JUDETUL IASI PRIMARIA………………………….

ANCHETA SOCIALA

I. Date de identificarea. Numele copilului Prenumele Data nasterii Locul nasterii Domiciliul Religie Etnie

b. Parinti : Mama nume

prenumedomiciliulprofesialocul de muncareligieetnie

Tata numeprenumedomiciliulprofesialocul de muncareligieetnie

c. Frati si surori

Nr.crt.

Nume si prenume Data nasterii Domiciliul Ocupatia

d. Alte persoane care locuiesc impreuna cu copilul si familia :

Nr.crt.

Nume si prenume Data nasterii Domiciliul Ocupatia

II. Date privind istoria personala a copilului:a. Familia largita:

Nr.crt.

Nume si prenume Data nasterii Domiciliul Grad de rudenie

b. Persoane apropiate:Nr.crt.

Nume si prenume Domiciliul

III. Situatia socio economica a familiei:

IV. Date despre asistentul personal:Nr.crt.

Nume si prenume Domiciliul Grad de rudenie

Gradul de implicare in realizarea recomandarilor din planul de recuperare :

IV. Descrierea problemei:

V. Planul individual de interventie

Data……………………………………Semnatura A.S………………………..

SEMNATURA PRIMAR ………………………………………………

Semnatura sefului Serviciului de Evaluare Complexa a Copilului