Andrei Cosmin DAVID Bucureti 20.04.2017

LOT PROCEDUR LOT 1 LOT 2 LOT 3

PO FORMARE I PERFECIONARE

EVALUATORI

Formai la CoNAS 1 sptmn Fr cerin de a fi lucrat n spital

Formai SNSPMPDS 2 sptmni

cerine obligatorii perfecionare

PO EVALUARE

taxa/pat repartizarea ev. 2199 indicatori exist/nu exist documente pentru DA programul vizitei

taxa/structur repartizarea ev. ntlnire conducere 2199 indicatori (o parte reformulai) adaptarea ind. la legislaie simulare urgen date statistice manag CaPeSaRo programul vizitei

ev. coordonator 1404 indicatori i modaliti de validare (PRE, VIZIT, POST) PRE-VIZITA l.v. Lista 22 a modificarea timpilor

ACREDITARE punctaj diferit/referin 4 categorii acreditare punctaj diferit/referin corelaii ind./proces 2 categorii acreditare

punctaj diferit/indicator monitorizare

REFERIN TOTAL LOT 1 TOTAL LOT 2

TOTAL LOT 3

DIFEREN LOT 1 - LOT 3

MSO 91,35 88,63 69,42 21,92

MOI 93,87 92,75 72,18 21,70

MRU 92,45 91,20 75,19 17,26

MMI 90,88 88,98 73,74 17,15

MCS 91,25 87,79 76,65 14,60

DPC 89,54 88,14 66,49 23,04 GDP 91,75 86,84 76,87 14,89

MIS 89,81 88,04 71,19 18,61

PGR 88,03 86,69 74,61 13,42

MIN 87,74 85,88 71,85 15,88

STT 83,72 83,08 63,54 20,18

Medie/Lot 89,77 88,10 72,21 17,56

91.35

93.87

92.45

90.88

91.25

89.54 91.75

89.81

88.03

87.74

83.72 88.63 92.75

91.20

88.98

87.79

88.14 86.84

88.04

86.69

85.88

83.08

69.42 72.18

75.19

73.74

76.65 66.49

76.87

71.19

74.61

71.85 63.54

MSO

MOI

MRU

MMI

MCS

DPC GDP

MIS

PGR

MIN

STT

TOTAL LOT 1 TOTAL LOT 2 TOTAL LOT 3

ACREDITARE I ACREDITARE II ce trebuie s fac spitalul? NU AU FOST PREZENTATE SPITALULUI PAII PE CARE ACESTA TREBUIE S I PARCURG PENTRU IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITII, conform cu standardele ANMCS

I. Luarea deciziei: 1. completarea de ctre managerul a DECIZIEI II.Evaluarea (diagnoza) - etapa esenial care scoate n eviden punctele tari i punctele slabe, permite msurarea diferenelor dintre situaia existent i exigenele din standarde, permite stabilirea planurilor de aciuni cu: termene i resursle necesare, pentru realizarea obiectivelor propuse completarea FAE 1 III. nfiinarea unei structuri de management: 1. angajarea personalului i pregtirea corespunztoare a acestora, 2. stabilirea responsabilitilor pn la nivelul structurilor funcionale IV. Constituirea COMITET/COMISIE/ECHIP DE COORDONARE 1. identificarea personalului din cadrul tuturor structurilor (medic ef, asistent ef, ef structuri TESA) 2. decizie de numire responsabiliti/sarcini/atribuii I INSTRUIRE 3. elaborarea politicii de calitate V. Lansarea demersului anuntarea proiectului 1. informarea oficial a ntregului personal, astfel ncat, fiecare n parte, s contientizeze rolul su n cadrul demersului. 2. depunerea cererii de nscriere n procedura de evaluare i acreditare CICLUL II + DOVADA REALIZRII I - IV

ACREDITARE I ACREDITARE II

Etapele procesului nu au fost:1. definite; 2. grupate n funcie de momentul n care se desfoar; 3. explicate.

Procedura de evaluare i acreditare cuprinde urmtoarele etape principale:1. etapa de pregtire a evalurii; (1 an - 9 luni)2. etapa de evaluare;3. etapa de acreditare.

nscrierea n procedura de acreditare: 1. prin cerere tip; 2. termen de nscriere - 1 an de la publicarea Ord.MS 972/2010; 3. nu reglementa situaia spitalelor nou nfiinate.

nscrierea n procedura de acreditare: 1. prin cerere tip; 2. termen de nscriere (depunerea cererii) - Spitale acreditate: 1 an - 9 luni nainte de expirarea acreditrii, - Spitale neevaluate, dar care au depus cerere, - NU MAI ESTE NECESAR DEPUNEREA UNEI NOI CERERI; - Spitale neevaluate care depun, pentru prima dat, cererea de nscriere n termen de 1 an de la publicarea Ordinului - se acrediteaz n ciclul II.

ACREDITARE I ACREDITARE IIPlanificarea vizitei de evaluare n vederea acreditrii 1. perioada solicitat; 2. solicitarea de replanificare.

Planificarea vizitei de evaluare n vederea acreditrii 1. stabilirea unui numr maxim de spitale ce pot fi evaluate/lun/trimestru (20/60); 2. data expirrii acreditrii i a realizrii primei evaluri USP acreditate; 3. rezultatele procesului de MONITORIZARE; 4. respectarea termenului de 5 ani de la depunerea cererii de nscriere - pt USP neevaluate n primul ciclu; 5. constatrile din timpul etapei de pregtire a evalurii; 6. solicitarea de replanificare.

7 3

2

DURATA DE DESFURARE A FIERCREI ETAPEI DIN CADRUL PROCEDURII DE EVALUARE I ACREDITARE

(luni calendaristice)

Etapa de pregtire a evalurii Etapa de evaluare Etapa de acreditare

ACREDITARE I ACREDITARE IIEtapa de pregtire a vizitei de evaluare - inclusiv condiiile obligatorii pentru declanarea vizitei de evaluare: 1. transmiterea FAE i a anexelor 2. achitarea taxei de acreditare

Etapa de pregtire a vizitei de evaluare - inclusiv condiiile obligatorii pentru declanarea vizitei de evaluare 1. introducerea Fiei de Identificare a Spitalului i a CaPeSaRo 2. transmiterea ctre ANMCS a Documentelor Obligatorii Solicitate (DOS) n maxim 3 luni de la primirea listei DOS DOS = FAE 1 + autorizaii/avize + proceduri/protocoale cu impact major asupra siguranei pacientului + tax 3. perioada de pregtire a vizitei - 7 luni, dialogul ANMCS-spital se poart prin RZPV. 4. remedierea neconformitilor din plan de conformare n vederea evalurii- 30 de zile de la primirea acestuia. 5. AMNAREA vizitei de evaluare SAU 6. constituirea Comisiei de Evaluare (CE)

ACREDITARE I ACREDITARE II - ce trebuie s fac spitalul? NU AU FOST PREZENTATE SPITALULUI PAII PE CARE ACESTA TREBUIE S I PARCURG PENTRU IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITII, conform cu standardele ANMCS

VI. Formarea i sensibilizarea complementar: formarea trebuie s fie efectuata la toate nivelurile instituiei i trebuie adaptat n functie de gradul de implicare al fiecarui membru al personalului institutiei. VII.Stabilirea documentatiei: redactarea documentelor de calitate, ncepnd cu procedura princeps, apoi de procedurile de sitem i operationale, protocoalele diagnostice i terapeutice, instructiunile de lucru i redactarea manualului de calitate. VIII.Prima punere n aplicare operationala a documentatiei i primul audit intern: punerea n aplicare a procedurilor redactate, apoi realizarea imediata a unui audit intern, pentru a asigura cunoasterea responsabilitatilor tuturor utilizatorilor i a modului de respectare a acestora. IX. Bilantul i corectarea documentatiei: bilant prezentat n cadrul comitetului de director, destinat pentru ameliorari (elaborari complementare, modificarea documentatiei, etc.). X. A doua punere n aplicare operationala a documentatiei: verificarea eficacitii modificarilor aduse.

1. nscrierea spitalului n procedura de acreditare

2. Identificarea resurselor umane necesare vizitei de evaluare i planificarea vizitelor de evaluare

4. solicitarea transmiterii DOS i DS 5. transmiterea DOS i DS

7. constituirea i aprobarea comisiei de evaluare

ANMCS COMISIA DE EVALUARE SPITAL

3 rspuns la cererea de nscriere , data estimat i NIVELUL TAXEI

6. Analiza ndeplinete condiiile min.obligatorii

pt. nceperea vizitei de evaluare

DA

NU

6.1. Transmitere plan de conformare

6.2. remediere neconformiti (30 zile calendaristice de la

primirea planului de conformare)

6.3. Ordin Pre.ANMCS amnare vizit

ACREDITARE I ACREDITARE IIVizita de evaluare cu subetapele: A) pre-vizita 1. iniierea etapei = 1 sptmn naintea vizitei efective; 2. componena CE i perioada i programul vizitei; 3. indicatori specifici.

Etapa de evaluare cu subetapele: A) pre-vizita 1. iniierea etapei = cu 2 luni naintea vizitei - n tot acest timp CE comunic cu spitalul n vederea identificrii i clarificrii tuturor aspectelor legate de implementarea MQ, inclusiv solicit actualizarea FAE (transmiterea FAE 2) i documente suplimentare care s permit constatarea mbuntirilor produse de msurile stabilite prin planul de aciuni realizat de ctre SMC existent la nivelul spitalului; 2. indicatori specifici; 3.CE elaboreaz raportului ce conine concluziile analizei documentelor transmise de ctre spital , n baza acestuia vizita putnd fi ANULAT; 4. ntlnire ANMCS cu conducerea spitalului.

ACREDITARE I ACREDITARE II - ce trebuie s fac spitalul? NU AU FOST PREZENTATE SPITALULUI PAII PE CARE ACESTA TREBUIE S I PARCURG PENTRU IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITII, conform cu standardele ANMCS

Auditul de validare / audit n alb 1. simuleaz evaluarea n vederea acreditrii, 2. se realizeaz prin raportarea la documentele existente si, 3. n mod ideal, prin intermediul unui auditor independent, din exteriorul institutiei. Ultimele actualizari: 1. corectarea diferentelor detectate pe timpul auditului de validare

ACREDITARE I ACREDITARE IIB) vizita propriu-zis 1. primul contact cu CE se realiza la deschiderea vizitei; 2. n timpul vizitei se solicitau foarte multe documente care s justifice realizarea unei activiti - formalism; 3. indicatori specifici. C) post-vizita 1. indicatori specifici; 2. PRE, obieciuni, RE.

B) vizita propriu-zis 1. elaborarea unor INDICATORI CRITICI - constatarea, n timpul vizitei, a nendeplinirii acestora conduce la NTRERUPEREA VIZITEI 2. redefinirea i introducerea unei noi tehnicile de colectare a datelor - simularea unor procese pentru identificarea riscuril