RECUPERAREA IN ACCIDENTUL CEREBRAL VASCULAR

MANIFESTARI CLINICE

• Paralizia este una din disabilitatile cele mai frecvente post AVC.

• Paralizia este de obicei de partea opusa leziunii si poate afecta fata, membrul superior si cel inferior sau o parte a corpului.

• Afectarea paralizia unei singure parti=hemiplegie. • Afectarea unei singure parti –partial=hemipareza.• Probleme in ADL, mers, apucat obiecte.• Disfagie-afectarea muschilor deglutitiei.• Ataxia-afectarea cerebelului: coordonare, echilibrul,

stabilitatea organismului, mers. • Afectarea abilitatii de a simti atingerea, durerea,

temperatura,pozitia partilor corpului. Deficitul senzitiv duce la pierderea capacitatii de a recunoaste obiectele din palma sau chiar a propriului organism.

• Unii experimenteaza durere, furnicaturi sau senzatii ciudate in membrul afectat=parestezii.

• Sindroame dureroase cronice la supravietuitoii AVC datorita afectarii SNP =durere neuropata. Durerea poate iradia din umarul de partea membrului superior paralizat.

• Durere datorata imobilizarii unei articulatii datorita paraliziei muschilor, tendonelor, ligamenteor. (articulatie inghetata- se fac mobilizari pasive din articulatia respectiva)

• Uneori caile de transmitere a senzatiilor spre creier sunt lezate rezultand transmiterea de semnale false-rezulta durere in membrul afectat cu deficit senzitiv. (sindrom dureros talamic)

• Incontinenta urinara e frecventa post AVC si este rezultatul deficitului senzitiv si motor.

• Poate apare lipsa de sesizare a umplerii vezicii urinare sau de a-si controla muschii vezicii-nu mai ajung pana la toaleta. Pierderea controlului intestinal sau constipatia pot apare.

• 1 din 4 pacienti cu AVC au afectarea limbajului adica abilitatea de a vorbi, scrie, intelege limbajul vorbit sau scris.

• Afectarea ariei Broca= afazie de expresie. ( nu pot sa-si exprime gandurile verbal sau scris)

• Afectarea ariei Wernicke= afazia de receptie. (dificultati de intelegere a limbajului vorbit sau scris)

• Afazia globala=cea mai severa, nu pot intelege si nici exprima gandurile.

• Anomic, amnezic afazia=uita doar cuvinte, nume izolate

• Afectarea memoriei,invatarii, constiintei-deficit de atentie, afectarea memoriei de scurta durata, nu pot face planuri, intelege semnificatia cuvintelor,invata noi sarcini, activitati mentale complexe.

• Anosognosia= nu-si da seama de afectarea fizica post AVC.• Neglijare=imposibilitatea de a reactiona la stimuli senzitivi de

partea afectata.• Apraxia=incapacitatea de a planifica pasii unei activitati

complexe si de a-i urma. • Au sentimente de frica, anxietate, frustrare, furie, tristete,

depresie

ECHIPA DE RECUPERARE AVC

• PT –tratarea disabilitatilor legate de afectarea motorie si senzitiva. Se centreaza pe miscare. Evalueaza forta, mobilitatea, anduranta, mersul si deficitul senzitiv.

• Se centreaza pe integrarea membrelor afectate, strategii compensatorii pentru a reduce impactul deficitelor permanente. Utilizarea membrelor afectate incurajeaza plasticitatea creierului si reduce disabilitatea.

• Se folosesc: elementele EFT, ex. De mentinere a mobilitatii articulare, strategii de implicare a partii afectate, TENS,ex pentru coordonare, mers cu obstacole, pe scari, hidroterapia, jocuri pentru coordonare., metode de facilitare.

BAZELE FIZIOLOGICE ALE RECUPERARII IN AVC Recuperarea medica indiferent de profilul careia-i apartine, reprezinta o noua lume a medicinei, in care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricerere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari.

Perioade favorabile şi momente decisive ale recuperării bolnavului cu AVC ischemic• Generalităţi

– Consecinţe ale AVC, imageria funcţională în AVC• Recuperarea în faza acută• Recuperarea în faza post acută• Neuroplasticitatea• Recuperarea în faza cronică precoce

– Ridicarea în ortostatism– Ortostatismul– Mersul– Mişcările membrului superior– Recuperarea vorbirii

Necesitatea reabilitării în AVC• Dintre supravieţuitori, o mare parte sunt dependenţi de

sprijinul social• Calitatea vieţii după AVC este strâns legată de deficitele

restante• Necesitatea asocierii cu prevenţia secundară.• Se scurtează perioada de imobilizare. • Recuperarea stimulează procesele de reorganizare (care

exprimă plasticitatea cerebrală) cu scop final recuperarea/substituţia funcţională

Evoluţia după AVC

• Recuperarea spontană poate varia semnificativ, chiar şi la pacienţi cu leziuni asemănătoare.

• Dimensiunile leziunilor, starea de sănătate anterioară şi alţi factori pot da unele informaţii privind evoluţia.

• Variabilitatea evolutivă ar putea fi influenţată de:– Evoluţia locală diferită – edem perilezional, etc– eficacitatea sistemului de colaterale– Reprezentări ale aceleiaşi funcţii în diferite arii corticale– Prezenţa şi numărul căilor neuronale alternative

Deficite şi mecanisme adaptative• După leziuni ale SNC, principalele deficite sunt:

– Deficitul motor– Pierderea abilităţii– tulburări de tonus (spasticitatea)

• Mecanismele adaptative apar atât datorită leziunilor neuronale cât şi implicării sistemului musculo-scheletal

Deficitul motor• Scăderea numărului de motoneuroni activaţi, a ratei de

descărcare, şi afectarea sincronizării unităţilor motorii duc la dezorganizarea activităţii motorii la nivel periferic

• Dobândirea cu întârziere a forţei contractile asociată mişcărilor

• Forţa dezvoltată poate varia în funcţie de poziţia articulaţiilor şi starea de precontracţie musculară.

Pierderea abilităţii• Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o

activitate precis, rapid, raţional şi îndemânatic (Bernstein); • Pare să implice pierderea coordonării activităţii contractile

necesare pentru realizarea scopului şi adaptarea la mediu, datorată incapacităţii de a regla fin coordonarea dintre grupele musculare.

• Deficit în transferul rapid şi susţinut al informaţiei între cortex şi structurile periferice

Spasticitatea

• Tulburare motorie caracterizată printr-o exagerare proporţională cu viteza a reflexelor tonice de scurtare (cu exagerarea reflexelor osteotendinoase) (Lance, 1980)– este inconstantă la pacienţii cu AVC – ar putea fi un răspuns adaptativ. – pare să nu aibă relaţie cu disabilitatea funcţională în

AVC– are uneori efect favorabil

Modificări reactive şi adaptative• Modificări fiziologice, mecanice şi funcţionale ale ţesuturilor

moi– Lipsa de utilizare poate duce la modificări ale masei

musculare:• Pierderea de unităţi motorii funcţionale• Modificări ale tipului de fibre musculare• Modificări fiziologice ale fibrelor musculare şi a

metabolismului muscular, • Creşterea redorii musculare

– Modificări ale articulaţiilor• Proliferarea ţesutului adipos în spaţiul articular• Atrofia cartilajului• Slăbirea punctelor de inserţie a ligamentelor• Osteoporoză• Modificări de aliniere a articulaţiilor

Stimularea corticală transcraniană• Stimularea electrică transcraniană

– Excitaţie directă a axonilor cortico-spinali• Stimulare magnetică transcraniană

– Generează un flux de curent orientat în principal orizontal, neuronii corticospinali fiind excitaţi transsinaptic prin intermediul interneuronilor

• Excitarea zonelor motorii provoacă o contracţie periferică (evidentă şi pe EMG – potenţial evocat motor)

• Poate fi utilizată pentru evaluarea unei intensităţi prag a stimulării, latenţei apariţiei PEM, timpului de conducere central, sau pentru cartografierea scoarţei.

• Urmărirea acestor parametri în dinamică poate oferi informaţii asupra proceselor corticale – excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii

Reabilitarea în faza acută (perioadă specială)Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) şi starea de sănătate anterioară AVC pot fi considerate ca fiind primul moment critic al recuperăriiReabilitarea în faza acută• În perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului

motor este scăzută şi reprezentările corticale sunt reduse (“alarmă corticală”)

• Sistemul nervos este puţin receptiv la “re-învăţare”.• Lipsa PEM la stimularea magnetică transcraniană se

corelează cu o evoluţie puţin favorabilă.• În primele zile după AVC trebuie rezolvate în primul rând

problemele– de suport vital (TA, glicemie, electroliţi, oxigen– care apar din decubitul prelungit.

• În faza precoce pot fi utilizate în principal proceduri pasive, în funcţie de starea pacientului.

• Pe măsură ce pacientul recapătă controlul asupra corpului său, vor fi introduse proceduri mai complexe şi vor fi tentate acte mai dificile

Reabilitarea în faza acută• Proceduri pasive de poziţionare, de menţinere a gradului de

mişcare (atenţie la articulaţia umărului), elongaţii– Previn contracturile părţilor moi

• Prevenirea şi tratarea disfagiei, a tulburărilor sfincteriene (de multe ori reluarea precoce a ambulaţiei ajută la rezolvarea tulburărilor micţionale)

• Poziţionarea, asistarea pacientului la mişcările de întoarcere, de aşezare la marginea patului

• Poziţionarea cât mai precoce în şezut, cu sprijin iniţial– Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia

– Reduce hipotensiunea posturalăFaza postacută• Pacientul recapătă un oarecare control asupra propriului

corp.• Investigaţiile funcţionale pun în evidenţă activarea legată de

acte motorii a unor zone întinse şi largi ale scoarţei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- şi controlateral faţă de leziune.

• Se referă la perioada de la 3-4 săptămâni după infarct, şi până la reapariţia mişcărilor voluntare şi tonusului membrelor paralizate

• În funcţie de evoluţia iniţială, sunt necesare:– Proceduri şi manevre pasive care să evite complicaţiile

decubituluisau– Trecerea la manevre active care să pregătească

următoarele etape de recuperare Recuperarea în faza post-acută• Obiective posibile:

– Evaluarea stării psihocognitive a pacientului – Controlul tulburărilor sfincteriene, de deglutiţie de o

manieră satisfăcătoare – Realizarea şi menţinerea poziţiei aşezat– Menţinerea echilibrului în timpul efectuării gesturilor

normale cu membrele sănătoase şi bolnave (prehensiunea, alimentaţia), realizarea unor acte motorii cotidiene (poziţionarea pe pat, participă la îmbrăcat, transferul pe scaunul cu rotile)

– Menţinerea structurilor periferice în condiţii optime (poziţionarea corectă a articulaţiilor, creşterea forţei musculare)

Reluarea poziţiei aşezatPacientul încearcă să flecteze şoldurile şi să mişte partea superioară a corpului anterior, sprijinindu-se de o masă pe care alunecă mâinile

Recuperarea în faza post-acută• Proceduri active

– Odată cu normalizarea tonusului muşchilor posturali, pacientul poate menţine poziţia aşezat

– iniţial ridicarea în şezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt suport.

– Exerciţii pentru echilibru – cu cât mai târziu se iniţiază exerciţiile pentru echilibru, cu atât mai mari sunt şansele ca pacientul să devină anxios şi reticent în a se mobiliza şi a “lupta” cu gravitaţia

– Fizioterapia precoce şi proactivă previne obişnuinţa cu deficitele

– perceptual-cognitive, ca şi persistenţa “învăţată” a deficitului motor

• Antrenarea forţei musculare poate începe cât mai precoce:– Exerciţii de contracţie excentrică dacă forţa nu este

suficientă pentru contracţia concentrică– Exerciţii cu biofeedback– Practică mentală– Stimulare electrică, eventual cu declanşare EMG

• Unele studii au demonstrat că SE contribuie la recuperare, modificând excitabilitatea neuronilor motori specifici

Exerciţii pentru echilibru în poziţia aşezat• Mişcări ale capului şi trunchiului

– Întoarcerea capului şi corpului spre stânga/dreapta– Privirea spre tavan şi revenirea la orizontal

• Mişcări de întindere pentru a ajunge la un obiect situat la distanţă mai mare decât lungimea braţului– Înainte (flexia şoldurilor), în lateral, înapoi, revenirea la

poziţia de mijloc– În funcţie de gradul deficitului motor, pacienţii pot

exersa sprijinindu-se de suprafaţa unei mese– Luarea unor obiecte de pe sol

• Creşterea îndemânării

– Se poate face prin creşterea distanţei de acoperit, modificarea vitezei, reducerea sprijinului la coapse, creşterea dimensiunilor şi greutăţii obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adăugarea unui factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi)

Ridicarea unui obiect de pe solPrin poziţionarea posterioară a piciorului afectat acesta devine parte a bazei de sprijin, îşi creşte încărcarea şi participă la actul motorApucarea unui obiectApucarea unui obiect situat pe podea lateral• Aplecându-se pe partea membrului inferior afectat, pacientul

transferă spre acesta o încărcare mai mare, pregătind astfel ridicarea în ortostaţiune

Faza cronică - precoce• Majoritatea progreselor se datorează unor modificări

cerebrale funcţionale care au la bază plasticitatea neuronală.• Plasticitatea include adaptările structurii cerebrale apărute

în timp ca răspus la modificarea mediului, şi având ca şi consecinţă modificări funcţionale (Kolb, 1995)

• Johansson, 2000: pentru capacitatea funcţională nu contează doar “câţi” neuroni rămân ci şi modul în care aceştia funcţionează şi conexiunile pe care le vor crea

Plasticitatea cerebrală• Sistemul nervos este continuu remodelat în condiţii normale

şi după leziuni– prin acumularea de experienţă şi învăţare– ca răspuns la activităţile efectuate şi comportament.

• Activităţile repetate duc la creşterea reprezentărilor unor structuri (ex. degetul la orbi care citesc Braille) iar restrîngerea activităţii (amputaţie, imobilizare) la alterarea reprezentărilor corticale şi subcorticale.

• În cazul unor leziuni, pot apare:– Reorganizarea regiunilor afectate şi a altor regiuni din

emisferul bolnav, – Modificări localizate în emisferul sănătos

• In decurs de 48 h dupa pierderea controlului miscarii se accentueaza reflexele in partea afectata . Pe masura ce tonusul muscular creste apar patternurile de sinergie in repaus.

• Sinergia de flexie a membrului superior: umar flectat, ADD, RI, cot F, pumn F, degete F

• Sinergia de extensie a membrului superior: umar, cot, pumn, degete E

• Sinergia de flexie a membrului inferior: sold F, ADD, genunchi F, glezna dorsiflexie.

• Sinergia de extensie a MI: sold, genunchi E, glezna flexie plantara.

• Miscarile voluntare pot sa reapara si spasticitatea se reduce cu cresterea mobilitatii voluntare. Strech reflexul ramane prezent chiar daca apare recuperarea totala.

• Raspunsul plastic al creierului, teorie prezentata in anii 80, apare in zonele din afara leziunii creierului si sunt raspunzatoare de recuperarea funtiilor pierdute.

OBIECTIVELE RECUPERARII IN AVC

• Recuperarea trebuie sa inceapa imediat dupa AVC cand pacientul e stabil medical

• 1. prevenirea unui nou AVC sau a complicatiilor secundare AVC

• 2.Evitarea deconditionarii datorita imobilizarii prelungite• 3.Incurajarea autoingrijirii• 4.Functionarea independenta in ADL• 5.Suport emotional familiei• 6.Reintegrare in comunitate

TRATAMENT

METODE TRADITIONALE

• Exercitii de crestere a mobilitatii, crestere a fortei si rezistentei in membrele neafactate, antrenarea pentru independenta functionala

• Metoda neuroevolutiva –Bobath .-reducerea spasticitatii prin integrarea modelelor normale de miscare.

• Facilitarea neuromusculara si proprioceptiva –Kabat & Voss- stretching rapid si rezistenta manuala aplicata muschiilor activati din membrele afectate pe directii functionale care sunt in spirala si diagonala.

• Tehnica Brunnstrom- facilitarea patternurilor de miscare sinergice ce se dezvolta in timplu recuperarii de la hemiplegie. Dezvoltarea sinergiilor de flexie si extensie e incurajata in faza incipienta cu scopul tranzitiei spre activarea voluntara a miscarii.

• Tehnica Rood-foloseste stimularea cutanata senzitiva pentru a activa miscarea.

PRINCIPII BAZATE PE TEORIA INVATARII MOTORII

• Multe metode de recuperare motorie a AVC sunt orientate pe obiective, sarcina specifice si se bazeaza pe principiile invatarii motorii.

• Acestea pun accent pe tratamentul pe obiective tinta. Se foloseste schimbarea comportamentului mai degraba decat normalizarea patternurilor de miscare. Din cauza deficitului motor si senzitiv ADL, mersul transferurile se invata altfel mai degraba .

• Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) – partea neafectata este imobilizata cu o orteza pe o perioada de 90% timp de 2 saptamani in afara de weekend. Partea afectata este utilizata repetat in exercitii timp de 6-7 ore pe zi 10 zile . Aceasta metoda necesita miscare de cel putin 10

grade in E degetelor si 20 grade in E pumnului in partea afectata.

• Pacientii AVC sunt antrenati sa mearga intr-un sistem de hamuri ce scade greutatea necesara mersului. Mersul se face pe un covor rulant a carui viteza creste treptat. Se foloseste pentru antrenarea echilibrului, recuperare motorie, viteza mersului, anduranta la mers.

ALTE METODE DE RECUPERARE

• Antrenarea mainii la cei cu hemipareza usoara.: prizele, viteza pumn-degete, coordonarea.

• Folosirea robotilor la partea de miscare pe care pacientul nu o poate realiza singur.

• Miscarea bilaterala- se bazeaza pe teoria coordonarii intre membre , adica miscarile voluntare ale membrului sanatos faciliteaza miscarea in membrul afecatat.

• TENS • EMG biofeedback –pentru membrul superior

RECUPERAREA DEFICITULUI VIZUAL SI DE PERCEPTIE

• PERCEPTIA= abilitatea creierului de a interpreta informatii senzitive din mediul inconjurator. Deficitele de perceptie sunt vizuale, scaderea capacitatii de a constientiza partile corpului, apraxia, localizarea obiectelor in spatiu.Tratamentul consta in integrarea senzoriala si perceptuala in cadrul ADL. Pentru a constientiza partile corpului si a reduce neglijarea lor –training functional repetitiv cu ADL: activitati cu creionul, hartia, activitati la computer, cu cartile de joc, stimulare senzoriala pe partea afectata. Indicii vizuale pentru cei cu deficite vizuale. Pentru apraxie-simplificarea activitatilor, indicii verbale, senzoriale.

• Agnozia vizuala include hemiacromatopsia (lipsa perceptiei culorilor), akineopsia (nu recunoaste fetele oamenilor), and alexia (nu recunoaste literele scrise). Agnozia auditiva-nu recunoaste vocile

• Tratament-constientizarea deficitului si strategii compensatorii .

RECUPERAREA DEFICITULUI SENZORIAL

• DEFICITUL SENZORIAL=DURERE, TEMPERATURA, ATINGERE, VIBRATIE, POZITIE.-nu recunoaste obiecte din palma, sau parti din corp, recunoasterea tuturor stimulilor ca durere=sindrom de durere centrala.

• Desensibilizare la stimuli durerosi• TENS• Feedback visual pentru a compensa deficitul senzorial• Medicatie• Maxim la 1-2 luni

RECUPERAREA ADLTERAPIA NEUROEVOLUTIVĂ PACIENTUL HEMIPLEGIC

Obiectivele terapiei neuroevolutivă sunt:

-creşterea gradului de conştientizarea asupra părţii paralizate

-o mai bună integrare a ambelor părţi ale corpului

creşterea stimulării senzoriale pe partea hemiplegică

1.) Rearanjarea locuinţei

Pacientul trebuie astfel aşezat încât partea plegică să fie expusă

stimulilor din mediu: spre uşă, spre telefon, spre televizor; etc.,

pentru a determina bolnavul să se întoarcă spre acea parte. În

acest mod se realizează o mai bună integrare a hemicorpului

paralizat în ansamblul organismului.

2) Abordarea aacientului se va face tot dinspre partea paralizată pentru a facilita contactul vizual. Dacă pacientul are dificultăţi în întoarcerea capului,terapeutul îl va ajuta, cu blândeţe, să întoarcă capul penttu a permite contactul vizual. Familia va fi încurajată să ţină pacientul de mâna paralizată sau să-l bată uşor pe umâr pentru a creşte stimularea senzorială.3.) ADLAntrenamentul pentru ADL incepe cu activităţi în care terapeutul asistă, dirijând manual partea bolnavă pentru a reface senzaţia kinestezică a mişcării corecte. .4.) Pozitia in patPozilionarea corectă in pat are efecte favorabile:- încârcarea normalizează tonusul muscular

- încârcarea creşte conştientizarea pârţii afectate

- încârcarea pârţii paralizate creşte aferenţele senzoriale de partea afectată

- încârcarea scade teama bolnavului - alungirea hemicorpului paralizat scade spasticitatea

Există 3 poziţii de bază (poziţia va fi schimbată cât mai des

- la aproximativ 2 ore-pentru prevenirea efectului imobilizârii

prelungite) care, în ordinea valorii lor terapeutice, sunt:

(1) Decubit laterat pe partea paralizată . Se vor recomanda următoarele:

-spatele paralel cu marginea patului

-capul se plasează simetric pe pernă (se va evita hiperextensia coloanei cervicale )

-umărul în antepulsie completă şi în flexie de minimum 90° ( flexie mai mică de 90°, încurajează sinergja de flexie a

membrului superior) şi în RE antebraţul în supinaţie cu cotul flectat

-mâna plasată sub pernăAlternativă: .- cotul extins, cu articulaţia radiocarpiană în sprijin la marginea patului şi mâna uşor în afara patului pentru a încuraja extensia pumnului - membrul inferior sănătos flectat, în sprijin pe o pernă- membrul inferior paralizat cu şoldul în extensie şi genunchiul în uşoară flexie2) Decubit lateral pe partea sănătoasă -asemenea cu anterioara, dar:-membrul superior paralizat sprijinit pe o pernă-membrul inferior paralizat cu şoldul în flexie, genunchiul în flexie, în sprijin pe pernă-glezna şi piciorul susţinute pentru a nu favoriza inversia3.) Decubit dorsal-caput aşezat simetric pe pernă-tot corpul aşezat simetric în raport cu linia mediană pentru a evita scurtarea muşchilor paralizaţi-o pernă sub umârul paralizat pentru a nu fi mai sus decât ce1 sanătos -braţul paralizat în sprijin pe pernă, cu cotul extins şi antebraţul în supinaţie-o mică pernă se poate plasa sub şold pentru a reduce retractura muşchilor pelvieni-nu se recomandă pernă sub genunchi pentru a nu favoriza scurtarea flexorilor la genunchi şi sinergia de extensie

• ADL si IADL necesita abilitati vizuale, perceptuale, cognitive, de coordonare+ mobilitate, forta, echilibrul, senzatie normala, probleme culturale, de mediu, ingrijire.

• Mana si piciorul sunt f importante pentru a performa ADL. Ortezele reduc spasticitatea si previn disabilitatea.

• Managementul edemului • Folosirea de strategii ajutatoare• Constraint-induced training in mediul de acasa.