ABCESUL PARODONTAL Abcesul parodontal este o infectie purulenta localizata in interiorul pungii parodontale ,determinand o distrugere a ligamentelor periodontale si osul alveolar.Abcesul parodontal a fost definit in 1977,in cadrul Conferintei de Cercetare in Biologie si Boli parodontale,ca fiind:Un proces acut ,distructiv al parodontiului rezultat dintr-o colectie localizata,care comunica cu cavitatea orala prin sulcusul gingival sau alte cai parodontale ,dar nu provine din camera pulpara.

Cele mai importante caracteristici ale Abcesului Parodontal sunt: Colectie purulenta localizata in peretele pungii parodontale Mai frecvent este localizat vestibular,dar poate fi intilnit si lingual sau palatinal Edem si congestie a mucoasei gingivale,poate avea aspectul unei cupole sau a unui punct distinctiv.

Aceste semne clinice trebuie tratate cit mai urgent,in caz contrar se poate ajunge la edentatie sau pericolul aparitiei celulitei la pacientii susceptibili.(Celulita-inflamatie seroasa,reversibila si presupurativa)In functie de tipul si localizarea abcesului parodontal ,se va atrage atentia imediata asupra tratamentului de urgenta pentru eliminarea dureii si a complicatiilor sistemice.Prezenta unui abces parodontal poate modifica prognosticul dintilor implicati si in cele mai multe cazuri se ajunge la extractia dintelui.Asadar,diagnosticul si tratamentul corect instituit este important in managementul abcesului parodontal.

Etiologia abcesului parodontalEtiologia abcesului parodontal este de multe ori dificil de determinat,dar se atrage atentia asupra -Marimii abcesului -Conditiile posibile din care poate rezulta o colectie purulenta (punga parodontala profunda) -Sau exacerbarea virulentei germenilor care populeaza continutul pungilor parodontale cu potential de infectie

Factorii ce contribuie la formarea abcesului parodontal:

A) (Tortus )Punga parodontala sinuasa in special asociata cu defecte de furcatie.Acestea pot deveni izolate si pot favoriza formarea unui abces.

B) Inchiderea marginala a pungii parodontale favorizeaza extinderea infectiei si la tesutul ce sustine si inconjoara parodontiul determinind presiune in punga parodontala inchisa.Secretia de fibrina duce la acumulare locala de puroi care poate favoriza inchiderea gingiei marginale de suprafata dintelui. C) Schimbarea compozitiei microflorei si virulenta bacteriana sau imunodepresia pot face de asemea ca lumenul(spatiu liber central al pungii) pungii sa devina ineficient in a drena supuratia .

D) Dupa anumite manevre terapeutice ca detartrajul in care tartrul a fost dislocat si impins in tesuturile moi parodontale.De asemenea poate fi datorita acestui detartraj efectuat inadecvat ce va permite tartrului sa ramina in profunzimea pungii parodontale,in timp ce inflamatia de la nivelul pungii coronare va bloca drenajul normal si entrapment florei subgingivale in partea cea mai profunda a pungii,ceeea ce va cauza formarea unui abces .

E) Asocierea antibioticelor pe cale sistemica cu debridare mecanica subgingivala la pacientii cu boala parodontala avansata poate contribui la o schimbare in compozitia florei microbiene rezultind o infectie mare sau formarea abcesului.

F) Poate fi ca o consecita a perforarii unui canal radicular de un instr endodontic in timpul tratamentului mecanic de canal

CLASIFICAREA ABCESULUI PARODONTAL

3.1Bazat pe criteriul etiologic :(parod asociata,determ)?a).parodontita asociata cu abces cind infectia acuta are ca origine biofilmul celei mai adinci pungi parodontale.b)abcesul neparodontal - cind infectia acuta are ca origine alta sursa locala. Exemplu:impactul cu corpi straini ,alterarea integritatii radacinii

3.2 Bazat pe evolutia unor boli ca:a)abcesul parodontal acut abcesul se dezvolta intr-o perioada scurta de timp si dureaza de la citeva zile-sapt. Semnele subiective ale abcesului parodontal acut sunt:- jena dureroasa la masticatie ,uneori dureri intense,chiar violente si iradiaza- adenopatia poate sau nu sa fie prezenta(marirea de volum a ggl)b) abcesul parodontal cronic dureaza mai mult timp si are o evolutie lenta in stadiul cronic.Un gust neplacut si o singerare spontana pot insoti disconfortul.Puroiul poate fi present ,iar durerea este de o intensitate scazuta,ocazional abcesul poate fi drenat prin una sau mai multe fistule din cav orala ,adesea este prezenta adenopatia regionala si febra.

4.Microbiologia abcesului parodontal a)Subspecia bacteriilor melaninogenicus,subspecia Fuzobacterium,vibrio corrodes,capnocytophaga,peptococus , peptostreptococul.

b) Infectiile orale purulente sunt polimicrobiene si de obicei cauzate de bacterii endogene.Totusi citeva studii au investigat flora microbiana specifica abcesului parodontal

c) Aproximativ 60 % din cultura microbiana este strict anaeroba d) Bacteriile Gram negative anaerobe si uneori Gram pozitive sunt cele mai frecvente tipuri de bacterii intilnitee) In general domina bacteriile gram negative.f) Rapoartele au aratat ca un procent destul de ridicat al abceselor Port Lactamaza produc bacteria g) Studiile de cultura ale abceselor parodontale au aratat o mai mare prevalenta a urmatoarelor bacterii:-Prevotella intermedia 25-100%-porphyromonas gingivalis 55-100%-Fusobacterium nucleatum 44-65%-Actinobacillus actinomycetemcomitans 25%-Camphylobacter rectus 80%-Prevotella melaninogenica 22%

5.Patogenie

Dupa infiltrarea microflorei patogene in parodontiu ,bacteriile sau produsii bacterieni initiaza procesul inflamator consecutiv activarii raspunsului inflamator .Distructia tisulara este determinata de celule inflamatorii si de enzimele lor extracelulare .Incapsularea masei bacteriene poate produce formarea puroiului.

Rezistenta scazuta a tesuturilor si virulenta bacteriilor prezente determina stadiul infectiei.Infiltrarea bacteriilor in tesuturile moi initiaza formarea abcesului parodontal.

6.Investigatii ale abcesului parodontal A) RadiografiiRadiografii dentare(periapicale,bitewing,OPG)precum si un con de gutaperca introdus prin fistula poate localiza sursa abcesuluiB) teste de vitalitate pulpara ,teste electrice sau termice care sa ateste vitalitatea dintelui C) teste microbiene o proba de puroi din sinus,abces sau material purulent preluat dintr-o fisura gingivala care sa fie trimisa pt cultura si pt testul de sensibilitate al bacteriilorD) altele:evaluarea tipului de diabet prin glucoza si Hg glicozilata(niveluri crescute de glucoza crescute in sg)

7.Semne clinice:a) mobilitatea dintelui mai mult de 1mmb) clasa 2,3 de furcatie la dintii pluriradiculari c) sondarea adincimii pungii mai mare de 8 mmd) raspunsul slab la terapia parodontalae) mai mult din 40 % din osul alveolar pierdut

8.Diagnosticul abces parodontal Un abces parodontal este diagnosticat pe baza simptomelor si istoricul afectiunii.De obicei severitatea durerii si suferinta vor diferentia o forma de abces acut fata de unul cronic .Antecedentele heredo-colaterale personale si stomatologice sunt importante in diagnoticarea corecta in astfel de caz.

Punctele importante luate in considerare in ceea ce priveste istoricul afectiunii include :

a) Dac pacientul se afl sub ngrijirea unui medic de familie sau a unui medic stomatologb) Dac pacientul se afla sub tratament sau are vre-o afeciune care ar putea influenta diagnosticul i tratamentul parodontal c) Orice tratament dentar anterior, care poate influenta diagnosticul sau planul de tratamentd) Este important daca pacientul a fost fumator,pentru ca fumatorii dezvolta o boala parodontala severa,si nu raspunde foarte bine la tratamentul parodontal

Diagnosticul diferential se face cu :A) Abcesul gingival este o colectie purulenta localizata la nivelul marginii gingivale sau papilla interdentara.El se dezvolta in urma unui: traumatism recent nu prezinta pungi parodontale cu localizare gingivala

B) Abcesul periapical- Inflamatia caracterizata prin formarea unui exudat purulent ce implica pulpa dentara sau resturi de pulpa ramase in canal Abcesul periapical poate fi diferentiat de abcesul parodontal prin: Localizare in jurul apexului Dinte devital,cu obturatie de canal in exces Carie complicata cu interesare pulpara Sensibilitate crescuta la alimentele reci,fierbinti Absenta simptomelor bolii parodontale Pe Rx retroalveolara se observa radiotransparenta periapicala

9.3 leziunea endo-parodontala de obicei arata :1)boala parodontala severa care intereseaza furcatia 2)pierdere severa de os in apropierea apexului care cauzeaza infectie pulpara 3)Dinte devital minim restaurat

9.4 leziune endo-perodontala :Poate fi diferentiata prin :1)Infectie pulpara care trece prin canalele laterale in punga parodontala2)dinte de obicei devital cu radiotransparenta periapicala 3)pungi localizate adinc

9.5 sindr dintelui fracturat poate fi diferentiat prin:1)durere la masticatie2)linie de fisura /fractura la nivelul coroanei 3)dinte vital 4)durere care apare dupa muscarea unui rolou de bumbac sau disc de cauciuc 5)persistenta durerii dupa tratamentul endodontic

9.6 fracturile de canal radicular Fractura de canal poate fi difentiata prin prezenta urmatoarelor caracteristici:1)restaurare coronara masiva 2)dinte devital cu mobilitate 3)reconstituire coronara cu pivot 4)posibila linie de fractura si o radiotransparenta in jurul canalului care sunt vizibile in rx periapicale 5)punga adinc localizata in general pe o singura fata6)explorarea cu open flap pt confirmarea dg 10.Tratamentul abcesului parodontal Principalele metode de tratament sunt :

1)trata local :a)drenaj b)eliminarea cauzei 2)trat systemic :antibiotice la care se adauga tratamentul local

Tratamentul unui pacient cu abces parodontal poate fi impartit in 3 etape:1)tratamentul de urgenta2)Tratamentul propriu-zis3)Tratamentul final

Tratamentul de urgent:a) In infectia la care se pune viata in pericol- spitalizarea,terapia de support la care se adauga terapia antimicrobiana absolut necesarab) in functie de severitatea infectiei si de semnele locale si simptome care reies din examinarea clinica,investigatiile si terapia initiala pot fi aminate c) in situatia in care viata nu este pusa in pericol, analgeticele orale si chimioterapia antimicrobiana vor fi suficiente pt a elimina simptomele sistemice ,trismusul sever si infectiile difuze(celulita facial ) d) antibioticele sunt prescrise dupa analizele microbiologice si antibiograma e) regimurile empirice ?? sunt dependente de severitatea infectiei .cele mai commune antibiotice sunt:pencilina 250-500mg/5-7 zileamoxicilina 250-500 mg/5-7 zile metronidazol 200-400mg/5-7 zileeritromicina 250-500 mg/5-7 ziledoxicilina 100mg/7-14 zile clindamicina 150-300 mg /5-7 zile

Tratamentul propriu-zis:a.irigarea pungii parodontale cu solutii saline sau antisepticeb.indepartarea corpurilor strainec.drenaj prin sulcus cu ajutorul unei sonded.compresia si debridarea peretilor tesuturilor moie.indicatii in igiena oralaf.reprogamare dupa 24-48 de ore

Tratament alternativ: -extractia dintelui cu prognostic rezervat

Tratamentul finalDupa tratamentul propriu-zis in urma reevaluarii , trebuie efectuat pentru a putea restabili functia si estetica parodontiului, precum si pentru a permite pacientului sa-si mentina sanatatea acestuia( a parodontiului). Gingivectomia sau chirurgia parodontala.cu antibiotice locale(tetraciclina) sau antibiotice sistemice este indicata ca tratament final in abcesele parodontale. Complicatii ale abceselor parodontale sunt:a. edentatia: abcesul parodontal este mentionat ca fiind principala cauza a extractiei dentare in timpul perioadei de terapie parodontala de sustinere. Un dinte cu o istorie bogata de recidive ale abceseor parodontale este considerat a fi un dinte cu un prognostic rezervat. Intr-un studiu retrospectiv,45 % dintre dintii cu abcese parodontale au fost extrasi. b. Diseminarea infectiei:Un numar de publicatii,in special cazuri raportate, au descris diferite infectii sistemice in diferite regiuni ale organismului ,in care sursele suspectate ale infectiilor au fost considerate abcesele parodontale.

Doua posibile cai ale diseminarii au fost descrIse:-diseminarea bacteriilor in interiorul tesuturilor in timpul tratamentului. Un caz de actinomicoza pulmonara a fost rezultatul unui tratament al unui abces parodontal abordat ultrasonic in urma cu o luna.Un caz de abces cranian a fost observat la un pacient cu un abces parodontal ce a fost drenat si chiuretat fara administrare de antibiotice pe cale sistemica,abces tratat in urma cu 2 saptamani.

-diseminarea bacteriana prin fluxul sangvin din cauza bacteriemiei provenite de la un abces parodontal netratat.Celulita la pacientii cu cancer la san au fost raportate dupa gingivite sau abcese ca urmare a unei bacteriemii tranzitorii si a capacitatii reduse de aparare a gazdei (terapiei radianta si disectie axilara) Un abces parodontal a fost asociat cu dezvoltarea unei fasciite cervicale necrozante.O infectie de sinus cavernos necrozanta a fost relatata ca urmare a unei infectii parodontale severe ce includea 3 abcese parodontale.ConcluziiIn ciuda recunoasterii lungului sau istoric,abcesul parodontal ramane o provocare in ceea ce priveste diagnosticul,etiologia,tratamentul si prognosticul. abcesul parodontal este a 3-a cea mai frecventa cauza a urgentelor stomatologice si se regaseste la pacientii parodontopati tratati sau in curs de tratament. Au fost propuse diferite etiologii ,iar doua mari grupe au putut fi distinse ,in functie de relatia lor cu punga parodontala.In cazul unei parodontite legate de abces,conditia trebuia sa fie exacerbarea unei parodontite netratate sau in timpul unui tratament parodontic.In abcesele non-parodontice,impactul corpurilor straine si anomaliile radiculare sunt 2 cauze majore.Abcsul determinat de microflora bacteriana pare sa fie similar la adult cu abcesul parodontal si este dominat de flora microbiana anaeroba gram negativa,incluzand binecunoscutii factori patogeni parodontali.Complicatiile si consecintele includ pierderea dintilor si raspandirea infectiei in ale parti ale organismului.Diagnosticul si tratamentul ramane bazat in principal pe emipirism,microbiologie,diagnostic,clasificare ,etiologie,prevalenta.