ADEVERINTAprivind veniturile si impozitul retinut la sursa

- ANUL 2012 -

I. Date de identificare ale platitorului de venit

CUI _______________________________________Denumire _______________________________________Adresa _______________________________________Telefon _______________________________________

II. Date de identificare ale beneficiarului de venit

CNP _______________________________________Nume si prenume _______________________________________Adresa _______________________________________

III. Date privind natura venitului

07 – Venituri din salarii (sau 01 – Venituri din drepturi de proprietate intelectuala, etc)Tip impozit: final

IV. Deduceri personale: persoanele aflate in intretinere

CNP 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12123

V. Date informative privind impozitul pe veniturile din salarii

Luna Venit brut

Deduceri personale

Alte deduceri

Venit baza de calcul

Impozit lunar calculate si retinut

IanuarieFebruarieMartieAprilieMaiIunieIulieAugustSeptembrieOctombrieNoiembrieDecembrieTotal

Numele si prenumele - _______________________________________Functia - _______________________________________Semnatura si stampila_______________________________________