Domnia stă în ce ştii nu în ce deţii

SINDROAMELE PLEURALE

I. Sindromul de pleurită uscată;

II. Sindromul de revărsat lichidian pleural;

III.Sindromul de simfiză pleurală;

IV.Sindromul de revărsat aeric pleural (pneumotorax);

SINDROAMELE PLEURALE

I. SINDROMUL DE PLEURITĂ USCATĂ

Definiţie

→ inflamaţie pleurală importantă, cu depunere de fibrină pe suprafaţa endo-pleurală.

Etiologie

Pleurita uscată apare în următoarele situaţii:

→secundar unei suferinţe pulmonare cu afectare corticală: pneumonii bacteriene sau virale, infarct pulmonar, TBC, neoplasm bronhopulmonar;

→ la debutul unei pleurezii serofibrinoase; → boală de sine stătătoare numită şi pleurodinia epidemică sau boala Bornholm → in infecţiile cu virus Coxsakie, putând fi însoţită de miocardită, meningoencefalită, pericardită

Simptome

Generale:

→ subfebrilităţi, febră → frisoane → astenie fizică → cefalee → inapetenţă

Respiratorii:

a) durerea toracică:

→ ca intensitate de la jenă accentuată de respiraţiile ample→la junghi toracic cu localizare submamelonară de aceeaşi parte cu pleurita, accentuat de inspir şi tuse, asociată frecvent cu hiperestezie cutanată

→ durerea în pleuritele interlobare (scizurite) este în “eşarfă”

→ în pleurita diafragmatică, durerea iradiază pe traiectul nervului frenic (fosa supraclaviculară, gât sau de-a lungul inserţiei costale a diafragmului)

→ în pleurita vârfului - durerea iradiază supraspinos şi în umărul homolateral

b) tusea:

-este uscată, iritativă, persistentă şi intensă; -se poate însoţi şi de spute seroase reduse cantitativ, când există şi un fenomen pulmonar subiacent;

Semne

Inspecţie:

→ ↓ mişcărilor respiratorii de partea afectată prin mecanism antalgic;

Palpare:

→ ↓amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea afectată; → ↓ transmiterii vibraţiilor vocale;

Percuţie:

→ reducerea mobilităţii sau imobilitatea bazei pulmonare în localizările bazale (manevra Hirtz negativă); → submatitate;

Ascultaţie:

→ semnul major → frecăturii pleurale; → murmurul vezicular poate fi înăsprit datorită proceselor corticale pulmonare subiacente;

Examene paraclinice

Examen radiologic:

→ se constată modificări doar la examenul radioscopic şi anume: reducerea mobilităţii bazei pulmonare de partea afectată, cu întârzierea deschiderii sinusului costodiafragmatic;

Biologic: probe de inflamaţie nespecifică pozitive;

II. SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI

→ reprezintă acumularea de lichid în cavitatea pleurală şi poate apare în contextul: → unei inflamaţii pleurale - pleurezie exudativă; → unei cauze generale sau locale neinflamatorii - transudat (hidrotorax);

Clasificarea etiopatogenică a revărsatelor pleurale

A. Revărsatele pleurale exudative (pleurezii)

→ infecţioase:

→ TBC; → bacteriene;

→ virale; → micotice; → parazitare;

→ neoplazice

→ primitive: mezoteliom pleural; → secundare: meta, (neo bronşic, sân, ovar, stomac, pancreas, leucemii, limfoame);

→ boli de colagen→LES, PR

→ postembolice;

→ subdiafragmatice: pancreatită, abcese: subfrenic, intrahepatic, splenic

→ prin sensibilizare la droguri: nitrofurantoin, paracetamol, amiodaronă, metotrexat;

→ post traumatic:

→ hemotorax;

→ chilotorax;

→ alte cauze: post iradiere, sarcoidoză, mixedem, sindrom Demon Meigs, sindrom post infarct Dressler, RAA;

B. Revărsate pleurale transudative (hidrotorax)

→ cardiovasculare: → insuficienţă cardiacă dreaptă; → pericardită constrictivă; → obstrucţie a venei cave superioare; → hipoproteinemice → ciroză hepatică; → sindrom nefrotic; → denutriţie;

Simptome

a) Durerea toracică:

→ vie, accentuată cu inspirul şi tusea; → localizată: → laterotoracic şi iradiată dorsal şi în umăr (pleurezia marii cavităţi); → în “eşarfă” (pleurezia interlobară); → precordial (pleurezia mediastinală); → precede instalarea revărsatului lichidian pleural; → dispare după acumularea lichidului; → în fazele iniţiale durerea este atât de puternică încât poate împiedica bolnavul să doarmă pe partea afectată; → este absentă în cazul transudatului;

b) Tusea

→ seacă, iritativă, chinuitoare;

→ declanşată de schimbarea poziţiei bolnavului - tuse poziţională;

c) Dispneea

→ prezentă în formele cu cantităţi mari de lichid; → depinde de: → rapiditatea instalării; → cantitatea revărsatului pleural; → starea plămânului subiacent şi controlateral; → virulenţa germenului implicat;

Examen obiectiv

Inspecţia

Poziţia bolnavului:

→ la început el stă pe partea sănătoasă, din cauza durerii, apoi → va sta pe partea bolnavă, pentru ca partea sănătoasă să fie liberă şi să supleeze funcţia plămânului

afectat; → bombarea hemitoracelui afectat în colecţiile lichidiene abundente (peste 1500 ml); → reducerea până la abolire a mişcărilor respiratorii ale hemitoracelui în care se află colecţia lichidiană;

Palparea

→ imobilitatea respiratorie a hemitoracelui bolnav; → diminuarea până la abolire a freamătului pectoral pe toată întinderea colecţiei lichidiene;

Percuţia

→ evidenţiază semnul esenţial al colecţiei lichidiene pleurale - matitatea lemnoasă → în funcţie de cantitatea de lichid acumulată în cavitatea pleurală semnele percutorii sunt:

→ la cantităţi de 400-500 ml

matitate cu limita superioară orizontală, care se modifică în funcţie de poziţia bolnavului (semnul denivelării Pitres);

manevra Hirtz negativă de partea afectată;

→ la 1500 ml

limita superioară descrie o linie curbă (Damoisseau) ce urcă de la coloana vertebrală spre axilă, coborând apoi spre stern;

între coloana vertebrală şi limita superioară a matităţii rămâne un triunghi sonor descris de Garland determinat de hiperfuncţia compensatorie a plămânului comprimat de lichid;

opus triunghiului Garland, de cealaltă parte a coloanei se găseşte un triunghi mat deschis de Grocco-Rauchfuss realizat prin deplasarea mediastinului de către lichid;

anterior între limita superioară a lichidului şi stern, subclavicular, se delimitează un triunghi de timpanism(sonor) - triunghiul Autric;

→ peste 1500 ml

se produc deplasări ale organelor din mediastinul anterior sau posterior (inima, traheea, esofagul) spre hemitoracele indemn;

- coborârea matităţii hepatice sub rebordul costal; -dispariţia timpanismului spaţiului Traube;

Ascultaţia evidenţiază următoarele semne importante:

- → diminuarea până la abolire a murmurului vezicular în funcţie de cantitatea de lichid; - → frecătura pleurală

o → în faza iniţială de acumulare a exudatului → dispare după acumularea lichiduluio → reapare după resorbţia lichiduluio → are o evoluţie ciclică o → de cele mai multe ori rămâne ca un element rezidual, stigmatul pleureziei, toată viaţa o → particularitate, apare doar în formele exudative de pleurezie, niciodată în cele de tip

transudat- → suflul pleuretic

o → formă patologică de suflu laringo-traheal o → se percepe la limita superioară a matităţii, →este prezent în ambii timpi ai respiraţiei dar

predominant în inspir o → are caracter dulce, aspirativ →diminuă progresiv până la dispariţie pe măsura resorbţiei

lichidului

Examene paraclinice

Examen radiologic

→ în colecţiile cu lichid liber în cavitatea pleurală aceste se va acumula în porţiunea cea mai declivă, sinusul costodiafragmatic

→ până la 200–300 ml lichidul nu este vizibil decât în decubit lateral; → la 500 ml limita superioară a lichidului este orizontală; → la peste 500 ml dacă lichidul este liber în cavitatea pleurală, limita superioară este cu concavitatea superioară

mergând în sus pe peretele toracic lateral; → în pleureziile masive se opacifiază întreg hemitoracele, împingând mediastinul controlateral şi coborând

diafragmul;

Toracocenteza (puncţia pleurală)

Indicaţii : a) Scop diagnostic

b) Scop terapeutic

→ pneumotorax terapeutic; → introducerea de substanţe medicamentoase intracavitar; → evacuarea lichidului sau a aerului;

Contraindicaţii

→ leziuni cutanate în zona în care ar trebui făcută puncţia; → orice suspiciune de chist hidatic; → stare generală profund alterată; → suferinţe cardiace (IMA, aritmii ventriculare, insuficienţă cardiacă severă);

→ sindroame hemoragipare;

Tehnică

Pregătirea bolnavului:

→ sedare şi anestezie locală, după testare prealabilă; → administrare a 1 mg Atropină s.c. sau i.v. pentru a inhiba reflexul vagal cu riscul stopului cardiac; → poziţie şezândă, cu braţul ridicat pe cap pentru lărgirea spaţiilor intercostale; → prin percuţie se determină nivelul matităţii şi se alege locul de puncţie în plină matitate; → locul de elecţie - pe linia axilară posterioară sau scapulară, în sp. VII i.c.; → se badijonează cu iod regiunea în care se face puncţia; → cu policele stâng se reperează locul puncţiei iar acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioară

a coastei care limitează inferior spaţiul intercostal; → mişcarea de introducere a acului va fi scurtă şi rapidă; → când acul ajunge în cavitatea pleurală se percepe o senzaţie de pătrundere în gol; → se recoltează 3 probe de lichid (ex. biochimic, bacteriologic şi citologic); → nu se extrag mai mult de 500 ml (max.800ml) odată, datorită riscului stopului cardiorespirator;

Incidente şi accidente

→ ruperea acului de puncţie; → lezarea pachetului vasculo-nervos poate produce hematom de perete şi/sau durere vie, nevralgică; → hemoptizie prin înţeparea plămânului; → acces de tuse - se opreşte evacuarea lichidului; → pneumotorax; → edem pulmonar acut „ex vacuo” prin evacuarea rapidă a unei cantităţi mari de lichid; → sincopă vagală - produsă prin reflex pleuro coronarian la cei cu reactivitate crescută a zonelor reflexogene; → emfizem subcutanat; → transformarea purulentă a lichidului pleural abacterian; → supuraţia peretelui toracic;

Examenul lichidului pleural

Macroscopic

În funcţie de aspectul lichidului putem deosebi următoarele tipuri cu semnificaţie patologică:

1. Lichid pleural serocitrin;2. Lichid pleural purulent;3. Lichid pleural serohemoragic şi hemoragic;4. Lichid pleural chilos sau chiliform;

1.Lichid pleural serocitrin

→ este limpede, de culoare gălbuie, citrin; → poate fi exudat sau transudat

Transudat

→ acumulare lichidiană fără caracter inflamator; → acumularea de lichid apare prin creşterea presiunii hidrostatice sau → scăderea presiunii coloidoosmotice;

→ densitatea sub 1018; → conţinut scăzut de fibrină; → proteine sub 3 g %;

Exudat

→ consecinţa unor procese → inflamatorii (TBC, infecţii bacteriene sau virale,abcese pulmonare, colageneze) sau → neoplazii (pleurale sau pulmonare) → conţinut de fibrină crescut → densitate peste 1018 → proteine peste 3 g%

2.Lichid pleural purulent;

→ în pleureziile cu germeni banali şi în unele forme de pleurezii tuberculoase → aspectul lichidului poate varia de la seropurulent, de culoare galben verzui şi tulbure până la cel franc purulent,

cremos, verzui → identificarea germenului prin examen bacteriologic

3.Lichid pleural serohemoragic şi hemoragic;

→ poate avea culoarea de la roz la roşu; → origine neoplazică, TBC sau secundare Infarct Pulmonar → hemotoraxul este pătrunderea de sânge în cavitatea pleurală; → el are origine traumatică şi foarte rar în cadrul sindroamelor hemoragice (hemofilie); → sângele este curat şi în afară de hemofilie, coagulează;

4.Lichid pleural chilos si chiliform;

Lichid chilos

→ are aspect lactescent, opac (chilotorax); → este dat de revărsarea limfei în cavitatea pleurală prin ruperea vaselor chilifere după un traumatism au

secundar unor compresiuni de origine tumorală localizate în mediastin;

Lichid chiliform

→ aspect alb opac, rezultând din cel inflamator ce a stagnat mai mult în cavitatea pleurală; → nu conţine grăsimi ca lichidul chilos; → apare în TBC şi poliartrita reumatoidă;

Microscopic

Examen biochimic

Cercetarea fibrinei -reacţia Rivalta

Într-o eprubetă cu apă distilată în care s-au pus câteva picături de acid acetic glacial se pipetează 1-2 picături din lichidul pleural

În exudate - picăturile de lichid formează un nor alburiu comparat cu fumul de ţigară (Rivalta +)

În transudate - picăturile de lichid nu produc acel nor alburiu ele căzând în soluţie ca „siropul în apă” (Rivalta -)

Dozarea proteinelor

→ peste 3% exudate → sub 3% transudateo -proteine plurale ≥ 0,5 -exudato -proteine serice

Dozarea glucozei (glicopleuria)

4 categorii de exudate pleurale în care glicopleuria este scăzută:

→ pleurezia parapneumonică → pleurezia din poliartrita reumatoidă → pleurezia TBC → pleurezia neoplazică;

glucoză pleurală ≤ 0,5 -exudat;

glucoză serică

LDH

→ LDH - valori crescute în pleureziile neoplazice; → LDH peste 200 ui - exudat;

LDH pleural ≥ 0,6 exudat;

LDH seric

Amilaza

→ crescută în colecţiile lichidiene ce însoţesc pancreatitele acute (de peste 10 ori faţă de nivelele serice);

→ nivele moderate în pleurezia neoplazică;

Acid hialuronic → valori crescute în mezoteliomul pleural

Trigliceride → valori crescute (peste110mg%) - pleurezii chiloase

Colesterol → valori scăzute - pleurezii chiloase

Trigliceride normale şi colesterol cu valori crescute în pleureziile chiliforme (pleurezii cu colesterol)

TRANSUDAT EXUDATPROTEINE TOTALE <3g% >3g%

Proteine pleurale/Proteine serice <0,5 >0,5LDH <200ui/l >200ui/l

LDH pleural/ LDH seric <0,6 >0,6Glucoza >60mg% <60mg%

Glucoza pleurala/Glucoza serica >0,5 <0,5Densitate <1018 >1018

Examen citologic

→ se efectuează din lichidul centrifugat

** hematii

→ peste 10.000/ml - serohemoragic; → peste 100.000/ml - hemoragic;

Apar în pleureziile:

→ postembolice; → neoplazice; → traumatice;

** limfocite > 80% → în pleureziile tuberculoase;

** neutrofile >80% → pleureziile parapneumonice → neutrofile alterate - empiemul pleural

** eozinofile ↑ (10–20%) → chist hidatic pulmonar, boala Hodgkin

** celule mezoteliale

→ rare în transudat şi numeroase în exudat;

→ în lichidele vechi suferă un proces de degenerescenţă pretând la confuzii cu celulele neoplazice;

** celule neoplazice →în pleureziile neoplazice;

Examen bacteriologic

→ coloraţie Gram sau Ziehl-Nilsen; → însămânţarea lichidului pe medii pentru flora banală şi pentru bacilul Koch; → inoculare la cobai;

Biopsia pleurală

→ în cazul pleureziilor nediagnosticate prin puncţie pleurală, în special atunci când există predominenţă a limfocitelor, pentru că sunt frecvent întâlnite în neoplasm şi TBC

→ poate fi efectuată prin puncţie bioptică percutană

Bronhoscopia

→ utilizată când se suspicionează un neoplasm bronhopulmonar, cu determinare pleurală secundară;

III. SINDROMUL DE SIMFIZĂ PLEURALĂ

Definiţie:

→ alipire a pleurelor viscerală şi parietală ca urmare a organizării fibroase a fibrinei rămase în spaţiul pleural după pleurezii purulente, hemotorax şi unele pleurezii serofibrinoase

Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi:

**completă (totală) → cuprinde pleura unui întreg plămân;

**parţială → apicală, scizurală, mediastinală sau diafragmatică;

Simptome:

**minime sau pot lipsi

Pot apare:

→durerea toracică: - are intensitate variabilă; - este meteorodependentă;

→dispneea şi cianoza: → apar în stadiile avansate; → reprezintă elemente ale asocierii simfizei pleurale cu fibroza pulmonară;

Examen obiectiv

Inspecţia:

→ retracţia toracelui uni sau bilaterală; → deformări ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze); → mişcări respiratorii absente sau diminuate ale hemitoracelui afectat; → tiraj intercostal; → reducerea spaţiilor intercostale;

Palparea:

→ reducerea sau absenţa mişcărilor respiratorii de partea afectată; → vibraţiile vocale diminuate sau abolite;

Percuţia:

→ matitate fermă, întinsă, fixă cu poziţia bolnavului; → în localizările bazale - manevra Hirtz este negativă;

Ascultaţia:

→ murmur vezicular redus sau abolit; → prezenţa frecăturii pleurale;

Examene paraclinice:

Examenul radiologic:

→ confirmă îngroşarea pleurală; → relevă întinderea şi localizarea procesului pleural; → dispariţia sinusului costodiafragmatic; → ascensiunea hemidiafragmului; → retracţii de spaţii intercostale; → tracţionarea mediastinului de partea afectată;

Probe funcţionale respiratorii

→ disfuncţie ventilatorie restrictivă în funcţie de întinderea simfizei; → disfuncţie ventilatorie mixtă în cazul asocierii cu alte afecţiuni obstructive;

IV. SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX)

Definiţie:

→pătrunderea aerului în cavitatea pleurală

Clasificare:

→ spontan - urmare a creerii unei comunicaţii între plămân şi cavitatea pleurală (ca urmare a efracţiei pleurei viscerale)

→ traumatic - pătrunderea aerului se realizează printr-o plagă toracică penetrantă sau ca urmare a unui traumatism violent cu fractură de coaste şi soluţie de continuitate la nivelul pleurei

→ artificial - introducerea de aer în cavitatea pleurală în scop terapeutic, pentru colabarea plămânului

Pneumotoraxul spontan poate fi:

**primitiv (idiopatic)

→ anomalii constituţionale ale ţesutului elastic de susţinere responsabile de distrofii locale care constau în mici vezicule subpleurale la nivelul vârfurilor pulmonare care se pot rupe direct în pleură

→ factori declanşatori: → episoade acute infecţioase; → efort fizic intens;

**secundar

→ perforarea necrotică a unei leziuni a parenchimului pulmonar subiacent (TBC cavitar, pneumonie necrotică, bule de emfizem, chiste aerice pulmonare)

Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi:

*pneumotorax închis

→ orificiul de pătrundere se închide rapid, aerul se resoarbe şi plămânul revine la perete;

*pneumotorax deschis

→ orificiul de pătrundere rămâne deschis sub forma unei fistule largi; → are tendinţa de a se croniciza;

*pneumotorax cu supapă

→ orificiul nu lasă să treacă aerul decât în inspir, ceea ce determină o creştere a presiunii pleurale, generatoare de tulburări grave prin colabarea completă a plămânului şi deplasarea organelor mediastinale

→ este o formă sufocantă, gravă care induce şi scăderea debitului cardiac cu hipotensiune arterială

Simptome:

→în funcţie de cantitatea de aer pătrunsă în pleură

Debutul

→ este de obicei brusc, în urma unui efort minim, sau chiar în repaus, cu: durere toracică violentă dispnee tuse anxietate cianoză

→ insidios simptomatologie minimă sau absentă existenţa lui fiind evidenţiată la un examen radiologic întâmplător

Perioada de stare - manifestările clinice sunt:

Durerea toracică:

→ violentă, cu caracter de junghi; ca o “lovitură de pumnal”; localizată submamelonar sau axilar;

→ iradiază în umăr şi gât; → accentuată de mişcările respiratorii; → se asociază cu stare marcată de anxietate, transpiraţii, tahicardie şi posibil sincopă;

Tusea:

→ seacă, neproductivă; → accentuează durerea; → accentuată de mişcările bolnavului şi respiraţiile ample;

Dispneea

→ apare reflex, gradul de severitate depinzând de suprafaţa pulmonară scoasă din funcţie, precum şi de starea funcţională a plămânului

→ paralelă cu gradul de colabare a plămânului; → ↑ în intensitate în pneumotoraxul cu supapă; → este de tip polipnee superficială, având şi o componentă antalgică;

Cianoza

→ apare în pneumotoraxul masiv → este de obicei proporţională cu gradul dispneei;

Când pneumotoraxul este cu supapă, dispneea se accentuează în câteva ore.

Este suspicionată această formă clinică când:

o →dispnea şi cianoza devin mai accentuate, cu: → anxietate marcată → tahicardie → fenomene de insuficienţă respiratorie

Examen obiectiv:

Inspecţie:

→ pacient anxios, cu cianoză marcată, extremităţi reci, transpiraţii profuze, puls mic, tahicardic → diminuarea mişcărilor respiratorii de aceeaşi parte cu durerea; → hemitoracele bombat, cu spaţii intercostale lărgite;

Palparea:

→↓ amplitudinii mişcărilor respiratorii; → absenţa transmiterii vibraţiilor vocale în hemitoracele afectat;

Percuţie:

→ hipersonoritate pulmonară cu caracter de timpanism pe întreg hemitoracele; →coborârea matităţii hepatice în pneumotoraxul drept; →deplasarea matităţii cardiace către partea sănătoasă în pneumotoraxul stâng;

Ascultaţie:

→↓ sau absenţa murmurului vezicular; →suflu amforic - dulce, slab, cu rezonanţa muzicală care se aude predominant în expir;

Examene paraclinice:

Examen radiologic

→hipertransparenţă marginală a unui hemitorace cu lipsa desenului bronho-vascular; → plămânul este redus de volum, aproape de hil; → limita externă a plămânului este ca o linie fină, de la care porneşte brusc hiperclaritatea omogenă a

pneumotoraxului. → spaţiile intercostale sunt lărgite, cupola diafragmatică coborâtă şi mediastinul deplasat spre partea opusă în

pneumotoraxul masiv → pot fi puse în evidenţă imagini patologice în plămânul necolabat care ajută la precizarea etiologiei

pneumotoraxului.