ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 52

ANALIZA VALORII DISCRIMINATIVE ALE SCALELOR ASEBA ÎN DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAR AL ADHD

MARIA DUNCA1, FELICIA IFTENE2, R. BALÁZSI3, P. SZABÓ 4, M. VARGA5

1,2Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu", Cluj Napoca, 3,4,5Universitatea "Babeş-Bolyai", Cluj Napoca

Cuvinte cheie: diagnostic clinic diferenţiar, scale Achembach, analiză discriminatorie

Rezumat: Diagnosticul ADHD este o sarcină dificilă deoarece din punct de vedere al tabloului clinic grupul celor suferinzi de această tulburare fiind unul eterogen. Erorile de diagnostic şi încadrare nosologică reprezintă una din presupusele cauze ale faptului că în ultimii ani asistăm la o creştere a prevalenţei ADHD. Scalele Achembach s-au dovedit a fi deosebit de eficiente în discriminarea pacienţilor ADHD de cei care suferă de Tulburări de Autism. Scopul acestui studiu este de a verifica capacitatea scalelor CBSCL 6-18 ani de a discrimina N = 30 copii diagnosticaţi cu Deficit de Atenţie şi Hiperactivitate, N=40 diagnosticaţi cu Tulburare de Autism şi N=40 copii normali, cu diagnostic psihiatric negativ. Analizele indicatorilor de sensibilitate şi specificitate variază între (85.3 şi 99.1 procente), ceea ce înseamnă că scorurile permit identificarea mojorităţii subiecţilor aparţinând grupului ADHD, indiferent de grupul faţă de care s-a discriminat. Datele prezentate în acest studiu susţin utilitatea scalelor CBCL în diagnosticul diferenţiar al ADHD şi Autism.

Keywords: clinical differential diagnosis, Achembach scales, discriminative analysis

Abstract: The clinical diagnosis of ADHD is a difficult task because the clinical manifestation of this disorder seems to be very heterogeneous. Errors in diagnosis and nosological classification are one of the alleged causes of the fact that in recent years we witness an increase in the prevalence of ADHD. The Achembach scales have proved to be particularly effective in discriminating patients who suffer from ADHD from those who have a diagnostic of Autistic disorders. The purpose of this study is to analyze the ability of Achembach scales to discriminate between 6-18 years N = 30 children diagnosed with Attention Deficit Hyperactivity, N = 40 diagnosed with Autistic Disorder and N = 40 normal children, with negative psychiatric diagnosis. Analyses of sensitivity and specificity varies between (85.3 and 99.1 percent), which means that most scores identify correctly the subjects of the ADHD group, regardless of which group was discriminated against. Data presented in this study support the usefulness of CBCL scales in the differential diagnosis of ADHD and Autism.

1Autor Corespondent: Dunca Maria, Cab. Indiv. Dr. Dunca Maria, nr.760, Vişeu de Jos, Jud. Maramureş, România; e-mail: d_dunca@yahoo.co.uk; tel +40-0 757664303 Articol intrat în redacţie în 10. 08.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09 2010 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Decembrie 2010; 2(4) 52-54

INTRODUCERE Diagnosticul ADHD este o sarcină dificilă deoarece

din punct de vedere al tabloului clinic grupul celor suferinzi de această tulburare este unul eterogen. Erorile de diagnostic şi încadrare nosologică reprezintă una din presupusele cauze ale faptului că în ultimii ani asistăm la o creştere a prevalenţei ADHD (Chakrabarti & Fombonne, 2005). Una dintre cele mai frecvente erori de diagnotic o reprezintă includerea copiilor care prezintă tulburare de autism de intensitate medie în categoria ADHD (Fombonne 2003). De exemplu, copiii cu ADHD, deseori prezintă deficit la nivelul limbajului pragmatic, al comunicării şi interacţiunii sociale, abilităţi empatice şi recunoaşterea emoţiilor, semne caracteristice tulburării de autism (Bishop & Baird, 2001). Suprapunerea tabloului clinic ce caracterizează cele două tulburări reprezintă o problemă a diagnosticului clinic diferenţiar, ca urmare instrumentele de evaluare psihologică care permit discriminarea celor două tulburări prezintă o valoare deosebită.

Dintre numeroasele instrumente de evaluare psihologică, scalele Achembach s-au dovedit a fi deosebit de eficiente în discriminarea pacienţilor ADHD de cei care suferă de Tulburări de Autism. Această eficienţă este susţinută de mai multe studii empirice. Sikora, Hall, Hartley, Gerrard-Morris, and

Cagle (2008) au comparat capacitatea scalelor CBCL (Achenbach & Rescorla, 2000) şi a Scalelor Gilliam de Evaluare a Autismului (Gilliam, 1995) în discriminarea grupului ADHD şi Autism. Scala Tulburărilor Pervasive de Dezvoltare al chestionarului CBCL s-a dovedit a fi cea mai eifcientă în discriminarea celor două categorii.

Bolte, Dickhut and Poustka (1999) utilizând scalele CBCL arată că copiii autişti obţin în mod sistematic scoruri mai ridicate la scalele de Probleme Sociale, Probleme de Gândire şi Atenţie.

Studiul actual îşi propune să verifice valoarea discriminativă a celor opt scale CBCL, în trei categorii de subiecţi Tulburare de Autism, ADHD şi normali. Mai specific îşi propune să identifice scala, respectiv scalele care permit discriminarea subiecţilor ADHD de cele două categorii, normali şi Tulburare de Autism. Duarte, Bordin, de Oliveira şi Bird (2003) au verificat capacitatea scalelor CBCL de a discrimina între copiii cu autism, alt diagnostic psihiatric şi grup de control normal. Aceştia au găsit scoruri mai mari la scalele de Probleme de Gândire şi sindroamele Bizare/Autistice la categoria pacienţilor diagnosticaţi cu autism.

Sikora, Hall, Hartley, Gerrard-Morris şi Cagle (2008) compară capacitatea scalelor CBCl şi a scalelor GARS (Gilliam

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 53

Autism Rating Scale, GARS; Gilliam, 1995) în discriminarea unui grup de autism de cel de ADHD. Rezultatele indică o sensibilitate mai ridicată a scalelor CBCL faţă de GARS, cea mai bună discriminare a celor două categorii putând fi efectuată pe baza scalei CBCL - Retragere.

SCOPUL STUDIULUI

Scopul acestui studiu este de a verifica capacitatea scalelor CBSCL 6-18 ani de a discrimina N = 30 copii diagnosticaţi cu Deficit de Atenţie şi Hiperactivitate, N=40 diagnosticaţi cu Tulburare de Autism şi N=40 copii normali, cu diagnostic psihiatric negativ.

MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU Subiecţii incluşi în studiu, copii de vârstă 6-18 ani (m

= 10.04 şi s = 2.13) şi un volum total de N=110, eşantionul împărţindu-se în trei categorii: Datele cu privire la copiii incluşi în grupurile clinice au fost obţinute de la psihiatrii copiilor cu diagnostic psihiatric de Tulburare de Autism, respectiv Deficit de Atenţie şi Hiperactivitate. Diagnosticul a fost formulat de psihiatrii pe baza criteriilor de diagnostic (ICD cod 299.00 – pentru Tulburare de Autism şi ICD cod 314.01 şi 314.20 – pentru ADHD). Copiii normali sunt subiecţi care au participat la studiul normativ al scalelor Achembach, subiecţi care nu au diagnostic psihiatric negativ.

Datele utilizate în studiu sunt cele obţinute prin aplicarea scalelor CBCL (Achenbach, 1991) varianta evaluării efectuate de unul din părinţi sau persoană care are grijă de copil. Această formă inlcude 118 itemi care descriu comportamentul, reacţiile emoţionale şi probleme de integrare socială a copilului prezente în ultimele şase luni. Itemii sunt evaluaţi pe o scală de 3 puncte (0 - NU este adevărat, 1 - Câteodată este adevărat şi 2 – foarte frecvent adevărat). Pentru colectarea datelor am utilizat varianta tradusă şi adaptată a acestui instrument (Ivanova, M. şi colab., 2007)

Datele grupului clinic au fost obţinute din bazele de date ale psihiatrilor din instituţiile de sănătate mentală din Spitalul de psihiatrie Sighetul Marmaţiei Jud. Maramureş şi Psihiatrie Infantilă, Baia Mare. Datele copiilor fără tulburări mentale au fost obţinute din studiul de adaptare a CBCL (Ivanova, M. şi colab., 2007). Participarea la studiu a fost precedată de obţinerea unui acord de participare a părinţilor la studiu. După obţinerea acordului de participare, părinţilor li s-a înmânat un exemplar al Scalelor CBCL cu rugămintea de a completa şi returna acest chestionar la cabinetul de psihiatrie unde a fost consultat şi diagnosticat copilul.

Analiza statistică a datelor a fost efectuată prin utilizarea softului statistic SPSS 16. În analiza de date au fost introduse scorurile brute obţinute în urma aplicării scalelor CBCL. Scopul analizei statistice este identificarea celor mai buni predictori care permite predicţia apartenenţei la una din categoriile de diagnostic a subiecţilor incluşi în studiu. Pentru a ne atinge acest scop am utilizat mai multe analize de regresie logistice în care am inclus ca şi variabilă criteriu dihotomia ADHD vs. Sindrom Autistic, respectiv ADHD vs. Normali, predictorii utilizaţi fiind scorurile obţinute la scalele CBCL interpretarea bazată pe bază de sindrom. În analiza valorii predictive a fiecărei scale am utilizat un prag de semnificativitate alfa de 0.05.

REZULTATE ŞI DISCUŢII În analiza de regresie logistică am utilizat cele opt

scale sindrom al chestionarului CBCL, în fiecare analiză de regresie logistică comparând capacitatea acestora de a discrimina între grupul ADHD şi Autism, respectiv ADHD şi Normali. În ambele analize de regresie logistică s-au obţinut

rezultate semnificative statistic, varianta explicată de către predictori în varianta criteriului oscilând între 40% (ADHD şi Autism) şi 45% (ADHD şi Normali).

În tabelul 1 sunt prezentate mediile şi abaterile standard ale scorurilor brute CBCL pentru categoriile de diagnostic implicate în studiu: ADHD, Autism şi Normali. Deoarece cele trei grupe diferă în vârstă, şi distribuţia variabilei gen nu a fost uniform distribuită aceste variabile demografice au fost incluse în comparaţiile multivariate ca şi covariate. După controlul variabilelor menţionate analiza multivariată de covarianţă indică diferenţe semnificative pentru toate scalele CBCL: Anxietate/Depresie, F(3, 105) = 43.75, p=0.001; Retragere/Depresie, F(3, 105) = 37.75, p=0.001; Probleme Somatice, F(3, 105) = 24.15, p=0.001; Probleme Sociale, F(3, 105) = 54.15, p=0.001; Probleme de Gândire, F(3, 105) = 55.23, p=0.001; Probleme de Atenţie, F(3, 105) = 112.75, p=0.001; Comportament de Încălcare a Regulilor, F(3, 105) = 49.14, p=0.001; Probleme de Agresivitate, F(3, 105) = 73. 51, p=0.001.

Tabelul nr. 1. Medii şi abateri standard a scorurilor CBCL pentru cele trei categorii de subiecţi (ADHD, Autism şi Normali)

Scale CBCL ADHD (N=30)

Autism (N=40)

Normali (N=40)

Anxietate/ Depresie 5.06 (3.23) 5.40 (4.38) 3.27 (3.41)

Retragere/ Depresie 2.27 (2.31) 4.56 (3.13) 1.58 (1.89)

Probleme Somatice 2.26 (2.54) 1.86 (2.14) 1.73 (2.38)

Probleme Sociale 6.12 (3.45) 6.90 (3.15) 3.34 (3.41)

Probleme de Gândire 4.77 (3.14) 5.88 (4.45) 1.78 (2.13)

Probleme de Atenţie 7.12 (2.45) 8.76 (2.67) 3.50 (2.66)

Comportament de Încălcare a Regulilor

4.15 (3.31) 2.23 (2.14) 1.68 (1.45)

Probleme de Agresivitate 12.56 (7.41) 8.17 (5.76) 5.54 (4.34)

Aşa cum arată datele prezentate în tabelul 2 scorurile obţinute la scalele de Retragere/Depresie şi Probleme de Gândire reprezintă în mod sistematic predictori semnificativi ai categoriei de diagnostic în ambele analize de regresie.

Rata şanselor (Odds Ratio) pentru fiecare predictor variază între 1.27 şi 1.47. Retragere/Depresie diferenţiază mai bine grupul de ADHD de Autism faţă de scala de Probleme de Gândire. Când s-a comparat grupul ADHD cu grupul normal, alături de cele două variabile deja specificate mai apare şi variabila Probleme de Atenţie.

Analizele indicatorilor de sensibilitate şi specificitate variază între (85.3 şi 99.1 procente). Aceasta înseamnă că scorurile mari la scalele semnificative permit identificarea aproape a tuturor subiecţilor aparţinând grupului ADHD, indiferent de grupul cu care s-a discriminat. În ceea ce priveşte specificitatea este în general mai variabilă dar în esenţă variază între 62.8 şi 92.5 procente. Aceasta înseamnă că scorurile mici la scalele semnificative permit identificarea corectă a subiecţilor ADHD faţă de Autism. Aşa cum se vede în tabelul 2 Probleme de Gândire au o sensibilitate 93.6% şi o specificitate de 85.7%. Ceea ce înseamnă că scorurile la scalele Problemelor de Gândire identifică aproape toţi copii din categoria ADHD şi scorurile mici la scală permit identificarea majorităţii copiilor din categoria Normali.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 54

Tabelul nr. 2. Analiza de regresie logistică prin care s-a prezis apartenenţa la una din grupele de diagnostic (ADHD, Autism şi Normal) utilizând ca şi predictori scalele CBCL (în tabel au fost trecute doar predictorii semnificativi cu * fiind marcate cele semnificative la 0.05 şi cu ** fiind marcate cele la 0.01).

Predictor Coeficent de regresie

Odds Ratio Wald Interval de încredere 95%

pentru OR (Li, Ls) Sensibilitate Specificitate

ADHD vs. Autism Retragere/Depresie 0.42** 1.44 34.92 (1.34, 1.79) 86.1% 68.2% Probleme de Gândire 0.25** 1.43 21.38 (1.19, 1.51) 94.4% 92.5%

ADHD vs. Normali Retragere/Depresie 0.26* 1.25 8.42 (1.09, 1.54) 85.3% 62.8% Probleme Atenţie 0.32* 1.45 22.13 (1.19, 1.56) 99.1% 85.7% Probleme de Gândire 0.36* 1.47 23.79 (1.25, 1.67) 93.6% 68.6%

CONCLUZII

Datele prezentate în acest studiu oferă suport empiric solid care să susţină utilitatea scalelor CBCL în diagnosticul diferenţiar al ADHD şi Autism. Rezultatele arată că scalele Retragere/Depresie şi Probleme de Gândire discriminează semnificativ copiii ADHD de copiii cu autism. Scorul mare la aceste scale permite identificarea corectă a majorităţii copiilor ADHD, indiferent de grupul de contrast. De asemenea, scoruri mici la aceste scale permit identificarea corectă a celor mai mulţi subiecţi din categoria Autism.

Aşa cum se vede în tabelul 2 şi Probleme de Atenţie sunt semnificative dar doar în discriminarea grupului ADHD de grupul copiilor normali, cu diagnostic psihiatric negativ.

Datele prezentate în cadrul acestei cercetări sunt în consonanţă cu alte studii empirice care au investigat rolul CBCL în diagnosticul diferenţiar al ADHD (Sikora, Hall, Hartley, Gerrard-Morris şi Cagle, 2008), ceea ce conferă un caracter general acestor rezultate, indiferent de cultură.

De asemenea, aceste rezultate susţin eficienţa scalelor CBCL dat fiind necesarul redus al resurselor de timp şi financiare pe care le implică (Howlin & Asgharian, 1999). Când un instrument de evaluare are o rată redusă a falşilor pozitivi, atât copiii cât şi familiile sunt mai puţin expuse unor analize detaliate care pot duce la epuizare emoţională şi bineînţeles la costuri suplimentare. În cazul unei rate reduse a falşilor negativi, copiii cu risc crescut de ADHD pot fi identificaţi cu o probabilitate mare, astfel reducând şansa ca un copil să nu beneficieze de serviciile de sănătate adecvate stării sale.

BIBLIOGRAFIE

1. Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. S. (1978). The classification of child psychopathology: A review and analysis of empirical efforts. Psychological Bulletin, 85, 1275–1301.

2. Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2000). Manual for the ASEBA preschool forms & profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families.

3. Bishop, D. V. M., & Baird, G. (2001). Parent and teacher report of pragmatic aspects of communication: Use of the children’s communication checklist in a clinical setting. Developmental Medicine and Child Neurology, 43, 809–818.

4. Bolte, S., Dickhut, H., & Poustka, F. (1999). Patterns of parent-reported problems indicative in autism. Psychopathology, 32, 93–97.

5. Chakrabarti, S., & Fombonne, E. (2005). Pervasive developmental disorders in preschool children: Confirmation of high prevalence. American Journal of Psychiatry, 162(6), 1133-1141.

6. Fombonne, E. (2003). The prevalence of autism. Journal of the American Medical Association, 289 (1), 87–89.

7. Gilliam, J. E. (1995). Gilliam autism rating scale. Austin, TX: Pro-Ed.

8. Ivanova, M., Dobrean, A., Dopfner, M., Erol, et al., (2007). Testing the 8-syndrome structure of the child behavior checklist in 30 societies, Journal of Clinical Child And Adolescent Psychology, 36 (3), 405 – 417.

9. Sikora, D. M., Hall, T. A., Hartley, S. L., Gerrard-Morris, A. E., & Cagle, S. (2008). Does parent report of behavior differ across ADOS-G classifications: Analysis of scores from the CBCL and GARS. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 440–448.

10. Howlin, P. and Asgharian, A. (1999) The diagnosis of autism and Asperger syndrome: findings from a survey of 770 families, Developmental Medicine & Child Neurology 41, pp 834-839.