PLAMANII 1. Bronhiile principale

Bronhiile principale

se indreapta inf-lat spre hilul pulmonului corespunzatoare

la examenul endoscopic orificiile bronsice sunt orientale usor postsunt separate de o creasta sagitala=

carina traheala apartine ult cart

Inn vf unghiului dintre cele 2 bronhii se afla lig interbronsic( deschidere aprox 70 grade)este asimetric

datorita directiei verticale a bronhiei drepte oblice a celei stangi

AS se afla imediat inf de bifurcatie si este un semn direct al dilatatiei atriale este marirea unghiului

Bronhia principala dreapta

Are 2.5 cm este mai larga si verticala(oarecum in contiunuarea traheei)acesta situatie favorizeaza

patrunderea corpilor straini traheali,mai frecvent in bronhia lobara inf care o continua

post de aorta ascendenta,VCS si artera pulmonara dr

in VCS pe care bronhia o incruciseaza in unghi f ascutit se deschide vena azygos−in apropiere de varsare

urca pe fata post a bronhiei dr si trece apoi superior de

Bronhia principala stanga

Are o directie orizontala

Distanta este de aprox 5 cm mai mare dintre bifurcatie si hilul pulmonar st

Prima ei ramura,bronhia lobara superioara stg se desprinde din parenchimul pulmonar ant este separata

deASprina pulmonara stg

ant -v pulmonara stg sup

sup - trecearcul aortic care se continua pe fata post a bronhiei cu aorta desc toracica

sup de originea bronhiilor principale se afla si esofagul forma(cilindru turtit P) si structura sunt

asemanatoare cu cele ale traheeitraheea toracica si bronhiile principale sunt irigate de

vasele bronsice .limfaticele dreneaza in ggl traheobronsici traheali

innervatisenzitiva: prin fb aferente contracta musculatura traheobronsica stimuleaza secretia gl traheale

si bronsice fb simpatice primii 3-4 gg toracici antagonica celor parasimpatice din vag

NB: bronhia principala este o componenta a radacinii pulmonului(pedicul pulmonar in clinica)

2. Configuratia exterioara a plamanilor

Plămânii prezintă două feţe, trei margini, o bază şi un vârf.

Faţa costală- este convexă şi vine în raport cu peretele toracic.

a.plămânul drept prezintă: scizura (fisura) oblică (marea scizură) care porneşte de la colul coastei a IV a,

intersectează cel de-al IV spaţiu intercostal drept şi se îndreaptă anterior până la cartilajul coastei a VI a;

scizura orizontală (mica scizură) începe din punctul de intersecţie dintre scizura oblică şi spaţiul al IV lea

intercostal şi ajunge anterior până la cartilajul coastei a IV a; şanţurile costalesunt şanţuri transversale

vizibile doar la cadavru.

b.plămânului stâng prezintă: scizura oblică care traversează faţa costală la cca. 6 cm inferior de vârful

plămânului; şanţurile costale;

Faţa mediastinală (medială) este concavă şi prezintă două porţiuni: partea vertebrală (situată posterior

în şanţul pulmonar al toracelui) şi partea mediastinală care este centrată de hilul pulmonar. Hilul

pulmonar reprezintă locul prin care intră şi ies elementele pediculului pulmonar în plămân.

a.plămânul drept prezintă :

-prehilar: impresiunea cardiacă, şanţul venei cave superioare, şanţul venei brahiocefalice drepte,

impresiunea trunchiului brahiocefalic, şanţul venei cave inferioare ;

-suprahilar: şanţul crosei venei azigos;

-retrohilar: şanţul venei azigos, şanţul esofagian;

b.plămânul stâng prezintă:

-prehilar:impresiunea cardiacă, şanţul venei brahiocefalice stângi;

-suprahilar:şanţul crosei aortei, şanţul arterei subclaviculare stângi;

-retrohilar:şanţul aortei descendente, şanţul esofagian ;

Faţa diafragmatică(Baza) - are formă concavă şi reprezintă baza plămânului care este împărţită de

scizura oblică în două porţiuni: una posterioară- baza lobului inferior şi alta anterioară formată în cazul

plămânului drept de lobul mediu,iar în cazul plămânului stâng de lingulă.

Vârful (apexul) –depăşeşte superior cartilajul coastei I cu 3-4 cm. Prezintă şanţul arterei subclaviculare,

iar uneori la nivelul vârfului plămânului drept se află şanţul venei cave superioare.

Marginile:

-anterioară – este convexă la nivelul plămânului drept şi la nivelul plămânului stâng prezintă incizura

cardiacă inferior de care se află o prelungire a lobului superior numită lingula.

-inferioară- separă faţa costală de bază şi pătrunde in recesul costo-diafragmatic.

Medial este rotunjită.

-posterioară- separă suprafaţa costală de cea mediastinală; este rotunjită şi se află

în dreptul capului coastelor.

3. Arborele bronhic intrapulmonar

Bronhia principala dreapta intra in alcatuirea pediculului pulmonar drept – este situata postero inferior

si prehilar,se va divide in trei bronhii lobare:

- Superioara care se va divide in 3 ramuri segmentare pentru cele 3 segmente ale lobului superior

: apicala,anterioara si posyerioara

- Bronhia lobara mijlocie se va divide in doua ramuri segmentare mediala si laterala ce se vor

distrivui lobului mijlociu

- Bronhia lobara inferioara se divide initial in 2 ramuri: un trunchi bazal drept si ramura apicala a

lobului inferior. Din trunchiul bazal vor lua nastere partu ramuri: bazala ant,mediala,post si

laterala

Bronhia principala stanga intra in alc pediculului pulmonar syang si prehilar se divide in 2 bronhii lobare:

-superioara ,ce se va divide in 2 trunchiuri: superior si inferior

Inferioara ce se va divide initial in doua ramuri : turnchi bazal stang si ramura apicala a lobului inferior.

Din trunchiul bazal vor lua nastere 3 ramuri: bazal ant,post si lat.

Bronhiile lobare,la randul lor se vor divide in bronhii segmentare –iar aceasta in bronhii interlobulare.

Bronhiile interlobulare se continua cu bronhiolele respiratorii reprezentate de canalele alveolare,sacii

alveolari si alveolele pulmonare. Spatiile respiratorii ce apartin unei bronhiole pulmonare se grupeaza

intr-un teritoriu pulmonar denumit lobul pulmonar- acesta poate fi considerat unitatea anatomica si

fnctionala a plamanilor.

4. Organizatia structurala si functionala a plamanilor

Lobulii pulmonari. Reprezinta unitatile morfologice ale plamanilor. Lobulii dela suprafata plamanilor sunt

mai evidenti din cauza desenului poliedric puternicimpregnat cu pulbere, din tesutul perilobular. Lobulii

situati in profunzime au formevariate, datorita compresiunii reciproce. Volumul lobulilor de la suprafata

este in mediede l cmc; cei profunzi sunt mai mici. Lobulii sunt orientati in asa fel ca „pediculii" lor sa

priveasca spre hilul plamanului.Axul lobulului este strabatut de bronhiola lobulara, care se ramifica in

50—80de bronhiole respiratorii, iar acestea se ramifica la randul lor in cate 2—10 duetealveolare.10

Duetele alveolare se termina prin saculetii alveolari, in jurul carora segrupeaza alveolele pulmonare.

Totalitatea saculetilor alveolari si a alveolelor alcatuiesc parenchimul respirator, acinii pulmonari. Acinii

reprezinta unitatea morfo-functionala a plamanului, deoarece la acest nivel se grupeaza elementele

morfologice care asiguraschimburile de gaze de la nivelul plamanilor.Bronhiola lobulara este insotita de

o ramura intralobulara a arterei pulmonare.

Ea se ramifica impreuna cu bronhiola si se rezolva prin reteaua de capilare perialveolare,alcatuind

impreuna cu alveolele.

Segmentele bronhopulmonare sunt unitati mai mari. Cum s-a mai mentionat,segmentele

bronhopulmonare au ventilatie proprie data de bronhia segmentara, au pedicul arterial propriu si pot

prezenta particularitati radiologice si clinice individualizate.Segmentele bronhopulmonare sunt

delimitate si despartite de cele dinvecinatate prin septe stromale intersegmentare

. Aceste septe contin venele pulmonare intersegmentare, cateva artere si vene bronhice si vase

limfatice. In timp ce ramurilearterelor pulmonare patrund in axul segmentelor bronhopulmonare,

majoritateaafluentilor venelor pulmonare se dispun intersegmentar, contribuind in acest fel,impreuna

cu stroma, la delimitarea segmentelor bronhopulmonare. Aceasta distributie venoasa are o deosebita

importanta pentru delimitarea chirurgicala a segmentelor bronhopulmonare (in vederea

segmentectomiilor).

Lobii pulmonari sunt cele mai mari unitati morfologice ale plamanilor; sunt innumar de "trei la plamanul

drept si de doi la plamanul stang. Lobii pulmonari reprezintatotalitatea parenchimului si stromei care se

organizeaza in jurul unei bronhii lobare si aramurilor ei. Un lob pulmonar este deservit de artere si vene

proprii numai lui.Uneori (in 0,5—l% din cazuri), plamanul drept poate avea un lob accesor.Acesta apare

datorita traiectului aberant al venei azigos, care patrunde in lobul superior al plamanului drept, il

strabate si apoi se varsa in vena cava superioara.

.Rezulta ca plamanii sunt organizati sistematic: lobuli, segmente si lobi pulmonari. Cu toate acestea,

reprezentarea sistematica este numai partial valabila,deoarece formatiunile constitutive nu sunt

uniform repartizate in plamani.

5. Circulatia functionala a plamanilor

Vascularizatia functionala este asigurata de trunchiul pulmonar cu cele doua ramuri ale lui: artera

pulmonara dreapta si artera pulmonara stanga si de cele patru vene pulmonare: doua drepte si doua

stangi.

Trunchiul pulmonar porneste din ventriculul drept al inimii si duce la plamani sange sarac in oxigen, iar

venele pulmonare aduc sangele bogat in oxigen de la plamani laatriul stang al inimii. Trunchiul pulmonar

si venele pulmonare alcatuiesc vaselecirculatiei mici, prin care se asigura schimbul permanent de gaze:

cedarea bioxidului decarbon din sange in aerul alveolar si trecerea oxigenului din aerul alveolar in

sangelecapilarelor perialveolare.

Artera pulmonara dreapta situata inaintea, apoi dedesubtul si in cele din urma postero-lateral fata de

bronhia principala, se divide chiar inainte de patrunderea ei in hil,in patru ramuri:

- Ramura superioara (a lobului superior) da cinci diviziuni segmentare: apicala, pentru segmentul

apical; anterioara ascendenta si anterioara descendenta, pentrusegmentul anterior; posterioara

ascendenta si posterioara descendenta, pentru segmentul posterior

- .Ramura mijlocie (destinata lobului mijlociu) da doua diviziuni segmentare:laterala si mediala

pentru segmentul lateral, respectiv medial.Lobul inferior primeste doua ramuri:Ramura

superioara, independenta, destinata segmentului apical.

- Ramura inferioara, puternica, numita Pars basalis, care se distribuie celorlaltesegmente ale

lobului inferior, dand urmatoarele ramificatii: bazala mediala, bazalaanterioara, bazala laterala,

bazala posterioara.

Artera pulmonara stanga este situata anterior, deasupra, apoi postero-lateralfata de bronhia principala,

in hil se divide in trei ramuri pentru cei doi lobi ai plamanuluistang:

- Ramura superioara (pentru lobul superior) cu cinci diviziuni segmentare:apicala si posterioara,

pentru segmentul apico-posterior; anterioara ascendenta sianterioara descendenta, pentru

segmentul anterior; lingulara, pentru cele doua segmentelingulare: superior si inferior.Lobul

inferior are o dispozitie arteriala identica cu cea din dreapta.Ramura superioara, independenta,

pentru segmentul superior.

- Ramura inferioara, puternica, numita ca si la plamanul drept,; este destinata celorlalte segmente

ale lobului inferior: bazala anterioara, bazala laterala, bazala posterioara; mai este prezenta si

ramura bazala mediala, chiar in lipsa segmentului bronhopulmonar corespunzator

.Ramurile arterelor segmentare insotesc bronhiile si strabat impreuna segmentele bron-

hopulmonare. Ramificatiile lor ajung la lobulii pulmonari unde sedezvolta in reteaua de capilare

perialveolare. O parte din aceste capilare stabilesc legaturicu capilarele arterelor din jurul

bronhiolelor respiratorii

.Venele pulmonare se formeaza din reteaua de capilare, perialveolare, de undetransporta sangele bogat

in oxigen. Aceste vene realizeaza legaturi cu reteaua capilara bronhica apoi formeaza vene perilobulare,

intrasegmentare si intersegmentare (se remarcacalibrul mare al venelor intersegmentare care strabat

tesutul conjunctiv din jurulsegmentelor).Din unirea tuturor acestor afluenti se formeaza cate doua vene

pulmonare: la dreapta si la stanga: una superioara si alta inferioara, care fac parte din pediculii

pulmonari.

Vena pulmonara dreapta superioara primeste sangele oxigenat din lobulsuperior si mijlociu,

Vena pulmonara dreapta inferioara primeste sange din lobul inferior;

Vena pulmonara stanga superioara primeste sangele din lobul superior;

Vena pulmonara stanga inferioara primeste sangele din lobul inferior

6. Circulatia nutritiva a plamanilor

Vascularizatia nutritiva este asigurata de catre arterele bronhice (din aortatoracica) si artera toracica

interna, respectiv de catre venele bronhice (tributare venelor brahiocefalice la stanga si venei azigos la

dreapta).

Arterele bronhice insotesc bronhiile si se distribuie peretilor acestora, peretilor vaselor pulmonare si

stromei pulmonare. Arterele bronhice ajung numai pina la nivelul bronhiolelor respiratorii; aici se

termina in reteaua capilara din care pornesc venele bronhice. Arterele bronhice nu asigura nutritia

parenchimului respirator, a acinilor pulmonari; nutritia parenchimului este asigurata de catre vasele

circulatiei functionale,adica de ramurile pulmonarei.

Prin vasele bronhice trece circa l% din cantitatea de sange destinat plamanilor.In conditii patologice insa

(de ex.: insuficienta cardiaca) aceste vase pot drena pina la80% din totalul sangelui pulmonar. Derivarea

sangelui se datoreste in aceste cazurianastomozelor dintre retelele de capilare ale vaselor bronhice si

ale vaselor pulmonare.Anastomozele sunt foarte numeroase la fat si la nou-nascut, dar ele se

oblitereaza cuvarsta.

Venele bronhice se formeaza din reteaua subpleurala, din stroma pulmonara sidin reteaua capilara din

jurul bronhiolelor intralobulare

7. Limfaticele si inervatia plamanilor

.Limfaticele plamanilor. Se grupeaza subpleural si intrapulmonar. Celesuperficiale, subpleurale, merg in

profunzime si conflueaza cu limfaticeleintrapulmonare, situate perilobular (in lobuli nu exista vase

limfatice), interseg-mentar si peribronhovascular.

Vasele limfatice trec prin nodurile limfatice pulmonare, bronhopulmonare,traheobronhice, mediastinale

anterioare si mediastinale posterioare. De aceea carcinomul pulmonar primar, metastazat dealungul

acestor noduri, poate da paralizia nervului frenic.

Nervii plamanilor.

Fibrele nervoase care deservesc plamanii formeaza lanivelul pediculului pulmonar un plex anterior si

altul posterior.

Fibrele sunt parasimpatice(din nervul vag) si simpatice (din ganglionii simpatici toracali doi si pina la

ganglioniisimpatici toracali cinci). Ele insotesc bronhiile intrapulmonare si arterele.Fibrele parasimpatice

eferente (motoare) au pe traseul lor microganglioni intrapulmonari, la nivelul carora se realizeaza

numeroase sinapse.

Ele sunt destinate: a)musculaturii bronhiale, dand bronhoconstrictia si b) glandelor din mucoasa

bronhica,determinind secretia acestora

.Fibrele simpatice sunt vasomotoare: regleaza calibrul vaselor si implicit,debitul sanguin pulmonar. Ele

au in acelasi timp actiune relaxanta asupra musculaturii bronhice

.Exista fibre aferente (viscerosenzitive) care conduc stimulii porniti de lanivelul alveolelor pulmonare, de

la mucoasa bronhiilor si de la nivelul afluentilor venosi

8. Interstitiul pulmonar

Estew alcatuit din tesut conjunctivo-elastic care formeaza un continuu intrapulmonar,ca o retea

tridimensionala,ce se extinde in interiorul plamanilor de la hil,odata cu elementele bronhovasculare.

Reteaua conjunctivo-elastica inconjoara ramificatiile bronsice si arteriale ca niste teci ce se prelungesc

pana la periferie,unde se continua cu tesut subpleursl. Functional,aceasta retea alcatuieste un sistem

elastic de tensiune care transmite tractiuni elementwelor pe care le reuneste si de asemenea reprezinta

continatorul vaselor si nervilor pulmonari.

9. Pleura – anatomie generala

PLEURA VISCERALĂ este o foiţă seroasă, transparentă care înveleşte plămânul şi pătrunde în scizuri.

Linia de reflexie a pleurei viscerale pe cea parietală- se realizează în hilul pulmonar şi la nivelul

ligamentului pulmonar.

Ea vine în raport cu elementele pediculului pulmonar, formând în jurul acestora un manşon incomplet în

partea inferioară unde se observă ligamentul pulmonar.

Ligamentul pulmonar se dispune între faţa mediastinală a plămânului şi marginea laterală a esofagului;

are o formă triunghiulară cu vârful spre pedicul şi baza la diafragm;

PLEURA PARIETALĂ tapetează peretele toracic şi prezintă patru porţiuni: pleura costală, pleura

diafragmatică, pleura mediastinală şi domul pleural (cupula pleurală).

Pleura costală tapetează faţa internă a cutiei toracice. Ea vine în raport dinspre anterior spre posterior

cu faţa posterioară a sternului, acoperită de muşchiul transvers toracic, vasele toracice interne,

cartilajele costale, coastele, spaţiile intercostale, ligamentele costo-vertebrale anterioare, lanţul

simpatic toracic şi porţiunile laterale ale corpurilor vertebrale toracice.

Pleura costală este separată de peretele toracic prin fascia endotoracică care la nivelul domului pleural

formează membrana suprapleurală şi la nivelul diafragmei membrana frenico- pleurală.

Pleura diafragmatică aderă la diafragmă mai ales la nivelul centrului frenic şi acoperă faţa superioară a

hemidiafragmei, lateral de pericard. Se continuălateral cu pleura costală şi medial cu cea mediastinală.

Pleura mediastinală. La nivelul pediculului pulmonar se continuă cu pleura viscerală şi prezintă trei

porţiuni: suprapediculară, infrapediculară şi pediculară.

-porţiunea pediculară în care pleura formează o teaca pleurală în jurul pediculului pulmonar;

-porţiunea suprapediculară limitează lateral mediastinul superior;

-porţiunea infrapediculară participă la formarea ligamentului pulmonar;

Fundurile de sac pleurale reprezinta continuari ale diferitelor parti ale pleurei parietale – unele mai

adanci si altele mai putin adanci,constituie spatii de rezerva pt expansionarea plamanilor in inspir si

locuri unde se acumuleaza lichidul pleural in exces.

- Fndul de sac costomediastinal posterior se formeaza in continuarea pleurei mediastinale

posterioare,cu pleura costala.

- Fundul de sac frenicomediastinal – se formeaza la locul de continuare a pleurei mediastinale cu

cea diafragmatica. Este un sinus deschis in sus si spre lateral,are o orientare sagitala si ajunge la

stern pana in dreptul spatiului intercostal al Iilea.

- Receul pleural costodiafragmatic – este pereche,se formeaza la locul de continuare al pleurei

costale cu cea diafragmatica . are o forma semicirculara in plan orizontalmcu extremitatea

anterioara in dreptul celui de-al 7lea cartilaj costal si cea posterioara in dreptul coululi coastei a

12a si cu concavitatea orientata medial .

- Fundul de sac pleural costomediastinal anterior – se formeaza anterior,la locul de continuare al

pleurelor costale cu cele mediastinale.