M.C.RUSU

ELEMENTE DE ANATOMIE

VISCERE ABDOMINALE

1

REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE PERETELUI ABDOMINAL ANTEROLATERAL

În scopul corelării topografiei viscerale abdominale cu semnele şi simptomele clinice peretele abdominal antero-lateral este divizat în 9 regiuni

topografice parietale. Limitele superioară şi inferioară ale peretelui abdominal anterolateral

împreună cu 2 planuri anatomice convenţionale împart acest perete în 3 etaje: - limita superioară a peretelui abdominal corespunde liniei de proiecţie a

diafragmei, cu cupola dreaptă atingând convexitatea maximă în spaţiul IV intercostal drept iar cupola stângă – în spaţiul V intercostal stâng

- planul subcostal – planul convenţional dus tangent la rebordurile costale, la nivelul liniilor medioaxilare

• alternativ în locul planului subcostal se foloseşte planul transpiloric („taie”pilorul) – plan transversal

dus la 1/2 distanţei dintre incizura sternală şi marginea superioară a simfizei pubiene

- planul interspinos – uneşte spinele iliace antero-superioare ale celor 2 coxale

- limita inferioară a peretelui abdominal corespunde ligg.inghinale şi simfizei pubiene

ETAJUL SUPERIOR (TORACOABDOMINAL)

- între linia de proiecţie a diafragmei şi planul subcostal ETAJUL MIJLOCIU

- între planul subcostal şi planul interspinos ETAJUL INFERIOR

- între planul interspinos şi (ligg.inghinale + simfiza pubiană)

Două linii verticale convenţionale împart fiecare etaj parietal în câte 3 regiuni: una mediană şi 2 laterale. Aceste linii sunt liniile pararectale, duse prin marginile laterale ale mm.drepţi abdominali. Etajul superior cuprinde:

- median – epigastrul - lateral – hipocondrul drept şi hipocondrul stâng

2

Etajul mijlociu cuprinde: - median – regiunea ombilicală sau mezogastrul - lateral – regiunile abdominale laterale sau flancul drept şi flancul

stâng Etajul inferior cuprinde:

- median – regiunea pubiană sau hipogastrul - lateral – regiunile inghinale sau fosele iliace, stângă şi dreaptă

Prezentăm în tabelul următor conţinutul celor 9 regiuni:

HIPOCONDRUL DREPT

� ficatul şi vezicula biliară

� (rinichiul dr.) şi glanda suprarenală

dr. � colonul – unghiul

hepatic

EPIGASTRUL � ficat

� (colon transvers) � aorta abdominală � v.cavă inferioară

HIPOCONDRUL STÂNG

� stomac � splina

� (rinichiul stg.) şi glanda suprarenală

stg. � colonul – unghiul

splenic

FLANCUL DREPT � rinichiul dr.

� colonul ascendent � intestinul subţire

MEZOGASTRUL � (colon transvers)

� duoden � pancreas

� intestin subţire � aorta abdominală � v.cavă inferioară � vasele iliace

FLANCUL STÂNG � rinichiul stâng

� colonul descendent � pancreas

� intestinul subţire (jejun)

FOSA ILIACĂ DREAPTĂ � cecul

� apendicele � intestinul subţire

(ileon)

HIPOGASTRUL � organele pelvine

distensibile (vezica urinară , uterul – după săpt.a 12-a)

� intestinul subţire � vasele iliace � funiculele

spermatice

FOSA ILIACĂ STÂNGĂ

� colonul sigmoid � intestinul subţire

3

TOPOGRAFIE GENERALĂ PERITONEALĂ Peritoneul reprezintă cea mai vastă seroasă din organism. Este compus din 2 foiţe: viscerală şi parietală între care rămân spaţii virtuale în care o peliculă de lichid peritoneal asigură alunecarea organelor:

� marea cavitate peritoneală � cavitatea peritoneală mică ce este un reces al marii cavităţi, dispus înapoia

stomacului Peritoneul:

• peritoneul visceral tapetează viscerele intraperitoneale • peritoneul parietal tapetează pereţii cavităţii abdominale şi pelvine iar faţă de

peritoneul parietal diferenţiem: o spaţiul preperitoneal o spaţiul retroperitoneal o spaţiul subperitoneal (pelvisubperitoneal)

Faţă de raportul cu peritoneul, viscerele abdominale pot fi:

• intraperitoneale • extraperitoneale

• primitiv extraperitoneale (retro- sau subperitoneale): rinichii, glandele suprarenale, căile urinare, vasele mari ale abdomenului

• secundar extraperitoneale (retro- sau subperitoneale) – viscere care iniţial au fost dispuse intraperitoneal şi legate la peretele abdominal prin mezouri; ulterior, aceste viscere şi-au modificat poziţia şi implicit orientarea mezoului. Printr-un proces de coalescenţă o foaie a mezoului a fuzionat cu peritoneul parietal formând o fascie de coalescenţă ce se dispune înapoia organului respectiv, devenit secundar retroperitoneal:

o fascia de coalescenţă retroduodeno-pancreatică TREITZ – dispusă înapoia duodenului şi porţiunii cefalo-corporeale a pancreasului

o fascia de coalescenţă retrocolică dreaptă TOLDT I – înapoia colonului ascendent

o fascia de coalescenţă retrocolică stângă TOLDT II – înapoia colonului descendent

o fascia de coalescenţă a vezicii urinare, fascia ombilicoprevezicală OMBREDANNE

o fascia rectovezicoprostatică (rectovaginală) DENONVILLERS

Peritoneul visceral formează o serie de cute / plici peritoneale: numite MEZOURI, LIGAMENTE PERITONEALE ŞI OMENTURI.

Mezourile: • cute peritoneale bilaminate, ce leagă viscere intraperitoneale la peretele abdominal,

conţinând pediculii vasculonoervoşi viscerali; au rol de a lega organele, permiţându-le totuşi un grad de mobilitate:

4

o mezenterul – mezoul jejunoileonului o mezocecul o mezoapendicele o mezocolonul transvers o mezocolonul sigmoid

• fiecare mezou are o rădăcină (marginea posterioară aderentă la perete), o margine liberă şi două foi între care se găsesc pediculii vasculonervoşi

Ligamentele peritoneale:

• legături peritoneale între organe sau între un organ şi perete • pot conţine sau nu elemente vasculare şi nervoase

Omenturile: 1. omentul mic este ligamentul esofago-gastro-duodeno-hepatic 2. omentul mare (şorţul epiploic, marele epiploon) – este o membrană peritoneală multilaminată ce coboară de la colonul transvers pe dinaintea anselor subţiri, între acestea şi peritoneul parietal anterior

• în intervalul dintre curbura mare gastrică şi colonul transvers se numeşte ligament gastrocolic şi conţine între foi arcada arterială a marii curburi gastrice

• are deci dublă componentă: o superficială – coborâtă de la nivelul stomacului o profundă – de la nvielul colonului transvers o între cele 2 componente, în viaţa fetală, se găseşte recesul omental

inferior al bursei omentale Marea cavitate peritoneală are 3 etaje: � etajul supramezocolic – superior de mezocolonul transvers

o cuprinde recesurile subfrenice drept şi stâng, între ficat şi diafragma, separate prin ligamentul falciform al ficatului

o recesul hepatorenal o bursa omentală – comunică cu recesul hepatorenal prin hiatusul epiploic al lui

WINSLOW � etajul inframezocolic – inferior de mezocolonul transvers

o este divizat de mezenter în: � spaţiul mezenterico-colic drept – spaţiu între mezenter, colonul

ascendent şi colonul transvers � spaţiul mezenterico-colic stâng – între mezenter, colonul descendent şi

colonul transvers o între peretele abdominal şi segmentele colice secundar retroperitoneale se

delimitează şanţurile paracolice: � şanţul paracolic drept – între peretele abdominal şi colonul ascendent � şanţul paracolic stâng - între peretele abdominal şi colonul descendent

� etajul pelvin

5

TOPOGRAFIA CAVITĂŢII PERITONEALE (după Tondury)

6

Liniile de inserţie la nivelul peretelui abdominal posterior a mezourilor şi ligamentelor peritoneale

1. lig.falciform al ficatului 2. foaia superioară a lig.coronar al ficatului 3. foaia inferioară a lig.coronar al ficatului (între foile lig.coronar faţa

posterioară este neperitonizată, se numeşte AREA NUDA şi vine în raport direct cu diafragma)

4. lig.esofago(eso)hepatic 5. ligg.gastrofrenic şi gastrolienal (gastrosplenic) 6. mezocolonul transvers 7. mezenterul (mezoul jejuno-ileal) 8. mezocolonul sigmoid

Structuri anatomice viscerale şi vasculare reprezentate în schemă 9. v.cavă inferioară urcă între diafragma şi area nuda şi primeşte

vv.hepatice 10. esofagul (secţionat) 11. duodenul 1 (secţionat) 12. duodenul (contur punctat) 13. rinichiul drept (contur punctat) 14. rinichiul stâng (contur punctat) 15. fascia retrocolică dreaptă TOLDT I – situată înapoia colonului

ascendent 16. fascia retrocolică stângă TOLDT II – situată înapoia colonului

descendent 17. rectul (secţionat) 18. vezica urinară 19. uterul 20. tuba uterină şi ovarul stângi 21. diafragma 22. pediculul hepatic (secţionat)

Spaţii peritoneale 23. spaţiul subfrenic drept 24. spaţiul subfrenic stâng 25. recesul hepatorenal (loja hepato-reno-duodeno-colică) 26. hiatusul epiploic al lui WINSLOW 27. vestibulul bursei omentale (se găseşte posterior de omentul mic) 28. bursa omentală propriu-zisă (situată posterior de stomac şi de

lig.gastrocolic 29. recesul lienal al bursei omentale 30. şanţul paracolic (parietocolic) drept 31. şanţul paracolic (parietocolic) stâng 32. etajul supramezocolic 33. etajul inframezocolic 34. spaţiul mezenterico-colic drept 35. spaţiul mezenterico-colic stâng

7

STOMACUL 1. organ intraperitoneal 2. situat în etajul supramezocolic al cavitãţii peritoneale

CONFIGURAŢIA EXTERIOARĂ A STOMACULUI a/ stomacul prezintã: • 2 feţe:

� faţa anterioarã – orientată antero-superior � faţa posterioarã – orientată postero-inferior

• 2 margini (curburi): � marginea dreaptã (curbura micã):

� este concavã în dreapta, spre ficat � are 2 porţiuni:

• porţiunea verticalã • porţiunea orizontalã

� între cele 2 porţiuni ale curburii mici este incizura angularã ce corespunde genunchiului gastric pe care îl face marea curbură

� la dreapta incizurii angulare este incizura pilorică superioară ce marchează situaţia orificiului piloric

� marginea stângã (curbura mare): � între curbura mare şi marginea stîngã a esofagului este

incizura cardiacã (His) � în apropierea pilorului curbura mare prezintã incizura

piloricã inferioarã • 2 orificii: se gãsesc la extremităţile stomacului

o superior este CARDIA; pe aici alimentele trec din esofag în stomac; cardia este la nivelul vertebrei T11, pe flancul stâng al acesteia

o inferior este ORIFICIUL PILORIC; pe aici stomacul comunicã cu duodenul; acest orificiu este la nivelul vertebrei L1, pe flancul drept al acesteia

Stomacul prezintă din punct de vedere funcţional 2 părţi:

- verticală – pars digestoria – cuprinde: o porţiunea cardiacă a stomacului = în vecinătatea cardiei o fundul stomacului – fornix, marea tuberozitate - situat mai sus

de orizontala prin cardia o corpul stomacului – între orizontala prin cardia şi linia verticală

ce prelungeşte segmentul vertical al micii curburi - orizontală – pars egestoria – este reprezentată de porţiunea

pilorică a stomacului ce cuprinde: o antrul piloric – mai larg, segmentul stâng al porţiunii pilorice

8

o canalul piloric – cuprinde sfincterul piloric şi comunică cu duodenul 1 prin orificiul piloric

o limita dintre antrul şi canalul piloric este dată de: � incizura pilorică superioară � incizura pilorică inferioară � şanţul prepiloric ce uneşte cele 2 incizuri

o între partea piloricã şi duoden este şanţul duodenal ce conţine vena prepilorică a lui MAYO, folosită ca reper în chirurgie

CONFIGURAŢIA EXTERIOARĂ A STOMACULUI

1.esofagul abdominal; 2.partea cardiacă a stomacului; 3.vertebra T11; 4.curbura mică a stomacului; 5.incizura angulară; 6.duodenul 1; 7.incizura

pilorică superioară; 8.incizura pilorică inferioară; 9.canalul piloric; 10.antrul piloric; 11.fornixul gastric; 12.curbura mare a stomacului; 13.corpul

stomacului.

9

RAPORTURILE STOMACULUI

� aceste raporturi variază în funcţie de tonicitatea şi gradul de umplere al stomacului

Raporturile feţei anterioare a stomacului Faţa anterioară a stomacului priveşte antero-superior; este acoperită de peritoneu gastric anterior şi vine în raport cu ficatul şi peretele toracoabdominal, astfel:

PROIECŢIA PARIETALĂ ANTERIOARĂ A FICATULUI ŞI STOMACULUI

10

superior şi la dreapta

� cardia � curbura

mică şi segmentul parietal învecinat

� pilorul

RAPORT CU FAŢA VISCERALĂ A FICATULUI

� lobul stâng al feţei viscerale (prezintă impresiunea gastrică)

� lobul pătrat al feţei viscerale (la acest nivel se găseşte impresiunea piloro-duodenală)

superior şi la stânga

� în principal fornixul gastric

RAPORT CU PERETELE HIPOCONDRULUI STÂNG

� raport prin intermediul diafragmei şi recesului pleural costodiafragmatic stâng

� peretele hipocondrului stâng cuprinde ultimele coaste, spaţiile intercostale cu conţinutul lor; raportul la acest nivel cu stomacul se realizează în spaţiul semilunar al lui TRAUBE

� percuţia normală a spaţiului TRAUBE arată hipersonoritate (TIMPANISMUL GASTRIC); în cazul revărsatelor pleurale aici apare matitate percutorie

inferior � pilorul

RAPORT CU PERETELE ABDOMINAL ANTERIOR

• raport la nivelul regiunii epigastrice (explică epigastralgiile din ulcerul gastric)

• proiecţia parietală la acest nivel a stomacului se realizează în triunghiul lui LABBÉ

• raport variabil; în cazul unui stomac hiperton, în triunghiul Labbė se poate proiecta colonul transvers

11

Raporturile feţei posterioare a stomacului

Faţa posterioară a stomacului este în cea mai mare parte acoperită de peritoneu.

- excepţie face o mică arie neperitonizată situată superior, la nivelul feţei posterioare a fornixului gastric

12

o această arie este cuprinsă între foiţele lig.gastrofrenic şi are raport cu pilierul stâng al diafragmei

Partea inferioară, peritonizată, a feţei posterioare a stomacului are raporturi, PRIN INTERMEDIUL BURSEI OMENTALE, cu:

pancreasul

� raport cu corpul pancreasului – acoperit de peritoneul parietal posterior

� raport cu coada pancreasului – şi cu lig. pancreati-colienal ce o conţine

o raportul cu pancreasul explică de ce ulcerele gastrice posterioare perforante

pot penetra în ţesut pancreatic declanşând pancreatita

vasele splenice

� vena splenică se găseşte iniţial superior de coada pancreasului în lig.pancreaticolienal iar apoi posterior de corpul pancreasului

� artera splenică are traiect sinuos la marginea superioară a pancreasului o raportul stomacului cu a.splenică explică de ce

în ulcerele gastrice pos-terioare perforate această arteră poate fi erodată, urmând apariţia

hemoragiei digestive superioare ce se manifestă clinic prin hematemeză şi melenă

splina � faţa antero-medială sau gastrică a splinei

lig.renolienal � derivă din mezogastrul dorsal � recesul lienal al bursei omentale este cuprins între

acest ligament şi ligamentul gastrolienal faţa anterioară

a rinichiului stâng

� segmentul supramezocolic al acestei feţe

glanda suprarenală

stângă � situată superior de rinichiul stâng

colonul transvers

mezocolonul transvers � leagă colonul transvers la peretele posterior abdominal

unghiul duo-denojejunal

� raportul cu unghiul duodenojejunal permite anastomoza chirurgicală gastrojejunală transmezocolică

Posterior de mica curbură se găsesc:

• bursa omentală • peritoneul parietal posterior • regiunea celiacă

13

RAPORTURILE POSTERIOARE ALE STOMACULUI 1.a.splenică; 2.rr.pancreatice; 3.a.gastroepiploică stângă; 4.rr.splenice polare

inferioare; 5.aa.gastrice scurte, fornixul gastric; 6.hilul splinei, faţa gastrică s splinei; 7.corpul pancreasului; 8.rinichiul stâng; 9.glanda suprarenală stângă; 10.colonul

transvers, mezocolonul transvers; 11.a.epiploică; 12.unghiul colic stâng; 13.lig.frenocolic stâng (sustentaculum lienis).

14

PERITONEUL GASTRIC

Stomacul este acoperit de peritoneu pe feţele anterioară şi posterioară.

- excepţie face faţa posterioară a fornixului gastric situată extraperitoneal, între foiţele lig.gastrofrenic

Peritoneul feţelor stomacului depăşeşte la dreapta curbura mică şi

la stânga şi inferior curbura mare, formând ligamentele peritoneale ale stomacului (sau epiplooanele gastrice); între foiţele acestor ligamente rămâne un spaţiu virtual ce permite distensia postprandială a stomacului.

De la nivelul micii curburi porneşte lig.gastrohepatic. Acesta provine din segmentul posterior al mezogastrului ventral. De la nivelul fornixului şi al marii curburi pornesc ligamente derivate din segmentul anterior al mezogastrului dorsal:

� lig.gastrofrenic � lig.gastrolienal � lig.gastrocolic

LIG. GASTROHEPATIC

� reprezintă pars flaccida a omentului mic1 � formează peretele anterior al vestibulului

bursei omentale pe care îl desparte de marea cavitate peritoneală

� între foiţele sale, apropiat de mica curbură, se găsesc:

� vasele gastrice stângi � arcada arterială a micii curburi � limfoganglioni gastrici drepţi şi

stângi � vasele gastrice drepte

LIG. GASTROFRENIC

� uneşte fornixul gastric la m.diafragma şi are 2 foiţe:

� anterioară – priveşte spre marea cavitate peritoneală

� posterioară – situată superior de bursa omentală

� pe o porţiune între foiţele acestui ligament faţa posterioară a fornixului gastric este extraperitoneală

1 Vezi „Omentul mic”

15

LIG. GASTROLIENAL

� uneşte porţiunea verticală a marii curburi la splină şi conţine:

� vasele gastrice scurte � vasele gastroepiploice stângi � limfoganglionii gastroepiploici stângi

� desparte recesul lienal al bursei omentale de marea cavitate peritoneală

LIG. GASTROCOLIC

� uneşte porţiunea inferioară a marii curburi de colonul transvers

� desparte bursa omentală de marea cavitate peritoneală

� conţine între foiţele sale: � arcada arterială a marii curburi � vasele gastroepiploce drepte � limfoganglioni gastroepiploici

drepţi � de la nivelul colonului transvers foiţele sale

continuă inferior în alcătuirea omentului mare

Hiatusul epiploic al lui WINSLOW şi omentul mic

16

VASCULARIZAŢIA STOMACULUI

VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ Sursele arteriale ale stomacului provin din toate cele 3 ramuri ale

trunchiului celiac. Arterele ce vascularizează stomacul alcătuiesc în ansamblu un cerc complet în jurul stomacului, de la cardia, apoi la nivelul micii curburi, al marii curburi şi înapoi la cardia; acesta este MARELE CERC GASTRIC.

Vascularizaţia arterială a stomacului este asigurată de:

� arcada arterială a micii curburi � arcada arterială a marii curburi � a.cardiotuberozitară � aa.gastrice scurte

aa.gastrice scurte

ORIGINE � provin din a.splenică din care pornesc la nivelul

hilului splenic � trec pe faţa posterioară a fornixului gastric în

grosimea lig.gastrolienal TERITORIU IRIGAT

� vascularizează peretele posterior al fornixului gastric

a.cardio-tuberozitară

ORIGINE • este ram colateral al a.gastrice stângi; porneşte din

crosa pe care această arteră o face superior de bursa omentală, venind de la nivelul peretelui posterior către cardia

TERITORIU IRIGAT – regiunea cardiei şi fornixul gastric

arcada arterială a

micii curburi

ALCĂTUIRE o se formează prin anastomoza ramurilor aa. gastrice:

o a.gastrică stângă sau a.coronară a stomacului provine din trunchiul celiac

o a.gastrică dreaptă sau a.pilorică provine din a.hepatică proprie şi coboară superior de pilor în grosimea lig.duodenohepatic, însoţită de v.gastrică dreaptă, ambele fiind situate anterior de a.hepatică proprie.

SITUAŢIE o se găseşte aşezată pe mica curbură a stomacului,

între foiţele lig.gastrohepatic; este însoţită de vv.gastrice şi gg. limfatici gastrici

17

arcada arterială a

marii curburi

ALCĂTUIRE o se formează prin anastomoza aa.gastro-epiploice

(sau gastroomentale): o a.gastroepiploică stângă provine din a.

splenică şi trece din apropierea hilului splinei la marea curbură în lig.gastrolienal

o a.gastroepiploică dreaptă provine din a. gastroduodenală

SITUAŢIE • se găseşte la circa 2 cm. distanţă de

marea curbură gastrică, între foiţele lig.gastrocolic

• însoţită de vv.gastroepiplice şi având pe traiect gg.gastroepiploici.

Din aa.gastroepiploice pornesc ramuri ascendente, gastrice şi descendente, epiploice; rr.epiploice coboară în

omentul mare unde, cele de la extremităţile stângă şi dreaptă se anastomozează formând MARELE ARC

EPIPLOIC al lui BARKOW.

DRENAJUL VENOS ŞI LIMFATIC AL STOMACULUI Se realizează prin vene satelite arterelor; aceste vene reprezintă afluenţi ai

sistemului venos port: � vena gastrică stângă � vena gastrică dreaptă � vena gastroepiploică stângă � vena gastroepiploică dreaptă � venele gastrice scurte Drenajul limfatic se realizează din reţelele parietale gastrice pe 2 căi:

- calea ascendentă > limfa este condusă la gg.mediastinali posteriori,

gg.hilari stângi şi ca ultimă staţie în gg.supraclaviculari stângi (de

aceea, adenopatia supraclaviculară stângă WIRCHOW – TROISIER

reprezintă un semn diagnostic dar şi de gravitate a cancerului gastric) - calea descendentă – pe calea staţiilor ganglionare perivasculare către cisterna

chyli: gg.gastrici stângi şi drepţi, gg.gastroepiploici stângi şi drepţi, gg.hepatici, gg.celiaci.

INERVAŢIA STOMACULUI

Sensibilitatea viscerală este culeasă de fibre cu originea în gg.spinali T6 – T11. Comanda vegetativă motorie şi secretorie e adusă:

� de fibre simpatice postganglionare ale plexului celiac � de fibre parasimpatice preganglionare din trunchiurile vagale

� trunchiul vagal anterior dă rr.gastrice anterioare şi n.principal anterior al micii curburi (MITCHELL) ce inervează pilorul

� trunchiul vagal posterior dă rr.gastrice posterioare

18

19

FICATUL

- organ intraperitoneal, situat în etajul supramezocolic al cavităţii peritoneale

- se proiectează în hipocondrul drept, epigastru şi, în funcţie de gradul de dezvoltare al lobului stâng – în hipocondrul stâng

CONFIGURAŢIE EXTERIOARĂ ŞI RAPORTURI

Ficatul are forma unui ovoid secţionat oblic, ce prezintă:

- o faţă diafragmatică, convexă - o faţă viscerală - o margine anterioară (inferioară)

FAŢA DIAFRAGMATICĂ A FICATULUI

LIMITE - antero-inferior – marginea inferioară a ficatului - posterior – foiţa inferioară a lig.coronar al ficatului

După peritonizare, ARE 2 PORŢIUNI: una anterioară, peritonizată (porţiunea liberă) şi una posterioară, neperitonizată (faţa posterioară, area nuda)

Porţiunea liberă:

LIMITE:

- inferior – marginea inferioară a ficatului - superior – foiţa superioară a lig.coronar al ficatului

Este acoperită de peritoneu visceral hepatic şi prezintă inserţia lig.falciform; această inserţie arată limita dintre segmentele medial şi lateral ale lobului stâng al ficatului. La stânga lig.falciform se găseşte impresiunea cardiacă a ficatului. La dreapta lig.falciform sunt impresiuni costale.

Faţa posterioară a ficatului LIMITE

- este cuprinsă între foiţele superioară şi inferioară ale lig.coronar; cum aceste foiţe peritoneale sunt la distanţă, ele vor încadra o porţiune hepatică neperitonizată, aderentă la diafragma prin intermediul unui ţesut conjunctiv

20

- această porţiune neperitonizată a ficatului se numeşte AREA NUDA (par affixa) şi prezintă:

o şanţul (fosa) v.cave inferioare – la acest nivel părăsesc ficatul vv. hepatice (dreaptă, medie şi stângă) şi se varsă în v.cavă inferioară, imediat inferior de orificiul acestei vene din centrul frenic

o şanţul v.cave inferioare poate fi transformat în canal de către lig.v.cave inferioare

Raporturile feţei diafragmatice a ficatului

antero-lateral şi lateral (dreapta)

are raport, prin intermediul diafragmei, cu peretele costal al hipocondrului drept; între perete şi diafragma se interpun marginea inferioară a plămânului drept şi recesul pleural costodiafragmatic drept

anterior are raport cu peretele abdominal anterior

(mm.drepţi) la nivelul triunghiului hepatic

al lui LABBE din epigastru

superior

- între ficat şi diafragma peritoneul formează recesurile subfrenice drept şi stâng

- raporturi superioare, la stânga lig.falciform: o diafragma o pericardul o faţa diafragmatică a inimii o plămânul stâng (baza) o pleura stângă

- raporturi superioare, la dreapta lig.falciform: o plămânul drept (baza) o pleura dreaptă

posterior

v.cavă inferioară şanţurile costovertebrale coloana vertebrală pilierii diafragmatici

MARGINEA INFERIOARĂ A FICATULUI • sau anterioară • la stânga prezintă incizura lig.rotund al ficatului (incizura ombilicală) ce

corespunde: inserţiei lig.falciform şi şanţului sagital stâng al feţei viscerale

• la dreapta prezintă incizura cistică unde fundul colecistului depăşeşte ficatul şi vine în raport cu peretele abdominal

21

FAŢA VISCERALĂ A FICATULUI

� orientată inferior, posterior şi spre stânga � se întinde între marginea anterioară (inferioară) a ficatului şi foiţa

inferioară a lig.coronar

Configuraţia feţei viscerale a ficatului:

Prezintă 3 şanţuri:

şanţul sagital stâng

- corespunde inserţiei lig.falciform pe faţa diafragmatică şi este alcătuit din 2 fisuri:

o anterior – fisura lig.rotund al ficatului (acesta nu este ligament peritoneal, ci este vestigiul fibros al venei ombilicale a fătului)

o posterior – fisura lig.venos al lui ARANTIUS (şi acesta este lig.fibros provenit din ductul venos fetal al lui ARANTIUS prin care o parte din sângele venei ombilicale este drenat direct în v.cavă inf., şuntând circulaţia hepatică)

şanţul sagital drept

� anterior cuprinde fosa cistică (patul veziculei biliare) � posterior – şanţul venei cave inferioare – se continuă cu

cel de pe aria nudă � între fosa cistică şi şanţul v.cave inf.trece procesul caudat

al ficatului

şanţul transvers (HILUL)

Hilul ficatului este dispus transversal între cele două şanţuri sagitale şi conţine:

anterior – planul biliar al canalelor hepatic proprii, drept şi stâng

planul mijlociu arterial – aa.hepatice dreaptă şi stângă planul posterior format de rr.lobare dreaptă şi stângă

ale venei porte limfatice plexurile vegetative hepatice

Şanţurile feţei viscerale despart pe această faţă lobii feţei viscerale: - lobul stâng – la stânga şanţului sagital stâng

o la stânga fisurii lig.venos prezintă tuberculul omental - lobul drept – la dreapta şanţului sagital drept - lobul pătrat – antero-inferior de hil - lobul caudat – postero-superior de hil

o este lobul lui SPIEGEL

22

o este unit de lobul drept prin procesul caudat ce separă fosa cistică de şanţul venei cave inferioare

o prezintă la dreapta fisurii lig.venos procesul papilar RAPORTURILE FEŢEI VISCERALE A FICATULUI

Această faţă a ficatului are raporturi cu elemente anatomice dintre care unele produc impresiunile feţei viscerale a ficatului.

LOBUL STÂNG

- prezintă postero-superior impresiunea esofagiană, produsă de esofagul abdominal

- anterior prezintă impresiunea gastrică produsă de stomac

- are raport posterior şi cu omentul mic (pars densa, pars flaccida)

LOBUL PĂTRAT

- la dreapta are vezicula biliară - la stânga are lig.rotund al ficatului - are raport posterior cu pilorul şi prima

porţiune duodenală; acestea produc o impresiune (gastrică sau gastroduodenală)

- de asemenea are posterior lig.duodenohepatic ce conţine pediculul hepatic

LOBUL DREPT

Dinspre anterior spre posterior prezintă 4 impresiuni: - impresiunea colică produsă de unghiul

colic drept - impresiunea duodenală produsă de

genunchiul duodenal superior şi de duodenul II

- impresiunea renală produsă de rinichiul drept (între ficat şi rinichi se interpun peritoneul şi fascia renală)

- impresiunea suprarenală – la raportul cu glanda suprarenală dreaptă

LOBUL CAUDAT

Proemină în bursa omentală şi are raporturi: - inferior – cu hiatusul lui WINSLOW şi

vestibulul bursei omentale - anterior – cu omentul mic şi pediculul hepatic - posterior – cu pilierul drept diafragmatic - la dreapta – cu v.cavă inferioară - la stânga – cu lig.venos al ficatului şi cu aorta

abdominală

23

24

PERITONEUL HEPATIC

Ficatul este un organ intraperitoneal, subdiafragmatic. � nu este în totalitate acoperit de peritoneu, face excepţie AREA

NUDA - la nivelul feţei posterioare a ficatului (la nivelul ariei nude v.cavă inferioară urcă într-un şanţ (sau chiar canal) al

parenchimului hepatic şi primeşte vv.hepatice)

Peritoneul hepatic şi ligamentele peritoneale ale

ficatului derivă din mezogastrul ventral.

LIGAMENTELE PERITONEALE ALE FICATULUI ligg.peritoneale ale feţei diafragmatice derivă din

segmentul anterior al mezogastrului ventral

� lig.falciform al ficatului � lig.coronar al ficatului � lig.triunghiular stâng � lig.triunghiular drept

ligg.peritoneale ale feţei viscerale derivă din segmentul

posterior al mezogastrului ventral

� lig.esofago-gastro-duodeno-hepatic (OMENTUL MIC)

� ligg.hepatorenal � lig.hepatocolic

Ligamentul falciform al ficatului � este compus din 2 foiţe peritoneale; � la nivelul feţei diafragmatice a ficatului � foiţele lig.falciform se inseră la limita dintre segmentele medial şi lateral

ale lobului stâng � lig.falciform stă culcat către stânga. astfel încât foiţa dreaptă e anterior

de cea stângă

prezintă de studiat:

2 extremităţi, superioară şi inferioară

� extremitatea superioară = la nivelul foiţei superioare a lig.coronar � extremitatea inferioară = la nivelul ombilicului

2 margini, anterioară şi posterioară

� marginea anterioară = la nivelul peretelui abdominal anterior (linia albă abdominală) şi diafragmei

� marginea posterioară: o superior este ataşată la faţa diafragmatică a ficatului o inferior este liberă şi conţine lig.rotund al ficatului şi vv.

paraombilicale

2 porţiuni, aderentă şi liberă

� porţiunea aderentă: o în intervalul dintre foiţa superioară a lig.coronar şi marginea

25

inferioară a ficatului (incizura lig.rotund) o inserată pe faţa diafragmatică a ficatului, la limita dintre segmentele

medial şi lateral ale lobului stâng � porţiunea liberă:

o întinsă între ombilic şi marginea inferioară a ficatului (incizura lig.rotund)

o conţine: � lig.rotund al ficatuluilig.rotund al ficatuluilig.rotund al ficatuluilig.rotund al ficatului (nu este lig.peritoneal al ficatului,

este vestigiul fibros al venei ombilicale a fătului) � vv.paraombilicalevv.paraombilicalevv.paraombilicalevv.paraombilicale (sistemul venos port accesor):

� în obstrucţia venei porte (de exemplu în ciroza hepatică) vv.paraombilicale se dilată şi compun un desen venos radiar, periombilical, denumit „capul de meduză”

Lig.coronar al ficatului � dispus transversal, în partea posterioară a ficatului � are 2 foi, superioară şi inferioară, situate la distanţă una de alta, astfel încât

între ele rămâne o suprafaţă neperitonizată a ficatului = AREA NUDA � foaia superioară a lig.coronar

o rezultă prin reflexia peritoneului visceral hepatic la peritoneul diafragmatic

o are 2 segmente: � segmentul drept – continuă foiţa dreaptă a lig.falciform � segmentul stâng – continuă foiţa stângă a lig.falciform

� foaia inferioară a lig.coronar: rezultă prin reflexia peritoneului visceral hepatic la peritoneul parietal

posterior se găseşte la limita dintre feţele diafragamatică şi viscerală ale ficatului

Ligg.triunghiulare ale ficatului > la extremităţile stângă şi dreaptă ale lig.coronar, foile acestuia se alipesc şi devin ligamente triunghiulare, drept şi stâng

Omentul mic (micul epiploon) Este ligamentul esofago-gastro-duodeno-hepatic.

Dezvoltare: se dezvoltă din segmentul posterior al mezogastrului ventral.

Alcătuire : are 2 foiţe peritoneale, anterioară şi posterioară: - foiţa anterioară corespunde marii cavităţi peritoneale - foiţa posterioară – corespunde vestibulului bursei omentale - cele două foiţe se continuă una cu cealaltă ocolind prin dreapta pediculul

hepatic

Marginile omentului mic:

26

- marginea stângă – este la nivelul micii curburi gastrice unde, între foiţele peritoneale, se găsesc:

o vasele gastrice stângi o arcada ( frecvent dublă) arterială a micii curburi o limfoganglioni gastrici

- marginea dreaptă – este marginea liberă a omentului mic (sau lig.duodenohepatic) ce conţine între foiţe pediculul hepatic şi formează limita anterioară a hiatusului epiploic al lui WINSLOW

- marginea superioară – corespunde ficatului, şi se inseră pe marginile hilului hepatic şi ale fisurii lig.venos de unde peritoneul omental se continuă cu peritoneul visceral hepatic

- marginea inferioară – la nivelul pilorului şi primei porţiuni a duodenului

Omentul mic are 3 porţiuni ce diferă ca aspect:

- pars densa – lig.esofago-hepatic o mai groasă o conţine:

� rr.hepatice ale trunchiului vagal anterior � a.hepatică stângă accesorie (ram inconstant al a.coronare a

stomacului, pentru lobul stâng hepatic) � vene ale sistemului port accesor al omentului mic

- pars flaccida – lig.gastrohepatic o fragilă, subţire, transparentă o reprezintă peretele anterior al vestibulului bursei omentale o are raporturi posterioare şi cu:

� lobul caudat al ficatului � pancreasul

- pars vasculosa – lig.duodeno-hepatic o conţine:

� elementele pediculului hepatic • a.hepatică proprie

• v.portă

• calea biliară principală (canalul hepatic, canalul coledoc)

• limfatice şi plexuri hepatice � canalul cistic

Lig.hepatorenal – este inconstant, reprezentat de foaia inferioară a

lig.coronar care, în dreapta, se reflectă de la ficat la peretele posterior abdominal în intervalul dintre ficat şi rinichiul drept.

Lig.hepatosuprarenal – se formează inconstant la fel ca precedentul. Lig.hepatocolic – cuta peritoneală a lig.duodenohepatic se poate prelungi inferior şi la dreapta, trecând între colon şi faţa viscerală a ficatului; astfel se formează lig.hepatocolic, de asemenea inconstant.

MEZOCISTUL – inconstant, cută peritoneală între fosa cistică şi vezicula biliară.

27

PEDICULUL HEPATIC

Cuprinde totalitatea elementelor situate în lig. duodenohepatic (pars vasculosa a omentului mic), întins între duodenul 1 şi hilul hepatic.

ALCĂTUIRE ŞI RAPORTURI INTRINSECI 1. Vena portă

� este elementul posterior al pediculului hepatic, situată înapoia a. hepatice proprii şi a căii biliare

� originea venei porte este retropancreatică, din venele mezenterice superioară şi inferioară şi vena splenică

� vine în raport posterior cu hiatusul epiploic al lui Winslow (cuprins între vena portă şi vena cavă inferioară, respectiv între lig.duodenohepatic şi peritoneul parietal posterior)

� porţiunea intraligamentară a venei porte primeşte vv.gastrice, dreaptă şi stângă

2. A.hepatică proprie � ram al a.hepatice comune � situată anterior şi la stânga venei porte � la dreapta vine în raport cu calea biliară principală reprezentată de:

i. în sus – canalul hepatic comun ii. în jos – canalul coledoc

� în cadrul pediculului hepatic, din a.hepatică proprie pornesc rr.colaterale şi rr.terminale:

i. rr.colaterale: � a.gastrică dreaptă – sau a.pilorică – coboară pe

dinaintea a.hepatice proprii, în grosimea lig.duodenohepatic, spre pilor; se anastomozează cu a.gastrică stângă alcătuind arcada arterială a micii curburi gastrice

� a.cistică – ram fie din a.hepatică proprie (a.cistică lungă), fie din a.hepatică dreaptă (a.cistică scurtă) – are traiect în aria triunghiului biliar al lui BUDDÉ delimitat între: canalul cistic, canalul hepatic comun şi ficat

ii. rr.terminale – se desprind la circa 1,5 cm.inferior de hilul hepatic şi sunt destinate lobilor drept şi stâng ai ficatului

a. r.dreaptă (A.HEPATICĂ DREAPTĂ) – are traiect pe dinapoia originii canalului hepatic comun şi apoi în aria triunghiului biliar al lui BUDDÉ

o poate emite a.cistică b. r.stângă (A.HEPATICĂ STÂNGĂ)

3. Calea biliară (canalul hepatocoledoc): � superior – canalul hepatic comun

i. pe latura sa dreaptă are traiect canalul cistic ii. canalele hepatic comun şi cistic se unesc şi formează canalul

coledoc

28

29

iii. între ficat, canalul cistic şi canalul hepatic comun se delimitează

triunghiul lui BUDDÉ în aria căruia se pot descoperi aa.cistică şi hepatică dreaptă

iv. canalul coledoc poate avea origine înaltă (intraligamentară) sau joasă (retroduodenală)

� inferior – canalul coledoc 4. Limfaticele hepatice – limfatice hepatice profunde 5. Plexurile vegetative hepatice

� plexul periarterial al a.hepatice proprii – PLEXUL HEPATIC AN-TERIOR - plex provenit din plexul celiac

� plexul nervos al v.porte – PLEXUL HEPATIC POSTERIOR - cu fibre, de asemenea, din plexul celiac

Raporturi extrinseci – pediculul hepatic este cuprins în lig.duodeno-hepatic şi are raporturi:

� postero-superior cu lobul caudat al ficatului

� inferior – cu duodenul 1

� posterior – cu hiatusul lui WINSLOW şi v.cavă inferioară

� anterior – cu colecistul şi lobul pătrat al ficatului

RAPORTURILE ELEMENTELOR PEDICULARE HEPATICE LA NIVELUL HILULUI HEPATIC

În hilul hepatic elementele se dispun pe 3 planuri principale:

o planul anterior – este planul biliar, costituit de canalele hepatice proprii, drept şi stâng

• canalele hepatice proprii se unesc pe dinaintea a.hepatice drepte şi formează canalul hepatic comun

o planul mijlociu – este planul arterial, reprezentat de aa.hepatice dreaptă şi stângă

o planul posterior – este planul venos portal reprezentat de ramurile lobare, dreaptă şi stângă, ale venei porte

o limfoganglionii hepatici hilari - perivasculari o plexurile vegetative hepatice:

• anterior – periarterial • posterior – perivenos portal

30

SPLINA – CONFIGURAŢIE EXTERIOARĂ ŞI RAPORTURI

� Splina – organ intraperitoneal situat în etajul supramezocolic al cavităţii peritoneale, la

nivelul hipocondrului stâng.

� Se dezvoltă în mezogastrul dorsal primitiv. FORMA: are forma unui elipsoid secţionat prin axul său longitudinal, comparabilă cu cea a unei boabe de cafea. Prezintă:

- 2 feţe

o faţa diafragmatică (laterală) o faţa viscerală (medială)

� faţa viscerală are la rândul ei 3 arii, separate printr-o margine medială (neomologată în N.A.) de forma literei „Y” răsturnat:

• faţa antero-medială o această faţă prezintă hilul splinei ce

determină formarea a 2 segmente ale acestei feţe:

� segmentul prehilar = faţa gastrică – larg, între hil şi marginea superioară

� segmentul retrohilar - îngust, între hil şi marginea medială

• faţa renală – orientată posteromedial • faţa colică - orientată inferomedial

- 2 margini

o marginea superioară o marginea inferioară

- 2 extremităţi

o extremitatea anterioară o extremitatea posterioară

HILUL SPLINEI Splina prezintă la unirea 1/3 posterioare cu 2/3 anterioare un număr de fosete neregulate, în medie 6 – 8, dispuse de-a lungul unei linii mai mult sau mai puţin verticale; aceste fosete servesc pentru trecerea vaselor şi nervilor şi în ansamblu constituie hilul splinei.

31

RAPORTURILE SPLINEI

faţa

diafragmatică

� acoperită de peritoneul visceral � are raporturi, prin intermediul diafragmei, cu:

� recesul pleural costodiafragmatic stâng � baza plămânului stâng � peretele toracic (la nivelul coastelor IX – XI stângi),

corespunzător hipocondrului stâng

faţa viscerală

1. faţa gastrică –vine în raport cu faţa posterioară a stomacului, la nivelul fornixului şi porţiunii superioare a corpului gastric

2. segmentul retrohilar al feţei anteromediale – are raport cu:

a. recesul lienal al bursei omentale b. coada pancreasului c. pediculul splinei d. lig.pancreaticolienal

3. faţa renală are raporturi cu: a. fascia renală stângă b. rinichiul stâng (segmentul suprapancreatic) c. glanda suprarenală stângă

4. faţa colică are raport cu unghiul colic stâng

marginea

superioară

� mai mult sau mai puţin convexă, aproape tranşantă, se aplică pe stomac; prezintă o serie de incizuri mai mult sau mai puţin adânci, transversale sau oblice, vestigii ale unei diviziuni primitive a organului în segmente multiple şi independente; incizurile produc aspectul

crenelat al acestei margini � desparte feţele diafragmatică şi gastrică

marginea

inferioară

� mai groasă, aproape verticală, vine în raport fie cu rinichiul stâng şi glanda suprarenală stângă, fie cu diafragma.

extremitatea

anterioară

� sau coada splinei � corespunde unghiului colic stâng � stă aşezată pe lig.frenocolic stâng (sustentaculum lienis)

extremitatea

posterioară � sau capul splinei � relativ voluminoasă, corespunde diafragmei

32

33

PERITONEUL SPLINEI

Splina = organ intraperitoneal ce se dezvoltă în grosimea mezogastrului dorsal primitiv. Din acesta derivă învelişul peritoneal al splinei şi ligamentele peritoneale ale acesteia.

- din foiţa stângă a mezogastrului dorsal derivă învelişul peritoneal al splinei

- din segmentul anterior al mezogastrului dorsal derivă: o lig.gastrolienal

- din segmentul posterior al mezogastrului dorsal derivă: o lig.frenicolienal o lig.renolienal o lig.pancreaticolienal

LIG. GASTROLIENAL

- uneşte porţiunea verticală a marii curburi gastrice de splină (hilul splinei)

- în sus se continuă cu lig.gastrofrenic - în jos se continuă cu lig.gastrocolic - între foiţele acestui ligament trec:

o vasele gastrice scurte o vasele gastroepiploice stângi

LIG. FRENICOLIENAL

- face legătura între lig.gastrolienal şi lig.renolienal - este inconstant - când există, trece de la splină (hilul splinei) la

diafragma

LIG. RENOLIENAL

- trece între faţa anterioară a rinichiului stâng şi splină (hilul splinei)

- pe o porţiune intermediară conţine coada

34

pancreasului şi ia denumirea de lig.pan-creaticolienal

LIG.PANCREA-TICOLIENAL

- conţine coada pancreasului şi pediculul vasculonervos lienal: a.splenică, v.splenică, nervi şi limfatice

Pe lângă ligamentele peritoneale, splina mai este menţinută în poziţie de:

- raportul cu organele vecine - aspiraţia toracică şi presa abdominală

SUSTENTACULUM LIENIS – lig.gastrocolic stâng, întins între unghiul colic stâng şi diafragma; pe acesta se sprijină polul inferior al splinei:

o sustentaculum lienis este cel mai important mijloc de susţinere al splinei

SECŢIUNE TRANSVERSALĂ SCHEMATICĂ LA NIVELUL ETAJULUI SUPRAMEZOCOLIC – se observă cele două segmente ale mezogastrului

dorsal – cel anterior (lig.gastrolienal) şi cel posterior (ligg.frenico/reno/pancreatico-lienale)

35

BURSA OMENTALĂ � cavitatea peritoneală mică � spaţiu peritoneal virtual ce se găseşte înapoia:

• omentului mic • stomacului • lig.gastrocolic

Comunică cu marea cavitate peritoneală (recesul hepatorenal) prin HIATUSUL EPIPLOIC AL LUI WINSLOW, pasaj între v.portă şi v.cavă inferioară, delimitat astfel:

ANTERIOR lig.duodenohepatic ce conţine pediculul hepatic (elementul posterior al pediculului hepatic fiind vena portă)

POSTERIOR peritoneul parietal posterior ce acoperă v.cavă inferioară

SUPERIOR lobul caudat al ficatului şi procesul caudat al ficatului INFERIOR duodenul I (porţiunea stângă, peritonizată

Prin hiatusul lui Winslow se pătrunde în VESTIBULUL BURSEI OMENTALE; acesta are 4 pereţi: ANTERIOR omentul mic

POSTERIOR

peritoneul parietal posterior ce acoperă la nivelul regiunii celiace a lui LUSCHKA: � aorta abdominală � trunchiul celiac � plexul celiac � pilierul diafragmatic drept

SUPERIOR lobul caudat al ficatului INFERIOR pancreasul şi pilorul

Din vestibulul bursei omentale, către stânga se pătrunde în bursa omentală propriu-zisă prin ORIFICIUL BURSEI OMENTALE (orificiul lui HIS), cuprins între plicile gastropancreatice şi mica curbură:

- postero-superior = plica gastropancreatică superioară = plică pe care crosa a.gastrice stângi o împinge către bursa omentală

- postero-inferior = plica gastropancreatică inferioară (sau plica hepatopancreatică) = plică de peritoneu pe care a.hepatică comună o produce în bursa omentală

- anterior = mica curbură a stomacului

36

BURSA OMENTALĂ PROPRIU-ZISĂ are 4 pereţi: � peretele anterior – faţa posterioară a stomacului şi

foaia posterioară a lig.gastrocolic � peretele posterior = peritoneul parietal posterior ce

acoperă la acest nivel: o pilierul stâng al diafragmei o pancreasul o a.splenică o fascia renală stângă o rinichiul stâng o glanda suprarenală stângă

� peretele inferior – mezocolonul transvers � peretele superior –lig.gastrofrenic

RECESURILE BURSEI OMENTALE: recesul superior înapoia lobului caudat hepatic şi a fornixului gastric

recesul lienal între ligg.gastrolienal şi pancreaticolienal

recesul inferior sau omental

în viaţa fetală B.O. se prelungeşte în omentul mare, între foiţele acestuia provenite din lig.gastrocolic şi cele provenite din peritoneul colic

prelungirea dreaptă

înapoia segmentului stâng al duodenului I

37

REGIUNEA CELIACĂ

DELIMITARE

SUPERIOR m.diafragma INFERIOR mezocolonul transvers POSTERIOR vertebrele T10, T11, T12, L1

ANTERIOR curbura micã a stomacului partea superioarã a duodenului

REGIUNEA CELIACÃ ARE 2 PÃRŢI

a/ regiunea visceralã: •antero-inferior •este regiunea duodeno-pancreaticã b/ regiunea vascularã: •posterior (profund) •aici trec:

� vena cavã inferioarã � aorta abdominalã (din care pleacã trunchiul celiac şi a. mezentericã

superioarã) � vena portã

TRUNCHIUL CELIAC

- este primul ram colateral anterior – visceral al aortei abdominale - are origine de pe faţa anterioară a aortei abdominale atunci când aceasta din

urmă traversează hiatusul aortic al diafragmei, la nivelul vertebrei T12 - ram scurt al aortei, de 1-2 cm., cu un traiect oblic inferior, spre pancreas:

o situat retroperitoneal, la nivelul regiunii celiace o înapoia vestibulului bursei omentale o încadrat înainte şi între:

� stâlpii diafragmatici drept şi stâng � gg.celiaci drept şi stâng

- trunchiul celiac se trifurcă: o trifurcaţia sa se numeşte trepiedul lui HALLER o ramurile pleacte din trepiedul Haller sunt:

� a.gastrică stângă (a.coronară a stomacului) � a.splenică (lienală) � a.hepatică comună

38

39

ARTERA GASTRICĂ STÂNGĂ

- sau A.CORONARĂ A STOMACULUI

ORIGINE – este ramură a trunchiului celiac TRAIECT ŞI RAPORTURI: Are 3 porţiuni de traiect:

- ascendentă: o urcă retroperitoneal spre cardia o se găseşte antero-medial de:

� glanda suprarenală stângă � a.diafragmatică inferioară stângă

o este anterior de fibrele lombare ale diafragmei ce o despart de aorta descendentă

o superior are trunchiul vagal posterior ce se desparte în rădăcinile anselor lui Wrisberg şi Leignel - Lavastine

- crosa a.gastrice stângi; o se îndreaptă dinapoi – înainte, între peretele abdominal posterior şi

cardia o trece pe deasupra bursei omentale şi determină în interiorul acesteia o

cută peritoneală numită plica gastropancreatică superioară (lig.falciform al stomacului)

- descendentă o coboară la nivelul micii curburi gastrice:

� între foiţele lig.gastrohepatic � în raport cu trunchiul vagal anterior şi rr.acestuia � însoţită de v.gastrică stângă ce este afluent al venei porte � pe traiectul vaselor gastrice stângi se găsesc limfoganglioni

gastrici stângi RAMURILE A.GASTRICE STÂNGI: RR.COLATERALE

- rr.din porţiunea ascendentă > inconstant poate pleca A.HEPATICĂ STÂNGĂ ACCESORIE ce trece între foiţele lig.esofagohepatic spre fisura lig.venos ARANTIUS; vascularizează lobul stâng hepatic.

- rr.din crosa a.gastrice stângi: o rr.esofagiene – urcă înapoia esofagului şi se vor anastomoza cu

rr.esofagiene aortice o a.cardiotuberozitară – pentru cardia şi fornixul gastric, se

anastomozează cu aa.gastrice scurte (din a.splenică) RR.TERMINALE

- r.anterioară - r.posterioară

40

Rr.terminale irigă prin ambele feţe ale stomacului, în vecinătatea micii curburi. Rr.terminale sunt cuprinse în lig.gastrohepatic, aşezate pe feţele respective ale micii curburi gastrice. Variabil, una sau cealaltă, sau ambele, se anastomozează cu rr.analoge ale a.gastrice drepte:

- mai frecvent r.posterioară a a.gastrice stângi va lua parte la formarea arcadei arteriale a micii curburi

- arcada micii curburi poate fi dublă

ARTERA SPLENICĂ ORIGINE: din trunchiul celiac; de la origine pe o distanţă de circa 1 cm. se îndreaptă inferior şi spre stânga, spre pancreas:

- la origine are raport cu gg.celiac stâng TRAIECT ŞI RAPORTURI:

- traiect sinuos către stânga: o prima porţiune = retroperitoneală, cea mai lungă

� situată la marginea superioară a pancreasului, face anse pe feţele acestei margini, mai ales pe faţa posterioară, şi poate fi înglobată în parenchimul pancreatic

� raporturi anterioare = prin intermediul peritoneului parietal posterior, cu:

o bursa omentală o faţa posterioară a stomacului – raportul cu stomacul

explică de ce un ulcer gastric posterior perforat poate eroda peretele arterei splenice provocând hemoragia digestivă superioară

� raport posterior cu rinichiul stâng � vena splenică se găseşte inferior de arteră, pe faţa posterioară a

pancreasului o a doua porţiune – intraperitoneală, cuprinsă în lig.pancreaticolienal:

� este anterior de coada pancreasului � ajunge la hilul splinei unde se termină prin 2 trunchiuri:

• trunchiul superior • trunchiul inferior

RAMURI COLATERALE

- pentru stomac (rr.gastrice) - pentru pancreas (rr.pancreatice)

RR.GASTRICE

1.a.gastroepiploică (gastroomentală) stângă � are origine în apropierea hilului splinei:

o fie direct din a.splenică

41

o fie din a.polară inferioară � se îndreaptă spre marea curbură gastrică între foiţele lig.gastrolienal

o însoţind v.gastroepiploică stângă o având pe traiect limfoganglioni gastroepiploici stângi

� coboară la un lat de deget în afara marii curburi gastrice iar în lig.gastrocolic se anastomozează cu a.gastroepiploică dreaptă (din a.gastroduodenală)

o rezultă arcada arterială a marii curburi gastrice o din aa.gastroepiploice pornesc:

� rr.ascendente, gastrice, pentru pereţii gastrici la nivelul marii curburi

� rr.descendente, epiploice – acestea coboară în marele epiploon (omentul mare)

• un ram epiploic stâng şi unul drept vor forma prin anastomoză „marele arc epiploic” al lui BARKOW

2.aa.gastrice scurte: � au originea în hilul splinei fie din a.splenică, fie din a.polară superioară, fie din

a.gastroepiploică stângă � pe calea lig.gastrolienal abordează faţa posterioară a fornixului gastric pe care

îl irigă � pot iriga şi esofagul � se anastomozează în teritoriul irigat cu a.cardiotuberozitară

RR.PANCREATICE (vezi şi vascularizaţia pancreasului)

1. a.pancreatică dorsală o pleacă din porţiunea de origine a a.splenice şi coboară pe faţa

posterioară a corpului pancreasului 2. a.pancreatică mare

o posterior de corpul pancreasului 3. rr.pancreatice scurte 4. a.cozii pancreasului

o origine în hilul splinei: • din a.splenică • într-una dintre ramurile terminale ale a.splenice

RAMURI TERMINALE > 2 trunchiuri lienale din care pleacă rr. segmentare:

1. din trunchiul superior: a. a.polară superioară b. a.mezolienală superioară

2. din trunchiul inferior a. a.mezolienală inferioară b. a.polară inferioară

42

ARTERA HEPATICĂ COMUNĂ

- ram al trunchiului celiac

Artera hepatică comună este intermediară ca mărime între arterele gastrică stângă şi splenică. Ea este însoţită de plexul nervos hepatic şi se îndreaptă retroperitoneal, înainte şi la dreapta, spre marginea superioară a primei porţiuni a duodenului. În acest traiect produce superior, în bursa omentală, o cută peritoneală numită plica gastropancreatică inferioară (hepatopancreatică) ce limitează orificiul epiploic al lui HIS.

Apoi încrucişează pe dinainte vena portă şi se divide într-un ram ascendent – a.hepatică proprie şi unul descendent – a.gastroduodenală. Din a.hepatică comună, înainte de bifurcare, pleacă a.pancreatică medie ce irigă capul şi corpul pancreasului. A.hepatică proprie urcă în lig.duodenohepatic, în alcătuirea pediculului hepatic:

- este anterior şi la stânga venei porte - însoţită de plexul hepatic anterior - are la dreapta calea biliară principală (canalele coledoc şi hepatic comun) - în apropierea hilului hepatic se termină prin 2 ramuri destinate lobilor

respectivi hepatici: a.hepatică dreaptă şi a.hepatică stângă - rr.sale colaterale sunt:

o a.gastrică dreaptă sau a.pilorică – are originea deasupra primei porţiuni a duodenului şi coboară pe dinaintea a.hepatice proprii, însoţită de v.gastrică dreaptă, între foiţele lig.duodenohepatic:

� trece la marginea superioară a părţii pilorice a stomacului, o vascularizează, şi se anastomozează cu a.gastrică stângă, sau mai frecvent cu ramul ei posterior, formând arcada arterială a curburii mici a stomacului

o a.cistică � în situaţia unei artere cistice lungi, aceasta pleacă din

a.hepatică proprie � a.cistică scurtă pleacă din a.hepatică dreaptă � irigă vezicula biliară după un traiect la nivelul triunghiului

biliohepatic al lui Budde A.gastroduodenală coboară pe dinapoia duodenului I şi anterior de capul pancreasului; trimite următoarele ramuri:

1. a.gastroepiploică (gastroomentală) dreaptă: a. la origine este anterior de capul pancreasului b. pătrunde în lig.gastrocolic şi are traiect către stânga, la circa 2 cm.

excentric faţă de marea curbură gastrică, însoţită de v.gastroepiploică dreaptă

c. în lig.gastrocolic se anastomozează cu a.gastroepiploică stângă (din a.splenică) formând arcada arterială a marii curburi:

43

• aa.gastroepiploice trimit ramuri ascendente, gastrice, ce irigă stomacul şi rr.descendente, epiploice, în omentul mare;

• marele arc epiploic al lui BARKOW este format prin anastomoza unui ram epiploic stâng din A.G.E.S. şi unul drept, din A.G.E.D.

2. aa.pancreaticoduodenale superioare: irigă duodenul şi capul pancreasului

• a.retroduodenală – pentru arcada posterioară a capului pancreasului

• a.supraduodenală – pentru arcada anterioară a capului pancreasului

PLEXUL CELIAC - PLEXUL SOLAR, CREIERUL ABDOMINAL Situaţie: retroperitoneal, la nivelul regiunii celiace a lui LUSCHKA,, înaintea vertebrelor T12 - L2 şi a aortei abdominale, în raport cu pilierii diafragmatici şi cu primele 2 rr.anterioare ale aortei abdominale: trunchiul celiac şi a.mezenterică superioară. Alcătuire: din gg.simpatici prevertebrali în care fac sinapsă fibre simpatice preganglionare cu deutoneuronii căilor simpatice destinate viscerelor abdominale; gg.prevertebrali sunt înglobaţi într-un plex nervos cu morfologie individuală variabilă – plexul celiac – ce acoperă practic aorta la acest nivel. La plexul celiac sosesc ramuri aferente. De la ganglioni pleacă ramuri eferente.

gg.celiac

- pereche stg./dr. - dispus pe latura trunchiului celiac, în raport cu aorta abdominală şi cu pilierul diafragmatic de acea parte - formă relativ semilunară - la extremitatea medială primeşte fibre parasimpatice din trunchiul vagal posterior iar la extremitatea laterală primeşte n.splanhnic mare; astfel, cu cele 2 rădăcini ale sale, alcătuieşte:

• în stânga – ansa LEIGNEL – LAVASTINE • în dreapta – ansa memorabilă WRISBERG

gg.aorticorenal - dispus inferior de gg.celiac, în unghiul superior dintre aortă şi a.renală, posterior de vena renală de acea parte

gg.mezenterici superiori - flanchează originea a.mezenterice superioare

44

45

Aferenţele plexului celiac: • aferenţe simpatice

o n.splanhnic mare (cu fibre preganglionare din lanţul simpatic toracal, T5 – T9 pentru gg.celiac şi plexul celiac)

o n.splanhnic mic (T10 – T11, cu fibre pentru gg.aorticorenal şi gg.mezenterici superiori)

o n.splanhnic imus (T12, cu fibre pentru plexul renal şi gg.aorticorenal)

• aferenţe parasimpatice

o ramurile dreaptă şi stângă ale trunchiului vagal posterior, destinate gg.celiaci

Eferenţele plexului celiac formează plexuri perivasculare şi se distribuie cu vasele la viscerele irigate de acestea: � plexul gastric stâng � plexurile hepatice anterior şi posterior � plexul splenic � plexul mezenteric superior � plexul suprarenal � plexul renal � plexul gonadal � plexul intermezenteric = continuarea inferioară a plexului celiac, pe faţa

anterolaterală a aortei abdominale

46

CĂILE BILIARE

>>> sistem de canale intra- şi extrahepatice prin care bila, produsul de secreţie al ficatului, ajunge în duoden.

CAILE BILIARE INTRAHEPATICE

C.B.I.H. încep prin canalicule biliare intralobulare: - prezente la nivelul lobulilor hepatici - nu au pereţi proprii - sunt delimitate între cele 2 şiruri de hepatocite ale unui cordon REMACK Spre periferia lobulului hepatic canaliculele intralobulare încep să-şi formeze perete şi devin colangiole sau pasaje HERRING. Colangiolele se varsă în canalele biliare interlobulare, prezente în spaţiile porte. Canalele biliare interlobulare se varsă în canalicule bilifere care se varsă mai departe în canale aferente canalelor hepatice drept şi stâng.

CAILE BILIARE EXTRAHEPATICE

Continuă de la nivelul hilului hepatic căile biliare intrahepatice. Sunt formate de: 1. calea biliară principală = canalul hepatic şi canalul coledoc

2. aparatul diverticular = vezicula biliară şi canalul cistic

VEZICULA BILIARĂ

Rol: rezervor interprandial de bilă, intervine în ajustarea debitului biliar către duoden.

Situaţie: organ musculo-cavitar intraperitoneal aşezat în fosa cistică de pe faţa viscerală a ficatului. Aspect: piriform, mai largă anterior şi mai îngustă posterior.

47

Alcătuire şi raporturi: prezintă dinspre anterior spre posterior 3 porţiuni: 1. fundul V.B.

• depăşeşte incizura cistică de la nivelul marginii inferioare a ficatului

• are raport cu peretele abdominal anterior 2. corpul V.B. – are 2 feţe:

• faţa superioară • aderentă la patul cistic al ficatului printr-un sistem de vene porte

accesorii şi canalicule biliare aberante • poate fi legată la ficat printr-un mezocist ce dă mobiliate V.B.

• faţa inferioară • acoperită de peritoneu • are raporturi cu:

o duodenul o colonul o eventual cu rinichiul drept

3. colul V.B. • formează o cudură cu corpul vezicular, deschisă în sus şi

ocupată de gg.cistic al lui MASCAGNI • continuă cu canalul cistic

CANALUL CISTIC Canal biliar extrahepatic, din cadrul aparatului diverticular, ce continuă colul veziculei biliare şi se va uni cu canalul hepatic pentru a forma canalul coledoc. Canalul cistic este situat intraperitoneal, în lig.duodenohepatic, la dreapta căii biliare principale:

• are posterior şi la stânga vena portă • are la stânga canalul hepatic • are superior a.cistică – această arteră traversează triunghiul bilio-

hepatic al lui Buddé delimitat între ficat şi canalele hepatic şi cistic.

CANALUL HEPATIC COMUN

• se formează în hilul ficatului din unirea canalelor hepatice proprii, drept şi stâng

48

o aceste canale formează planul hilar anterior; planul mijlociu e compus de aa.hepatice dreaptă şi stângă iar planul posterior – de rr.v.porte

o canalele hepatice proprii se unesc în raport cu a.hepatică dreaptă, mai frecvent posterior de aceasta

• coboară în lig.duodenohepatic unde face parte din pediculul hepatic: o are posterior-stânga vena portă o are la stânga a.hepatică proprie şi originea rr.sale terminale,

dreaptă şi stângă o delimitează triunghiul lui Buddé traversat de a.cistică

• primeşte canalul cistic şi formează canalul coledoc

CANALUL COLEDOC

C.B.E.H. Aparţine căii biliare principale şi se formează prin unirea canalelor hepatic comun şi cistic. Porţiunea sa superioară este intraperitoneală dar porţiunea inferioară este retroperitoneală.

Originea sa poate fi înaltă, în lig.duodenohepatic, sau joasă, înapoia D1.

Coledocul cu origine înaltă are 4 segmente:

segment

intraomental

• intră în alcătuirea pediculului hepatic • se găseşte în lig.duodenohepatic unde are raporturi:

o posterior – stânga – cu v.portă o la stânga – cu a.hepatică proprie din care pleacă

a.pilorică o posterior – cu hiatusul WINSLOW şi v.cavă

inferioară

segment

retroduodenal

- dispus posterior de D1 unde are raporturi: > posterior – cu fascia TREITZ şi v.cavă inferioară > la stânga – cu a.gastroduodenală > posterior – stânga – cu v.portă

segment

retropancreatic

- situat posterior de capul pancreasului, între acesta şi fascia lui TREITZ; prin intermediul fasciei Treitz are raport posterior cu V.C.I. (în intervenţii pe coledocul inferior există riscul lezării V.C.I.) - trece în patrulaterul QUENU delimitat astfel:

• superior – D1 • la dreapta – D2

49

• inferior – D3 • la stânga – vv.portă şi mezenterică superioară

segment

intraparietal

duodenal

• în grosimea peretelui medial al D2 • segment lung de circa 1,5 cm. • se uneşte cu canalul lui WIRSUNG formând ampula

hepatopancreatică a lui VATER; la acest nivel se găseşte un sistem muscular sfincterian al carrefour-ului biliopancreatic: - sfincterul coledocian BOYDEN – BARRAYA - sfincterul wirsungian BARRAYA

• - sfincterul vaterian ODDI

Importanţa raportului coledoc – pancreas: - litiaza biliară se poate complica cu o pancreatită de vecinătate

- pancreatitele cronice sau tumorile de cap de pancreas comprimă calea

biliară principală şi conduc la apariţia icterului.

Vena portă

Vascularizaţia funcţională a ficatului este asigurată de vena portă care aduce 75-80% din sângele hepatic, încărcat cu substanţele absorbite la nivelul tubului digestiv şi produşii de degradare ai hemoglobinei de la

splină.

Vena portă se formează posterior de colul pancreasului, în dreptul discului intervertebral L1/L2, prin unirea:

• v.mezenterice superioare

• v.splenice

• v.mezenterice inferioare

MODUL DE FORMARE a venei porte este variabil: • fie vv.mezenteric\ inferioar\ [i splenic\ formeaz\ trunchiul spleno-

mezenteric ce se une[te apoi cu v.mezenteric\ superioar\; • fie vv.mezenterice formeaz\ trunchi mezenteric comun ce se

une[te apoi cu v.splenic\ • fie cei 3 afluen]i la origine ai portei se unesc în acela[i loc

SEGMENTE ŞI RAPORTURI Vena portă are 3 segmente: retropancreatic, retroduodenal şi intraomental SEGMENTUL � continuă direcţia v.mezenterice superioare

50

RETRO-PANCREATIC

� posterior de colul pancreasului � anterior de fascia TREITZ prin intermediul căreia

vine în raport posterior cu v.cavă inferioară � la dreapta are canalul coledoc situat pre-TREITZ � posterior – stânga are raport, prin fascia TREITZ, cu

aorta abdominală

SEGMENTUL RETRO-

DUODENAL

� este posterior de duodenul 1 � are posterior fascia lui TREITZ şi v.cavă inferioară pe

care o încrucişează în „X” � la dreapta are canalul coledoc � anterior are artera gastroduodenală

SEGMENTUL INTRA-

OMENTAL

� în lig.duodenohepatic ce face parte din omentul mic; prin intermediul peritoneului are raport anterior cu lobul pătrat al ficatului

� are anterior-stânga artera hepatică proprie din care pleacă a.pilorică

� are anterior-dreapta calea bilară principală compusă de canalul hepatic şi canalul coledoc

� posterior are: � hiatusul lui WINSLOW („poarta albastră” prin care

recesul hepatoduodenal al marii cavităţi peritoneale comunică cu vestibulul bursei omentale)

� v.cavă inferioară

La nivelul hilului ficatului se împarte în 2 ramuri terminale: r.lobară dreaptă şi

r.lobară stângă. RAMURILE LOBARE DAU RAMURI SEGMENTARE, PENTRU SEGMENTELE

HEPATICE: R.lobară dreaptă dă:

• ramura segmentară anterioară – la segmentul anterior al lobului drept hepatic >>> acest ram dă apoi 2 rr.subsegmentare: superior şi inferior

• ramura segmentară posterioară – la segmentul posterior al lobului drept >> din acest ram vor pleca rr.subsegmentare superior şi inferior

Lobul stâng are 2 segmente: lateral şi medial. R.lobară stângă dă: - 2 rr.la procesul papilar al lobului caudat - 2 rr.pentru segmentul lateral al lobului stâng - 4 rr.pentru lobul pătrat.

51

INTESTINUL SUBŢIREINTESTINUL SUBŢIREINTESTINUL SUBŢIREINTESTINUL SUBŢIRE - limita proximală – pilorul - limita distală – valvula ileocecală BAUHIN Are 2 porţiuni: � porţiunea fixă – duodenul, organ secundar retroperitoneal, aderent

la peretele posterior abdominal prin intermediul fasciei lui TREITZ � porţiunea mobilă – jejunoileonul sau intestinul mezenterial, legat la

peretele posterior abdominal prin mezenter

52

Duodenul Configuraţie externă Limitele duodenului

• limita proximală – pilorul, la nivelul flancului drept al vertebrei L1 • limita distală – unghiul duodeno-jejunal (flexura duodenojejunală),

la nivelul flancului stâng al vertebrei L2 Formă – asemănătoare cu cea a unei potcoave ce cuprinde în concavitatea sa capul pancreasului Alcătuit din 4 porţiuni: bulbul duodenal, porţiunea prerenală, porţiunea prevertebrală şi porţiunea ascendentă:

bulbul duodenal

duodenul 1 porţiunea superioară porţiunea subhepatică limite: de la pilor la unghiul duodenal superior unghiul duodenal superior este unghiul dintre

bulbul duodenal şi porţiunea prerenală aspectul radiologic, la pasajul baritat, este

comparabil cu al unei „flăcări de lumânare”

porţiunea prerenală

� duodenul 2 � porţiunea descendentă � limite: de la unghiul duodenal superior la

unghiul duodenal inferior, dispus anterior de rinichiul drept

� unghiul duodenal inferior este unghiul dintre porţiunea prerenală şi porţiunea prevertebrală

porţiunea prevertebrală

duodenul 3 porţiunea orizontală limite: de la unghiul duodenal inferior până la

rădăcina mezenterului dispus anterior de vasele mari ale abdomenului:

v.cavă inferioară şi aorta abdominală

porţiunea ascendentă

� duodenul 4 � porţiunea lateroaortică � limite: de la rădăcina mezenterului până la

unghiul duodenojejunal

53

54

Raporturile duodenului

Cu excepţia părţii postpilorice duodenul este retroperitoneal secundar, aderent la peretele posterior abdominal prin intermediul fasciei lui TREITZ.

RAPORTURILE D1 D1 are 2 porţiuni:

� porţiunea postpilorică, de la pilor până la intersecţia cu a. gastroduodenală, este intraperitoneală; are raporturile anterior lobul pătrat al ficatului posterior prelungirea dreaptă a bursei omentale, a.hepatică comună superior lig.duodenohepatic, pediculul hepatic inferior lig.duodenocolic

� porţiunea retroperitoneală, de la a.gastroduodenală până la unghiul duodenal superior –corespunde recesului hepatorenal al etajului supramezocolic şi are următoarele raporturi: anterior lobul pătrat al ficatului, vezicula biliară superior hiatusul lui WINSLOW inferior capul pancreasului

posterior

fascia lui TREITZ între fascia Treitz şi duoden trec: canalul

coledoc, vena portă, a.gastroduodenală posterior de duoden şi fascia Treitz este v.cavă

inferioară RAPORTURILE D2 Duodenul 2 e încrucişat pe dinainte de rădăcina mezocolonului trans-vers; are deci 2 segmente: � segmentul supramezocolic, retroperitoneal, la nivelul recesului

hepatorenal al etajului supramezocolic � segmentul inframezocolic > face parte, împreună cu D3, din pars

tecta duodeni, dispusă între fascia Toldt 1 şi fascia Treitz

55

Raporturile anterioare ale D2 - în segmentul supramezocolic

� vezicula biliară � lobul drept al feţei viscerale a ficatului

- în segmentul inframezocolic � fascia Toldt 1 � peritoneul parietal posterior la nivelul spaţiului mezentericocolic

drept � anse subţiri

Raporturile posterioare ale D2: � fascia Treitz � fascia renală anterioară dreaptă � glanda suprarenală dreaptă � faţa anterioară a rinichiului drept � hilul renal drept � pediculul renal drept (elementul anterior = v.renală; posterior de

venă este a.renală iar posterior de arteră este pelvisul renal) � segmentul iniţial al ureterului drept ce continuă pelvisul renal

Raporturile laterale ale D2: - segmentul supramezocolic are lateral faţa viscerală a ficatului (lob drept) - segmentul inferior are lateral colonul ascendent Raporturile mediale ale D2: > cu capul pancreasului şi canalul coledoc ce coboară posterior de capul pancreasului, uneori chiar prin parenchimul pancreatic, şi se deschide în peretele medial al D2, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare ale D2

� la vărsarea în duoden canalul coledoc se uneşte cu canalul pancreatic principal al lui WIRSUNG formând ampula hepatopancreatică a lui VATER

RAPORTURILE D3

superior capul pancreasului şi procesul uncinat inferior anse intestinale subţiri

anterior � fascia Toldt 1 � vasele colice drepte � rădăcina mezenterului şi vasele mezenterice

56

superioare � peritoneu parietal posterior şi anse subţiri

posterior

� ureterul drept � vasele gonadale (spermatice sau ovariene) drepte � v.cavă inferioară � m.psoas mare drept � coloana vertebrală � aorta abdominală şi originea a.mezenterice inferioare

57

ÎNTRE AORTA ABDOMINALĂ ŞI A.MEZENTERICĂ SUPERIOARĂ SE FORMEAZĂ UN UNGHI ASCUŢIT, DESCHIS ÎN JOS, CARE SE

NUMEŞTE PENSA AORTICOMEZENTERICĂ; ACEASTĂ PENSĂ VASCULARĂ CONŢINE ÎN ORDINE DE SUS ÎN JOS:

� v.renală stângă � procesul uncinat al pancreasului

� duodenul 3 RAPORTURILE D4

D4 este porţiunea lateroaortică a duodenului şi are următoarele raporturi:

anterior

� peritoneul parietal posterior � anse subţiri � colonul transvers � foaia posterioară a mezocolonului transvers � bursa omentală � faţa posterioară a stomacului

la dreapta

� rădăcina mezenterului şi vasele mezenterice superioare

� capul pancreasului � aorta abdominală

la stânga

arcul vascular al lui Treitz compus din v.mezenterică inferioară şi a.colică stângă

ureterul stâng vasele gonadale stângi marginea medială a rinichiului stâng

posterior

• fascia lui TREITZ • m.psoas mare stâng • v.mezenterică inferioară • vasele renale stângi • a.gonadală stângă • lanţul simpatic lombar stâng

58

PANCREASUL

• glandă mixtă anexă a tubului digestiv abdominal

• organ secundar retroperitoneal, dispus pe dinaintea coloanei vertebrale şi a vaselor mari ale abdomenului, între: superior – trunchiul celiac, inferior – vasele mezenterice superioare

• rădăcina mezocolonului transvers trece pe faţa anterioară a capului pancreasului şi la nivelul marginii anterioare a corpului; deci pancreasul corespunde atât etajului supramezocolic cât şi celui inframezocolic al cavităţii peritoneale

59

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ • pancreasul este alcătuit de la dreapta la stânga din: cap, corp şi

coadă se descrie şi un col al pancreasului, între cap şi corp

CAPUL PANCREASULUI • este extremitatea dreaptă a pancreasului, cuprins în potcoava

duodenală cu care compune blocul duodenopancreatic • are 2 feţe:

o faţa anterioară o faţa posterioară

• are o circumferinţă (janta duodenală) cu un şanţ determinat de duoden; aceasta aderă la duoden:

o prin ţesut conjunctiv fibros o datorită canalelor pancreatice ce se deschid în duoden o prin vasele duodenale plecate din vasele pancreatico-

duodenale • inferior prezintă o prelungire relativ triunghiulară, cu vârful spre

stânga, numită proces uncinat: o sau micul pancreas o între procesul uncinat şi restul capului pancreasului se formează

incizura pancreatică ce este traversată de vasele mezenterice superioare

o pe faţa anterioară a procesului uncinat vasele mezenterice superioare determină un şanţ

• superior prezintă tuberculul preduodenal, frecvent greu de decelat, situat la dreapta şanţului duodenal

COLUL PANCREASULUI • este o porţiune îngustă, situată la trecerea dintre cap şi corp, între:

o inferior – incizura pancreatică o superior – şanţul duodenal

� acest şanţ este determinat de duodenul 1 � la dreapta şanţului duodenal capul pancreasului prezintă

tuberculul preduodenal � la stânga şanţului duodenal este tuberculul omental ce

proemină în vestibulul bursei omentale • faţa posterioară a colului corespunde venei porte

CORPUL PANCREASULUI • este concav posterior, corespunzător coloanei lombare • situat la stânga capului şi colului pancreasului • triunghiular pe secţiunea sagitală, prezintă 3 feţe şi 3 margini:

60

o faţa anterioară: � la dreapta prezintă tuberculul omental; acest tubercul

este acoperit de omentul mic prin intermediul căruia vine în raport cu tuberculul omental al ficatului

� la stânga tuberculului omental corespunde stomacului ce poate produce impresiunea gastrică

o faţa posterioară – concavă, prezintă patul venei splenice o faţa inferioară o marginea superioară o marginea anterioară – la acest nivel se inseră rădăcina

mezocolonului transvers o marginea inferioară

COADA PANCREASULUI • este extremitatea stângă a pancreasului • este singura porţiune intraperitoneală a pancreasului, cuprinsă în lig.

pancreaticolienal • pe faţa anterioară prezintă şanţul vaselor splenice, mai mult sau mai

puţin evident

RAPORTURILE PANCREASULUI

RAPORTURILE CAPULUI PANCREASULUI Capul pancreasului este retroperitoneal secundar; acoperit de peritoneul parietal posterior şi având posterior fascia lui TREITZ. Faţa anterioară a capului pancreasului este încrucişată de rădăcina mezocolonului transvers şi are 2 segmente: supramezocolic şi inframezocolic.

61

RAPORTURILE SEGMENTULUI SUPRAMEZOCOLIC � acoperit de peritoneul parietal posterior � prin intermediul peritoneului vine în raport cu:

o vestibulul bursei omentale o partea pilorică a stomacului o duodenul 1

� vine în raport direct cu a.gastroduodenală ce coboară posterior de duodenul 1 şi trimite ramurile:

o a.supraduodenală superioară = coboară pe faţa anterioară a capului pancreasului şi ia parte la formarea arcadei anterioare a capului pancreasului

o a.gastroepiploică dreaptă = trece în lig.gastrocolic şi participă la formarea arcadei arteriale a marii curburi gastrice

RAPORTURILE SEGMENTULUI INFRAMEZOCOLIC

� acoperit de peritoneul parietal posterior � prin intermediul peritoneului vine în raport cu:

o anse subţiri � acoperit de asemenea de fascia retrocolică dreaptă TOLDT 1; în

grosimea acestei fascii, anterior de capul pancreasului au traiect: o vasele colice drepte o vasele colice medii

� având o dispoziţie oblică, mezocolonul transvers se dispune antero-superior de capul pancreasului Faţa posterioară a capului pancreasului este aderentă la peretele posterior abdominal prin intermediul fasciei lui TREITZ. Posterior de fascia TREITZ fascia renală anterioară acoperă vasele mari ale abdomenului. Pe faţa posterioară a capului pancreasului se găsesc:

arcadele vasculare posterioare ale capului pancreasului limfoganglioni retropancreatici

Între capul pancreasului şi fascia TREITZ trece canalul coledoc:

poate pătrunde într-un tunel intraparenchimatos canalul coledoc traversează patrulaterul lui QUENU delimitat

astfel: � superior – D1 � la dreapta – D2 � inferior – D3 � la stânga – v.mezenterică superioară şi v.portă

62

Posterior de fascia TREITZ şi de fascia renală anterioară capul pancreasului are raporturi cu:

v.cavă inferioară ce primeşte la acest nivel vv.renale dreaptă şi stângă

limfoganglioni interaorticocavi pilierul drept diafragmatic

Circumferinţa capului pancreasului (janta

duodenală) este aderentă la potcoava duodenală (D1, D2, D3). Procesul uncinat are inferior duodenul 3 şi este cuprins în pensa aorticomezenterică având posterior aorta abdominală şi anterior artera mezenterică superioară.

v.mezenterică superioară este situată la dreapta arterei Raporturile colului pancreasului

� superior – D1 � inferior – vasele mezenterice superioare � anterior – vestibulul B.O. şi partea pilorică a stomacului � posterior – fascia TREITZ, vena portă şi v.mezenterică

superioară (dispuse pre - Treitz). RAPORTURILE CORPULUI PANCREASULUI Corpul pancreasului este retroperitoneal secundar; are posterior fascia lui TREITZ iar la nivelul marginii sale anterioare se inseră rădăcina mezocolonului transvers. Faţa anterioară a corpului pancreasului = peritoneul parietal posterior şi bursa omentală o despart de faţa posterioară a stomacului. Faţa posterioară a corpului pancreasului

1. raport cu fascia TREITZ 2. pre-Treitz are raporturi cu: � afluenţii la origine ai venei porte:

o v.splenică o v.mezenterică inferioară o frecvent cele 2 vene se unesc şi formează trunchiul venos

splenomezenteric � limfoganglioni retropancreatici

3. retro-Treitz şi prin intermediul fasciei renale anterioare are raporturi cu:

63

� vertebra L1 � aorta abdominală, originea a.mezenterice superioare, plexul

mezenteric superior � gg.mezenterici superiori � v.renală stângă – trece prin pensa aorticomezenterică � pilierul stâng diafragmatic � glanda suprarenală stângă � a.renală stângă � rinichiul stâng

Faţa inferioară a corpului pancreasului este acoperită de peritoneul parietal posterior prin intermediul căruia are raporturi cu:

• unghiul duodenojejunal • anse jejunale • colonul şi mezocolonul transvers

Pe marginea anterioară a corpului pancreasului se inseră rădăcina mezocolonului transvers. Marginea inferioară a corpului pancreasului are raporturi, prin intermediul peritoneului parietal posterior cu: � unghiul duodenojejunal � anse jejunale

Marginea superioară a corpului pancreasului are raporturi cu: � coloana vertebrală � glanda suprarenală stângă � rinichiul stâng � faţa posterioară a stomacului � originea trunchiului celiac şi a ramurilor acestuia

o ARTERA SPLENICĂ are traiect sinuos pe marginea superioară a pancreasului, iniţial pre-pancreatică, apoi retro-pancreatică

RAPORTURILE COZII PANCREASULUI

� este singura porţiune intraperitoneală a pancreasului, fiind situată în lig.pancreaticolienal

- anterior de lig.pancreaticolienal este lig.gastrolienal iar între cele două ligamente se găseşte recesul lienal al bursei omentale

� are anterior vasele splenice dispuse într-un şanţ al parenchimului pancreatic

64

� posterior are rinichiul stâng şi splina (segmentul retrohilar al feţei antero-mediale)

� inferior are unghiul colic stâng ARTERELE DUODENULUI ŞI PANCREASULUI (urmăreşte schemele şi planşele)

Pancreasul este irigat arterial de ramuri din: - a.hepatică comună - a.splenică - a.mezenterică superioară Sursele arteriale ale pancreasului şi duodenului se clasifică:

� artere pentru duoden şi capul pancreasului � artere pentru corpul şi coada pancreasului

ARTERELE PENTRU DUODEN ŞI CAPUL PANCREASULUI Duodenul şi capul pancreasului sunt irigate de arterele pancreaticoduodenale:

� aa.pancreaticoduodenale superioare provin din a.gastroduodenală şi sunt:

o aa.supraduodenale superioare – anterior ce capul pancreasului o aa.retroduodenale – posterior de duoden şi pancreas

� aa.pancreaticoduodenale inferioare provin din a.mezenterică superioară Aa.pancreaticoduodenale se anastomozează la nivelul capului pancreasului şi realizează:

� arcada anterioară a capului pancreasului � arcada posterioară a capului pancreasului � din arcadele capului pancreasului pleacă:

o rr.duodenale, centrifuge, pentru duoden o rr.pancreatice, centripete, pentru capul pancreasului

EVRARD (1932) descrie o arcadă unică, verticală, transcefalopancreatică. ARTERELE CAPULUI ŞI COZII PANCREASULUI 1. A.pancreatică dorsală � origine: posibil dintr-una din următoarele artere: a.lienală / a.hepatică

comună / trunchiul celiac / a.mezenterică superioară � traiect: descendent, posterior de colul pancreasului � are 3 ramuri terminale: 2 drepte şi una stângă (a.pancreatică inferioară)

o r.dreaptă anterioară = trece la arcada anterioară a capului pancreasului formând ARCADA LUI KIRK

65

o r.dreaptă posterioară = trece la arcada posterioară a capului pancreasului

o a.pancreatică inferioară = traiect prin partea inferioară a corpului pancreasului, până la nivelul cozii unde se anastomozează cu a.cozii pancreasului (vezi planşa)

2. A.pancreatică mare � origine: din a.lienală, la unirea 2/3 drepte cu 1/3 stângă a corpului

pancreasului � traiect: descendent, posterior de corpul pancreasului � ramuri: 3 ramuri (dreaptă / mijlocie / stângă) ce se anastomozează cu

a.pancreatică inferioară 3. A.cozii pancreasului � origine: în lig.pancreaticolienal, din a.lienală � traiect: către şi în coada pancreasului � se anastomozează cu a.pancreatică inferioară (vezi planşa)

4. Aa.pancreatice mici � origine: din a.lienală şi din a.hepatică comună � la partea superioară a pancreasului

AORTA ABDOMINALĂ AORTA ABDOMINALĂ AORTA ABDOMINALĂ AORTA ABDOMINALĂ –––– LIMITE, RAPORTURI, LIMITE, RAPORTURI, LIMITE, RAPORTURI, LIMITE, RAPORTURI, RAMURIRAMURIRAMURIRAMURI

LIMITELE AORTEI ABDOMINALELIMITELE AORTEI ABDOMINALELIMITELE AORTEI ABDOMINALELIMITELE AORTEI ABDOMINALE

� limita proximală = de la nivelul vertebrei T12 unde aorta traversează hiatusul aortic al diafragmei

� limita distală = până la nivelul vertebrei L4 unde aorta se împarte în cele 2 ramuri terminale > aa.iliace comune

RAPORTURIRAPORTURIRAPORTURIRAPORTURI

� Situată retroperitoneal. � Traiect descendent. � Conţinută în ţesut conjunctiv dens în care se găsesc: plexul simpatic

periaortic şi limfoganglioni juxtaaortici.

raporturi posterioare

• vertebrele T12 – L4 • cisterna chyli (Pecquet) şi originea canalului toracic

raporturi în dreapta

v.cavă inferioară (mai jos de L2, în sus V.C.I. se îndepărtează de aortă)

pilierul drept al diafragmei plexul celiac (gg.celiac dr. şi gg.aorticore-nal dr.)

raporturi în stânga

� fascia lui TREITZ � fascia renală anterioară

66

� duodenul 4 � unghiul duodenojejunal � corpul pancreasului � vasele lienale � glanda suprarenală stângă � marginea medială a rinichiului stâng � pediculul renal stâng � ureterul stâng � vasele gonadale stângi � lanţul simpatic lombar stâng � m.psoas stâng

raporturi anterioare

1. peritoneul parietal posterior 2. rădăcina mezocolonului transvers ce împarte aorta abdominală într-un

segment supra-mezocolic şi unul inframezocolic 3. segmentul supramezocolic are anterior: bursa omentală prin care vine în

raport cu stomacul (cardia, mica curbură) şi lobul caudat al ficatului 4. segmentul inframezocolic are anterior: rădăcina mezenterului şi vasele

mezenterice superioare (aa.aortă şi mezenterică superioară formează pensa aortico-mezenterică ce conţine v.renală stângă, procesul uncinat al pancreasului şi duodenul 3)

5. raporturi anterioare cu planul visceral al regiunii celiace: colul şi corpul pancreasului, originea v.porte, duodenul 3

6. raporturi anterioare cu fascia TREITZ, fascia renală anterioară, a.mezenterică inferioară

RAMURILE AORTEI ABDOMINALE

� rr.colaterale o ramuri parietale – cu origine pe faţa posterioară a aortei

� aa.diafragmatice inferioare � aa.lombare � a.sacrală medie

o ramuri viscerale, mediane şi laterale: � rr.viscerale mediane: pentru viscere peritoneale:

• trunchiul celiac • a.mezenterică superioară • a.mezenterică inferioară

� rr.viscerale laterale: pentru viscere primitiv retroperitoneale

• aa.suprarenale medii • aa.renale • aa.gonadale

� rr.terminale – aa.iliace comune

ARTERA MEZENTERICĂ INFERIOARĂ

Origine: de pe faţa anterioară a aortei abdominale, la 3-4 centimetri deasupra bifurcaţiei aortei în aa.iliace

67

Traiect şi raporturi: • traiect retroperitoneal, inferior şi spre stânga, în grosimea fasciei

TOLDT 2 • după un scurt traiect pe dinaintea aortei abdominale se îndreaptă

inferior şi spre stânga; în acest traiect se găseşte lateral de aortă şi medial de ureterul stâng

• vena mezenterică inferioară se găseşte lateral de artera mezenterică inferioară

• trece pe dinaintea psoasului mare stâng şi pătrunde în mezocolonul sigmoid unde se continuă ca a.rectală superioară

Ramurile a.mezenterice inferioare: • Ramuri colaterale:

o a.colică stângă superioară o a.colică stângă medie o a.colică stângă inferioară (trunchiul sigmoidian) din care pleacă:

� a.sigmoidiană superioară � a.sigmoidiană medie � a.sigmoidiană inferioară

• Ramura terminală: o a.rectală superioară

Artera colică stângă superioară

• pleacă din mezenterica inferioară imediat sub originea acesteia • trece în grosimea fasciei TOLDT 2 către unghiul colic stâng • încrucişează pe dinainte v.mezenterică inferioară cu care alcătuieşte

arcul vascular al lui TREITZ ce poate ridica o plică de peritoneu numită plica paraduodenală

� arcul lui TREITZ se găseşte: • lateral de duodenul 4 • medial de polul inferior al rinichiului stâng

• se bifurcă într-un ram ascendent şi unul descendent o ramura ascendentă pătrunde în mezocolonul transvers şi se

anastomozează prin inosculaţie cu ramura stângă a a.colice medii (din a.mezenterică superioară) formând arcada vasculară HALLER – RIOLAN ce reprezintă anastomoza aa.mezenterice

o ramura descendentă se anastomozează cu un ram al a.colice stângi medii

Artera colică stângă medie

• inconstantă • trece retroperitoneal spre stânga, spre colonul descendent

68

• trimite 2 ramuri ce se anastomozează cu: o a.colică stângă superioară o a.sigmoidiană superioară

• se formează arcade paracolice stângi Artera colică stângă inferioară (trunchiul sigmoidian)

• traiect inferior şi spre stânga • pătrunde în mezocolonul sigmoid unde, frecvent, se împarte în 3

artere sigmoidiene (superioară, medie şi inferioară) ce formează arcade anastomotice succesive din care pornesc aa.terminale drepte

Artera rectală superioară

• continuă a.mezenterică inferioară • pătrunde în rădăcina mezosigmoidului • coboară în pelvis încrucişând vasele iliace comune • la nivelul vertebrelor S1 – S2 trimite aa.rectosigmoidiene ce se

anastomozează cu a.sigmoidiană ima (ramul descendent din a.sigmoidiană inferioară) şi participă la vascularizaţia joncţiunii recto-sigmoidiene

• la nivelul vertebrei S3 ajunge pe faţa posterioară a rectului unde se termină prin 2 ramuri: una dreaptă şi una stângă

• la nivelul rectului şi canalului anal, a.rectală superioară se anastomozează cu:

o a.rectală medie – din a.iliacă internă o a.rectală inferioară – din a.ruşinoasă internă

� arcadele anastomotice ale aa.colice stângi şi aa.sigmoidiene compun

la nivelul colonului stâng ARCADA MARGINALĂ DRUMMOND prin care segmentele colice pot fi irigate şi în cazul ligaturii uneia sau alteia dintre

aa.colice. � la nivelul rectului nu se realizează astfel de arcade iar anastomozele

aa. rectale sunt intraparietale � punctul critic al lui SUDECK este la nivelul joncţiunii

rectosigmoidiene unde ramul descendent al a.sigmoidiene inferioare se anastomozează cu un ram rectosigmoidian al rectalei superioare; astfel,

ligatura izolată a rectalei superioare va permite irigarea joncţiunii din sigmoidiana inferioară dar ligatura mezentericei superioare superior de

originea colicei stângi va duce la necrozarea joncţiunii

69

70

71

72

73

74

75

76

77