheltuieli pentru realizarea i configurarea reelei LAN necesar pentru funcionarea proiectului0.000.000.000.00%0.000.00

II.Cheltuieli pentru servicii de consultan, audit, informare i publicitate0.000.000.000.00%0.000.00

II.1Servicii de consultan pentru elaborarea proiectului tehnic, studiului de fezabilitate (conform cerinelor din ghidul solicitantului), alte studii necesare pentru pregtirea cererii de finanare0.000.000.000.00%0.000.00

II.2Servicii de consultan n domeniul managementului de proiect0.000.000.000.00%0.000.00

II.3Cheltuieli pentru obinerea acordurilor, avizelor i autorizaiilor aferente investiiei, inclusiv elaborarea documentaiilor necesare0.000.000.000.00%0.000.00

II.4Cheltuieli necesare pentru realizarea achiziiilor publice (inclusiv servicii de asisten juridic n scopul elaborrii documentaiei de atribuire i/sau aplicrii procedurilor de atribuire a contractelor de achiziie public)0.000.000.000.00%0.000.00

II.5Cheltuieli cu servicii de auditare intermediar i final pentru proiect, inclusiv auditarea securitii reelei i aplicaiei informatice0.000.000.000.00%0.000.00

II.6Cheltuieli de informare i publicitate pentru proiect0.000.000.000.00%0.000.00

III.Cheltuieli pentru organizarea de cursuri de formare profesional0.000.000.000.00%0.000.00

III.1Cheltuieli legate de formarea profesional a personalului care va utiliza produsele software implementate0.000.000.000.00%0.000.00

III.2Cheltuieli legate de formarea profesional a personalului care va asigura mentenana soluiei dac acesta este angajat al beneficiarului0.000.000.000.00%0.000.00

IV.Cheltuieli aferente managementului de proiect, dac nu au fost acoperite n cadrul cheltuielilor de la cap.II0.000.000.000.00%0.000.00

IV.1Cheltuieli salariale pentru personalul contractual0.000.000.000.00%0.000.00

IV.2Cheltuieli de deplasare0.000.000.000.00%0.000.00

IV.3Cheltuieli cu transportul de bunuri0.000.000.000.00%0.000.00

IV.4Birotic0.000.000.000.00%0.000.00

IV.5Cheltuieli cu achiziia de echipamente TIC0.000.000.000.00%0.000.00

A.TOTAL0.000.000.000.00%0.000.00

Nr. Crt.CATEGORII CHELTUIELI NEELIGIBILEValoare neeligibila

1Valoarea neeligibila aferenta cheltuielilor eligibile (E36) cu TVA0.00

2Cheltuiala 1 (cu TVA)

3Cheltuiala 2 (cu TVA)

B.TOTAL CHELTUIELI NEELIGIBILE0.00

C.TOTAL BUGET0.00

C=A+B

* Taxa pe valoare adugat (TVA) aferent cheltuielilor

neeligibile nu este cheltuial eligibil.

[1] Rata de co-finanare se aplic unitar pentru toate categoriile i subcategoriile de cheltuieli

[1] Rata de co-finanare se aplic unitar pentru toate categoriile i subcategoriile de cheltuieli

Glosar

I.1.1Cheltuieli pentru achiziionarea de servere, calculatoare tip desktop / portabile, monitoare, echipamente de reea, dispozitive pentru conectare, echipamente periferice etc., justificate din punct de vedere a implementrii proiectului

I.1.2Cheltuieli de instalare, configurare dac este cazul i nu sunt incluse n preul de achiziie a echipamentelor TIC

I.1.3Cheltuieli pentru dotri care pot intra n categoria mijloacelor fixe i/sau obiecte de inventar, care nu intr n categoria de mai sus, necesare pentru implementarea proiectului

I.1.4Cheltuieli de instalare, dac este cazul i nu sunt incluse n preul de achiziie a dotrilor

I.2.1Cheltuieli pentru achiziionarea aplicaiilor software/licenelor necesare implementrii proiectului, inclusiv soluii de securitate software

I.2.2Cheltuieli pentru achiziionarea de aplicaii informatice (pentru realizarea crora poate fi necesar parcurgerea urmtoarelor etape: analiza cerinelor, proiectare, implementare i testare);

I.2.3Cheltuieli pentru configurarea i implementarea bazelor de date, migrarea i integrarea diverselor structuri de date existente, dac acestea nu au fost acoperite n cadrul cheltuielilor de mai sus;

I.2.4Cheltuieli pentru dezvoltarea coninutului digital iniial necesar pentru implementarea proiectului

I.2.5Cheltuieli pentru realizarea unui website/portal (dac acestea nu au fost acoperite n cadrul cheltuielilor de la punctul b), achiziionarea numelui de domeniului pentru acest website

I.2.6Achiziionarea i implementarea de soluii de semntur electronic i plat electronic

I.3.Cheltuieli pentru conectarea la infrastructura broadband, exclusiv plata abonamentului

I.4.Cheltuieli pentru realizarea i configurarea reelei LAN necesar pentru funcionarea proiectului

II.1Servicii de consultan pentru elaborarea proiectului tehnic, studiului de fezabilitate (conform cerinelor din ghidul solicitantului), alte studii necesare pentru pregtirea cererii de finanare

II.2Servicii de consultan n domeniul managementului de proiect

II.3Cheltuieli pentru obinerea acordurilor, avizelor i autorizaiilor aferente investiiei, inclusiv elaborarea documentaiilor necesare

II.4Cheltuieli necesare pentru realizarea achiziiilor publice (inclusiv servicii de asisten juridic n scopul elaborrii documentaiei de atribuire i/sau aplicrii procedurilor de atribuire a contractelor de achiziie public)

II.5Cheltuieli cu servicii de auditare intermediar i final pentru proiect, inclusiv auditarea securitii reelei i aplicaiei informatice

II.6Cheltuieli de informare i publicitate pentru proiect

III.1Cheltuieli legate de formarea profesional a personalului care va utiliza produsele software implementate

III.2Cheltuieli legate de formarea profesional a personalului care va asigura mentenana soluiei dac acesta este angajat al beneficiarului

IV.1Cheltuieli salariale pentru personalul contractual

IV.2Cheltuieli de deplasare

IV.3Cheltuieli cu transportul de bunuri

IV.4Birotic

IV.5Cheltuieli cu achiziia de echipamente TIC