Anatomia clinica a tubului digestiv subdiafragmatic

A. Anatomia clinica a esofagului abdominal:

1. Varice esofagiene: dilatatii venoase aparute la niv mucoasei esofagiene, ca urmare a existentei unei

hipertensiuni portale, cu anastomoze portocave superioare si inferioare, care determina dilatatiile venoase.

Sunt periculoase deoarece se pot rupe si cauza o hemoragia abundenta, care poate fi si mortala.

2. Cancerul esofagian: apare de la 45 de ani, si primul semn este disfagia(jena la deglutitie), bolnavul se

adreseaza medicului, si in urma consultului cu esofagoscopul se poate pune diagnosticul. Esofagoscopul

executand si biopsia din tumora. E mai frcvent la barbati, metastazarea atinge in special nodulii limfatici

gastrici stangi, care vor fi rezecati. Tratamentul e chirurgical, eliminarea esofagului si inlocuirea

acestuia=esofagoplastie.

3. Pirozis= senzatie de arsura, ce sa resimte epigastric. Apare si in hernia hiatala culisanta.

B.Anatomia clinica a stomacului:

1. Deplasarea stomacului: se poate deplasa datorita unor procese patologice care au loc, deplasare care e

evidentiata radiologic sau tomodensitometric. Deplasarea se produce prin dezv unui abces in bursa, prin

perforarrea unui ulcer la niv peretelui posterior, sau in caz de pancreatita.

2. Hernia hiatala: apare la pers peste varsta mijlocie, cand se produce o slabire a musculaturii hiatusului

esofagian. Aceasta hernie e de 2 feluri:

-culisanta: pp pasajul prin hiatusul esofagian a esofagului abdominal, a jonctiunii ezogastrice, a unei

portiuni din fundul stomacului. Aceasta hernie, se evidentiaza at knd pacientul sta culcat sau inclinat. E

insotita de regurgitatii si pirozis.

-paraesofagiana: consta in pasajul in cavitatea toracica a unei portiuni din fundul gastric, in timp ce

esofagul abd si jonctiunea ezogastrica sunt normal situate. Aceasta hernie nu este insotita de regurgitatii si

pirozis, cel mai frecvent avand loc pe partea stanga, fiind cunoscuta sub numele de hernia lui Bochdaleck.

3. Hernia diafragmatica congenitala: apare, cu o frecventa cu un caz la 2200, si consta in hernierea in cav

toracica a stomacului si a unei portiuni din int subtire. Are un prognosric nefavorabil, 76% din cazuri

determinand exitus, fiindca e insotita de o hipoplazie pulmonara. Se datoreste, imprecis, unei slabiri sau a

unui defect al musculaturii diafragmatice in musculatura posterolaterala.

4. Pilorul spasmului: consta intro tulburare a relaxarii sfincterului piloric, care impiedica astfel evacuarea

gastrica si provocand dureri fiind frecvent intalnit la copilul mic, nou nascut, sapt 2-12.

5. Stenoza hipertrofica congenitala a pilorului: mai frecvent are loc la sexul masculin, 1 la250 nou

nascuti, dekt la cel feminin 1 la750. Pilorul se prezinta ca o masa dura, si imposibilitatea eliminarii

continutului gastric, duce la aparitia durerilor, si dilatarea secundara a portiunii proximale a stomacului.

Nu se stie cu precizie cauza, posibil una genetica, fiind intalnita mai frecvent la gemenii monozigoti.

6. Cancerul gastric: se pune in evidenta prin gastroscopie, cel mai frecvent fiind forma de carcinom

gastric, care afecteaza corpul si portiunea pilorica, care la examenul clinic, prin palpare, permite depistare

unei mase, consistente, la nivelul epigastrului. Nu se stie cauza aparitiei acestuia, fiind incriminati si

factorii alimentari, ceea ce explica si dif de frecventa a aparitiei acestuia, mai mult frecvent in tarile

scandinave, mai putin in tarile americii de nord. Diagnostic prin biopsie. Metastazarea cuprinde nodulii

limfatici din jurul vaselor splenice, necesitand si splenectomi, cu rezectia lig gastrosplenic si splenorenal,

si rezectia cozii pancreasului. Se procedeaza si la rezectia epiplonului mare, plus nodulii limfaticimde la

niv artererol gastroepiploice. E dificil sa se executebrezectia nodulilor limfatici aorticoabdominali,

celiaci, sau ce din jurul capului pancreasului. Necesita gastrectomia, care poate fi:

-totala, mai rar.

-partiala, se executa atat in carcinom, dar se executa si in ulcer peptic, cand se recurge la rezectia

antrumului piloric. Gastrectomia nu compromite circulatia, deoarece la nivel gastric sunt numeroase

anastomoze bogate, si odata cu rezectia antrumului piloric, e ligaturata gastroepiploica dreapta, iar

omentul mare nu e compromis, incizia facanduse la aprox 1 cm jumate subgastroepiploic, leganduse

ramurile gastroepiploice drepte. Nu e compromisa vasc marelui epiplon pt k e supleata ramurii celei

stangi, plus ca e cercul lui Barkow.

7. Ulcerul gastric: relativ recent, sa descoperit ca apare ca urmare a actiunii unei bacterii: helycobacter

pilor. De aceea tratamentul chirurgical e mai rar dekt in cel peptic, pt k in 9 din 10 cauze de ulcdr gastric

cauza e data de bacterie. Tratamentul chirurgical consta in vagotomie, la nivelul hiatusului esofagian. E

incriminat, un proces de reducere a secretiei mucoase din sucul gstric ceea ce favorizeaza hcl sa actioneze

asupra mucoasei gastrice. Exista si o vagotomie care poate fi insotita si de rezectia antrumului piloric. In

decursul anilor, vagotomia a fost inlocuita cu cea selectiva, care pastreaza ramurile vagale pt pilor, caile

biliare, intestin, si ramurile vagale care participa la formarea plexului celiac. Vagotomia celulelor

parietale= sectionarea ramurilor vagale cu denervarea zonei dinnperetele gstric, la niv careia localizzrea

celulelor parietale producatoarebde suc gastric e mai mare ceea ce are drept urmare, o inhibare a secretiei

de acid si avantajul este ca se pastreaza integritatea altor structuri abdominale, tributare inervatiei vagale.

Ulcerul gastric e frecvent si pe leretele posterior, unde perforeaza mai frecvent, producand si eroziuni la

niv pancreasului, cu dureri iintense si existand pericolul de a produce erodarea arterei splenice.

C. Anatomia clinica a duodenului:

1. Ulcerul duodenal: in proportie de 95% e localizat la niv peretelui posterior a primei portiuni a

duodenului. Perforeaza continutul duodenal, chilul intestinal, va trece in cav peritoneala. Ulceratia,

peretelui duodenal, duce la aderente la fata viscerala a ficatului, aderand si vezica biliara, la niv careia

produce eroziuni ale peretelui vezical, si cu ulceratii, iar at knd exista calculi in vezica biliara, pot trece in

duoden, eliminanduse pe cale anala. Ulcerul duodenal perforant, poate produce eroziuni ale arterei

gastroduodenale, cu hemoragie puternica, ceea ce agraveaza prognosticul bolii.

E. Anatomia clinica a bursei omentale: La niv bursei omentale se poate perfora ajungand lichid

rezultat fie din ulcer gastric, sau traumatism pancreatic. In bursa omentala, prin hiatusul lui winslow poate

hernia o ansa intestinala, care poate fi strangulats, ceea ce are ca urmare interesarea vsscularizatiei, si

aparitia necrozei. Foramenul emarginit de vase sangvine, nu se poate practica incizia, procedanduse

decompresiunea ansei intestinale, prin inteparea cu un ac, putand astfel sa fie integrata ansa intestinala in

cavitatea peritoneala.

F. Anatomia clinica a Intestinul subtire:

1. Diverticulul ileal/ al lui meckel. Se intalneste sub o frecventa de 1-2%. Se datoreste persistentei

reziduale a porrtiuni proximale a canalului vitelin. Se prezinta ca o formatiune in deget de manusa, cu o

lungime de 3-6 cm, situat pe marginea ileonului opusa insertiei mezenterului, la o distanta de 40-90 cm de

jonctiunea ileocecala. Poate fi liber (70%) sau legat printrun cordon fibros de ombilic. Infectia e

confundata cu o criza de apendicita.

2. Perforarea intestinului, poate fi traumatica, fiind urmata de pasajul continutului intestinal in cav

peritoneala=> peritonita

G. Anatomia clinica a peritoneul, si a cavitatii acestuia:

1. Peritonita: presupune existenta in cav perironeala a unui exudat seros,cu fibrina,puroi, dureri

abdominale intense, greturi, varsaturi, febra, constipatie. Durerea se accentueaza in miscarea pacientului,

care, pt a si.o calma isi alege o pozitie culcata, cu genunchii flectati, producanduse o relaxare a

musculaturii pertilor abdominali, o reducere a presiunii intraabdominale si deci o reducere a dureri.

2. Ischemia intestinala, se datoreste, ocluziei vaselor drepte, circulatia fiind te tip terminal, ocluzie care se

poate produce, printrun embol, un cheag, fiind urmata de ischemie, si necroza teritoriului deservit. Se

instaleaza asa numitul Ileus Paralitic, cu colici f dureroase, distensie abdominala, voma, febra,

deshidratare, diagnosticul se poate pune cu precizie printro angiografie a arterei mezenteirce superioare, si

necesita interventie chirurgicala.

3. Deplasarea exudatului inflamator la niv cav peritoneale: lichidul perironeal, infectat, ca urmare

instalarii peritonitei, se deplaseaza in jos, dealungul santurilor paracolice, atunci knd pozitia este de

ortostatism, si se acumuleaza in cav pelvina, unde rezorbtia toxinelor este lenta. Aceasta scurgere este

facilitata prin alegerea de catre pacient a unei pozitii sezande, inclinata la 45 de grade.

4. Abcesul subfrenic: in caz de peritonita, frecvent puroiul ascensioneaza in spatiul subfrenic, mai

frecvent pe dreapta, deoarece si cele mai frecvente, perforari de organe sunt la niv apendicelui si ulcerului

duodenal. Dat comunicarii spatiului subfrenic drept si cel stang si recesul hepatorenal, puroiul se

acumuleaza la nivelul acestuia din urma necesitand evacuarea sa printro incizie, supra sau subiacenta

coastei12.

5. Punctiile omentului mare: omentul mare impiedica aderenta peritoneului visceral la peritoneul parietal.

Are o mobilitate mare, deplasanduse odata cu miscarile anselor intestinale, si are rolul de a se deplasa

datorita mobilitatii la niv unui organ inflamat sau perforat(apendicelui), protejand astfel celelalte viscere

impotriva propagarii procesului infectios. Din acest motiv omentul mare e numit si "politistul

andomenului". Constituie o bariera protectoare impotriva traumatismelor, fiind si un izolator care se

opune pierderii de caldura.

6. Peritonite, ascite, paracenteza, injectia intraperitoneala: inervatia peritoneului e bogata, ceea ce explica

prezenta durerilor in incizii largi si invers, dureri f mici in laparoscopii/celioscopii.

-Peritonita poate sa apara fie prin traumatism, sau prin perforatia diferitelor organe. Cand au drept urmare

inflamatia peritoneului.

-Ascita e un exces de lichid in cavitatea peritoneala, care trebuie eliminat, prin paracenteza, care e o

punctie chirurgicala, cu aspiratia lichidului prezent in cav peritoneala.

-Paracenteza abdominala se face cu ajutorul unui ac sau trocar cu canula la nivelul liniei albe,mdeasupra

vezicii urinare, knd e goala.

-Suprafata peritoneului e intinsa. Un lichid injectat acolo se resoarbe repede. Pe aceasta proprietate se

bazeaza injectile intraperitoneale cu substante anestezice, in special solutii cu compusi barbiturici.

-Aderente peritoneale, adeziotomie. Cand peritoneul e lezat foitele parietala si viscerala, partial inflamate,

adera intre ele din cauza procesului inflamator. Aceste aderente peritoneale, se pot forma si dupa o

interventie chirurgicala la nivelul abdomenului, si inafara de dureri, pot provoca complicatii, cea mai

frecventa fiind ocluzia intestinala, ceea ce necesita reinterventia chirurgicala, in care se indeparteaza

aderentele, actiune care poarta numele de adeziotomie.

7. Durerea viscerala referita: poate iradia in dermatomul a carui inervatie aferenta corespunde celui a

organului interesat. De exemplu: in ulcerul gastric durerea se tine in regiunea epigastrica pt k aferentele

dureroase gastrice se iau de la T7 T8 si sunt transmise centrilor prin intermediul nervilor splanhnici.

Durerea e reperata ca si cum ar fi cutanata, pt k tegumentele regiunii epigastrice se termina pe aceeasi

ganglioni nervosi.

G. Anatomia clinica a intestinului gros:

1. Pozitia apendicelui: e pozitionat pe fata mediala a cecului, insa poate prezenta pozitii ectopice:

-retrocecal, fie inapoia cecului in pozitia normala, fie cu o ascentiune a cecului pana la niv unghiului

hepatic.

-sub peritoneul cecal anterior, de care adera, sau poate adera la peretele abdominal. Se poate proiecta pana

la stramtoarea sup a bazinului sau chiar mai jos si pozitia anatomica a apendicelui influenteaza

simptomatologia.

2. Apendicita:

-la persoanele tinere, se datoreste hiperplaziei foliculilor limfatici din peretele apendicular, avand drept

consecinta o obstructie a lumenului apendicular=>inflamatie, durere.

-la adulte,prin blocarea acestuia cu un coprolit(fecale), secretia nu se elimina, si se destinde seroasa. Intai

apare o durere periapendiculara, fiind o durere referita tributara T10, unde e si cea cutanata, si dupa aceea

durerea e localizata in cadranul inferior, daca e in pozitie normala.

Se mai poate produce si printro tromboza a arteri apendiculare, urmata de ischemie, cangrena,

perforare=>peritonita. Durere acdentuata, greturi, varsaturi, febra, contractie perete abdominal.

3. Apendicectomie: mult timp sa facut prin laparoscopie clasica, chirurgii concurau care face incizia mica.

Acum se face celioscopic.

Clasic se face pe directia fibrelor musculare, perpendicular pe linia care uneste spina iliaca

anterosuperioara cu ombilicul, la niv 3imii laterale, unde se afla punctul lui McBurney.

Celioscopia lasa urme putine, mici, rezorbabile in 2 3 zile, nu mai necesita spitalizare. Prima celioscopie a

fost facuta in Constanta de catre Prof. Univ. Dr. SIRBU.

3. In aprox 11% din cazuri, partea inferioara a colonului ascendent prezinta un mezou care face ca atat

cecul cat si colonul ascendent proximal sa fie mobile. Prezentamezoului poate face posibila

Volvulusului=obstructia colonului prin rasucire, ce necesita interventie chirrgicala=cecopexie, ce

inseamna sutura colonului ascendent la peretele abdominal.

4. Colita, colestomie, ileostomie, explorari:

-Colitele cronice= retrocolita ulcero hemoragica: aparitia unor ulceratii la niv mucoasei colice si rectale,

ce necesita colectomia.

-ileostomia= consta in ablatia ileonului terminal, a colonului, a rectului, a canalului anal. Bontul ileal este

exteriorizat la tegument, la nivelul peretelui abdominal anteriolateral, creinduse un anus artificial, ileal.

-colestomie=ablatia colonului.

-sigmoidostomia.

-Colonul se exploreaza prin colonoscopie, cu ajutorul colonoscopului= tub flexibil, cu o sursa luminoasa

care prezinta un instrument taios, care permite explorarea mucoasei colice, depistanduse tumori. 12% din

aceste tumori sunt la nv jonctiunii rectosigmoidiene.

-Colonul sigmoid se exploreaza cu sigmoidoscopul

5. Examenul rectal: intai se face manual, prin peretele rectal putanduse palpa prostata, vezicula semiala,

fata pelvina a sacrumului, tuberozitatile ischiadice, nodulii limfatici iliaci interni, ureterul, o tumefactie la

nivelul foselor ischioanale, se poate explora cu rectoscopul, care pune in evidenta mucoasa rectala, cu

valvulele rectale, cu coloanele lui Morgagni, si angulatia rectosigmoidiana.

6. Rezectia rectului: datorita aponevrozei, se permite separarea rectului de uter, vezica urinara, prostata,

ureter.

7. Incontinenta anorectala: se produce, fie prin lezarea sau extensia celor doi nervi rusinosi sau pudendali,

extensia producanduse frecvent si in conditii fiziologice, cum ar fi nasterea.

8. Fosele ischioanale pot fi sediul unir infectii care duc la formarea de abcese ischioanale. Formarea

acestor colectii puruolente, dureroase se poate datora mai mutor cauze: dupa o criptita(inflamatilor

sinusurilor anale), fisura sau o lezare a mucoasei anale, in urma unor plagi penetrante in regiunea anala.

Ca semne clinice: edemul si sensibilitatea dureroasa localizata intre anus si tuberozitatea ischiadica. Un

abces perianal se poate rupe spontan, deschizanduse in canalul anal, in rect, sau pe sup tegumentului

perianal. Deoarece fosele ischioanale comunica posterior prin spatiul postanal profund, un abces al fosei

ischioanale se poate propaga de partea opusa dand nastere la un abces in potcoava, semicircular in jurul

fetei posterioare a canalului anal.

9. In cazul constipatiei cronice, valuvulele anale si mucoasa, pot fi rupte si lezate de materile fecale dure,

de obicei fisura anala se produce pe linia mediana posterioara, inferior valvulelor. Ea e dureroasa

deoarece aceasta regiune e inervata senzitiv de catre fibrele nervilor rectali inferiori. Fisura anala se poate

infefta dand nastere la un abces perianal, infectie care poate disemina in pelvis dand nastere unui abces

pelvirectal.

Propagarea unei infectii anale sau criptite poate da nastere unei fistule anale, care e un canal anormal cu o

extremitate in canalul anal si cealalta in fosa ischioanala sau tegument.

10. Hemoroizii: su t de2feluri

- interni: se formeaza prin prolapsul mucoasei anale, si contin venele dilatate fiziologic ale plexului venos

rectal intern. Ei apar ca urmare a lezarii muscularei mucoasei, prolabeaza in canalul anal, si pot fi

comprimati de sfincterele contractate impiedicanduse astfel fluxul sanguin. Astfel ei pot fi strangulati sau

pot ulcera. Datorita prezentei anastomozelor arteriovenoase, abundente la acest nivel, hemoragia produsa

prin ruptura hemoroizilor interni e de culoare rosu-deschis. In practica medicala, se trateaza numai cei

interni, prolabati sau ulcerati. Apar f frecvent in absenta tensiunii portale.

- externi: tromboza a plexului venos rectal extern, fiind acoperiti de catre tegument. Ca factori

predispozanti aparitiei lor: sarcina, constipatie cronica, efort in defecatie, orice suferinta care afecteaza

intoarcerea venoasa inclusiv cresterea presiunii abdominale. Orice crestere anormala a presiunii in sitemul

venos port, sau in venele trunchiului poate duce la dilatatia venelor rectale superioara=> staza in plexul

venos rectal intern. Venele din plexurile rectale au un aspect varicos, fiind dilatate si sinuase in mod

normal, chiar si la nou nascuti.

Superiorde linia pectineala, o incizie la acest nivel este nedureroasa. Hemoroizii interni sunt nedurerosi si

pot fi tratati fara anestezie

Inferior de linia pectineala, canalul anal e somatic, fiind inervat de nervii rectali inferiori, care contin fibre

nervosse somatice, fiind sensibil la durere, insa hemoroizii externi, desi frecvent durerosi, ei se vindeca in

cateva zile.

Incontinenta anorectala: intinderea nervului pudendal, sau chiar a ambilor(in sarcina de ex), e urmata de

incontinenta anorectals, care dupa nastere dispare in scurt timp.