REUMATISMUREUMATISMUL ARTICULAR L ARTICULAR

ACUTACUT

REUMATISMUREUMATISMUL ARTICULAR L ARTICULAR

ACUTACUT

RAA - DEFINITIERAA - DEFINITIE

• Boala inflamatorie sistemica a tesutului conjunctiv, cu debut acut si evolutie autolimitata, care afecteaza in principal articulatiile, cordul, pielea si SNC si care urmeaza unei infectii streptococice cu localizare faringiana (complicatie postinfectioasa; proces inflamator de natura imuna).

RAA - RAA - EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

• Principala cauza de deces prin boala cardiovasculara in primii 50 ani de viata;

• 20 mil indivizi afectati in tarile in curs de dezvoltare;• 470000cazuri noi anual; 233000 decese anual

atribuite RAA sau cardiopatiei reumatismale;• Incidenta medie 19/100000 ; -in SUA 2-14/100000; -in RO 9/100000 (in

1994);• Frecventa maxima de aparitie 5-15 ani;

RAA - ETIOLOGIERAA - ETIOLOGIE• 3% angine streptococice (netratate) au fost urmate de

RAA in epidemia din anii ’90 (succesiune mai probabila in epidemii cu germeni virulenti);

• 2/3 pacienti Dg cu RAA declara o infectie faringiana in perioada premergatoare debutului RAA;

• Incidenta sezoniera a RAA e paralela cu cea a infectiilor acute cu SHGA;

• Tulpini “reumatogene”?: serotipuri M (virulente!), tip 3,5,6,14,18,19,24,29 sunt mai frecvent izolate la pacientii cu RAA;

• Desi serotipuri care determina infectii cutanate sunt frecvent izolate de la pacientii cu RAA, ele nu se coreleaza cu recurente de RAA.

RAA - PATOGENIERAA - PATOGENIE• Intervin: SHGA cu virulenta crescuta, susceptibilitatea Intervin: SHGA cu virulenta crescuta, susceptibilitatea

genetica, identitatea antigenica (molecular mimicry).genetica, identitatea antigenica (molecular mimicry).

-chiar daca nu declara o infectie faringiana cu SHGA in antecedentele recente, pacientii cu RAA au titruri mari de Ac fata de cel putin un Ag streptococic (streptolizina O, hialuronidaza, streptokinaza), in contrast cu rata ff scazuta de izolare a SHGA din culturile faringiene;

-importanta faringiteiimportanta faringitei : singura inf. strepto asociata cu RAA; genotipul bacterian ar avea rol in localizarea infectiei;sediul

faringian al inf cu SHGA fiind f bogat in tes limfatic ar avea rol important in initierea unui raspuns imun anormal de intens.

-TEORIA CITOTOXICATEORIA CITOTOXICA: streptolizina O ar avea efect citotoxic direct pe celulele de mamifere in culturi;

-TEORIA IMUNOLOGICATEORIA IMUNOLOGICA: s-au identificat determinanti Ag comuni intre componentele SHGA (proteina M, carbohidratul grup A de perete celular, hialuronatul capsular) si cele ale unor tesuturi umane: cord, creier, articulatii (ex. tropomiozina, miozina din miocard) care reactioneaza incrucisat cu Ac antiproteina M (de ex.) izolati in RAA;

RAA - PATOGENIERAA - PATOGENIE

• Superantigenul streptococicSuperantigenul streptococic: exotoxinele pirogene A, B, C (toxina eritrogena) : determina activarea unui procent crescut de LfT (trecand peste celulele prezentatoare de Ag) si o crestere marcata a productiei de citokine proinflamatorii, deci un raspuns imun exacerbat.

• Susceptibilitatea geneticaSusceptibilitatea genetica: mai multe studii au raportat asocierea RAA cu HLA clasa II asociata cu loci DRB;

• TEORIA LUI KAPLANTEORIA LUI KAPLAN (1962) : infectia faringiana cu SHGA induce o reactie imuna hiperactiva umorala si celulara din partea organismului gazda; apar Ac antistreptococici anti-M care reactioneaza incrucisat cu componente Ag miocardice , articulare (au deteminanti Ag comuni cu prot M).

RAA–ANATOMIERAA–ANATOMIE PATOLOGICAPATOLOGICA

• Leziunea histologica = inflamatia tesutului conjunctiv; • Nodulul ASHOFF = leziunea specifica; poate fi identificat in

miocard, endocard; = substrat histologic in nodulii reum.; = leziune inflamatorie granulomatoasa

perivasculara cu o zona centrala de necroza fibrinoida, inconjurata de o rozeta de celule mononucleare si celule multinucleate gigante;

• SINOVITA = afectarea articulara;• VASCULITA = substratul eritemului marginat, al coreei;

RAA – TABLOU CLINICRAA – TABLOU CLINIC•POLIARTRITAPOLIARTRITA-manifestarea cea mai frecventa, cea mai benigna;-caracteristicile artritei din RAA:

roseataroseata

calduracaldura

tumefactietumefactie

dureredurere

impotenta functionalaimpotenta functionala-afecteaza articulatiile mariafecteaza articulatiile mari: genunchi, coate, glezne, pumni; NU pe cele axiale

(umar, sold); -afectarea articulara din RAA: migratorie (saltanta)migratorie (saltanta) asimetricaasimetrica extrem de sensibila la medicatia sensibila la medicatia

antiinflamatoareantiinflamatoare autolimitataautolimitata (7 zile pt o singura articulatie, cca 3 saptamani pt toate impreuna); se vindeca fara sechelese vindeca fara sechele orice alt aspect impune reconsiderarea DG.

RAA – TABLOU CLINICRAA – TABLOU CLINIC•CARDITA REUMATISMALACARDITA REUMATISMALA-manifestata ca miocardita, endocardita, pancardita;-poate precede, poate fi concomitenta sau poate succeda (la scurta vreme)

artritei;-sechelele valvulare definitive nu sunt obligatorii, chiar daca in timpul puseului

acut s-a afirmat DG de cardita;-DG+ de cardita: cardiomegalie nou aparuta suflu semnificativ nou aparut (suflu sistolic rugos/orice suflu diastolic) insuficienta cardiaca frecatura pericardica-atacurile recurente de RAA necontrolate prin profilaxie eficienta valvulopatievalvulopatie mitralamitrala (regurgitatie/stenoza): apare > 2 luni de la debutul puseului acut; valvulopatievalvulopatie aorticaaortica (insuficienta): apare la 6-8 sapt; leziunealeziunea mitro-aorticamitro-aortica pe locul 3 ca frecventa. DG+ cardita: ecografia Doppler identifica valvulite subclinice pericardite (metoda ideala)

RAA – TABLOU CLINICRAA – TABLOU CLINIC•CARDITACARDITA – grade de severitate: cardita usoara cardita usoara = fara cardiomegalie; tahicardie; suflu sistolic gr II-III holosistolic (cu origine mitrala); sechele valvulare in 30% cazuri; cardita medie cardita medie = cardiomegalie moderata; suflu sistolic apical sau diastolic la baza; sechele valvulare in 50% cazuri; cardita severa cardita severa = < 10% cazuri (e rara in prezent); cardiomegalie persistenta ± pericardita; ss de insuficienta cardiaca la debut; sufluri valvulare lezionale; sechele valvulare in 75% cazuri

RAA – TABLOU CLINICRAA – TABLOU CLINIC•COREEA REUMATISMALA (SYDENHAM)COREEA REUMATISMALA (SYDENHAM)- Prezenta in 15% pusee acute de RAA; semn major;

- Frecventa > F, > 3 ani; urmeaza (NU PRECEDE) unui puseu tipic de RAA;

- Miscari involuntare de mimica faciala + trunchi + extremitati; rapide, ilogice, generalizate;

- Ataxie + incoordonare motorie + hipotonie musculara + tulburari de comportament (emotionale);

- Tablou tipic: miscari de flexie/extensie ale degetelor, aritmice, nu pot fi

controlate voluntar;

grimase faciale;

neindemanare in executarea unor miscari fine (incheiat/descheiat

de nasturi, de ex.);

specimenele de scris succesive evidentiaza alterari progresive;

dizartrie;

instabilitate emotionala;

Durata autolimitata la 2-3 sapt;

Caract.: perioada de latenta mare 2-6 luni intre inf strepto si debutul

coreei dovada inf strepto + sd inflamator ABS (COREE PURA)(COREE PURA)

RAA – TABLOU CLINICRAA – TABLOU CLINIC•ERITEMUL MARGINAT (LEINER)ERITEMUL MARGINAT (LEINER) rash macular de culoare roz, cu forme variate, respecta fata

accentuat de temperatura, nepruriginos, tranzitoriu, dispare la presiune (zona centrala se albeste, ramane vizibila doar periferia: “eritem marginat”); incidenta < 5% valoare redusa in DG, desi e criteriu major.

•NODULII SUBCUTANATI (MEYNET)NODULII SUBCUTANATI (MEYNET) nedurerosi, se descopera prin palpare;

formatiuni nodulare dure, rotunde, 0,5-2cm; situati la nivelul apofizelor spinoase, coate, occiput; evolueaza 10-14 zile; insotesc (f rar) carditele reumatismale severe.

RAA – TABLOU CLINICRAA – TABLOU CLINIC

•FEBRAFEBRA criteriu minor;

semn constant, fara specificitate; febra > 38-39ºC insoteste poliartrita; f sensibila la terapia antiinflamatoare; persistenta febrei sub aceasta medicatie pune probleme de DG.

•ARTRALGIILEARTRALGIILE caracter migrator;

afecteaza articulatiile mari; alterneaza cu artrita;

RAA – TABLOU RAA – TABLOU PARACLINICPARACLINIC

•DEMONSTRAREA INFECTIEI STREPTOCOCICEDEMONSTRAREA INFECTIEI STREPTOCOCICE cultura faringiana pozitiva: NU diferentiaza infectia

faringiana acuta de purtatorul sanatos de SHGA (care nu dezvolta reactie imuna! si NU face RAA);

NU este criteriu obligatoriu de DG;

titru ASLO crescut : > 80% cazuri; > 95% pozitivitate daca se

utilizeaza ASLO + antiDNA-aza B +

antihialuronidaza; in coree aceste titruri pot fi normale (perioada lunga de latenta);

determinarea Ac antiproteina M nu este de rutina.

RAA – TABLOU RAA – TABLOU PARACLINICPARACLINIC

•TESTELE INFLAMATORIITESTELE INFLAMATORII

cconstant pozitive, dar nespecifice;

VSH > 50mm/1 ora; CRP, fibrinogen; valorile VSH sunt fals normale in insuficienta cardiaca, dar nu si CRP; VSH normal in coreea reumatica; nivele crescute ale citokinelor proinflamatorii IL-1, IL-2, TNF-α; imunograma : hiper IgG, hiper IgA; Cp seric N ! (RAA = boala poststreptococica fara complexe imune circulante)

•HEMOGRAMA HEMOGRAMA : anemie, leucocitoza cu deviere la stg a FL.

RAA – DIAGNOSTIC +RAA – DIAGNOSTIC +criteriile Jones revizuite criteriile Jones revizuite

20022002

MAJORE MINORE DOVADA INF. STREPTO

1. CARDITA 1. artralgie 1. Culturi faringiene + sau test rapid pt Ag strepto.

2. POLIARTRITA 2. febra 2. ASLO /in crestere

3. COREE 3. Puseu acut de RAA in antecedente

3. Scarlatina in antecedentele recente

4. ERITEM MARGINAT 4. Reactanti de faza ac.:-Leucocitoza cu neutrofilie-VSH -CRP +

5. NODULI REUMATICI 5. Prelungirea intervalului PR

RAA – DIAGNOSTIC +RAA – DIAGNOSTIC +• SEMNE MAJORE + SEMNE MINORESEMNE MAJORE + SEMNE MINORE(dupa valoarea in Dg+ in puseu acut, NU dupa importanta insuferinta bolnavului sau dupa valoarea prognostica).

DG+DG+

2M 2M sau1M+2m1M+2m • Criteriile Jones se aplica doar la primul puseu de RAA.• Exceptii de la criteriile Jones: 1. coreea pura; 2. cardita Dg la distanta de

puseul acut, fara anamneza de RAA; 3. recurenta unui puseu acut la un pacient cu sechele valvulare.

RAA – DIAGNOSTIC ≠RAA – DIAGNOSTIC ≠• Artrita reumatoida• Lupus eritematos sistemic• Leucemie acuta la debut• Miocardita ± pericardita cu v. Coxackie• B. Kawasaki• Endocardita bacteriana• Artrita reactiva poststreptococica greu de diferentiat de forma articulara pura de RAA; nu are niciodata cardita; are caract. Artritei din RAA; NU raspunde prompt la antiinflamatoare; poate fi recurenta.

RAA - EVOLUTIERAA - EVOLUTIE• Puseul acut de RAA se vindeca si este autolimitat dupa 2-3 luni;• Prognostic excelent al tuturor manifestarilor clinice, exc. endocardita

valvulara;• MARCATA DE REBOUND SI DE RECURENTE;MARCATA DE REBOUND SI DE RECURENTE;• Rebound: reaparitia fenomenelor inflamatorii (clinic+biologic) la

intreruperea tratamentului antiinflamator;• Tratamentul antiinflamator nu vindeca si nu scurteaza durata puseului

acut, ci doar suprima expresia clinica si biologica a bolii;:• Recurenta: este conditionata de reinfectia faringiana cu SHGA a

fostului bolnav de RAA;• Puseul acut de RAA apare la 15% din cazuri dupa o angina strepto la un

fost reumatic fata de 2-3% in populatia generala;• Recurenta are risc > in primii 5 ani de la puseul acut = 75%;• Recurenta are risc > la pacientul cu recaderi > in antecedente;• Profilaxia secundara reduce la 2-3% riscul recurentelor la un fost bolnav

de RAA.

RAA - PROFILAXIERAA - PROFILAXIE

•PROFILAXIA PRIMARA = PROFILAXIA PRIMARA = tratamentul corect al anginei streptococice;

reduce incidenta primului puseu de RAA < 3% penicilina inj 1200000ui/zi X 7-10 zile; benzatinpenicilina 600000ui im (<30kg) si

1200000 ui (> 30kg) penicilina V po 250-500mg X 3/zi X 10 zile; macrolide pt cei alergici la penicilina; cefalosporine, amoxicilina, ampicilina =

acceptate;

RAA - PROFILAXIERAA - PROFILAXIE• PROFILAXIA SECUNDARA: PROFILAXIA SECUNDARA: se adreseaza fostilor bolnavi de

RAA, dupa primul puseu (inclusiv cazuri de coree pura);• Consta in administrarea prelungita a profilaxiei cu penicilina:

la 3-4 sapt 1200000 ui benzatinpenicilina im;• DURATA min 5 ani! De la ultimul puseu acut de RAA, in gen

pana la 18 ani;• Cardita severa impune profilaxie toata viata;• PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE: PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE: in caz de

manevre stomatologice, amigdalectomie, endoscopie, etc celor cu sechele valvulare li se vor administra 2g penicilina po inainte si 1g la 6 ore dupa.

RAA – TRATAMENTUL RAA – TRATAMENTUL PUSEULUI ACUTPUSEULUI ACUT

•TRATAMENTUL ANTISTREPTOCOCICTRATAMENTUL ANTISTREPTOCOCIC

pt eradicarea SHGA (chiar in absenta unor culturi faringiene +);

urmat de profilaxia care se aplica tuturor fostilor bolnavi de RAA;

•TERAPIA ANTIINFLAMATOARE TERAPIA ANTIINFLAMATOARE

aspirina 80-100mg/kg/zi in formele articulare pure si in cele cardio-articulare cu cardita moderata;

corticosteroizi po in cardita severa 1mg/kg X 3-4 sapt apoi scade progresiv; ± aspirina 60mg/kg/zi asociata la scaderea dozelor de prednison < 1mg/kg/zi pt a preveni rebound-ul;

insuficienta cardiaca: prednison 2 mg/kg/zi + digitalice + diuretice;

• TRATAMENTUL COREEI: TRATAMENTUL COREEI: simptomatic; repaus la patsimptomatic; repaus la pat

+ evitarea zgomotelor; fenobarbital, clonazepam, valproat + evitarea zgomotelor; fenobarbital, clonazepam, valproat de de

sodiu 15-20mg/kg/zi; haloperidol; NU antiinflamatoare, DA sodiu 15-20mg/kg/zi; haloperidol; NU antiinflamatoare, DA

profilaxia infectiilor streptococice cu penicilina.profilaxia infectiilor streptococice cu penicilina.

ARTRITAARTRITA IDIOPATICĂ IDIOPATICĂ

ARTRITAARTRITA IDIOPATICĂ IDIOPATICĂ

JUVENILAJUVENILA

DEFINIŢIIUNA DINTRE CELE MAI FRECVENTE

BOLI CRONICE LA COPIL• CEA MAI FRECVENTĂ BOALĂ REUMATICĂ A

COPILULUI• Artrită persistentă la una sau mai multe articulaţii

minimum 6 săptămâni, după ce au fost eliminate alte cauze de artrită la vârstă pediatrică.

• Subtipul de debut = tabloul clinic prezent în primele 6 luni de evoluţie.

• Evoluţia = tabloul clinic după primele 6 luni de boală.

DEFINIŢIEDenumirea de artrită idiopatică juvenilă (AIJ) se referă la acele forme de artrită de etiologie necunoscută care debutează înaintea vârstei

de 16 anişi persistă cel puţin şase săptămâni.

DEFINITIE: „O boală sau un grup heterogen de procese inflamatorii sistemice caracterizate prin sinovită cronică asociată cu diverse

manifestări extraarticulare, artrita persistentă sau recidivantă fiind semnul major şi definitoriu al bolii.“

Tipul de debut: definit de tabloul clinic în primele 6 luni de boală: oligoartrita = <5 articulaţii afectate; poliartrita = ≥5 articulaţii afectate; forma sistemică = artrită cu febră caracteristică; artrită psoriazică; artrită asociată cu entezită; -excluderea altor tipuri de artrită juvenilă.

(entezita = inflamatia insertiilor osoase ale tendoanelor si ligamentelor)

CLASIFICAREAnsell şi Bywaters (1959): propun o clasificare bazată pecaracteristicile bolii la momentul debutului, criteriu care se menţine şi azi. Acest criteriu s-a mentinut in -clasificarea EULAR (European League Against Rheumatism) a artritei cronice juvenile, -cea a ACR (American College of Rheumatology) a artritei reumatoide juvenile, -precum si a ILAR (International League of Associations for Rheumatology) pt artrita idiopatica

juvenila.

DIFERENŢA între primele 2 clasificări: criteriul timp (min. 3 luni pt. EULAR resp. 6 săptămâni pt. ACR) şi includerea în clasificarea EULAR a mai multe forme de artrită juvenilă, în timp ce criteriile ARA erau mai exclusive.

Noua clasificare ILAR (International League of Associations for Rheumatology) unifică cele 2 sisteme, pentru a atenua diferenţele şi a facilita cercetarea.

Rezultă “termenul-umbrelă” de artrită idiopatică juvenilă.

CLASIFICAREEULAR

• ACJ pauciarticulara• ACJ poliarticulara• ACJ cu FR prezent• ACJ cu debut sistemic• Spondilita anchilozanta juvenila• Artrita psoriazica juvenila

CLASIFICAREILAR

• 1. AIJ CU DEBUT SISTEMIC• 2. OLIGOARTRITA PERSISTENTA SAU EXTENSIVA• 3. POLIARTRITA FR-POZITIVĂ• 4. POLIARTRITA FR-NEGATIVĂ• 5. AIJ PSORIAZICĂ• 6. ARTRITA ASOCIATĂ CU ENTEZITĂ

CLASIFICAREACR

• ARJ POLIARTICULARA • ARJ PAUCIARTICULARA• ARJ SISTEMICA

ETIOPATOGENIE• Etiologia afecţiunilor clasificate sub denumirea de AIJ rămâne

necunoscută.• AIJ – boală multifactorială?• Rezultă din interacţiunea a minimum 2 factori: - un factor predispozant susceptibilitatea imunogenetică

(asocierea formelor clinice diferite cu Ag de histocompatibilitate diferite: Ag HLA B27 pt. f. pauciarticulară cu debut tardiv, Ag HLA DR4 pt. f. poliarticulară seropozitivă, etc.)

(Ag de histocompatibilitate facilitează prezentarea Ag către Lf CD4) - un factor declanşator, cel mai probabil din mediul exterior =

Ag artritogenic: exoantigen (infecţie virală = parvovirus B19, EBV, rubeolă) sau endoantigen (glicoproteina 39 din cartilaje, colagenul tip II)

(Ag artritogenic stimulează Lf CD4 stimulează macrofagele şi fibroblaştii sinovialei produc citokine proinflamatorii TNF-alfa,IL1,IL6 şi secretă metaloproteinaze;

Lf CD4 stimulează Lf B produc imunoglobuline, incl. FR; Lf CD4 stimulează osteoclastele

ETIOPATOGENIE• Toate aceste celule stimulează angiogeneza şi celulele endoteliale

din sinovială

• Eliberează mediatori ai inflamatiei

• Atrag celulele inflamatorii la nivelul sinovialei• TNF-alfa şi IL1TNF-alfa şi IL1 = principalele citokine proinflamatorii cu rol în

inflamaţia sinovială stimulează fibroblaştii, osteoclastele,

condrocitele; se opun eliberării de inhibitori tisulari ai metaloproteinazelor; stimulează sinteza de molecule de adeziune intercelulară care cresc transportul de leucocite la sediul inflamaţiei ; se eliberează elastaze, proteaze care degradează proteoglicanii de la suprafaţa cartilajelor; metaloproteinazele din fibroblaştii sinoviali şi condrocite degradează matricea de ţesut

conjunctiv;• Rezultat Rezultat = = inflamaţia sinovială cronică definitorie pt. Ainflamaţia sinovială cronică definitorie pt. AIIJJ

EPIDEMIOLOGIE

• Incidenţa este dificil de determinat; • În SUA =13,9/100000 copii/an la grupa de vârstă

< 15 ani;• Prevalenţa generală = 113/100000 copii.• Sexul feminin este de 2 ori mai afectat la vârstă

mică; pt. debutul sistemic, sex ratio este egală.

ANATOMIE PATOLOGICA

• Leziunea caract.în AIJ: SINOVITA CRONICĂ= -hipertrofia vilozităţilor; -hiperplazia cu hiperemie şi edem a ţesuturilor subsinoviale;• Hiperplazia endoteliului vascular e accentuată; există infiltrat

celular: 60-90% PMN; restul = limfomonocite şi plasmocite;• RAGOCITELE= PMN care au fagocitat complexe imune;

prezenţa lor în lichidul sinovial = DG.+• PANNUS-UL =ţesut inflamator de granulaţie care invadează

structurile fibroase, cartilaginoase şi osoase ale articulaţiei; =apare în boala avansată sau incomplet

controlată; =produce eroziunea progresivă a cartilajului şi

contiguitate osoasă.

TABLOU CLINIC• ARTRITA= manifestare definitorie a bolii; • Artrită activă minimum 6 săptămâni;• Caracteristicile clinice ale artritei în ARJ:

1. redoare matinală;2. meteorosensibilitatea;3. durere m.a. la mobilizare;4. poziţie antalgică de repaus şi

impotenţă funcţională determinate de durerea articulară.

FORME CLINICE1. OLIGOARTRITA (boala pauciarticulară)

Forma monoarticulară: 5% din cazurile de ARJ; frecvenţă > la F; debut < 12 ani; debut acut (febril) sau insidios; articulaţiile mari = cel mai frecvent interesate: genunchi 75% pumn, cot, gleznă UVEITA CRONICĂ (iridociclita) = 1/6 cazuri; paraclinic: sd. inflamator +/- sau -; FR -; AAN + (element de gravitate; se corelează cu

afectarea oculară);

prognosticul -afectării articulare f. bun (30% monoartrită, toate la genunchi,70% oligo/poliartrită);

-afectării oculare potenţial grav.

Monoartrită genunchi stg: tumefacţie, contractură în flexie,

Monoartrita genunchi dr; pozitie antalgica

FORME CLINICEForma oligoarticulară: ≤4 articulaţii afectate; 40-60% cazuri de ARJ; - tipic, articulaţii mari ale membrelor inf– genunchi, gleznă; - afectarea izolată a artic. mb. sup. NU e

caracteristică în această formă; - afectarea şoldului NU survine la debut, ci în

evoluţie, ca indicator de evoluţie nefavorabilă. - vârsta de debut 2-6 ani; paraclinic:paraclinic: sd. inflamator +/-; FR -; AAN + 50% (corelaţi cu uveita);

prognosticul:prognosticul: f. bun al afectării articulare; grevat de afectarea oculară.

FORME CLINICE 2. POLIARTRITA

- ≥ 5 articulaţii afectate; - 50% dintre cazurile de ARJ; a. Poliartrita seronegativă (FR -)=f. cu debut precoce b. Poliartrita seropozitivă (FR+) = f. cu debut tardiv -sexul F mai frecvent afectat; -interesare articulară difuză, frecvent SIMETRICĂ; -articulaţiile afectate = art.periferice,atât mici cât şi mari; - semne de boală sistemică +/-; -paraclinic: sd. inflamator moderat; FR -,debut precoce; FR+ la 75% cazuri debut tardiv AAN + în unele cazuri (> 25%); -prognostic: prezenţa FR semnifică risc de evoluţie severă

spre poliartrită severă cu anchiloză Pot fi afectate art.temporomandibulară, art. coloanei cervicale (sugestiv pt. DG); NODULI REUMATOIZI pe suprafeţele de extensie ale

articulaţiilor – se corelează cu evoluţie severă;

FORME CLINICE

FORME CLINICE3. FORMA CU DEBUT SISTEMIC (BOALA STILL)

10% cazuri ARJ; semnele sistemice pot precede artrita cu săptămâni/luni sau pot fi

concomitente; cel mai lung interval = 3 ani; FEBRA 39-40ºC de tip intermitent;

RASH-UL REUMATOID= macule eritematoase, discrete,

cu diametrul de 2-5 mm, pe trunchi, “fugace”,

“migratoare”, “evanescente”; = acompaniază febra

intermitentă;

FORME CLINICE• AFECTAREA VISCERALĂ Adenohepatosplenomegalia -HM de diferite grade apare la majoritatea copiilor cu boală sistemică activă; -chiar hepatomegalii masive se însoţesc de afectare funcţională uşoară; -nu se notează boală hepatică progresivă; -SM prezentă la 25% cazuri; mai evidentă în primul an; -adenopatia generalizată poate fi importantă şi este

simetrică; Poliserozita -PERICARDITA: frecvent subclinică; se însoţeşte de exacerbarea semnelor sistemice; durata unui episod=1 săpt.-4 luni; recurenţa=boală necontrolată terapeutic; DG.+ ecografic; nu progresează spre tamponadă sau pericardită constrictivă; -PLEUREZIA, PERITONITA

FORME CLINICE

• AFECTAREA ARTICULARĂ:simetrică, la articulaţiile periferice;

este estompată de intensitatea semnelor sistemice.• PARACLINIC: sd. inflamator intens; FR-; AAN-.• PROGNOSTIC: 20% evoluţie spre artrită severă.

FORME CLINICE• ALTE MANIFESTĂRI EXTRAARTICULARE Uveita cronică - poate fi cauză de orbire; -frecvenţă crescută la F cu oligoartrită cu

debut precoce şi cu AAN +; -frecvent asimptomatică; ex. oftalmologic de rutină după stabilirea DG. -< 2% cazuri au uveită simptomatică la

debut: durere oculară; hiperemie; scăderea acuităţii vizuale.

TABLOU PARACLINIC

• ANEMIA: hipocromă, normocitară; moderată – Hb = 7-10 g/dl; prezentă în cursul perioadelor de activitate a bolii;• LEUCOCITOZA CU POLINUCLEOZĂ: valori de 30-50000/mm³; mai ales în formele sistemice, în perioadele de activitate a bolii;• TROMBOCITOZA• MARKERII INFLAMAŢIEI: VSH, CRP cu rol în aprecierea activităţii bolii şi a răspunsului

terapeutic; imunoglobulinele serice crescute; fracţiunile complementului crescute în

ser CIC în serul pacienţilor cu boală

sistemică.

INTENSITATEA SEMNELOR INFLAMATORII VARIAZĂ ÎN FUNCŢIE DE FORMA CLINICĂ DE ARJ

TABLOU PARACLINIC

• FENOMENELE AUTOIMUNE

FACTORUL REUMATOID = IgM cu funcţie de autoAc faţă de IgG modificate; FR negativ nu înseamnă infirmarea DG. FR pozitiv: în formele cu debut tardiv, cele cu noduli reumatoizi. FR pozitiv are semnificaţie de prognostic rezervat. ANTICORPII ANTINUCLEARI = autoAc heterogeni îndreptaţi împotriva unor variate Ag nucleare; AAN pozitivi la 40% copii cu ARJ. AAN pozitivi 65-85% în formele cu oligoartrită şi uveită. AAN pozitivi au importanţă în selectarea pacienţilor ce vor fi urmăriţi d.p.d.v. oftalmologic.• TIPAJUL IMUNOGENETIC = HLA B27 caracteristic pt. spondilită; HLA DR4 se asociază cu forma poliarticulară. • CITOKINELE = INTERLEUKINELE 1,2,6 cresc în ser şi în • lichidul sinovial.

MODIFICĂRILE RADIOLOGICE

• OSTEOPOROZĂ (stadiul I)• PENSAREA SPAŢIILOR ARTICULARE (stadiul II)• EROZIUNI ŞI MICROGEODE OSOASE (stadiul III)• ANCHILOZE, FUZIUNI OSOASE (stadiul IV) +• TULBURĂRI DE CREŞTERE ŞI MATURARE OSOASĂ REGIONALE• CALCIFICĂRI EXTRAARTICULARE• FRACTURI PE OS PATOLOGIC

Diferitele f. clinice au viteze diferite de evoluţie a leziunilor osoase: - mono- şi oligoartritele mx. st. II; - f. sistemică atinge st. I în 2 ani, st. IV în 5-17 ani; - poliartrita deformantă şi anchilozantă evoluează cel mai rapid: st. IV după 3-9 ani.

MODIFICĂRILE RADIOLOGICE

15a, sex F. Lărgirea importantă a extremităţilor distale ale falangelor proximale.

2a6l, sex F. Modificări periostale extensive m.a. la metacarpianul IV şi la toate falangele proximale.

DIAGNOSTIC POZITIV

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV ÎN ARJ

vârsta de debut sub 16 ani;

artrită în una sau mai multe articulaţii, definită ca tumefacţie sau efuziune sau prezenţa a min. 2 din

semnele: limitarea mişcărilor în articulaţie; tensiune sau durere la mişcare; senzaţie de căldură locală;

durata manifestărilor min. 6 săptămâni;

încadrarea în una din formele clinice descrise;

excluderea oricărei alte forme de artrită juvenilă.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• MONOARTRITA artrita septică artrita TBC sinovita tranzitorie benignă artropatia traumatică (inclusiv hemartroza din hemofilie) coxita acută virală monoartrite intrainfecţioase (ex. streptococice)• OLIGOARTRITA artritele din colagenoze artritele din bolile intestinale inflamatorii cronice artritele din psoriazis artritele din sarcoidoză artritele şi durerile osoase neoplazice• BOALA STILL (FORMA SISTEMICĂ) febrele eruptive septicemiile procesele septice profunde, localizate (abces hepatic, subfrenic, perinefretic) hemopatiile maligne

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• POLIARTRITA poliartrite, poliartralgii în bolile infecţioase: - hepatite acute - parotidită epidemică - rubeolă - mononucleoză infecţioasă - bruceloză boli inflamatorii ale ţesutului conjunctiv boli inflamatorii cronice intestinale neoplazii

TRATAMENT

ABORDARE MULTIDISCIPLINARĂ, ÎNTR-O ECHIPĂ CU PEDIATRU, REUMATOLOG, FIZIOTERAPEUT,

ORTOPED, OFTALMOLOG, PSIHOLOGNU EXISTĂ O ABORDARE TERAPEUTICĂ UNIVERSALĂ

A TRATAMENTULUI ARJ.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

- CONTROLUL SIMPTOMELOR- SUPRIMAREA INFLAMAŢIEI

- PREVENIREA PROGRESIEI BOLII

TRATAMENT• ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE - reprezintă terapia iniţiala la majoritatea pacienţilor cu ARJ - doar 25-30% au răspuns semnificativ la AINS; - nefiind modificatoare ale evoluţiei bolii, se folosesc m.a. pt tratarea durerii, a redorii, a febrei; - au eficacitate şi toxicitate similară; alegerea se bazează pe experienţă şi pe disponibilitatea preparatelor lichide pt. vârstele mici; nici un AINS nu s-a dovedit a fi evident mai eficace ca altul; - necesită administrare min. 3-4 săpt. pt. aprecierea eficienţei; - ex. AINS: Ibuprofen= Ibuprofen= 3300-50-50mgmg/kg/zi /kg/zi îîn 4 prize;n 4 prize; Naproxen= 20mg/kg/zi Naproxen= 20mg/kg/zi îîn 2 prize;n 2 prize; Diclofenac, Indometacin Inhibitorii de ciclooxigenază-2

TRATAMENT MEDICAMENTE ANTIREUMATICE CARE MODIFICĂ EVOLUŢIA

BOLII (DMARDs=disease modifying antirheumatic drugs)

Lezarea articulară precoce din poliartrita seropozitivă poate fi prevenită prin administrarea precoce, intensivă a medicamentelor antireumatice cu acţiune lentă: metotrexat, sulfasalazină, etanercept.

MTX: a fost considerat “gold standard” în această grupă terapeutică peste 10 ani; : 72% pacienţi prezintă min. 30% ameliorare cu diminuarea fenomenelor articulare şi ameliorare funcţională; : necesită administrare 4-6 săptămâni pentru a se obţine efect terapeutic; : în general bine tolerat; : efecte adverse: supresie medulară, hepatită toxic- medicamentoasă, teratogenitate, intoleranţă digestivă;

DOZA = 10mg/m²/săpt sc sau po; se poate creşte până

la 25mg/m²/săpt parenteral, în lipsa răspunsului

TRATAMENT

TERAPIA BIOLOGICĂ

(biologic response modifying drugs)

= produse îndreptate împotriva citokinelor implicate în

patogenia artritei.

Clasificare:* inhibitori de TNF-α (etanercept, infliximab,

adalimumab, golimumab, tgAAc94)

* inhibitori de interleukină-1 (anakinra)

* inhibitori de interleukină-6 (MRA, tocilizumab)

* inhibitori selectivi de LfB (rituximab,ocrelizumab,

atacicept, HuMax)

* modulatori selectivi de costimulare, inhiba

activarea LfT (abatacept).

TRATAMENTTNF-α este crescut în sinoviala pacienţilor cu ARJ şi se

consideră că iniţiază cascada inflamatorie patogenică.TNF – citokină proinflamatorie cu 2 forme cunoscute, având

proprietăţi biologice similare; TNF-α (caşectină) produsă de macrofage şi TNF-β (limfotoxină) produsă de limfocite;

INHIBITORI DE TNF-α: etanercept, rituximab, adalimumab,anakinra (aprobati de FDA in tratamentul AIJ ).

- în gen. sunt bine toleraţi; - dovedesc o bună eficacitate: 74% pacienţi au min. 30% ameliorare, adesea cu răspuns rapid în 2 săpt. şi care se menţine; - nu sunt date referitoare la toxicitatea pe termen lung; - asociere între terapia antiTNF- α şi reactivarea TBC;

TRATAMENTETANERCEPT - medicament din grupa biologicelor aprobat pentru

uzul pediatric, ţinta sa fiind TNF-α. El acţionează competitiv pentru a inhiba legarea TNF

de receptorul său de la suprafaţa celulară. Criterii de eligibilitate pt. tratament: - vârstă 4-17 ani - AIJ

activă,f.sistemică,poliarticulară,oligoarticulară extinsă, psoriazică, asociată cu entezită,care nu au răspuns satisfăcător sau au dezvoltat intoleranţă la MTX.

Criterii de excludere: Criterii de întrerupere

- infecţii active, infecţii cronice - efecte toxice severe

- istoric de infecţii severe - lipsa răspunsului terapeutic timp de 6 luni - malignităţi

TRATAMENT• Etanercept poate fi administrat pentru o perioadă

indefinită. Cu toate acestea, se consideră că după o perioadă de 2 ani fără simptomatologie tratamentul se poate întrerupe, deşi 30% din pacienţi vor prezenta probabil recădere.

• Studiile efectuate la copiii cu AIJ care nu au răspuns la MTX au arătat o ameliorare de 74% după 3 luni de administrare subcutană a unei doze de 0,4mg/kg de 2 ori pe săpt.

TRATAMENT• CORTICOTERAPIA

Nu modifică evoluţia naturală a bolii. Indicaţiile în ARJ: 1. forma sistemică cu manifestări ameninţătoare de viaţă (pericardită, anemie severă); 2. uveită , iridociclită; 3. în forma oligoarticulară, intraarticular.

Doze: prednison p.o. 1-2 mg/kg/zi metilprednisolon 30mg/kg/adm., 3 zile consecutive, asigură efect antiinflamator rapid şi scade riscurile legate de corticoterapia prelungită; triamcinolon hexacetonid 40 mg intraarticular.

Exista tendinta ca in formele severe prednisonul sa fie inlocuit

cu terapia biologica, pt a evita efectele adverse.

EVOLUŢIE, PROGNOSTIC• CEL MAI REZERVAT PROGNOSTIC = POLIARTRITA PERSISTENTĂ.• COPIII CU OLIGOARTRITĂ AU RISCUL AFECTĂRII OCULARE.NU

EXISTĂ CORELAŢIE ÎNTRE SEVERITATEA ARTRITEI ŞI A UVEITEI• COPIII CU BOALA SISTEMICĂ AU RISCUL COMPLICAŢIILOR

AMENINŢĂTOARE DE VIAŢĂ, UNEORI FATALE.• 50-70% PACIENŢI CU F. SISTEMICĂ SAU POLIARTRITĂ ŞI 40-50%

CU OLIGOARTRITĂ AU BOALA ACTIVA LA VÂRSTA DE ADULT.• 30-40% PACIENŢI AU DISABILITĂŢI SEMNIFICATIVE PE TERMEN

LUNG; 25-50% NECESITĂ CHIRURGIE ARTICULARĂ REPARATORIE• CEL MAI MARE RISC ÎL PREZINTĂ FETELE CU POLIARTRITĂ CU

DEBUT TARDIV ŞI CU AFECTARE PRECOCE A ARTICULAŢIILOR MICI.• RATA MORTALITĂŢII: 0,4-2% MAI ALES ÎN F. SISTEMICĂ, LA CEI CU

AMILOIDOZĂ ŞI CU SD. DE ACTIVARE MACROFAGICĂ.

LUPUSUL LUPUSUL ERITEMATOS ERITEMATOS

SISTEMICSISTEMIC

LUPUSUL LUPUSUL ERITEMATOS ERITEMATOS

SISTEMICSISTEMIC

DEFINITIEDEFINITIE

• Boală inflamatorie cronica cu patogenie autoimuna, caracterizată prin sinteza de autoAc

îndreptaţi împotriva Ag proprii şi leziuni inflamatorii în organele ţintă (tegumente, articulaţii, rinichi, cel hematoformatoare, SNC).

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE• FACTORI INCRIMINAŢI: genetici hormonali de mediu• PATOGENIE AUTOIMUNĂCauza formării autoAc e necunoscută. Formarea autoAc = scăderea funcţiei LfT supresoare, cu rol

esenţial în toleranţa imunologică şi în disciminarea self/nonself.

Estrogenii favorizează (tolerează) formarea autoAc; androgenii au efect contrar; ar explica predominanţa la F.

Factor de mediu: soarele.

ETIOPATOGENIETIOPATOGENIEE

• Marca o reprezinta productia de autoAc impotriva multor Ag proprii, in particular ADN, ca si alte Ag nucleare, ribozomi, plachete, factori de coagulare, imunoglobuline, eritrocite, leucocite. Nivelele crescute de autoAc, m.a. Ac anti ADN dublu spiralat se asociaza cu complexe imune circulante si tisulare care duc la fixarea Cp si recrutarea de cel. inflamatorii si apoi leziune tisulara.

• Răspuns nespecific la un Ag viral• Pierderea toleranţei la Ag proprii (sec. pierderii funcţiei LfT supresoare) Activare policlonală a LfB

(mecanism ?)

Creşterea nivelului de imunoglobuline serice

Creşterea nivelului autoAc

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

• INCIDENŢA nu se cunoaşte; variază f. de aria geografică şi f. de rasă.• PREVALENŢA = 4-250/100000• DEBUTUL < 8 ani e rar s-au descris cazuri Dg < 1 an.• SEX RATIO: < 4F:1B înainte de pubertate 8F:1B după pubertate

ANATOMIE ANATOMIE PATOLOGICAPATOLOGICA

• Se caracterizeaza prin modificari minime in organele afectate.

• Leziuni carcteristice: corpusculii hematoxilinici corpusculii hematoxilinici = mase rotunde, colorate cu hematoxilina, de marimea unui nucleu (nuclei degenerati?) care se intalnesc in zonele inflamate;

fibrinoidul fibrinoidul = subst. amorfa, acelulara (nu are legatura cu fibrina), identificata in peretii vaselor si in tesuturile afectate (depozite de complexe imune?);

• leziuni de tip membranos sau proliferativ leziuni de tip membranos sau proliferativ la nivelul membranei bazale glomerulare = depozite de complexe imune;

• fibroza perivasculara concentrica fibroza perivasculara concentrica = la nivelul splinei;• vegetatii abacteriene vegetatii abacteriene = endocardita verucoasa Libmann-

Sachs.

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC• DEBUT: febră, oboseală manifestări articulare manifestări cutanate (rash)

• MANIFESTĂRILE CUTANATE – RASH MALAR (RASH ÎN FLUTURE)

- uşoară roşeaţă epidermă îngroşată cu scuame - fotosensibil - ulceraţii pe mucoas apalatului, mucoasa nazală - leziunile discoide rare la copil - VASCULITĂ - LIVEDO RETICULARIS - FENOMEN RAYNAUD - erupţie psoriaziformă, buloasă, alopecie

MANIFESTĂRI DE DEBUT ÎN LESMANIFESTĂRI DE DEBUT ÎN LESORGAN ŢINTĂORGAN ŢINTĂ MANIFESTĂRIMANIFESTĂRI

Semne generale Oboseală, anorexie, scădere în greutate, febră prelungită, limfadenopatie

Musculoscheletale Artralgii, artrită, miozită

Cutanate Rash malar, leziuni discoide, livedo reticularis

Renale GN, SN, insuficienţă renală

Cardiovasculare Pericardită, endocardita, HTA

Neurologice Convulsii, psihoză, AVC, tromboză venoasă cerebrală, pseudotumor cerebri, meningită aseptică, deficit cognitiv, mielită transversă, nevrită periferică

Pulmonare

Durere pleuritică, hemoragie pulmonară

Hematologice

Anemie hemolitică Coombs poz.,trombocitopenie, leucopenie

• Manifestarile musculoscheletale: artralgii, artrita, tendinita, miozita. Artrita deformanta e neobisnuita. Artrita mainii poate det leziuni ligamentare si laxitate articulara severa. Osteonecroza a frecventa si se presupune a fi secundară vasculopatiei sau tratamentului corticoid.

• Serozita poate afecta pleura, pericardul, peritoneul. • Adenohepatosplenomegalia : frecventă. Alte manif

gastrointestinale, frecvent rezultat al vasculitei, includ durere abdominala, infarctizari, melena, boala inflamatorie intestinala, hepatita.

• Afectarea cardiaca poate prinde toate structurile cardiace si include ingrosari valvulare, endocardita verucoasa (b. Liebmann-Sachs), cardiomegalie, miocardita, anomalii de conducere, ins. cardiacă, vasculita si tromboza a arterelor coronare.

• Manifestarile pulmonare: hemoragia pulmonara acuta, infiltratele pulmonare (uneori cu infectie supraadaugata), fibroza cronica.

• Manifestarile neurologice: afectează SNC si SN periferic. Multi pacienti cu LES au pierderi de memorie sau alte disfuntii cognitive in evolutia bolii. Manifestarile neuropsihiatrice pot fi severe, indeplinind criteriile de psihoza. RMN si CT pot fi normale desi anomalii la SPECT sunt frecvente.

• Manifestarile renale se traduc prin HTA, edeme periferice, anomalii electrolitice , nefroza sau IRA.

MANIFESTĂRI PARACLINICEMANIFESTĂRI PARACLINICE• HEMOGRAMA- anemie (Ac antieritrocitari +, test Coombs +) - leucopenie - trombocitopenie (poate fi modalitate de debut; Ac antitrombocitari +)• SD. BIOLOGIC INFLAMATOR- VSH > 100mm/h• DISPROTEINEMIE- hipoalbuminemie - hipergamaglobulinemie - hiper α2-globulinemie (cand exista afectare

renala cu sindrom nefrotic)• CRIOGLOBULINE, COMPLEXE IMUNE• ANOMALII IMUNOLOGICE- celule lupice - AAN, antiADNds; alti autoAc; - FR - Cp seric scăzut (în b. renală)

- Ac anticardiolipinici + (anticoagulantul lupic reacţionează cu cardiolipina fol. în Dg luesului şi cu reactivul fosfolipidic fol. la det. timp. partial de tromboplastină)

CRITERIILE DE DG ÎN LESCRITERIILE DE DG ÎN LES (Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of SLE, 1997)

CRITERIU DEFINIŢIE

(1) Rash malar Eritem fix, pe eminenţele malare; cruţă pliurile nazolabiale

(2) Rash discoid Plăci eritematoase cu scuame aderente

(3) Fotosensibilitate Rash ca rezultat al expunerii la soare, anamnestic sau văzut de medic

(4) Ulceraţii ale cavităţii bucale

Observate de medic

(5) Artrita Nonerozivă; afectează 2 sau > art.,± migratorie, durere, revărsat artic.

CRITERIILE DE DG ÎN LESCRITERIILE DE DG ÎN LES (Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of SLE, 1997)

(6) Serozita Pleurita –durere/frecătură pl./revărsat sau pericardită–EKG/frecătură-revărsat

(7) Boala renală P persistentă > 0,5g/zi sau > +++ sau cilindri celulari (E, granulari, micsti)

(8) Boala neurologică Convulsii sau psihoză în abs. unor medicamente sau anomalii metabolice

(9) Boala hematologică Anemie hemolitică cu reticulocitoza sau leucopenie < 4000/mm³sau limfopenie < 1500/mm³ sau trombocitopenie < 100000/mm³

(10) Anomalii imunologice

Ac anti AND ds sau Ac anti Sm sau Ac antifosfolipidici

(11) Anticorpi antinucleari

AAN + în imunofluorescenţă, în absenţa medicamentelor asociate cu drug-induced lupus

DIAGNOSTIC POZITIV

Dg e sugerat de asocierea de manifestări clinice şi paraclinice relevante pt. o boală multisistemică.

Pt Dg sunt necesare 4 din 11 criterii, seriat sau simultan.

Biopsia renală este necesară pt Dg de nefrită lupică şi pt tratament.

Pacienţii suspectaţi a avea LES, chiar cu < 4 criterii, trebuie trataţi adecvat.

Acestea sunt criteriile aplicabile în Dg bolii lupice a adultului. Nu s-au publicat criterii de Dg

pediatrice.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• LES trebuie considerat in DG≠: febra de origine necunoscuta, artralgii anemie nefrita• DG≠ depinde de tabloul clinic de debut: -ARJ cu debut sistemic -GNAPS -RAA -endocardita infectioasa -leucemie -purpura trombocitopenica imunologica -anemie hemolitica idiopatica LES trebuie considerat in DG pacientilor cu LES trebuie considerat in DG pacientilor cu

simptomatologie multisistemica, m.a. daca prezinta manifestarisimptomatologie multisistemica, m.a. daca prezinta manifestari

hematologice sau/si renale.hematologice sau/si renale.

TRATAMENTTRATAMENT

• Trebuie întotdeauna individualizat • Depinde de manifestările clinice şi de activitatea bolii• Numai manifestările imunologice nu sunt suficiente pt a

iniţia tratamentul-evită expunerea la soare; creme cu factor de protecţie

solară;-cele mai importante grupe terapeutice: AINS hidroxiclorochina corticosteroizii

imunosupresoarele

TRATAMENTTRATAMENT

• HIDROXICLOROCHINA ŞI AINS se folosesc în formeleformele cliniceclinice uşoareuşoare -- manifestări cutanate, artralgii. Dacă răspunsul terapeutic e insuficient, se adaugă o doză mică de prednison < 0,5-1mg/kg/zi.

• CORTICOSTEROIZI în doze mari prednisonprednison > 2mg/kg/zi în serozite, formeformelele clinice severe clinice severe -- nefrită lupică şi nefrită lupică şi scădere marcată a Cp seric, manifestări neurologice, scădere marcată a Cp seric, manifestări neurologice, hematologicehematologice. Se pot asocia cu pulse-terapie cu pulse-terapie cu metilprednisolon metilprednisolon 30mg/kg/doză, 3 zile consecutive.

• Durata tratamentului- mai multe luni, f. de starea clinică • Rezultatele clinice se obţin lent, în 3-4 săptămâni; corectarea manifestărilor hematologice-în 2 luni, ameliorarea funcţiei renale-în 10-16 săptămâni.

•

TRATAMENTTRATAMENT• TRATAMENTUL NEFRITEI LUPICE-f.dificil;va fi adaptat formei clinice şi histopatologice, cf. biopsiei

renale;severitatea bolii renale discordantă cu sumarul de urină;-pulse-terapia cu ciclofosfamidă: terapie agresivă care a ameliorat

mult speranţa de viaţă a copiilor cu nefrită lupică; - bolus de CFA 500-750mg/m²lunar 6 luni, apoi la 3 luni timp de 36 luni, în asociere cu prednison 0,25-0,5mg/kg/zi;-pulse-terapia cu metilprednisolon;-azatioprina, metotrexat;-acidul micofenolic, inhibitor al inozin-monofosfat dehidrogenazei,

blochează proliferarea Lf B şi T şi formarea de autoAc; pare eficient în formele agresive de nefrită lupică cu creatinină > 3mg/dl; s-au obţinut remisiuni în 77% cazuri;

- imunoglobuline IV? -Ac monoclonali? (rituximab) -plasmafereză

TRATAMENTTRATAMENT

• Se impune monitorizarea pe termen lung a pacientului, practic pe toată durata vieţii, pt. diagnosticarea eventualelor recidive, recăderi sau efecte adverse la distanta ale acestor terapii agresive.

EVOLUŢIE, EVOLUŢIE, PROGNOSTICPROGNOSTIC

• LES boală gravă, potenţial fatală;• Evoluţie în puseuri, alternând cu

remisiuni; boala copilului NU se caracterizează prin remisiuni de lungă durată;

• Evoluţie imprevizibilă, mai gravă ca la adult;

• Prognostic ameliorat; > 90% supravieţuire > 5 ani, ca urmare a schemelor terapeutice agresive;

• Deces: infecţii, nefrită, boală SNC, hemoragie pulmonară, infarct miocardic.