AnestezicSubstanta prin care se obtine pierderea temporara si reversibila a sensibilitatii intr-o portiune

a organismului prin actiune locala asupra terminatiilor si fibrelor nervoase senzitive. 

Anestezicele generale - Cu actiune rapida, ele provoaca o narcoza (somn profund). Sunt utilizate

in anesteziile genera le in cursul interventiilor chirurgicale. Ele se administreaza fie pe

cale intravenoasa, fie pe cale respiratorie. 

Anestezice pe cale intravenoasa - Cele mai intrebuintate sunt barbituricele. Administrarea lor

este indicata in timpul inductiei (inceputul anesteziei), apoi repetata din 30 in 30 de minute. Dar

aceste anestezice pot antrena tulburari respiratorii (oprirea respiratiei, spasmul bronhiilor sau al

laringelui) sau cardiace anestezice pe cale respiratorie. Produsele volatile anestezice sunt

amestecate cu aer sau cu oxigen. Ele sunt administrate cu ajutorul unei masti sau prin intubare;

principalele riscuri sunt o hipoxie (insuficienta oxigenului in organism) in cazul protoxidului de azot

si o hepatita in cazul altor produse.

Anestezia = stare caracterizata prin pierderea sensibilitatii, la un bolnav inconştient.Analgezia = suprimare a sensibilitatii dureroase la un bolnav conştient.

Clasificarea anesteziei:

 

- anestezie (infiltratie) locala: infiltrare directa cu solutie de anestezic local a terminatiilor nervoase periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, intramuscular, etc.);

 

- anestezie (analgezie) locoregionala: abolire totala a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului prin intreruperea temporara a conductibilitatii nervilor senzoriali; cuprinde urmatoarele tipuri particulare:

- bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare directa in jurul nervului ce inerveaza regiunea interesata:

- bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar),

- bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert),

- bloc al nervului sciatic,

- bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan lateral),

- bloc al nervilor intercostali,

- bloc spinal (rahianestezie),

- bloc epidural (peridural, extratecal);

- anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier): interventii chirurgicale asupra membrelor, dupa administrarea anestezicului local intr-o vena de la extremitatea membrului golit in prelabil de sange şi izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la radacina sa;

 

- anestezie generala: inhalatorie (IOT, masca laringiana),

intravenoasa.

Anestezia generala cuprinde:

 

- pierdere a conştientei,

- narcoza (hipnoza) = analgezie totala + somn profund,

- relaxare musculara, suprimare a reflexelor.

I. ANESTEZIA LOCO-REGIONALA

 

Principalele anestezice locale:

 

a) esteri:

- procaina (novocaina),

- tetracaina,

- clorprocaina;

 

b) amide:

- prilocaina,

- lidocaina (xilina, xilocaina),

- mepivacaina (carbocaina),

- bupivacaina (marcaina),

- etidocaina,

- ropivacaina.

 

 

Reguli ce trebuie respectate in anestezia locala:

 

- indicatie corecta a tehnicii anestezice („fiecarei interventii chirurgicale i se potriveşte o anumita anestezie”),

- nedepaşire a dozelor recomandate,

- folosirea celei mai slabe concentratii şi a celui mai mic volum de anestezic,

- aspiratie obligatorie inainte de injectare,

- monitorizare permanenta a bolnavului de catre o persoana competenta,

- injectare cu viteza lenta, sub contact verbal permanent cu bolnavul,

- respectare a baremurilor de dotare materiala şi medicamentoasa pentru tratamentul reactiilor adverse,

- asigurare a personalului competent,

- evitare a unei premedicatii puternice cu barbiturice.

 

 

Reactii sistemice posibile:

 

- nervoase: vertij, vedere neclara, tinitus, agitatie, greturi, varsaturi, cefalee, convulsii, coma;

- cardiovasculare: initial hipertensiune şi tahicardie, apoi hipotensiune, bradicardie, aritmii grave (bupivacaina), stop cardiac;

- respiratorii: respiratie neregulata, cu amplitudine mica, stop respirator;

- alergice → trebuie actionat urgent cu simpaticomimetice (adrenalina 1/10 - 1/20 in doze de 0,5 - 1 ml i.v.), antihistaminice (Romergan 1 fiola i.v., lent), cortizonice (HHC 200 mg i.v.), calciu, aminofilina.

Avantajele anesteziei locoregionale:

 

- anestezie tintita;

- pastrare a conştientei;

- perioada postanestezica scurta, cu scadere a complexitatii supravegherii postoperatorii;

- perioada scurta de recuperare postoperatorie;

- risc de tromboembolism scazut;

- pret de cost scazut (permite chirurgia „de o zi”).

 

Dezavantejele anesteziei locoregionale:

 

- limitare in timp a efectului anestezic;

- preferare de catre multi bolnavi a somnului anestezic;

- lipsa relaxarii musculare;

- risc de supradozaj;

- insuficienta analgezie (uneori), etc..

 

 

 

II. ANESTEZIA SPINALA

 

Clasificare:

 

- anestezie subarahnoidiana (rahianestezie);

- anestezie peridurala.

Anestezia subarahnoidiana = anestezia de conducere produsa prin actiunea unui anestezic local introdus in spatiul subarahnoidian.

Anestezia peridurala = anestezie de conducere produsa prin actiunea unei solutii de anestezic local introdusa in spatiul peridural. Reperarea spatiului peridural se bazeaza pe existenta unei presiuni negative la acest nivel.

Anestezice localeAnestezice locale sunt substanțe frecvent sunt sub formă injectabilă. adiministrate asigură o ridicare a pragului de sensibilitate locală a corpului.

Istoric

Pentru prima oară în istorie a fost folosit în anul 1859 cocaina descoperită de Alfred Niemann

1884 oftalomolgul austriac Carl Koller efectuează o operației pe ochi folosind cocaină

1884 chirirurgul William Halsted realizează anaestezia pe traiectul nervului alveolaris

1890 Ritsert reușește sinteza benzocainei

1903 chirurgul german Heinrich Braun prelungește efectul analgetic prin administrare

de adrenalină

1904 sinteza de procaină realizată de Alfred Einhorn

1930 sinteza de tetracaină

1930 sinteza de lidocaină în Suedia

1943 sinteza de mepivacaină

1960 sinteza de prilocaină

1969 sinteza de bupivacaină

1969 sinteza de articaină

1997 sinteza de ropivacaină

Structura chimică

Structura chimică a anestezicelor locale este asemănătoare. Ea constă dintr-un inel aromatic lipofil, cu o o grupare aminică hidrofilă. După aminoesterul și amidei din lanțul structurii va fi enzima colinesteraza metabolizată, descompunera aminoamidelor se produce prin hidroliză în ficat.

Mecanismul de acțiune

Anestezicele locale acționează la nivelul membranei celulei nervoase, blocând calea ionilor de sodiu

Na+ de a pătrunde în celulă, formându-se o depolarizare (schimbarea potențialului de acțiune).

Rezultatul fiind scăderea sensibilității la temperatură, durere, transmiterea mai departe a impulsului

fiind slăbit sau blocat complet. Toate anestezicele locale au un caracter ușor bazic (pH > 7)

Utilizare

Preparatele de anestezie locală sunt folosite numai la realizarea la nivel local a combaterii durerii.

Unele substanțe prelungesc anestezia prin efectul vazoconstrictor întârzia resorbția anestezicului

aceste fiind adrenalina, noradrenalina sau phenylephrin.

La anestezia spinală epidurală, se administrează preparatul în canalul epidural al măduvei spinării. In

unele cazuri de supradozare sau predespoziții individuale pot apărea efecte secundare nedorite ca:

pierderea simțului gustului

tremor, tinitus, nistagmus, somnolență convulsii

state de depresiune, comă, apnee, colaps

Ce se intelege prin anestezice locale ?Substantele chimice folosite pentru eliminarea senzatiilor intr-o portiune a corpului sunt numite anestezice locale. Primul anestezic local folosit a fost cocaina, obtinuta din frunzele plantei coca. Acest drog a fost fabricat prima data in 1860, iar in 1884 a fost folosit pentru prima oara intr-o operatie.

Anestezice locale folosita de-a lungul istorieiCocaina are unele efecte nedorite; de exemplu, creaza dependenta si stimuleaza inima, ceea ce poate fi extrem de periculos in timpul unei operatii. Din acest motiv, cocaina a fost stearsa de pe lista deanestezice locale si a fost inlocuita in anul 1905 cu procaina, un drog artificial mult mai sigur. Cateva anestezice locale asemanatoare cu procaina sunt folosite si in prezent. Acestea includ: lignocaina, hidroclorura de procaina si hidroclorura de cincocaina.Majoritatea oamenilor sunt obisnuiti cu anestezice locale. Putem lua ca exemplu acele anestezice locale care ne sunt administrate in timpul vizitelor la dentist. Nervii din gingie sunt injectati cu anestezice locale cu actiune rapida si efect de scurta durata.

Scurta istorie despre anestezice …Ceea ce noi numim anestezice sunt de fapt niste substante chimice folosite in vederea amortirii partiale sau totale a corpului. Administrandu-le pacientilor senzatiile de atingere si durere dispar, putand fi astfel efectuate operatii chirurgicale fara ca pacientii sa simta vreo durere.Anestezicele au inceput sa fie des folosite in chirurgie la sfarsitul anilor 1800, dar istoria acestora dateaza de pe vremea grecilor si romanilor, cu peste 2000 de ani in urma. Homer a scris despre efectele anestezice ale drogului nepenthe, derivat din plante. Scriitorul roman Pliniu a mentionat folosirea matragunei ca anestezic in chirurgie, ea fiind de asemenea, folosita de catre un chirurg pe nume Hugo Lucca, in 1400.Cu toate acestea, nu prea existau anestezice eficiente si, timpu de multe sute de ani chirurgia a ramas un proces dureros si periculor. Unii chirurgi incercau sa-i faca pe pacienti sa devina insensibili administrandu-le amestecuri de opium si alcool, insa pacientii nu erau obisnuiti cu asemenea substante si unii mureau in urma socului provocat de acestea.In chirurgie viteza nu mai are importanta avuta in trecut. In zilele noastre, anestezistul are la dispozitie o aparatura performanta care monitorizeaza bataile inimii pacientului, masoara presiunea sangelui si ii administreaza medicamentele si gazele anestezice.

Despre anestezice generale …Anestezice generale elimina durerea din organism si provoaca inconstienta totala. Cele mai folosite sunt anestezicele volatile (care se evapora usor, sau sunt gaze la temperaturi normale). Un anestezic volatil ajunge in organism prim plamani.

Anestezce volatileAnestezicele volatile includ protoxidul de azot, eterul si cloroformul. Protoxidul de azot mai este inca mult folosit si constituie cea mai sigura si mai simpla metoda de anestezie usoara in timpul operatiilor minore, cat si in chirurgia dentara si la nastere. In cadrul operatiilor mai complicate, protoxidul de azot poate fi amestecat cu anestezice mai

puternice, dar aceasta necesita pricepere si echipament special si trebuie facuta doar de anestezisti cu experienta. Atat eterul cat si cloroformul au fost candva dest folosite, dar in prezent s-a renuntat la ele, datorita efectelor lor secundare. Alegerea corecta a unui anestezic necesita mult discernamant pentru fiecare caz. Cantitatea de anestezic depinde de tipul de operatie ce va fi efectuata, de starea pacientului si de echipa la care are acces anestezistul.Anestezicele volatile moderne cuprind: eterul vinilic, trcloretilina, ciclopropanul si halotanul, toate acestea trebuind administrate doar de un anestezist cu experienta. Halotanul este unul dintre cele mai eficiente anestezice dar, ca si alte droguri, poate afecta ficatul, mai ales daca este folosit in mod repetat la acelasi pacient. Ciclopropanul este din ce in ce mai mult folosit in locul protaxidului de azot. Uneori, clorura de etil este folosita pentru a provoca anestezia, in special la copii, dar mai des este folosita pentru mentinerea anesteziei.Cu cativa ani in urma s-a constatat ca anestezia poate fi provocata prin injectarea unui pacient cu doze mari de hormoni steroizi. Existau dezavantajele folosirii acestora, insa cu timpul, oamenii de stiinta au reusit sa prepare derivati ai acestor hormoni, ce pot fi acum intrebuintati ca anestezice, fara sa aiba efecte hormonale.

ANESTEZIA : O COMPONENTA NECESARA A CHIRURGIEI

Desi multi pacienti sint anxiosi in ceea ce priveste anestezia, ea este absolut necesara atit pentru o operatie fara probleme cit si pentru recuperarea pacientului.Milioane de pacienti sint supusi la diferite proceduri medicale sub toate formele de anestezie in fiecare an- asa ca nu incercati sa va temeti de acest aspect al procedurii ci incercati sa-l intelegeti mai bine. Astfel va veti simti mai confortabil in toate etapele operatiei. Invatati la ce sa va asteptati ca sa nu fiti surprinsi de multiplele senzatii obisnuite dupa o anestezie: euforie, dezorientare, frison, greata.Stiinta medicala a avansat foarte mult in ultimele decenii reducind mult din timpul recuperarii si a fenomenelor neplacute de dupa anestezie.

DE CE ANESTEZIA E NECESARA?

Anestezia nu e numai pentru a asigura analgezia( lipsa durerii) si imobilizarea pacientului – ci asigura si controlul asupra reactiilor naturale ale corpului la durere si trauma. Desi mintea dvs. poate face diferenta intre taietura unui bisturiu ,introducerea unui ac hipodermic sau a unui cateter venos si o rana accidentala sau intentionata, corpul dvs stie doar ca fost ranit si reactioneaza imediat pentru a repara injuria, a opri singerarea si a vindeca zona respectiva.Imediat ce ati fost taiati in orice fel sau ati primit o lovitura traumatica ce produce distrugeri de tesuturi , corpul dvs rectioneaza in mai multe feluri:- tahicardie( creste frecventa batailor cardiace);- rata respiratiei poate deveni mica si superficiala;- tesuturile se vor umfle prin acumulare de lichid( edem);- corpul trimite leucocitele ( globulele albe) sa repare tesuturile;- daca traumatismul s-a produs in zona ochilor, se intensifica lacrimarea, pentru a mari lubrifierea lor;

Cind primiti orice fel de anestezic, fie local sau general , anestezia suprima aceste rectii pina dupa ce procedura s-a terminat. Fiind sub sedare locala( o injectie in tesuturi) nu veti mai avea dureri pina ce nu se teremina tratamentul local. Proprietatile amnezice ale sedarii constiente si inconstiente asigura lipsa memoriei asupra operatiei astfel incit va veti concentra asupra vindecarii fara a avea memoria asupra salii de operatie si a atmosferei de acolo.Gindul ca persoane straine se vor uita peste corpul dvs. aproape gol poate fi foarte deranjant asa ca anestezia poate sa va ajute sa va relaxati si sa uitati senzatiile neplacute asociate cu operatia.

CUM FUNCTIONEAZA ANESTEZIA

Din pacate nu se stie cum functioneaza anestezia complet dar oamenii de stiinta stiu ca functioneaza – foarte eficient. Acest aspect poate fi enervant . Exista ipoteze si exista certitudini. Certitudine este faptul ca anestezicele depind de grasimile din corp, de greutate si de concentratiile lor , in ceea ce priveste durata si efectul lor.

Anestezia actioneaza pe 5 cai:1. ca un analgezic( elimina durerea);2. ca un amnezic(pierderea memoriei);3. produce pierderea cunostintei;4. imobilizarea pacientului;5. eliminarea sau reducerea raspunsurilor autonome ca tahicardia, hiperventilatia, hipertensiunea, lacrimarea.

Obstructia functiilor senzoriale, reflexe, mentale si motirii sint necesare pentru a opera in siguranta si eficient . Acesti factori cauzeaza eficacitatea anesteziei. Aceste informatii au fost fost oferite pentru dvs. ca sa nu va simtiti coplesit si depasit cind discutati despre anestezie cu chirurgul dvs. Acceptul explicit( in cunostinta de cauza) trebuie sa fie singurul pe care sa-l semnati inainte de operatie.

OPTIUNILE DVS. LA ANESTEZIE

Desi sint mai multe tipuri de anestezie , nu toti chirurgii vi le ofera pe toate. Aveti grija si informati-va despre posibilitatile de anestezie oferite de clinica respectiva, precum si despre dotarile de reanimare.Exista 4 mari categorii de anestezie:1. ANESTEZIE LOCALA2. REGIONALA;3. SEDARE4. ANESTEZIE GENERALA;

ANESTEZIA LOCALA: poate fi impartita in 4 grupe-- dentala( ca si sprayul pe care il primiti pe gingie)- injectabila( ca injectia pa care o primiti la stomatolog sau pentru sutura simpla a unei plagi)- oftalmica( picaturi)- topice( creme, geluri, EMLA)

Anestezia locala de cele mai multe ori folosita in chirurgie plastica , este cind primiti o injectie pentru a amorti aria in care se va face tratamentul.Anestizia locala este foarte importanta in timpul interventiilor chirurgicale . Motivul pentru care primiti atit injectiile locale cit si sedare , este pentru proprietatile analgezice propriuzise( lidocaina) , simplu sau combinata cu epinefrina( adrenalina) ca si vasoconstrictor pentru a impiedica singerarea precum si sedarea pentru a va relaxa. EPINEFRINA( ADRENALINA) –este un hormon simpatomimetic care este principalul hormon hipertensiv , secretat de medulosuprarenala , fiind preparat din extracte de suprarenala sau facut sintetic, utilizat in medicina ca stimulator cardiac, ca vasoconstrictor in controlul hemoragiei tegumentare si in prelungirea efectului anestezicelor locale , ca si relaxant muscular in astmul bronsic.Lidocaina ( xilocaina, xilina) blocheaza impulsurile nervoase prin scaderea permeabilitatii membranei nervoase la ionii de sodiu. Exista multe anestezice locale care difera in absorbtie, toxicitate si durata de actiune.

Anestezicele topice- sint considerate locale , utilizate in pilingul cu laser, indepartarea tatuajelor, remodelarea buzelor, tratamentul ridurilor cu fillere, etc. Cremele anestezice contin lidocaina, benzocaina si sau prilocaina pentru a amorti mucoasa sau pielea inainte de tratament.EMLA se aplica cu o ora inainte de tratament pentru un efect optim, insa pentru unele proceduri nu e suficient si se face si asociere cu injectare de anestezic.Precautii in folosirea EMLA in jurul buzelor – pot apare palpitatii sau reactii alergice; nu se aplica in jurul ochilor sau in laceratii.ANESTEZIE OFTALMICA – considerata tot locala ca si picaturi , amorteste ochii si tesuturile din jur; folosita in general in chirurgia LASIK; unii folosesc si in blefaroplastie sau alte proceduri transconjunctivale.Aceste picaturi actioneaza rapid si trebuie atentie in manevrarea ochilor dupa anestezierea lor , deoarece se pot produce injurii din cauza insensibilitatii lor( mai ales postop.)

ANESTEZIA REGIONALA

Anestezia regionala numita asa pentru ca o regiune a corpului este amortita fara a fi pacientul inconstient.Mai poate fi numita si bloc nervos. Puteti cere de multe ori an. Regionala pentru interventii mai putin invazive si de durata scurta cum ar fi lipofilingul , remodelarea buzelor, tratamentul ridurilor, dermabrazie, etc. Intrebati chirurgul despre aceasta anestezie. Cu acest tip de anestezie , incidentele legate de anestezie sint mult reduse.

SEDAREA

Poate fi cu gaz, orala sau intravenoasa.Pentru IV se va introduce un ac intr-o vena de la mina sau fata interna a antebratului, lasind un cateter plastic in locul sau. Acesata este consuderata o ‘ linie venoasa ‘ pentru administrarea de perfuzii si medicamente, precum si pentru hidratarea in timpul operatiei .Epinefrina se poate combina cu sedare iv ca si cu injectii locale ; daca sinteti sensibil la epinefrina veti avea o senzatie ca si cum ati baut prea multa cafea. Puteti simti asta si cind mergeti la stomatolog sau daca aveti astm. Veti simti ca va e frig si veti avea frison supa , daca sinteti sensibil la epinefrina. Multi oameni nu simt nimic deosebit. Discutati cu chirurgul daca va stiti sensibil la epinefrina sau daca aveti probleme cardiaca de oreice fel . Anestezistul poate interpreata palpitatiile ca o problema serioasa si sa exagereze in reactii. Discutati despre toate problemele dvs. medicale cit si despre toate nelamuririle.De obicei vi se va da si sedare odata cu anestezia locala. Sedarea ajuta proprietatile anestezice – relaxare si pierderea memoriei celor intimplate in sala de operatie impreuna cu lipsa durerii dupa ce va veti trezi.Pentru sedarea cu gaz- este vorba de un gaz inhalator acelasi ca si in anestezia generala dar in doze mai mici, ce incorporeaza lipsa durerii, proprietatiel amnezice. Sedarea cu doze mici de gaz se poate asocia cu injectiile locale sau regionale pentru a fi perfect eficiente. Avantajul sedarii cu gas in doze mici este ca in momentul in care se indeparteaza masca de pe fata, va veti reveni la normal in citeva minute, fara dureri daca se asociaza si anestezic local .

Sedarea lichida- exista sedative orale si lichide.De multe ori copiilor li se da sedare orala sau sub forma de supozitoare intrarectale. Aceste variante pot fi folosite si in cazul adultilor.

ANESTEZIA GENERALA Anestezia generala poate fi fie prin inhalare de gaz anestezic fie prin lichide PE CALE VENOASA.Anestezia generala scade abilitatea corpului de a respira singur de aceea se face si intubatia endotraheala.Anestezia generala nu este inca perfect inteleasa. Dar sint mai multe ipoteze despre cum functioneaza:- agenti blocanti neuromusculari;- pierderea cunostintei ;- cortexul cerebral;- agenti inhalatori pentru a controla raspunsul autonom si a produce analgezia si amnezia;- benzodiazepine pentru efectul antianxios si amnezic.- Obtructionarea conducerii nervoase;- Intreruperea transmiterii sinaptice;

De obicei pacientii acuza senzatie de greata pentru care se dau medicamente antiemetice fie sub forma de solutie fie ca si pastile.

Cloroform

Cloroformul sau „triclormetanul” este o hidrocarbură clorurată cu formula chimică CHCl3. Descoperit în 1831 de Justus von Liebig și Eugene Souberain.

Proprietăți

Triclormetanul este un lichid incolor, inflamabil cu un miros dulceag. Are o densitate mai mare ca apa,

fiind solubil numai în solven ț i  organici. Vaporii de cloroform determină prin inhalare pierderea

cunoștinței și reducerea sensibilității la durere. Datorită efectului toxic asupra inimii, ficatului și altor

organe interne, în prezent nu mai este folosit ca narcotic. Se presupune că ar avea și un

efect cancerigen. Cloroformul în prezența oxigenului la lumină se descompune formându-

se fosgen, clor și acid hipocloros (HCl). Cloroformul existent în comerț este un amestec cu 0,5–

1,0 % etanol ca stabilizator.

Obținere

Pe scară industrială cloroformul se obține prin încălzirea la 400–500 °C a clorului cu metan sau

clorură de metan, având loc o reacție de substituție:

In final rezultă un amestec de cloruri de metan care se separă printr-o distilare fracționată.

Utilizare

Cloroformul este folosit mai ales ca diluant și la producerea Fluorchlorkohlenwasserstoffen (FCKW)

care este răspunzător de formarea golurilor de ozon din straturile superioare aleatmosferei.

Cloroformul deuterizat, (CDCl3), fiind numit cloroform-deuteriu este utilizat înspectroscopia nucleară

(NMR).

KELEN

Prezentare farmaceutica clorura de etilAplicata local, pe piele sau unele mucoase, provoaca hipoestezie prin refrigeratie, care se mentine timp scurt; inhalat provoaca repede anestezie generala.

Indicatii In aplicare locala, pentru incizia flegmoanelor sau alte interventii chirurgicale de foarte scurta durata, pentru linistirea durerii in entorse, mialgii etc.

Actiune terapeutica Flacon pulverizator a 50 g clorura de etil pura.

Mod de administrare clorura de etilIn aplicatii locale, sub forma de jet (pentru anestezie locala).

Reactii_adverseAplicarea excesi a jetului de kelen poate fi cauza de degeraturi. Inhalat este foarte periculos din cauza toxicitatii mari, a desfasurarii rapide a fazelor anesteziei generale si a actiunii iritante intense.

Contraindicatii clorura de etilNu se foloseste pentru anestezie generala; inhalarea este contraindicata la cardiaci, hepatici, renali si pulmonari.

Sinonime si alte medicamenteKelen.