Anatomia clinica a tubului digestiv subdiafragmatic

A. Anatomia clinica a esofagului abdominal:

1. Varice esofagiene: dilatatii venoase aparute la niv mucoasei esofagiene, ca urmare a existentei unei

hipertensiuni portale, cu anastomoze portocave superioare si inferioare, care determina dilatatiile venoase. Sunt

periculoase deoarece se pot rupe si cauza o hemoragia abundenta, care poate fi si mortala.

2. Cancerul esofagian: apare de la 45 de ani, si primul semn este disfagia(jena la deglutitie), bolnavul se adreseaza

medicului, si in urma consultului cu esofagoscopul se poate pune diagnosticul. Esofagoscopul executand si biopsia

din tumora. E mai frcvent la barbati, metastazarea atinge in special nodulii limfatici gastrici stangi, care vor fi

rezecati. Tratamentul e chirurgical, eliminarea esofagului si inlocuirea acestuia=esofagoplastie.

3. Pirozis= senzatie de arsura, ce sa resimte epigastric. Apare si in hernia hiatala culisanta.

B.Anatomia clinica a stomacului:

1. Deplasarea stomacului: se poate deplasa datorita unor procese patologice care au loc, deplasare care e

evidentiata radiologic sau tomodensitometric. Deplasarea se produce prin dezv unui abces in bursa, prin perforarrea

unui ulcer la niv peretelui posterior, sau in caz de pancreatita.

2. Hernia hiatala: apare la pers peste varsta mijlocie, cand se produce o slabire a musculaturii hiatusului esofagian.

Aceasta hernie e de 2 feluri:

-culisanta: pp pasajul prin hiatusul esofagian a esofagului abdominal, a jonctiunii ezogastrice, a unei portiuni din

fundul stomacului. Aceasta hernie, se evidentiaza at knd pacientul sta culcat sau inclinat. E insotita de regurgitatii

si pirozis.

-paraesofagiana: consta in pasajul in cavitatea toracica a unei portiuni din fundul gastric, in timp ce esofagul abd si

jonctiunea ezogastrica sunt normal situate. Aceasta hernie nu este insotita de regurgitatii si pirozis, cel mai frecvent

avand loc pe partea stanga, fiind cunoscuta sub numele de hernia lui Bochdaleck.

3. Hernia diafragmatica congenitala: apare, cu o frecventa cu un caz la 2200, si consta in hernierea in cav

toracica a stomacului si a unei portiuni din int subtire. Are un prognosric nefavorabil, 76% din cazuri determinand

exitus, fiindca e insotita de o hipoplazie pulmonara. Se datoreste, imprecis, unei slabiri sau a unui defect al

musculaturii diafragmatice in musculatura posterolaterala.

4. Pilorul spasmului: consta intro tulburare a relaxarii sfincterului piloric, care impiedica astfel evacuarea gastrica

si provocand dureri fiind frecvent intalnit la copilul mic, nou nascut, sapt 2-12.

5. Stenoza hipertrofica congenitala a pilorului: mai frecvent are loc la sexul masculin, 1 la250 nou nascuti, dekt

la cel feminin 1 la750. Pilorul se prezinta ca o masa dura, si imposibilitatea eliminarii continutului gastric, duce la

aparitia durerilor, si dilatarea secundara a portiunii proximale a stomacului. Nu se stie cu precizie cauza, posibil

una genetica, fiind intalnita mai frecvent la gemenii monozigoti.

6. Cancerul gastric: se pune in evidenta prin gastroscopie, cel mai frecvent fiind forma de carcinom gastric, care

afecteaza corpul si portiunea pilorica, care la examenul clinic, prin palpare, permite depistare unei mase,

consistente, la nivelul epigastrului. Nu se stie cauza aparitiei acestuia, fiind incriminati si factorii alimentari, ceea

ce explica si dif de frecventa a aparitiei acestuia, mai mult frecvent in tarile scandinave, mai putin in tarile americii

de nord. Diagnostic prin biopsie. Metastazarea cuprinde nodulii limfatici din jurul vaselor splenice, necesitand si

splenectomi, cu rezectia lig gastrosplenic si splenorenal, si rezectia cozii pancreasului. Se procedeaza si la rezectia

epiplonului mare, plus nodulii limfaticimde la niv artererol gastroepiploice. E dificil sa se executebrezectia

nodulilor limfatici aorticoabdominali, celiaci, sau ce din jurul capului pancreasului. Necesita gastrectomia, care

poate fi:

-totala, mai rar.

-partiala, se executa atat in carcinom, dar se executa si in ulcer peptic, cand se recurge la rezectia antrumului

piloric. Gastrectomia nu compromite circulatia, deoarece la nivel gastric sunt numeroase anastomoze bogate, si

odata cu rezectia antrumului piloric, e ligaturata gastroepiploica dreapta, iar omentul mare nu e compromis, incizia

facanduse la aprox 1 cm jumate subgastroepiploic, leganduse ramurile gastroepiploice drepte. Nu e compromisa

vasc marelui epiplon pt k e supleata ramurii celei stangi, plus ca e cercul lui Barkow.

7. Ulcerul gastric: relativ recent, sa descoperit ca apare ca urmare a actiunii unei bacterii: helycobacter pilor. De

aceea tratamentul chirurgical e mai rar dekt in cel peptic, pt k in 9 din 10 cauze de ulcdr gastric cauza e data de

bacterie. Tratamentul chirurgical consta in vagotomie, la nivelul hiatusului esofagian. E incriminat, un proces de

reducere a secretiei mucoase din sucul gstric ceea ce favorizeaza hcl sa actioneze asupra mucoasei gastrice. Exista

si o vagotomie care poate fi insotita si de rezectia antrumului piloric. In decursul anilor, vagotomia a fost inlocuita

cu cea selectiva, care pastreaza ramurile vagale pt pilor, caile biliare, intestin, si ramurile vagale care participa la

formarea plexului celiac. Vagotomia celulelor parietale= sectionarea ramurilor vagale cu denervarea zonei

dinnperetele gstric, la niv careia localizzrea celulelor parietale producatoarebde suc gastric e mai mare ceea ce are

drept urmare, o inhibare a secretiei de acid si avantajul este ca se pastreaza integritatea altor structuri abdominale,

tributare inervatiei vagale.

Ulcerul gastric e frecvent si pe leretele posterior, unde perforeaza mai frecvent, producand si eroziuni la niv

pancreasului, cu dureri iintense si existand pericolul de a produce erodarea arterei splenice.

C. Anatomia clinica a duodenului:

1. Ulcerul duodenal: in proportie de 95% e localizat la niv peretelui posterior a primei portiuni a duodenului.

Perforeaza continutul duodenal, chilul intestinal, va trece in cav peritoneala. Ulceratia, peretelui duodenal, duce la

aderente la fata viscerala a ficatului, aderand si vezica biliara, la niv careia produce eroziuni ale peretelui vezical, si

cu ulceratii, iar at knd exista calculi in vezica biliara, pot trece in duoden, eliminanduse pe cale anala. Ulcerul

duodenal perforant, poate produce eroziuni ale arterei gastroduodenale, cu hemoragie puternica, ceea ce agraveaza

prognosticul bolii.

E. Anatomia clinica a bursei omentale: La niv bursei omentale se poate perfora ajungand lichid rezultat fie din

ulcer gastric, sau traumatism pancreatic. In bursa omentala, prin hiatusul lui winslow poate hernia o ansa

intestinala, care poate fi strangulats, ceea ce are ca urmare interesarea vsscularizatiei, si aparitia necrozei.

Foramenul emarginit de vase sangvine, nu se poate practica incizia, procedanduse decompresiunea ansei

intestinale, prin inteparea cu un ac, putand astfel sa fie integrata ansa intestinala in cavitatea peritoneala.

F. Anatomia clinica a Intestinul subtire:

1. Diverticulul ileal/ al lui meckel. Se intalneste sub o frecventa de 1-2%. Se datoreste persistentei reziduale a

porrtiuni proximale a canalului vitelin. Se prezinta ca o formatiune in deget de manusa, cu o lungime de 3-6 cm,

situat pe marginea ileonului opusa insertiei mezenterului, la o distanta de 40-90 cm de jonctiunea ileocecala. Poate

fi liber (70%) sau legat printrun cordon fibros de ombilic. Infectia e confundata cu o criza de apendicita.

2. Perforarea intestinului, poate fi traumatica, fiind urmata de pasajul continutului intestinal in cav peritoneala=>

peritonita

G. Anatomia clinica a peritoneul, si a cavitatii acestuia:

1. Peritonita: presupune existenta in cav perironeala a unui exudat seros,cu fibrina,puroi, dureri abdominale

intense, greturi, varsaturi, febra, constipatie. Durerea se accentueaza in miscarea pacientului, care, pt a si.o calma

isi alege o pozitie culcata, cu genunchii flectati, producanduse o relaxare a musculaturii pertilor abdominali, o

reducere a presiunii intraabdominale si deci o reducere a dureri.

2. Ischemia intestinala, se datoreste, ocluziei vaselor drepte, circulatia fiind te tip terminal, ocluzie care se poate

produce, printrun embol, un cheag, fiind urmata de ischemie, si necroza teritoriului deservit. Se instaleaza asa

numitul Ileus Paralitic, cu colici f dureroase, distensie abdominala, voma, febra, deshidratare, diagnosticul se poate

pune cu precizie printro angiografie a arterei mezenteirce superioare, si necesita interventie chirurgicala.

3. Deplasarea exudatului inflamator la niv cav peritoneale: lichidul perironeal, infectat, ca urmare instalarii

peritonitei, se deplaseaza in jos, dealungul santurilor paracolice, atunci knd pozitia este de ortostatism, si se

acumuleaza in cav pelvina, unde rezorbtia toxinelor este lenta. Aceasta scurgere este facilitata prin alegerea de catre

pacient a unei pozitii sezande, inclinata la 45 de grade.

4. Abcesul subfrenic: in caz de peritonita, frecvent puroiul ascensioneaza in spatiul subfrenic, mai frecvent pe

dreapta, deoarece si cele mai frecvente, perforari de organe sunt la niv apendicelui si ulcerului duodenal. Dat

comunicarii spatiului subfrenic drept si cel stang si recesul hepatorenal, puroiul se acumuleaza la nivelul acestuia

din urma necesitand evacuarea sa printro incizie, supra sau subiacenta coastei12.

5. Punctiile omentului mare: omentul mare impiedica aderenta peritoneului visceral la peritoneul parietal. Are o

mobilitate mare, deplasanduse odata cu miscarile anselor intestinale, si are rolul de a se deplasa datorita mobilitatii

la niv unui organ inflamat sau perforat(apendicelui), protejand astfel celelalte viscere impotriva propagarii

procesului infectios. Din acest motiv omentul mare e numit si "politistul andomenului". Constituie o bariera

protectoare impotriva traumatismelor, fiind si un izolator care se opune pierderii de caldura.

6. Peritonite, ascite, paracenteza, injectia intraperitoneala: inervatia peritoneului e bogata, ceea ce explica

prezenta durerilor in incizii largi si invers, dureri f mici in laparoscopii/celioscopii.

-Peritonita poate sa apara fie prin traumatism, sau prin perforatia diferitelor organe. Cand au drept urmare

inflamatia peritoneului.

-Ascita e un exces de lichid in cavitatea peritoneala, care trebuie eliminat, prin paracenteza, care e o punctie

chirurgicala, cu aspiratia lichidului prezent in cav peritoneala.

-Paracenteza abdominala se face cu ajutorul unui ac sau trocar cu canula la nivelul liniei albe,mdeasupra vezicii

urinare, knd e goala.

-Suprafata peritoneului e intinsa. Un lichid injectat acolo se resoarbe repede. Pe aceasta proprietate se bazeaza

injectile intraperitoneale cu substante anestezice, in special solutii cu compusi barbiturici.

-Aderente peritoneale, adeziotomie. Cand peritoneul e lezat foitele parietala si viscerala, partial inflamate, adera

intre ele din cauza procesului inflamator. Aceste aderente peritoneale, se pot forma si dupa o interventie

chirurgicala la nivelul abdomenului, si inafara de dureri, pot provoca complicatii, cea mai frecventa fiind ocluzia

intestinala, ceea ce necesita reinterventia chirurgicala, in care se indeparteaza aderentele, actiune care poarta

numele de adeziotomie.

7. Durerea viscerala referita: poate iradia in dermatomul a carui inervatie aferenta corespunde celui a organului

interesat. De exemplu: in ulcerul gastric durerea se tine in regiunea epigastrica pt k aferentele dureroase gastrice se

iau de la T7 T8 si sunt transmise centrilor prin intermediul nervilor splanhnici. Durerea e reperata ca si cum ar fi

cutanata, pt k tegumentele regiunii epigastrice se termina pe aceeasi ganglioni nervosi.

G. Anatomia clinica a intestinului gros:

1. Pozitia apendicelui: e pozitionat pe fata mediala a cecului, insa poate prezenta pozitii ectopice:

-retrocecal, fie inapoia cecului in pozitia normala, fie cu o ascentiune a cecului pana la niv unghiului hepatic.

-sub peritoneul cecal anterior, de care adera, sau poate adera la peretele abdominal. Se poate proiecta pana la

stramtoarea sup a bazinului sau chiar mai jos si pozitia anatomica a apendicelui influenteaza simptomatologia.

2. Apendicita:

-la persoanele tinere, se datoreste hiperplaziei foliculilor limfatici din peretele apendicular, avand drept consecinta

o obstructie a lumenului apendicular=>inflamatie, durere.

-la adulte,prin blocarea acestuia cu un coprolit(fecale), secretia nu se elimina, si se destinde seroasa. Intai apare o

durere periapendiculara, fiind o durere referita tributara T10, unde e si cea cutanata, si dupa aceea durerea e

localizata in cadranul inferior, daca e in pozitie normala.

Se mai poate produce si printro tromboza a arteri apendiculare, urmata de ischemie, cangrena,

perforare=>peritonita. Durere acdentuata, greturi, varsaturi, febra, contractie perete abdominal.

3. Apendicectomie: mult timp sa facut prin laparoscopie clasica, chirurgii concurau care face incizia mica. Acum

se face celioscopic.

Clasic se face pe directia fibrelor musculare, perpendicular pe linia care uneste spina iliaca anterosuperioara cu

ombilicul, la niv 3imii laterale, unde se afla punctul lui McBurney.

Celioscopia lasa urme putine, mici, rezorbabile in 2 3 zile, nu mai necesita spitalizare. Prima celioscopie a fost

facuta in Constanta de catre Prof. Univ. Dr. SIRBU.

3. In aprox 11% din cazuri, partea inferioara a colonului ascendent prezinta un mezou care face ca atat cecul cat si

colonul ascendent proximal sa fie mobile. Prezentamezoului poate face posibila Volvulusului=obstructia colonului

prin rasucire, ce necesita interventie chirrgicala=cecopexie, ce inseamna sutura colonului ascendent la peretele

abdominal.

4. Colita, colestomie, ileostomie, explorari:

-Colitele cronice= retrocolita ulcero hemoragica: aparitia unor ulceratii la niv mucoasei colice si rectale, ce necesita

colectomia.

-ileostomia= consta in ablatia ileonului terminal, a colonului, a rectului, a canalului anal. Bontul ileal este

exteriorizat la tegument, la nivelul peretelui abdominal anteriolateral, creinduse un anus artificial, ileal.

-colestomie=ablatia colonului.

-sigmoidostomia.

-Colonul se exploreaza prin colonoscopie, cu ajutorul colonoscopului= tub flexibil, cu o sursa luminoasa care

prezinta un instrument taios, care permite explorarea mucoasei colice, depistanduse tumori. 12% din aceste tumori

sunt la nv jonctiunii rectosigmoidiene.

-Colonul sigmoid se exploreaza cu sigmoidoscopul

5. Examenul rectal: intai se face manual, prin peretele rectal putanduse palpa prostata, vezicula semiala, fata

pelvina a sacrumului, tuberozitatile ischiadice, nodulii limfatici iliaci interni, ureterul, o tumefactie la nivelul

foselor ischioanale, se poate explora cu rectoscopul, care pune in evidenta mucoasa rectala, cu valvulele rectale, cu

coloanele lui Morgagni, si angulatia rectosigmoidiana.

6. Rezectia rectului: datorita aponevrozei, se permite separarea rectului de uter, vezica urinara, prostata, ureter.

7. Incontinenta anorectala: se produce, fie prin lezarea sau extensia celor doi nervi rusinosi sau pudendali,

extensia producanduse frecvent si in conditii fiziologice, cum ar fi nasterea.

8. Fosele ischioanale pot fi sediul unir infectii care duc la formarea de abcese ischioanale. Formarea acestor

colectii puruolente, dureroase se poate datora mai mutor cauze: dupa o criptita(inflamatilor sinusurilor anale),

fisura sau o lezare a mucoasei anale, in urma unor plagi penetrante in regiunea anala. Ca semne clinice: edemul si

sensibilitatea dureroasa localizata intre anus si tuberozitatea ischiadica. Un abces perianal se poate rupe spontan,

deschizanduse in canalul anal, in rect, sau pe sup tegumentului perianal. Deoarece fosele ischioanale comunica

posterior prin spatiul postanal profund, un abces al fosei ischioanale se poate propaga de partea opusa dand nastere

la un abces in potcoava, semicircular in jurul fetei posterioare a canalului anal.

9. In cazul constipatiei cronice, valuvulele anale si mucoasa, pot fi rupte si lezate de materile fecale dure, de

obicei fisura anala se produce pe linia mediana posterioara, inferior valvulelor. Ea e dureroasa deoarece aceasta

regiune e inervata senzitiv de catre fibrele nervilor rectali inferiori. Fisura anala se poate infefta dand nastere la un

abces perianal, infectie care poate disemina in pelvis dand nastere unui abces pelvirectal.

Propagarea unei infectii anale sau criptite poate da nastere unei fistule anale, care e un canal anormal cu o

extremitate in canalul anal si cealalta in fosa ischioanala sau tegument.

10. Hemoroizii: su t de2feluri

- interni: se formeaza prin prolapsul mucoasei anale, si contin venele dilatate fiziologic ale plexului venos rectal

intern. Ei apar ca urmare a lezarii muscularei mucoasei, prolabeaza in canalul anal, si pot fi comprimati de

sfincterele contractate impiedicanduse astfel fluxul sanguin. Astfel ei pot fi strangulati sau pot ulcera. Datorita

prezentei anastomozelor arteriovenoase, abundente la acest nivel, hemoragia produsa prin ruptura hemoroizilor

interni e de culoare rosu-deschis. In practica medicala, se trateaza numai cei interni, prolabati sau ulcerati. Apar f

frecvent in absenta tensiunii portale.

- externi: tromboza a plexului venos rectal extern, fiind acoperiti de catre tegument. Ca factori predispozanti

aparitiei lor: sarcina, constipatie cronica, efort in defecatie, orice suferinta care afecteaza intoarcerea venoasa

inclusiv cresterea presiunii abdominale. Orice crestere anormala a presiunii in sitemul venos port, sau in venele

trunchiului poate duce la dilatatia venelor rectale superioara=> staza in plexul venos rectal intern. Venele din

plexurile rectale au un aspect varicos, fiind dilatate si sinuase in mod normal, chiar si la nou nascuti.

Superiorde linia pectineala, o incizie la acest nivel este nedureroasa. Hemoroizii interni sunt nedurerosi si pot fi

tratati fara anestezie

Inferior de linia pectineala, canalul anal e somatic, fiind inervat de nervii rectali inferiori, care contin fibre nervosse

somatice, fiind sensibil la durere, insa hemoroizii externi, desi frecvent durerosi, ei se vindeca in cateva zile.

Incontinenta anorectala: intinderea nervului pudendal, sau chiar a ambilor(in sarcina de ex), e urmata de

incontinenta anorectals, care dupa nastere dispare in scurt timp.